Mujer de 50 años con Hemorragia Genital y Anemia

Una mujer de 50 años fue ingresada en este hospital debido a sangrado vaginal y anemia.

La paciente se encontraba en su estado de salud habitual, con edema en las piernas atribuido a insuficiencia venosa crónica, hasta seis meses antes de la consulta actual, cuando desarrolló mayor hinchazón y debilidad en las piernas. Antes de la aparición de estos síntomas, había sido físicamente activa. Inicialmente notó que sus piernas se sentían más cansadas y doloridas de lo normal después de realizar actividad física habitual, y los síntomas se acompañaron de mayor hinchazón y sensación de pesadez en las piernas. Durante los dos meses siguientes, la debilidad en las piernas progresó hasta el punto de que no podía levantarse de una posición sentada ni subir escaleras. La paciente también notó que sentía los brazos pesados ​​y tenía dificultad para alcanzarlos y mantenerlos por encima de la cabeza. Durante este tiempo, presentó fiebre intermitente que remitió con el uso de paracetamol.

Cuatro meses antes de la consulta actual, la paciente comenzó a experimentar pérdida de cabello. Lo que empezó como una calvicie irregular se extendió a zonas más extensas, lo que la llevó a raparse la cabeza. Cuando el cabello volvió a crecer, era fino y ralo, por lo que empezó a raparse la cabeza con regularidad y a usar sombreros. No presentaba prurito en el cuero cabelludo, pero sí notó decoloración.

Dos meses antes de la consulta actual, la paciente desarrolló disnea de esfuerzo y fatiga generalizada. Dejó de trabajar y pasó la mayor parte del tiempo en su apartamento con las piernas elevadas debido a la hinchazón.

Un mes antes de la presentación actual, la paciente fue evaluada en la clínica de atención primaria afiliada a este hospital. No había acudido a la clínica en los últimos dos años. Además de los síntomas descritos anteriormente, refirió dos años de sangrado vaginal irregular que ocurría casi a diario y variaba desde un ligero manchado hasta un sangrado que requería múltiples cambios de compresas al día. El examen físico reveló edema con fóvea en ambas piernas que se extendía hasta las rodillas, con induración y sensibilidad a la palpación en la parte posterior de los muslos. Presentaba pérdida de cabello difusa y áreas de hiperpigmentación en el cuero cabelludo. No podía levantarse de una silla sin apoyarse en los brazos. La fuerza en ambos lados era de 1/5 en la extensión de rodilla y de 3/5 en la flexión de rodilla, dorsiflexión, dorsiflexión plantar, flexión de codo, extensión de codo y prensión; no se evaluó la fuerza en la abducción de hombro, aducción de hombro ni flexión de cadera. No se realizó un examen pélvico.

Los niveles sanguíneos de tirotropina, electrolitos y glucosa eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal. El nivel de hemoglobina fue de 4,3 g por decilitro, lo que representó una disminución con respecto al nivel basal de 8,1 g por decilitro registrado 2 años antes. El recuento de glóbulos blancos fue de 3370 por microlitro, el recuento de plaquetas de 123 000 por microlitro y la velocidad de sedimentación globular (VSG) de 73 mm por hora; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. 

La haptoglobina sérica fue de <10 mg/dl (normal de 30 a 200)

Se le indicó al paciente que acudiera a un servicio de urgencias local para la evaluación y el tratamiento de la anemia.

 

Tabla 1. Datos de laboratorio.

La paciente fue ingresada en otro hospital, donde recibió un total de 4 unidades de concentrado de glóbulos rojos y una infusión de hierro intravenoso. Su nivel de hemoglobina aumentó a 8,6 g/dL y el recuento de plaquetas disminuyó a 86 000/µL. Durante el ingreso, la ecografía pélvica mostró múltiples miomas uterinos submucosos, el mayor de los cuales medía 4,5 cm x 4,5 cm x 5,1 cm. No se observó sangrado vaginal durante el ingreso. Su anemia se atribuyó a la pérdida de sangre por sangrado vaginal prolongado antes del ingreso, y la caída del cabello se atribuyó a la deficiencia de hierro. Se inició tratamiento con hierro oral y se programó una cita de seguimiento en la consulta de ginecología.

La ecocardiografía transtorácica, realizada para evaluar una posible causa cardíaca del edema de piernas, mostró hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo con fracción de eyección normal, ventrículo derecho ligeramente dilatado con hipertrofia leve, insuficiencia tricuspídea leve a moderada y una presión sistólica estimada del ventrículo derecho de 29 mm Hg; la arteria pulmonar principal medía 3,1 cm de diámetro. Se consideró el diagnóstico de insuficiencia cardíaca de alto gasto que provocó hipertensión pulmonar. Se inició el tratamiento con furosemida y el edema de piernas disminuyó. Al sexto día de hospitalización, el paciente fue dado de alta con seguimiento en la consulta de cardiología.

