El Dr. Ernesto Carbajal Real envía estas imágenes con
el siguiente texto:
Paciente femenina, de 75 años de edad. De complexión
delgada.
Comorbilidades: Hipertensión arterial sistémica. Niega
diabetes mellitus.
Antecedentes Médicos: Enfermedad de Parkinson:
Diagnóstico de 6 años de evolución, actualmente en control farmacológico.
Tratamiento farmacológico actual:
Levodopa- Carbidopa
250 /125 mg. Tres tabletas por día
Pramipexol: 1.0 mg cada 12 horas.
Duloxetina: 60 mg al día (IRSN).
Pregabalina: 75 mg al día.
Descripción: Paciente refiere lesión hiperqueratósica
de aproximadamente 10 años de evolución, con hábito crónico de corte mecánico
por la misma paciente (uso de cortaúñas/tijeras). Evolución reciente: Aumento
significativo de la sintomatología dolorosa en las últimas semanas, tornándose
incapacitante ante el uso de cualquier tipo de calzado, a pesar de no presentar
roce directo o cambios en el mismo. La sintomatología que se asocia es
irradiación del dolor en trayecto lineal hacia el mediopié. Ha dicho que siempre ha usado zapato y que
jamás le ha molestado. Siempre usa calzado suave, y en estas últimas
semanas hasta el huarache le lastima.
Hay dolor diario por estos días.
Hallazgos negativos: A la autoexploración de la
paciente, no se identifica presencia de puntos negros, secreción purulenta ni
sangrado. Dentro de los antecedentes terapéuticos: Refiere aplicación de
inyección inespecífica hace 6 años, la cual resultó altamente dolorosa (evento
sincopal asociado) sin mejoría clínica de la lesión.
Dr. Ernesto Carbajal Real.
Melaque, Jalisco, México.
Opinión: Efectivamente se observa una zona de
engrosamiento cutáneo de superficie hiperqueratósica en el borde externo del
quinto dedo derecho. Este tipo de dolor asociado que presenta la paciente, por
la intensidad, por las características, por la irradiación, y por la
desproporción entre los hallazgos objetivos y un dolor “incapacitante”, y el
hecho de que aun un simple roce desencadene el dolor, apoya el mecanismo
neurogénico de la sintomatología. Estamos frente entonces, de un DOLOR
NEUROPÁTICO. Ahora bien, cómo asociar el dolor con la zona de hiperqueratosis
del borde externo del dedo, zona donde aparentemente se origina el dolor. Creo
que lo primero que hay que pensar es en un HELOMA PLANTAR, generado por un
problema de presión ósea en la zona, favorecido por el hábito delgado de la
paciente, lo que la hace más proclive a que una prominencia ósea produzca un
callo o heloma por mecanismo de hiperpresión crónica que habrá que demostrar
con una radiografía simple del pie con apoyo que permita observar en forma dinámica
alguna causa ósea que genere hiperpresión “desde dentro”, la cabeza prominente
del 5.º metatarsiano puede ocasionar presión desde dentro, así como también
alteraciones degenerativas (osteofitos). Los helomas pueden ser duros y
llamarse entonces CLAVO NUCLEADO u “OJO DE GALLO”, que suelen ser
extremadamente dolorosos por englobar en su estructura filetes nerviosos
sensitivos. El empeoramiento reciente del dolor puede deberse a BURSITIS
ADVENTICIA AGREGADA, que a diferencia de las bursitis anatómicas, estas bursas
no existen al nacer, y que como mecanismo de defensa a la presión crónica a la
que es sometida, produce una bolsa de líquido alrededor de las estructuras
óseas debajo de la piel. Esto genera dolor intenso, y sensación de cuerpo
extraño al caminar, como “tener una piedra”. Este dolor a veces puede
irradiarse como en este caso. Una
ecografía sería una forma de confirmar la presencia de una bursitis, si
mostrase una imagen quística o hipoecoica, justo por debajo de la
hiperqueratosis. Una RMN obviamente tendría más sensibilidad pero una
ultrasonografía en buenas manos, sabiendo qué es lo que se busca, pueden ser
suficientes. Un diagnóstico diferencial puede ser un NEUROMA DIGITAL o
ATRAPAMIENTO UN FILETE NERVIOSO SENSITIVO PLANTAR, podría causar esta
sintomatología y explicar aun la irradiación al mediopie. La compresión crónica
de un filete nervioso sensitivo sobre alguna estructura ósea pueden verse
favorecidos por la mala biomecánica ocasionada por su enfermedad de Parkinson
que puede aumentar puntos de presión anormales.
Creo que procedería a un desbridamiento de la zona de
la hiperqueratosis con bisturí o cureta, extracción del núcleo córneo si
existe. Si existe una causa de presión crónica utilizar protextores de silicona
u ortesis digitales, plantillas con descarga localizada, o almohadillas en
forma de anillo alrededor de la lesión. Si se confirmara la presencia de
deformidades óseas muy importantes como una cabeza muy prominente del 5.º
metatarsiano., evaluar con cirujano ortopedista.
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