Ejercicio Clínico Imagenológico propuesto por NEJM.
La resolución del caso se subirá el 28 de mayo
Una mujer de 64 años fue ingresada en este hospital debido a
fatiga, cambios en la memoria y caídas.
La paciente se encontraba en su estado de salud habitual
hasta tres semanas antes de la consulta actual, cuando desarrolló fatiga
durante unas vacaciones de verano en Maine. Había pasado tiempo al aire libre
cerca de un lago, pero no había sufrido picaduras de garrapatas.
Una semana antes de la consulta actual, la paciente
experimentó fatiga creciente al conducir. Estacionó el auto y llamó a su
esposo, quien la llevó al servicio de urgencias de otro hospital para una
evaluación.
En el servicio de urgencias, la paciente refirió fatiga y
dificultad para dormir. No presentaba disuria, dolor torácico ni abdominal. El
examen físico y el electrocardiograma fueron normales. Los niveles sanguíneos
de electrolitos, troponina, tirotropina, alanina aminotransferasa, aspartato
aminotransferasa, bilirrubina y fosfatasa alcalina fueron normales, al igual
que el hemograma completo con recuento diferencial y los resultados de las
pruebas de función renal. El análisis de orina mostró trazas de cetonas (valor
de referencia negativo) y esterasa leucocitaria 1+ (valor de referencia
negativo), y el examen microscópico del sedimento urinario reveló numerosas
células escamosas y 6 leucocitos por campo de alta potencia (valor de
referencia <4). La prueba de la enfermedad de Lyme fue negativa. Los
resultados de la tomografía computarizada (TC) craneal, realizada sin contraste
intravenoso, fueron normales. La paciente fue dada de alta con la indicación de
realizar un seguimiento con su médico de cabecera.
Al día siguiente, la paciente fue evaluada en la clínica de
atención primaria. Además de fatiga persistente, refirió dificultad para
conciliar el sueño, mala calidad del sueño, problemas de memoria y mareos
ocasionales. Se consideró un diagnóstico de ansiedad y se inició tratamiento
con escitalopram y ramelteón según necesidad. Se revisaron los resultados del
análisis de orina realizado en el otro hospital y se le prescribió nitrofurantoína.
Dos días después, y cuatro días antes de la presentación
actual, la paciente comenzó a tener una marcha inestable, y su esposo la llevó
al servicio de urgencias de un segundo hospital para su evaluación. Refirió
sentirse "desequilibrada" al caminar y tener dificultad para
concentrarse en las tareas. No tenía dolor de cabeza ni cambios en la visión.
Su desempeño en la prueba dedo-nariz fue preciso pero lento. Necesitó varios
intentos para tocar correctamente su pulgar izquierdo con su oreja derecha y no
pudo calcular el valor de nueve monedas de veinticinco centavos; estos
hallazgos difirieron de los hallazgos basales. Su marcha era cautelosa, pero
podía caminar sin apoyo. El resto del examen fue normal. Los resultados de las
pruebas de coagulación fueron normales. La velocidad de sedimentación globular
fue de 7 mm por hora (rango de referencia, 0 a 30), y el nivel de proteína C
reactiva en sangre fue de 1,2 mg por litro (rango de referencia, 0,0 a 10,0).
La prueba de amplificación de ácidos nucleicos para ADN de Ehrlichia y
Anaplasma fue negativa.
La tomografía computarizada de la cabeza ( Figura
1A ), realizada sin la administración de material de contraste
intravenoso, mostró hipodensidades dispersas bilaterales de la sustancia blanca
subcortical.
Figura 1. Estudios iniciales de imagen de la cabeza.
Se realizó una TC de cabeza 4 días antes de la
presentación actual. Una imagen obtenida sin la administración de material de
contraste (Panel A) muestra hipoatenuación dispersa en la sustancia blanca cerebral.
Se realizó una RM de cabeza el día de la presentación actual con una intensidad
de campo magnético de 1,5 Tesla. Una imagen FLAIR (recuperación de inversión
atenuada por fluidos) (Panel B) y una imagen ponderada en T2 (Panel C), ambas
obtenidas sin la administración de material de contraste, muestran lesiones
dentro de la sustancia blanca supratentorial con hiperintensidad de señal
central, un borde hipointenso en T2 y edema leve. Las imágenes ponderadas en T1
axiales y coronales (Paneles D y E, respectivamente), obtenidas después de la
administración de material de contraste, muestran hipointensidad central con
realce predominantemente en anillo cerrado. Un subconjunto de las lesiones
muestra realce en anillo abierto orientado hacia la corteza (Panel E, flecha).