Tras recibir el alta del otro hospital, el edema en las piernas y la disnea de esfuerzo desaparecieron, pero persistió la debilidad y el dolor muscular en brazos y piernas. Además, tenía dificultad persistente para levantarse de la silla, subir escaleras y alzar los brazos por encima de la cabeza, así como nueva dificultad para cepillarse los dientes debido a la debilidad en los brazos.

Diez días después del alta y dos semanas antes de la consulta actual, el paciente fue evaluado en la clínica de atención primaria de este hospital. No presentaba edema en las piernas. No se realizó una prueba de fuerza muscular. El hemograma completo mostró un nivel de hemoglobina estable, pero un empeoramiento de la trombocitopenia; los resultados de otras pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se desconocía la causa del empeoramiento de la trombocitopenia y se planificó realizar pruebas de laboratorio adicionales durante la siguiente infusión de hierro del paciente.

Dos días antes de la consulta actual, la paciente refirió fiebre subjetiva en casa. Un día antes de la consulta actual, presentó sangrado vaginal abundante, con cuatro o cinco cambios de compresa por hora.

El día de la consulta, la paciente fue evaluada en la clínica de atención primaria de este hospital. Refirió sangrado vaginal abundante y continuo con múltiples coágulos, fatiga y disnea de esfuerzo. No presentaba erupción cutánea, dolor de cabeza, alteraciones visuales ni dolor articular. Fue trasladada al servicio de urgencias de este hospital para su evaluación y tratamiento.

En el examen, la temperatura temporal era de 38.1 °C, la presión arterial de 136/69 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 98 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras la paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal era de 24.7. Tenía adelgazamiento difuso del cabello con áreas de hipopigmentación e hiperpigmentación que afectaban todo el cuero cabelludo y los lóbulos de las orejas. Presentaba linfadenopatía cervical. No tenía dolor a la palpación del abdomen, pero sí esplenomegalia. Los genitales externos eran normales. Presentaba múltiples coágulos en la vagina y el cuello uterino estaba desviado posteriormente y hacia la izquierda. El útero era móvil en el examen bimanual, con un tamaño estimado equivalente al de un útero de 10 semanas de gestación. No presentaba edema en las piernas. La fuerza era de 3/5 en la abducción del hombro, la flexión del codo y la flexión de la cadera, y de 5/5 en los demás movimientos. Se observó atrofia de los bíceps, tríceps y deltoides.

La paciente tenía antecedentes médicos de hipertensión, migrañas y fenómeno de Raynaud trifásico, que se había desarrollado tres años antes de la consulta actual. Además, tenía antecedentes de trastorno por consumo de alcohol, pero refirió haber dejado de consumirlo dos años antes. Su medicación incluía gluconato ferroso, furosemida y polietilenglicol según fuera necesario para el estreñimiento. No presentaba reacciones adversas conocidas a los medicamentos ni antecedentes familiares de trastornos hemorrágicos hereditarios. Trabajaba en ventas y vivía sola en un suburbio de Boston. Había fumado aproximadamente cinco cigarrillos al día durante los últimos 20 años y consumía marihuana casi a diario.

El nivel de hemoglobina fue de 7,2 g por decilitro y el recuento de plaquetas fue de 39 000 por microlitro; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Los resultados de las pruebas de coagulación fueron normales. Un frotis de sangre periférica mostró marcada anisopoiquilocitosis con numerosas formas hipocrómicas pero sin esquistocitos, esferocitos ni aglutinación de glóbulos rojos. El análisis de orina mostró 3+ sangre (valor de referencia, negativo) y 2+ proteína (valor de referencia, negativo); el examen del sedimento urinario mostró de 10 a 20 glóbulos rojos por campo de alta potencia (rango de referencia, 0 a 2). Una prueba de antiglobulina directa fue negativa.

Se transfundieron dos unidades de concentrado de glóbulos rojos. Cuatro horas después de la segunda transfusión, la temperatura corporal aumentó a 39,1 °C. Se obtuvo una muestra de sangre para cultivo y se realizaron estudios de imagen.

