Casos Clínicos: Varón de 24 años con movimientos anormales e imágenes cerebrales anormales

 

Un colega del interior de la Provincia de Buenos Aires (Necochea), envió esta historia clínica.

Paciente masculino de 24 años de edad, que no refiere antecedentes de salud relevantes, trabaja limpiando silos en una localidad rural. Vive junto a su novia y a su hija de 2 años. Niega consumo de drogas/ sustancias/ alcohol “en alguna ocasión consumió marihuana”. Cursa internación por presentar episodios de temblores anormales generalizados (ver video). Antecedentes de enfermedad actual: Según relato del paciente, el cuadro inicia hace aproximadamente dos meses, primariamente con dolores generalizados corporales en región lumbar que irradia bilateralmente a ambos miembros inferiores, y parestesia de las plantas del pie. Refiere múltiples golpes en la cabeza en su trabajo. Anímicamente preocupado por la situación laboral, en donde refiere malos tratos, se lo ve angustiado- ansioso. Agrega los episodios de temblores generalizados, por lo que consulta a neurología y realiza: RNM de encéfalo que informa: imagen hiperintensa en T2 y FLAIR subcortical frontal izquierda, que no restringe en las secuencias de difusión, ni realza tras la administración de contraste EV, de aspecto inespecífico.

16/06/26 RMN de médula dorsal: sin particularidades RMN de columna lumbar: L5-S1 protusión postero medial que impronta sobre la cara anterior del saco dural. resto sp.

Con los resultados vuelve a consultar con neurología quien le indica Valcote 500 cada 12 hs.

22/06/2026: El paciente acude a la guardia por presentar episodios de temblores generalizados, involuntarios según refiere paciente, sin pérdida de conocimiento, sin pérdida de control de esfínteres, sin estado post ictal. Evoluciona lúcido con dolor muscular posterior al episodio.  Se le realiza laboratorio al ingreso que informa: HTO 47,5/ HB 15,8/ leucocitos 9300/ plaquetas 240000/ Coagulograma SP/ glucemia 95/ uremia 28/ creatinina 0,88/ NA 140-K3,8- CL 107.  Se realiza ecografía abdominal SP y en región de partes blandas de coxis (sin alteraciones) por referir dolor en ambas zonas.

24/06/26: Pasa a clínica médica. A la anamnesis dirigida y al examen físico se rescatan los siguientes datos:

CARACTERÍSTICAS DE LOS EPISODIOS: (ver video) - Refiere que los episodios de temblores generalizados son desencadenados por cuestiones emocionales, principalmente vinculados a la angustia/ estrés que vive en su lugar de trabajo y al miedo de perder al mismo. Está disconforme con las tareas que tiene que realizar. Previo al episodio siente “adormecimiento” señalando la zona de la cara y los hombros, que a veces duran más y a veces menos, que según él no puede controlar.  No pierde el control de esfínteres ni durante ni posterior al episodio, no tiene alteración del sensorio, puede hablar durante los episodios, responde órdenes como por ejemplo “levante el brazo”, no presenta retroversión ocular, no tiene hipertonía muscular. Refiere dolor generalizado, principalmente dorsal en la región del coxis, que irradia por ambas piernas. debilidad muscular, dolor en las plantas de los pies. Durante los primeros episodios que tuvo en la sala, se administró por protocolo Lorazepam EV, a lo que responde escasamente al cese de movimiento involuntario. Esto nos hizo pensar si el paciente consume algún tipo de sustancia. Presentó al principio de dos a tres episodios de 5-10 minutos de duración.  No presenta estado post ictal luego de los episodios.  Al examen físico:  Paciente lúcido, ánimo deprimido/ ansioso, afebril, sin requerimiento de O2, sin alteración del sensorio, moviliza 4 miembros. BEAB BMV, R1R24F, ABD BDI RHA + DIUR + CATARSIS +.

Hemodinámicamente estable. Deambula, tono, sensibilidad y fuerza conservados. En algunas ocasiones refería no poder comer solo por ejemplo el almuerzo en donde lo asistían los familiares, pero posterior en otras comidas, sí podía comer solo.  Se solicita interconsulta con psiquiatría: Indican Escitalopram: 10 mg/ dia y Diazepam 10 mg (dividido en 3 tomas) Se interconsulta con neurologia: le impresiona asimetría postural ( desviación del hombro a la derecha), hiperreflexia en MMII , sin evidencia de fasciculaciones. Solicita electroencefalograma (pendiente) Desde el 24/06 que pasó a sala hasta el 30/06 presentó múltiples episodios, todos similares a lo antes descrito. 

