Mujer de 58 años con diplopia y fiebre

Una mujer de 58 años fue ingresada en este hospital debido a diplopía y fiebre.

Tres semanas antes de la presentación actual, se había sometido a una hemilaminectomía lumbar, facetectomía y foraminotomía del lado izquierdo, con escisión de una hernia discal y descompresión de la raíz nerviosa. El primer día del postoperatorio, el dolor de espalda aumentó considerablemente, por lo que se le recetó oxicodona. Debido al dolor de espalda, que no remitió tras el tratamiento con oxicodona, y a la aparición de dolor en la pierna izquierda, con la consiguiente limitación de la movilidad, se le recetó prednisona al tercer día del postoperatorio.

En el cuarto día postoperatorio, fue readmitida al hospital. Los niveles sanguíneos de glucosa y electrolitos fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La resonancia magnética (MRI) de la columna lumbar, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, mostró cambios posquirúrgicos y una colección de líquido epidural, que medía 16 mm de diámetro, en el lado izquierdo a nivel de la quinta vértebra lumbar; una radiografía de la pierna izquierda fue normal, y la ecografía no mostró trombosis venosa profunda en las piernas. Se administró tratamiento con dexametasona intravenosa y acetaminofén oral, ciclobenzaprina, celecoxib, gabapentina, hidromorfona y tramadol.

 

Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Siete días antes de la presentación actual, el dolor en la pierna persistía y la paciente notó una nueva erupción eritematosa en piernas, pecho, glúteos, espalda y mejillas. Contactó con su médico de cabecera e informó que la erupción había comenzado como urticaria y luego se había convertido en ronchas. La temperatura timpánica medida en casa fue de 39,1 °C, y su médico de cabecera le indicó que tomara difenhidramina e ibuprofeno y que suspendiera todos los demás medicamentos excepto gabapentina.

Seis días después, la paciente fue evaluada por su médico de cabecera, quien le recetó doxiciclina oral por una presunta infección cutánea. Al día siguiente, reapareció la fiebre, el párpado derecho se hinchó y le dolió con el movimiento, y desarrolló diplopía horizontal. La paciente acudió al servicio de urgencias de este hospital.

En la evaluación en el departamento de emergencias, la paciente refirió dolor continuo en la pierna y fiebre, pero no escalofríos ni diaforesis, aunque recordó que había tenido 3 días de escalofríos y dolores corporales antes de la cirugía lumbar. Aparte de la diplopía, que disminuyó al cubrirse un ojo, no refirió empeoramiento de la agudeza visual ni cambios en la visión del color. No tenía pérdida de audición, síntomas sinusales u oídos, dolor de cabeza, rigidez de cuello, debilidad, caídas ni parestesia (excepto entumecimiento crónico en los dedos del pie izquierdo). Refirió una erupción eritematosa persistente en las piernas. No tuvo cambios de peso, fotosensibilidad asociada con la erupción, úlceras orales o genitales, fenómeno de Raynaud, claudicación mandibular, disfagia, aturdimiento, disnea ni dolor torácico. No había síntomas pulmonares, gastroenterológicos ni genitourinarios presentes.

Sus antecedentes médicos incluían espondilosis lumbar y protrusión discal con radiculopatía, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad coronaria, pólipos colónicos, apnea obstructiva del sueño, asma, rinitis alérgica, eccema, ansiedad y trastorno del movimiento periódico de las extremidades. Tomaba gabapentina, aspirina, rosuvastatina, losartán, hidroclorotiazida y sertralina, además de clonazepam según fuera necesario. La amoxicilina le había provocado hinchazón labial y el lisinopril le había provocado tos. Había recibido la vacuna contra el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo tipo 2 (SARS-CoV-2).