Una radiografía de tórax ( Figura 1A ) mostró un leve agrandamiento de la silueta cardíaca, opacidades intersticiales difusas, una opacidad del espacio aéreo parcheada en la base del pulmón derecho, engrosamiento de la banda paratraqueal derecha y aumento de la densidad en el mediastino izquierdo. La tomografía computarizada (TC) de tórax ( Figura 1B, IC, 1D ) y de abdomen y pelvis ( Figura 1E y 1F ), realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, mostró linfadenopatía supraclavicular bilateral leve y linfadenopatía intratorácica bilateral de leve a moderada; la arteria pulmonar principal tenía 3,6 cm de diámetro. Presentaba esplenomegalia, con el bazo midiendo 18,6 cm en la dimensión craneocaudal (valor de referencia, ≤13). Tenía ascitis de pequeño volumen y linfadenopatía abdominopélvica multiestacional ligeramente agrandada.

 

Figura 1. Estudios de imagen.

Una radiografía de tórax obtenida en vista frontal (Panel A) muestra opacidades intersticiales difusas (asteriscos), una opacidad del espacio aéreo parcheada en la base del pulmón derecho (flechas negras), engrosamiento de la banda paratraqueal derecha (flecha amarilla) y aumento de la densidad en el mediastino izquierdo (flecha blanca). Se realizó una TC de tórax, abdomen y pelvis después de la administración de material de contraste intravenoso (Paneles B a F). Una imagen axial de la parte superior del tórax (Panel B) muestra linfadenopatía supraclavicular bilateral (flechas). Una imagen coronal del tórax (Panel C) muestra linfadenopatía axilar bilateral (flechas), y una imagen axial (Panel D) muestra linfadenopatía mediastínica e hiliar (flechas). Una imagen axial de la pelvis (Panel E) muestra linfadenopatía ilíaca externa (pélvica) bilateral (flechas blancas) y una lesión uterina hipoatenuante compatible con un mioma (flecha amarilla). Una imagen coronal del abdomen y la pelvis (panel F) muestra esplenomegalia.

 

El sangrado vaginal continuó. La paciente expulsó coágulos grandes y el sangrado requirió varios cambios de compresas por hora. Tras la transfusión, el nivel de hemoglobina fue de 7,0 g por decilitro; se transfundieron dos unidades adicionales de concentrado de glóbulos rojos.

El paciente fue ingresado en el hospital. Se tomaron decisiones sobre su tratamiento y se realizaron pruebas diagnósticas.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer de 50 años presentó sangrado vaginal agudo y potencialmente mortal, por lo que recibió atención de emergencia. Sin embargo, para determinar el diagnóstico correcto que explique su cuadro clínico, es necesario considerar la evolución de sus signos y síntomas durante las semanas, meses y años previos. Para elaborar un diagnóstico diferencial, comenzaré agrupando sus signos y síntomas en tres fases de la enfermedad: inicio inmunitario, activación inmunitaria y culminación inmunitaria.

 

Iniciación inmunitaria

La primera fase de la enfermedad de esta paciente comenzó con el desarrollo del fenómeno de Raynaud 3 años antes de la presentación actual, seguido de sangrado vaginal irregular asociado a miomas uterinos y síntomas sistémicos que incluyen debilidad muscular proximal, edema en las piernas, fiebre, alopecia, disnea de esfuerzo y fatiga. Yo calificaría esta primera fase de la enfermedad como iniciación inmunológica, ya que sospecho que los síntomas sistémicos de la paciente están conectados fisiopatológicamente al fenómeno de Raynaud y posiblemente a los miomas sangrantes. La endometriosis podría representar un diagnóstico unificador para estos síndromes, dada la creciente evidencia de vínculos epidemiológicos y biológicos entre la endometriosis y los miomas¹ y los crecientes vínculos observacionales² y genéticos³ entre la endometriosis y los fenómenos autoinmunes. Si bien estas asociaciones fisiopatológicas son interesantes, la falta de datos sobre la evolución de las plaquetas durante este período dificulta establecer un vínculo mecanicista entre su sangrado vaginal irregular y su sistema inmunitario.

 

Activación del sistema inmunitario

La segunda fase de la enfermedad de este paciente se caracteriza por signos que indican una activación más significativa del sistema inmunitario: leucopenia, trombocitopenia, velocidad de sedimentación globular elevada, brecha de globulinas elevada y hallazgos en la ecografía cardíaca realizada en otro hospital que mostraron un aumento de las presiones de llenado en el lado derecho del corazón. Sospecho que la linfadenopatía, la esplenomegalia y la proteinuria que finalmente se detectaron al ingreso en este hospital probablemente también estaban presentes durante esta fase.