Se recomendó una resonancia magnética (RM) de la cabeza,
pero la paciente optó por abandonar el servicio de urgencias. Su médico de
cabecera gestionó que la resonancia magnética se realizara de forma
ambulatoria.
El día de la presentación actual, se realizó una resonancia
magnética ambulatoria de la cabeza a una intensidad de campo magnético de 1,5
Tesla con y sin administración de material de contraste intravenoso a base de
gadolinio ( Figura 1B a 1E ). Se observaron numerosos focos de hiperintensidad
levemente expansivos en toda la sustancia blanca supratentorial en imágenes de
recuperación de inversión atenuada por fluidos (FLAIR). La mayoría de las
lesiones mostraron hiperintensidad central en T2 y FLAIR con un borde
hipointenso en T2, una pequeña periferia de edema hiperintenso en T2 y FLAIR,
hipointensidad central en T1 y realce en anillo cerrado en imágenes ponderadas
en T1 con contraste; se observó realce en anillo abierto en un subconjunto de
las lesiones. No hubo difusión restringida asociada ni artefacto de
susceptibilidad discernible.
Se le indicó al paciente que acudiera al servicio de
urgencias de este hospital para su evaluación.
En el servicio de urgencias, la paciente refirió fatiga
persistente y sensación de inestabilidad al caminar y al subir escaleras; había
sufrido dos caídas en los últimos días. También mencionó dificultades para
encontrar las palabras, que se acentuaban por la noche.
Otros antecedentes médicos incluyeron hipertensión,
hipotiroidismo, prediabetes, obesidad y estado BRCA2 positivo.
Los antecedentes quirúrgicos incluyeron apendicectomía 13 años antes de la
presentación actual y ooforectomía profiláctica 5 años antes de la presentación
actual. La mamografía más reciente, que se había obtenido 13 meses antes de la
presentación actual, no mostró evidencia de cáncer. La resonancia magnética de
las mamas, que se había realizado 5 meses antes de la presentación actual,
mostró un foco de realce en la mama derecha que se informó como probablemente
benigno, y se recomendó una imagen de seguimiento en 6 meses. Se había
realizado una detección de cáncer de páncreas con TC de abdomen y pelvis 6
meses antes de la presentación actual; no se identificaron lesiones
pancreáticas, pero se observó un nódulo pulmonar sólido de 5 mm en el lóbulo
inferior derecho, con imágenes de seguimiento recomendadas. La madre de la
paciente había tenido depresión y cáncer de ovario y endometrio, y una prueba
de detección realizada después del diagnóstico de cáncer de su madre había sido
positiva para una variante BRCA2 ; Su abuela paterna
había tenido cáncer de mama y su padre padecía hipertensión.
Entre sus medicamentos se incluían escitalopram,
levotiroxina y lisinopril-hidroclorotiazida; tomaba lorazepam y ramelteón según
necesitara para dormir, y recientemente había completado un tratamiento de
cinco días con nitrofurantoína. No presentaba reacciones adversas conocidas a
los medicamentos. Vivía con su esposo en Massachusetts y trabajaba como
administradora en el sector sanitario, pero no tenía contacto directo con los
pacientes. Era no fumadora y bebía alcohol ocasionalmente; no consumía drogas
ilícitas.
En el examen, la temperatura temporal fue de 36.9 °C, la
presión arterial de 153/73 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 50 latidos por
minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la
saturación de oxígeno del 98 % mientras la paciente respiraba aire ambiente. El
índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la
altura en metros) fue de 28.1. La paciente estaba despierta, alerta y
adecuadamente interactiva y orientada. Se notó una ligera falta de atención y
lentitud al decir los días de la semana en orden inverso. No pudo restar 7 de
100. Su habla era fluida sin errores parafrásicos. Pudo seguir órdenes simples
y levantar ambos brazos contra la gravedad, con una ligera órbita del brazo
izquierdo. Se observó una leve debilidad en la pierna derecha, pero pudo
caminar sin ayuda. El resto del examen fue normal.
El paciente fue ingresado en el hospital y se le realizó una
prueba diagnóstica.
Pregunta:
¿Cuál es el diagnóstico más probable en este caso?
1)
Absceso cerebral bacteriano.
2)
Cáncer de mama metastásico.
3)
Esclerosis múltiple.
4)
Enfermedad asociada a anticuerpos contra la
glicoproteína de mielina de oligodendrocitos (MOGAD).
5)
Embolias sépticas debidas a endocarditis
infecciosa.
6)
Toxoplasmosis.
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