La paciente trabajaba en el sector educativo y vivía en una zona costera suburbana del este de Massachusetts con su esposo y su perro. Paseaba a su perro con frecuencia por una zona boscosa. Entre sus viajes recientes se incluye un viaje a Europa; no había estado expuesta a ningún animal, alimento o insecto en particular. Bebía vino ocasionalmente y no consumía tabaco ni otras sustancias. Sus antecedentes familiares incluían hiperlipidemia y enfermedad coronaria en su padre, madre y hermano. Su padre también padecía diabetes y diverticulosis, y su abuela materna había tenido cáncer de mama.

En el examen, la temperatura temporal fue de 36,1 °C, la frecuencia cardíaca de 80 latidos por minuto, la presión arterial de 125/80 mm Hg y la saturación de oxígeno del 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue de 34,4. El examen oftalmológico reveló esotropía derecha, que empeoró con el intento de abducción, y una ligera ptosis, con la pupila derecha ligeramente más pequeña que la pupila izquierda. No se observó eritema conjuntival ni ictericia escleral. El resto del examen neurológico, incluida la evaluación de otras funciones de los nervios craneales, fuerza, sensibilidad, reflejos y coordinación, fue normal. El sitio de la incisión quirúrgica lumbar ( Figura 1A ) estaba bien aproximado y limpio, sin drenaje ni fluctuación. Se observaron máculas eritematosas confluentes, de aproximadamente 5 cm de diámetro total, en la parte inferior de la pierna derecha ( Figura 1B ) y los glúteos, sin púrpura palpable. No se palparon linfadenopatías. El resto de la exploración fue normal.

 

Figura 1. Fotografías clínicas.

Se muestra el sitio de incisión de la hemilaminectomía lumbar, realizada 3 semanas antes de la presentación actual (Panel A). Al llegar a urgencias, el paciente presentaba máculas eritematosas confluentes en la parte inferior de la pierna derecha (Panel B) y los glúteos (no se muestran)

Los niveles sanguíneos de electrolitos, glucosa, albúmina, globulina, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina y creatina quinasa fueron normales, al igual que el recuento de glóbulos blancos y el recuento diferencial, y los resultados de las pruebas de función renal. Otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Las pruebas para SARS-CoV-2, virus de la influenza A y B, virus de la inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2, y anticuerpos contra el virus de la hepatitis C fueron negativos. El análisis de orina fue normal.

La radiografía de tórax fue normal. La angiografía por tomografía computarizada (TC) de cabeza y cuello, realizada tras la administración de contraste intravenoso, no mostró ninguna anomalía vascular intracraneal. La resonancia magnética de cabeza ( Figura 2 ), realizada tras la administración de contraste intravenoso, no mostró infarto ni masa, pero se observó realce a lo largo de los pares craneales III, V, VI y VII del lado derecho.

 

Figura 2. Resonancia magnética de cabeza y cuello.

Las imágenes ponderadas en T1 axiales (paneles A, B y C) y coronales (panel D) mejoradas con gadolinio de la cabeza y el cuello muestran un realce suave a lo largo de los nervios craneales III (panel A, flecha), V (panel B, flecha), VI (panel C, flecha) y VII (panel D, flecha) en el lado derecho.

 

Se administró tratamiento con aciclovir intravenoso y doxiciclina oral, acetaminofén, ibuprofeno y diazepam. El paciente ingresó en la unidad de neurología de este hospital.

Se realizaron pruebas diagnósticas y se tomaron decisiones de manejo.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer de 58 años con enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad discal lumbar, con cirugía espinal reciente, presentó fiebre, exantema, dolor radicular en la pierna izquierda y diplopía. Se observaron anomalías en los pares craneales durante la exploración física, y la resonancia magnética mostró realce en múltiples pares craneales. La fiebre, el exantema y la elevación de los marcadores inflamatorios son hallazgos inespecíficos. Sin embargo, el hallazgo radiográfico de realce en múltiples pares craneales es un hallazgo clave en la evaluación inicial de esta paciente, en torno al cual se puede establecer un diagnóstico diferencial ( Tabla 2 ).