 

Culminación inmunitaria

La tercera fase de la enfermedad de esta paciente se caracteriza por una urgencia hospitalaria debido a una hemorragia relacionada con miomas que requiere transfusiones intensivas. Sospecho que la hemorragia es probablemente consecuencia de una trombocitopenia grave. Esta fase puede describirse como la culminación de una activación progresiva del sistema inmunitario, evidenciada por fiebre, linfadenopatía, mayor elevación de la velocidad de sedimentación globular y del intervalo de globulinas, y trombocitopenia progresiva.

Tras organizar el conjunto de signos y síntomas progresivos de este paciente en un esquema de enfermedad lineal y descriptivo que abarca la iniciación, activación y culminación del sistema inmunitario, el siguiente paso consiste en centrarse en paradigmas de enfermedad que puedan coincidir con esta progresión. Al evaluar a pacientes con activación inmunitaria, considero tres categorías de enfermedad: hematopoyesis disfuncional (es decir, cáncer), respuesta antigénica disfuncional (es decir, autoinmunidad) y respuesta antigénica funcional (es decir, infección).

La evolución inicial relativamente indolente de la enfermedad de esta paciente sugiere una enfermedad autoinmune, al igual que el desarrollo de un síndrome inmunitario más amplio asociado al fenómeno de Raynaud. Si bien sus síntomas constitucionales y anomalías hematológicas también podrían ser compatibles con cáncer o infección, la debilidad muscular, la alopecia y los hallazgos hemodinámicos cardíacos sugestivos de un proceso pulmonar intersticial son más compatibles con una enfermedad autoinmune. La discordancia en el grado de elevación entre la velocidad de sedimentación globular (VSG) y el nivel de proteína C reactiva es notable. Sin embargo, este patrón no cuenta con apoyo estadísticamente significativo para un diagnóstico autoinmune. ⁴

 

Lupus eritematoso sistémico

Dentro de la categoría de enfermedades autoinmunes, el síndrome de este paciente es más compatible con un diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES). Si bien es difícil diagnosticar síndromes autoinmunes específicos sin los resultados de las pruebas serológicas de autoanticuerpos, las características del caso de este paciente que mejor se ajustan a un diagnóstico de LES incluyen anomalías hematológicas, afectación multisistémica, gravedad clínica progresiva, ausencia de síntomas articulares y ausencia de características patognomónicas de otra enfermedad autoinmune. Finalmente, retomaré los datos que muestran la discordancia entre la velocidad de sedimentación globular (VSG) y el nivel de proteína C reactiva. Aunque una VSG elevada de forma discordante no es estadísticamente predictiva de enfermedad autoinmune en general, sí se correlaciona estrechamente con un diagnóstico de LES. ⁴

Sin embargo, tres características clínicas de la presentación de esta paciente me harían dudar a la hora de diagnosticar LES, ya que son hallazgos poco frecuentes en pacientes con esta enfermedad. En primer lugar, presenta una linfadenopatía multiestación extensa, que parece ser grave en comparación con las descripciones históricas de linfadenopatía en pacientes con LES. Este hallazgo es de particular interés porque en este caso también son posibles diagnósticos una infección o un cáncer.

En segundo lugar, un nivel elevado de lactato deshidrogenasa (LDH) y un nivel indetectable de haptoglobina son hallazgos que sugieren anemia hemolítica. Un proceso microangiopático, poco frecuente en el LES, podría sugerir un diagnóstico alternativo. Sin embargo, un análisis detallado del frotis de sangre periférica no mostró esquistocitos, lo que descartó esencialmente un síndrome de anemia hemolítica microangiopática. Presumo que los hallazgos de LDH y haptoglobina se relacionan con un proceso hemolítico no microangiopático, que es más común que un proceso hemolítico microangiopático en el LES; alternativamente, estos hallazgos de laboratorio podrían explicarse por su hemorragia aguda, una transfusión masiva o ambas.

En tercer lugar, este paciente presentaba hallazgos clínicos (debilidad y atrofia muscular) y de laboratorio (niveles elevados de creatina quinasa y aspartato aminotransferasa) que evidenciaban no solo mialgia, sino también miositis. Si bien la mialgia es frecuente en pacientes con LES, una verdadera miositis podría sugerir un diagnóstico alternativo. Me tranquilizó un poco saber que la enfermedad muscular inflamatoria en el LES puede ser variable y que el nivel de creatina quinasa en este paciente se encontraba en el extremo inferior del rango típico en pacientes con LES que presentan un diagnóstico concurrente de miositis inflamatoria. ⁵

 