Se solicita laboratorio 30/06: Hto 42,4 // Hb 14// glóbulos blancos 8500/ plaquetas 202000/ hepatograma normal/  CPK 64/  ERS 30/ Calcemia 8,6/ mg sérico 2,4/ ionograma normal.  Actualmente el paciente tiene como tratamiento:  - valcote 500 mg cada 12 hs  - - - escitalopram 10 mg por día  diazepam10 mg ( ¼- ¼ -½ ) ketorolac una ampolla cada 12 hs  Pese al tratamiento instaurado continua con dolor y con los episodios de “temblores”. 

La verdad es que estamos un poco desorientados con el caso, y nos gustaría tener opiniones del foro sobre la interpretación y la forma de estudiar a este paciente de aquí en más.

Muchas gracias. Quedamos atentos a vuestras opiniones

 

Opinión: Lo que se puede apreciar en el video son movimientos involuntarios gruesos y generalizados, que podrían describirse como temblor grueso, de baja frecuencia y alta amplitud vs mioclonías generalizadas. No creo que se pueda plantear como diagnóstico diferencial un cuadro comicial, es decir convulsiones, ya que no se podría explicar un movimiento convulsivo con expresión motora generalizada que durante el episodio conserve la conciencia, obedezca órdenes simples y que carezca de un estado post ictal. Más bien parece tratarse de una CRISIS FUNCIONAL o DISOCIATIVA, también llamada CRISIS PSICOGÉNICAS NO EPILÉPTICAS (PNES por sus siglas en inglés de PSYCHOGENIC NONEPILEPTIC SEIZURES. Se trata de respuestas involuntarias, tanto experienciales como conductuales, a desencadenantes internos o externos. No se acompañan de cambios patológicos en la fisiología cerebral (como actividad electroencefalográfica [EEG] epileptiforme u oligohemia cerebral). La mayoría de la evidencia sugiere un mecanismo principalmente psicológico o conductual, y en ese sentido, los factores de estrés psicosocial que se han reportado como desencadenantes están presentes en este caso, en el que el paciente refiere que tienen relación con factores de estrés laboral. Por otro lado, este paciente presenta otros datos en la historia que apoyan el diagnóstico de crisis funcional o de conversión, como por ejemplo dificultad para alimentarse que después espontáneamente sin dificultad.

Con respecto a la imagen cerebral en RMN en lóbulo frontal, podemos decir que es redondeada, mide menos de 2 cm, es hiperintensa en T2/FLAIR, no restringe la difusión, y no realza con contraste EV, ubicado en localización subcortical es decir en la sustancia blanca, lo cual podría estar indicando en un paciente joven, una ENFERMEDAD DESMIELNIZANTE como por ejemplo ESCLEROSIS MÚLTIPLE, o GLIOSIS  INESPECÍFICA. En este último punto, es raro a esta edad  un foco de gliosis secundario a un evento isquémico remoto (no actual). Sin embargo, una alternativa diagnóstica podría ser una GLIOSIS RESIDUAL POSTRAUMÁTICA, dado sus antecedentes de traumatismos de cráneo a repetición. Recordemos que el lóbulo frontal es el que más sufre las consecuencias de los traumas encefálicos. Digamos también que esclerosis múltiple, podría explicar alguna de las alteraciones de la sensibilidad inespecíficas que refiere el paciente como parestesias en plantas de pies, en la cara o la región de los hombros, así como algunos dolores inespecíficos y la hiperreflexia encontrada en el examen neurológico. Por lo tanto, el paciente podría presentar un cuadro de origen psiquiátrico como un trastorno de conversión (crisis funcional o disociativa), asociado a un cuadro orgánico estructural como una enfermedad desmielinizante. Por último, nos e puede descartar aún, que la EXPOSICIÓN A TÓXICOS LABORALES (ORGANOFOSFORADOS / ARSÉNICO / MICOTOXINAS),puedan explicar algunos de los hallazgos de este paciente dada la posibilidad de exposición laboral por su trabajo en silos.

En el plan de estudio, creo que solicitaría una evaluación por psiquiatría, para caracterizar su trastorno funcional,  y solicitaría una punción lumbar en busca de bandas oligoclonales, solicitaría también un electroencefalograma, idealmente un video-EEG el cual si durante el episodio de movimientos involuntarios no aparecen descargas epileptiformes, el diagnóstico de PNES quedaría confirmado. Realizaría un estudio de potenciales evocados motores, sensitivosy oculares. Un dosaje de Colinesterasa Plasmática y Eritrocitaria, para descartar intoxicación crónica o subaguda por organofosforados debido a su exposición en silos sería también importante, como también un tamizaje toxicológico en orina para descartar la presencia de drogas  u otras sustancias de consumo recreacional dado que fue una sospecha de los médicos tratantes.