 

Tabla 2. Diagnóstico diferencial del realce de los nervios craneales.

 

Enfermedad autoinmune o inflamatoria

La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por granulomas no caseosos que típicamente afecta los pulmones, pero puede involucrar cualquier sitio, incluyendo el sistema nervioso central (SNC) en 5 a 10% de los pacientes afectados. 1 La neurosarcoidosis puede causar varias manifestaciones clínicas, incluyendo encefalopatía, meningitis aséptica, neuropatía craneal y periférica, trastornos hipotalámicos e hipofisarios, lesiones de masa y mielopatía. Los nervios craneales —con mayor frecuencia los nervios craneales II, VII y VIII— están involucrados en aproximadamente el 37% de los casos de neurosarcoidosis, y las anormalidades usualmente están presentes en un solo lado. 1 En el caso de este paciente, no hubo síntomas o hallazgos en la radiografía de tórax que sugirieran compromiso pulmonar, aunque la radiografía no es tan sensible como la TC. La ausencia de realce leptomeníngeo concurrente también disminuye la probabilidad de neurosarcoidosis.

La vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) es una vasculitis sistémica que afecta a los vasos sanguíneos pequeños y a las órbitas en el 50 % de los casos; menos del 15 % de los pacientes afectados presentan afectación del SNC. 2 Aunque es más probable que la vasculitis asociada a ANCA afecte a los nervios periféricos, puede afectar a los nervios craneales, especialmente a los nervios craneales II, VI y VII; sin embargo, suele presentarse junto con paquimeningitis (inflamación de la duramadre). Este paciente parece tener radiculitis en lugar de mononeuritis múltiple, dado que no se observó caída del pie. Los resultados normales en las pruebas de función renal y el análisis de orina, la ausencia de síntomas sinopulmonares y la ausencia de evidencia de enfermedad sinusal en las imágenes tampoco son sugestivos de vasculitis asociada a ANCA.

La enfermedad relacionada con IgG4 es un trastorno fibroinflamatorio multisistémico que se caracteriza por la infiltración de células plasmáticas y linfocitos en el tejido. Puede afectar múltiples órganos, como el páncreas, las glándulas salivales, los ganglios linfáticos y los riñones, así como la aorta, el retroperitoneo, el sistema nervioso periférico y el SNC. Las anomalías de los pares craneales se producen como resultado de paquimeningitis compresiva o inflamación orbitaria. La ausencia de realce meníngeo en las imágenes y de anomalías orbitarias hace improbable la enfermedad relacionada con IgG4 en este caso. Además, la presencia de fiebre descarta el diagnóstico de enfermedad relacionada con IgG4 .

La enfermedad de Behçet puede causar parálisis de pares craneales; sin embargo, este paciente no presenta antecedentes de úlceras orales ni genitales. La afectación de pares craneales, como la parálisis del III par craneal, es una manifestación poco frecuente del lupus eritematoso sistémico, y este paciente no presentó citopenia crónica, exantema fotosensible ni artralgia inflamatoria. Aunque es poco frecuente en el síndrome de Sjögren, pueden observarse anomalías de pares craneales, como la neuropatía trigémina. Sin embargo, no se reportaron síntomas de sequedad en este paciente.

Las afecciones neurológicas primarias, incluidas las enfermedades desmielinizantes, pueden afectar la función de los pares craneales. La esclerosis múltiple y el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica suelen afectar al par craneal II. Sin embargo, en las imágenes de este paciente no se observaron lesiones en el tronco encefálico ni lesiones prominentes en la sustancia blanca. El síndrome de Miller-Fisher, una variante del síndrome de Guillain-Barré, puede afectar a múltiples pares craneales; sin embargo, este paciente no presentó debilidad, ataxia ni arreflexia en la exploración que sugirieran este diagnóstico.

