Casos Clínicos: Mujer dee 78 años con rash purpúrico en miembros inferiores.

La Dra Rosa Franco Canales, de Lima Perú envía estas imágenes con el siguiente texto:

 Buenas tardes Dr Macaluso. Soy la Dra Franco. Médico general. Quería compartir un caso de una paciente femenina, de 78 años de edad, antecedentes patológicos, fibrosis pulmonar, asma bronquial crónica, diabetes mellitus. Refiere que solo se medica con metformina 850mg y usa salbutamol como inhalador. Refiere que hace 3 semanas consumió una sopa con diferentes tipos de carnes entre ellas chalona, charqui, carne seca salada y legumbres llamada shambar del Perú. A los dos días los nietos que comieron esa sopa les dió diarrea. La paciente niega algún malestar días previos a la aparición de las lesiones que se presentaron 7 días después del consumo de dicha sopa. La paciente siempre estuvo afebril y asintomática excepro por estas lesiones, las cuales son pruriginosas, dolorosas, y no palidecen a la dígito presión. Comenzaron en ambas piernas, alrededor de 4 lesiones en cada una y, como se ve, se han incrementado. Inició con cetirizina x 7 días sin mejoria y desde ayer está tomando Prednisona de 50mg x dia y aplicándose clobetasol propionato al 0.05%. dx presuntivo. Reacción alérgica. Quisiera por favor su opinión. Muchas gracias por su respuesta.

Le he pedido hemograma, examen de orina y bioquímica.

 

Dra Rosa Franco Canales.

Lima Perú

 

 

 

 

Opinión: La historia, y el aspecto de las lesiones nos permiten describir el cuadro como PÚRPURA PALPABLE, está constituido por petequias y lesiones confluentes, las cuales son elevadas y en gran parte de la misma tienen una sufusión hemorrágica y de allí que no desaparezcan con la vitropresión. El síndrome de púrpura palpable, se corresponde en general con un laboratorio que muestra ausencia de trombocitopenia y la mayoría de las veces corresponde a VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS en la anatomía patológica. Muchas veces estos cuadros están limitados a vasculitis leucocitoclástica de la piel, mientras que, en ocasiones, pueden ser expresión de vasculitis sistémica, como es el caso de la VASCULITIS ASOCIADA A ANCA (p. ej., granulomatosis con poliangeítis, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, poliangeítis microscópica), la VASCULITIS CRIOGLOBULINÉMICA, la VASCULITIS POR INMUNOGLOBULINA A (púrpura de Schönlein-Henoch), así como otras afecciones como la ENDOCARDITIS INFECCIOSA etc. Por lo tanto, frente a este cuadro, el estudio de esta paciente debe estar dirigido a descartar o confirmar cada una de estas entidades sistémicas, o quedarse con el diagnóstico de vasculitis de pequeños vasos sin afectación extracutánea. De esta manera queda claro que LA VASCULITIS LIMITADA A LA PIEL ES UN DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN. Hay que interrogar sobre pérdida de peso, fatiga, escalofríos, sudores nocturnos, mialgias o artralgia, cambios de color de la orina (orina de color té o hematuria macroscópica), dolor abdominal o melena, dolor en el pecho, disnea, tos o hemoptisis, asma de nueva aparición o empeoramiento, síntomas nasales, neuropatía periférica. Se debe solicitar laboratorio completo hemograma con recuento plaquetario, panel metabólico completo con evaluación de compromiso renal o hepático, sedimento de orina recién emitida, serologías para HCV y HBV, complemento sérico  (complemento hemolítico total [CH50], C3 y C4), FAN, anti-dsDNA, anti-Ro, anti-La, anti-RNP y anti-Sm, FR, crioglobulinas, ANCA, y VIH. La biopsia no siempre es necesaria (en este caso creo que el cuadro de vasculitis cutánea es claro), pero cuando se reliza  debe ir acompañada de evaluación con IF que puede ser  útil en ocasiones por ej vasculitis por IgA.

En cuanto al manejo de estos pacientes, si se descarta afectación extracutánea, es decir descartada una enfermedad sistémica, y con el diagnóstico de vasculitis cutánea de pequeños vasos (VVCS) de un solo órgano, el tratamiento se centra principalmente en el control de los síntomas. En los casos en los que se sospecha que la causa es un fármaco, la suspensión del fármaco o antígeno desencadenante debería resolver la enfermedad en un plazo de días a pocas semanas. Hay que asegurarse rápidamente de que el cuadro no sea secundaria a una infección activa (por ej endocarditis), ya que en estos casos, la administración de inmunosupresores puede ser perjudicial. En el caso que se demuestre  una afectación sistémica, el tratamiento es el de la enfermedad de base.

Finalmente, el antecedente de ingesta de alimentos que en algunos miembros de la familia ocasionó diarrea, puede tener que ver con el cuadro de la paciente si existió un cuadro infeccioso transmitido por alimentos. De hecho la púrpura de Schonlein-Henoch puede ser ocasionada por virus pero ocasionalmente se ha descripto en relación a alimentos contaminados

14/10/2025

La Dra. Rosa Franco Canales envió el siguiente mensaje:

"Dr Macaluso. Buenas noches. Del caso que le consulté. Los resultados de laboratorio de la paciente fueron: perfil hepático normal. urea 27mg/dl, creatinina 0.73mg/dl , PCR 7.44, VSG 45, proteínas en orina 0.18. rango maximo normal 0.15. Hb 13.5 g/dl plaquetas 440 mil, leucocitos normales. Examen de orina: hemoglobinuria +, hematíes +, cilindros granulosos 1 a 2 x. Proteinuria +. ANCA MPO, PR3 y ANA negativos. Para este último examen la paciente ya estaba tomando 5 días de Prednisona 50 MG y 5 días de prednisona de 20 MG diarios. Actualmente las lesiones han disminuido, niega malestar y continúa con prednisona de 20 MG.

Dr según los resultados el dx sería vasculitis de vasos pequeños o medianos? Por qué la están clasificando como una vasculitis de vasos medianos, poliarteritis nodosa. Pero la paciente no tiene livedo reticularis, ni milagias o necrosis"

Esta imagen es actual:

Opinión: Creo que el compromiso renal, expresado por hemoglobinuria +, hematíes +, cilindros granulosos 1 a 2 x. Proteinuria + orienta a pensar en enfermedad de Schonlein Henoch.

Si bien la PAN, o la PAN limitada a piel (PAN cutánea), puede cursar con la clínica de púrpura palpable igual que esta paciente, en general presenta nódulos subcutáneos dolorosos, livedo reticularis, púrpura retiforme, ulceración cutánea, infarto digital y necrosis, nada de lo cual presenta hasta ahora esta paciente. Por otro lado, no hay biopsia que pudiera orientar a PAN, ni arteriografía, tampoco hay serología positiva para HCV o HBV, ni ha tomado medicamentos como minociclina (a la que se asocia con PAN secundaria), ni padece tricoleucemia (asociada causalmente con PAN), aunque tenemos que decir que la mayoría de las PAN son idiopáticas. Para pensar en PAN debiéramos al menos tener una biopsia que muestre inflamación transmural segmentaria de las arterias musculares, por un infiltrado celular contiene leucocitos polimorfonucleares y células mononucleares con necrosis fibrinoide, o una arteriografía compatible, o compromiso sistémico que esta paciente a excepción de la alteración del sedimento urinario no tiene