 

Cáncer

El cáncer puede afectar los nervios craneales como resultado de la propagación perineural de células tumorales locales dentro del SNC o como resultado de metástasis en la base del cráneo, el parénquima o las meninges. La neurolinfomatosis se presenta en el 3% de los casos recién diagnosticados de linfoma no Hodgkin o leucemia. 4 El realce de múltiples nervios craneales en las imágenes puede ser una característica de presentación del linfoma primario del SNC. Sin embargo, es más probable que el linfoma cause realce bilateral de los nervios craneales, que no estaba presente en este paciente. 5 Además, la ausencia de realce subaracnoideo y leptomeníngeo y de lesiones parenquimatosas hace que el cáncer sea un diagnóstico improbable en el caso de este paciente.

 

Infección

La presentación aguda del paciente, con fiebre y empeoramiento de los síntomas a pesar de la administración de glucocorticoides, sugiere una infección. Los virus son una de las principales causas infecciosas de anomalías de los nervios craneales. Las infecciones por el virus del herpes simple (VHS) y el virus de la varicela-zóster presentan asociaciones patológicas específicas que afectan a los nervios craneales (p. ej., parálisis de Bell y síndrome de Ramsay Hunt). El estrés asociado a la cirugía podría provocar una reactivación viral, y la infección por VHS puede causar radiculitis sacra. Sin embargo, el exantema de este paciente no era vesicular y no se observaron indicios de encefalitis que sugirieran una infección por VHS. También cabría esperar que la infección por arbovirus causara meningoencefalitis.

¿Podría esta paciente tener una infección bacteriana? La acumulación de líquido epidural podría ser un absceso, pero es más probable que se deba a cambios posoperatorios. La aparición de fiebre antes de la cirugía probablemente sea una pista útil en el caso de esta paciente y contradice una infección del sitio quirúrgico. Aunque la paciente tiene diabetes, no se le conoce inmunodepresión, lo que hace improbable la posibilidad de muchas infecciones bacterianas y fúngicas. No tiene factores de riesgo conocidos para la tuberculosis, y la ausencia de meningitis clínica hace improbable tanto la infección por tuberculosis como por criptococos. No se proporcionaron los antecedentes sexuales de la paciente, pero la neurosífilis puede afectar a múltiples nervios craneales. Sin embargo, la neurosífilis generalmente se presenta con meningitis. La infección por Borrelia miyamotoi puede causar fiebre y anomalías de los nervios craneales, pero el exantema no suele presentarse en los casos en Estados Unidos.

Múltiples aspectos de este caso sugieren la enfermedad de Lyme. La enfermedad de Lyme es una infección transmitida por garrapatas causada por la espiroqueta B. burgdorferi . La enfermedad de Lyme es endémica en el noreste de los Estados Unidos, donde reside esta paciente, y probablemente estuvo expuesta a garrapatas al pasear perros con frecuencia. Una única erupción de eritema migratorio expansiva es el signo clínico inicial de la enfermedad en muchos pacientes, que aparece en cuestión de días a varias semanas después de una picadura de garrapata. Esta paciente no recordaba una picadura de garrapata ni una erupción de eritema migratorio inicial, pero la ausencia de esos hallazgos no descarta el diagnóstico de enfermedad de Lyme. El eritema migratorio puede estar acompañado de síntomas parecidos a los de la gripe, dolor de cabeza y malestar general. La infección puede luego diseminarse y causar más lesiones cutáneas, incluyendo una erupción con múltiples lesiones de eritema migratorio, lo que podría explicar la erupción que esta paciente describió en sus piernas, pecho, glúteos, espalda y mejillas. La infección diseminada también puede causar enfermedades neurológicas, cardíacas y articulares.

La afectación neurológica ocurre en el 15% de los casos de enfermedad de Lyme. 6 La neuroborreliosis de Lyme se caracteriza por meningitis linfocítica, radiculitis dolorosa y neuropatías craneales. Aproximadamente el 43% de las personas con neuroborreliosis de Lyme tienen afectación de los nervios craneales, más comúnmente con el nervio craneal VII, seguido del nervio craneal III. 7 La parálisis facial es la manifestación más común de la neuroborreliosis de Lyme en los Estados Unidos. El síndrome de Bannwarth, un subconjunto de la neuroborreliosis de Lyme que es más común en Europa que en los Estados Unidos, implica una tríada de radiculopatía dolorosa, pleocitosis linfocítica del líquido cefalorraquídeo (LCR) y neuritis craneal. Aunque el dolor de pierna de este paciente puede estar relacionado con una cirugía reciente o un empeoramiento de la compresión previa de la raíz nerviosa, la descripción podría ser consistente con radiculitis. Algunos pacientes con neuroborreliosis de Lyme pueden tener múltiples parálisis nerviosas o realce radiográfico, como se observó en este paciente; El realce de los nervios craneales también puede estar clínicamente oculto. 8

Aunque el mes de presentación no se incluyó en la historia clínica proporcionada, indagué específicamente y descubrí que el paciente se presentó en julio, el mes de mayor incidencia de manifestaciones neurológicas de la enfermedad de Lyme. 9 Creo que el diagnóstico más probable es neuroborreliosis de Lyme. La prueba diagnóstica de elección sería la serología para anticuerpos contra B. burgdorferi . 10 Si se realizó una punción lumbar, se podría realizar una prueba de anticuerpos en LCR para determinar el índice de anticuerpos en LCR-suero.

Diagnóstico presuntivo

Neuroborreliosis de Lyme.

 

Pruebas de diagnóstico

Las principales pruebas diagnósticas para la enfermedad de Lyme detectan respuestas de anticuerpos a B. burgdorferi . 11 El enfoque estándar de dos niveles mide primero las respuestas de IgM e IgG a B. burgdorferi, ya sea por separado o juntas, con un inmunoensayo enzimático, generalmente con el uso de un sonicado de células completas de B. burgdorferi . Luego, en muestras con una respuesta equívoca o positiva, se realiza un análisis de Western blot (o line blot) para IgM e IgG. Sin embargo, una respuesta positiva de IgM por sí sola debe usarse solo para respaldar el diagnóstico de la enfermedad de Lyme durante el primer mes de infección; después de ese tiempo, los pacientes generalmente tienen una respuesta de IgG, que es más específica que una respuesta de IgM.

La Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado un enfoque modificado de dos niveles que implica dos inmunoensayos enzimáticos que determinan cada uno las respuestas de IgM e IgG a diferentes antígenos de B. burgdorferi. 11 El enfoque modificado es más sensible que el enfoque estándar de dos niveles durante la infección temprana. Sin embargo, el enfoque estándar de dos niveles proporciona más información y, por lo tanto, puede ser útil en casos más complicados, incluso en pacientes con enfermedad temprana (como el paciente en este caso), así como en pacientes con enfermedad tardía. Las pruebas de LCR deben dar cuenta de la transferencia pasiva de IgG a través de la barrera hematoencefálica. Por lo tanto, se necesitan muestras concomitantes de suero y LCR para probar IgG contra B. burgdorferi, y los resultados se ajustan sobre la base de los niveles totales de IgG en ambos tipos de muestras.

En este paciente, se realizaron pruebas serológicas con el uso del enfoque modificado, que mostró respuestas positivas de IgM e IgG a B. burgdorferi, como se observa típicamente en pacientes con neuroborreliosis aguda de Lyme. El análisis de Western blot probablemente habría mostrado respuestas positivas de IgM e IgG a las proteínas espiroquetales asociadas con la infección temprana. 11 Si se hubiera analizado el LCR, podría haber mostrado pleocitosis linfocítica y concentración selectiva de IgG contra B. burgdorferi. Aunque estas pruebas adicionales no fueron necesarias para el diagnóstico en este paciente, esta información puede ser valiosa si un paciente tiene un curso complicado y prolongado.

Diagnóstico de laboratorio

Infección por Borrelia burgdorferi.

 

Discusión sobre la gestión

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Lyme, sin tratamiento, suelen presentarse en etapas. La etapa 1 (infección localizada de la piel) suele comenzar con una lesión cutánea de expansión lenta, el eritema migratorio, que suele ir acompañado de síntomas gripales inespecíficos. 12,13 Aproximadamente el 80 % de los pacientes con enfermedad de Lyme presentan este útil hallazgo físico diagnóstico, mientras que la mayoría del 20 % restante solo presenta síntomas gripales, lo que dificulta el diagnóstico. Durante los 3 días previos a la cirugía lumbar, este paciente presentó dolores corporales y escalofríos. Aunque estos síntomas son inespecíficos, las posibles pistas para el diagnóstico de una infección transmitida por garrapatas en este paciente incluyeron la posible exposición a garrapatas en una región endémica de la enfermedad de Lyme y el hecho de que los síntomas aparecieron en julio. El comienzo del verano es la época de mayor actividad de las garrapatas Ixodes scapularis en busca de sangre, lo que provoca la transmisión de la espiroqueta de la enfermedad de Lyme.

Etapa 2 (infección diseminada temprana) ocurre días a varias semanas después del inicio de la infección. 12,13 Un marcador clínico importante para la diseminación es la presencia de múltiples lesiones de eritema migratorio. La neuroborreliosis aguda de Lyme, que también puede ocurrir durante este período, típicamente causa alguna combinación de meningitis linfocítica, neuritis craneal y radiculopatía sensitiva o motora. El día después de la laminectomía L4-L5, que había causado dolor en la parte baja de la espalda y la pierna izquierda, la paciente tenía un dolor severo e intratable que afectaba la nalga y la pierna izquierdas. Uno puede preguntarse si su dolor posquirúrgico severo también fue causado en parte por el desarrollo de la radiculopatía de Lyme. La afectación cardíaca, que generalmente se caracteriza por bloqueo del nódulo auriculoventricular, también puede manifestarse durante la etapa 2. Aunque el dolor articular intermitente puede ocurrir durante la etapa 2, la hinchazón y el dolor articular marcados, que afectan más comúnmente a las rodillas, generalmente se desarrollan meses después (etapa 3, infección persistente).

Las anormalidades neurológicas de este paciente, que se caracterizaron por una posible radiculopatía seguida de neuritis craneal, son consistentes con la neuroborreliosis de Lyme, específicamente el síndrome de Bannwarth. 14 En Europa, el síndrome de Bannwarth es causado principalmente por B. garinii , una especie de borrelia que no se encuentra en los Estados Unidos. El síndrome comienza con un dolor radicular intenso, que es el sello distintivo del síndrome, seguido por el desarrollo de pleocitosis linfocítica en el LCR y, a veces, por múltiples neuropatías craneales; el dolor de cabeza es menos común. Una mayor concentración de anticuerpos IgG contra B. burgdorferi en el LCR que en el suero confirma el diagnóstico. Aunque hay informes de casos que describen a personas en los Estados Unidos con este síndrome, 15 la infección por B. burgdorferi en los Estados Unidos se caracteriza más comúnmente por la afectación meníngea con dolor de cabeza intenso e intermitente, a menudo acompañado de parálisis facial, pero con menos frecuencia por radiculopatía. En esta paciente, el tratamiento con glucocorticoides, iniciado 3 días después de la cirugía, podría haber contribuido a la gravedad de su cuadro clínico. Según estudios en animales, los glucocorticoides deterioran la respuesta inmunitaria a la espiroqueta y a agentes coinfectantes específicos, lo que conlleva una mayor carga microbiana y una enfermedad más grave. 17,18

La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América recomienda el uso de ceftriaxona intravenosa, penicilina intravenosa o doxiciclina oral durante 14 a 21 días para el tratamiento de la meningitis de Lyme, la neuropatía craneal o la radiculoneuropatía. 10 En consecuencia, este paciente recibió una dosis de ceftriaxona intravenosa, seguida de 20 días de doxiciclina oral. En los Estados Unidos, las lagunas en nuestro conocimiento incluyen si la terapia antibiótica oral durante esta duración es siempre adecuada. Además, el dolor postinfeccioso y los síntomas neurocognitivos y de fatiga pueden seguir a cualquier manifestación de la enfermedad de Lyme. 19 Aun así, se necesita una definición más precisa y una mejor comprensión de las consecuencias a largo plazo de la neuroborreliosis de Lyme para evaluar completamente el efecto de la afectación neurológica asociada con la enfermedad de Lyme en los Estados Unidos.

Una característica distintiva de este caso es el estado postoperatorio del paciente y la necesidad de considerar una infección del sitio quirúrgico u otra infección nosocomial como causa de la fiebre. El sitio quirúrgico del paciente parecía cicatrizar bien, y la revisión por sistemas y la exploración física no sugirieron una infección nosocomial como Clostridioides difficile, neumonía intrahospitalaria, infección del tracto urinario asociada a catéter ni una infección viral respiratoria.

Otra consideración esencial en este paciente con enfermedad de Lyme confirmada es la posibilidad de coinfección. Entre el 2 y el 10% de los casos de enfermedad de Lyme aguda ocurren con coinfecciones, 10 aunque algunos estudios han demostrado una mayor incidencia de coinfección. Una picadura de una garrapata I. scapularis puede resultar en coinfección con Babesia microti , Anaplasma phagocytophilum , B. miyamotoi o virus Powassan. La coinfección a menudo causa una enfermedad más grave y hallazgos de laboratorio característicos, incluyendo citopenias y niveles sanguíneos anormales de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa, y debe considerarse cuando ocurren estos signos y síntomas. La fiebre persistente en este paciente fue una pista importante, y una prueba de reacción en cadena de la polimerasa para B. microti también fue positiva.

La babesiosis varía en gravedad, desde una parasitemia asintomática hasta una enfermedad fulminante, y las decisiones de tratamiento dependen de la gravedad clínica. En esta paciente que recibió tratamiento con glucocorticoides, preferí el tratamiento para facilitar la eliminación de parásitos, a pesar de que el recuento parasitario era bajo. Se ha demostrado que los glucocorticoides son permisivos para la babesiosis en modelos animales 18 ; por lo tanto, el tratamiento previo con glucocorticoides de la paciente podría haber influido en su presentación.

La recuperación de la neuroborreliosis de Lyme puede tardar un tiempo prolongado. Las encuestas sobre síntomas neurológicos indican que estos pueden persistir durante un año o más. 7,20 Por lo tanto, es importante asesorar a los pacientes sobre la posibilidad de una recuperación lenta. Establecer expectativas suele ser útil para gestionar la recuperación de infecciones complejas transmitidas por garrapatas. El pronóstico de la neuroborreliosis de Lyme diagnosticada y tratada oportunamente suele ser favorable y, en la mayoría de los casos, se recupera la función basal.

Diagnóstico final

Neuroborreliosis de Lyme y coinfección con Babesia microti

 

Traducido de

Caso 3-2026: Mujer de 58 años con diplopía y fiebre

Autores : Dra . Sheila L. Arvikar , Dra . Pamela W. Schaefer , Dra. Jacob E. Lemieux , Dr., D.Phil. , y Dr. Allen C. Steere https://orcid.org/0000-0002-5268-9853Información del autor y afiliaciones. Publicado el 21 de enero de 2026 N Engl J Med 2026 ; 394 : 383 – 391 Documento de la investigación: 10.1056/NEJMcpc2412529 VOL. 394 NÚM. 4

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412529?query=featured_secondary_home

 

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