Explicación de la creciente gravedad clínica

Una incógnita al considerar un diagnóstico de LES es la necesidad de explicar por qué el estado clínico de esta paciente empeoró tan rápida y profundamente. ¿Podría el LES haber sido provocado por la reciente administración de hierro intravenoso⁶ o concentrado de glóbulos rojos⁷ en el otro hospital? Alternativamente, ¿podría el LES haber sido un factor de riesgo inmunológico para el desarrollo de otro proceso hematológico, como un linfoma o la enfermedad de Castleman multicéntrica? Durante su ingreso en este hospital, presentó una posible reacción febril a una transfusión. Este evento refuerza mi teoría de que padece una enfermedad autoinmune que podría reaccionar a la transfusión de glóbulos rojos, lo que apoya el modelo explicativo de un factor desencadenante que hizo que el LES pasara de la fase de "activación inmunológica" a la de "culminación inmunológica". Sin embargo, es posible que la enfermedad autoinmune fuera un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer, o que el cáncer explique toda la evolución de su enfermedad.

Sospecho que esta paciente padece LES. Por lo tanto, mi siguiente paso diagnóstico sería evaluar de forma rápida y no invasiva esta enfermedad mediante pruebas serológicas para autoanticuerpos y, simultáneamente, evaluar la presencia de cáncer hematológico mediante citometría de flujo. Si estas pruebas no proporcionan suficiente certeza diagnóstica para iniciar el tratamiento, procedería a administrar concentrado de glóbulos rojos y plaquetas y a realizar una biopsia de tejido lo antes posible.

Diagnóstico Presuntivo

Lupus eritematoso sistémico.

 

Pruebas de diagnóstico iniciales

Un ensayo de inmunofluorescencia realizado en células Hep-2 (epitelio humano) mostró anticuerpos antinucleares (ANA) con un patrón homogéneo (título, 1:640) y ANA con un patrón citoplasmático moteado (título, 1:80). Las pruebas de anticuerpos específicos fueron positivas para anticuerpos anti-Smith, anticuerpos anti-ribonucleoproteína (anti-RNP), anti-proteína citrulinada cíclica y factor reumatoide, y fueron equívocas para anticuerpos contra el antígeno A relacionado con el síndrome de Sjögren (anticuerpos anti-Ro). No se detectaron anticuerpos contra el antígeno B relacionado con el síndrome de Sjögren (anticuerpos anti-La) ni anticuerpos anti-ADN de doble cadena, y un panel de IgG para miopatía inflamatoria autoinmune fue negativo. Una biopsia cutánea por punción, obtenida de la zona retroauricular izquierda del cuero cabelludo ( Figura 2 ), mostró alopecia marcada con miniaturización de los pocos folículos pilosos restantes, dermatitis perifolicular y de interfase epidérmica con cambios vacuolares e incontinencia pigmentaria, y un marcado aumento en el depósito de mucina dérmica. Los hallazgos histológicos de dermatitis de interfase, junto con el depósito de mucina dérmica, ayudan a establecer el diagnóstico de una enfermedad reumática autoinmune sistémica. Las pruebas serológicas positivas, junto con los hallazgos de la biopsia cutánea, respaldan el diagnóstico de LES.

Figura 2. Muestra de biopsia del cuero cabelludo retroauricular izquierdo.

La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia cutánea obtenida del cuero cabelludo retroauricular izquierdo muestra alopecia (Panel A), junto con miniaturización de los folículos pilosos (Panel B). Los pocos folículos pilosos restantes están marcadamente reducidos de tamaño (Paneles A y B, flechas). Se observa dermatitis de interfase perifolicular (Panel C) con infiltrado inflamatorio linfocítico (flecha amarilla) y cambios vacuolares del epitelio folicular (flecha negra). Se observa dermatitis de interfase epidérmica (Panel D) con cambios vacuolares (flechas negras) e incontinencia pigmentaria dérmica (flechas amarillas) con escasa inflamación. Se observa un marcado aumento en el depósito de mucina dérmica, evidenciado por la coloración azul grisácea que se acumula alrededor de los vasos y se intercala entre los haces de colágeno dérmico (Panel E). La tinción con hierro coloidal (Panel F) confirma el aumento del depósito de mucina dérmica (en azul).

 

Curso hospitalario

A pesar del tratamiento con ácido tranexámico oral y la transfusión de una unidad de plaquetas, persistió el sangrado vaginal y se transfundieron cinco unidades adicionales de concentrado de glóbulos rojos, sin que aumentara el nivel de hemoglobina. Al tercer día de hospitalización, la paciente se sometió a una histerectomía total laparoscópica y salpingectomía bilateral, que reveló un útero con numerosos miomas pediculados, incluyendo un mioma submucoso prolapsado de 5 cm de diámetro. El examen de la muestra quirúrgica mostró leiomiomas y un endometrio inactivo.

Tras la intervención quirúrgica, el nivel de hemoglobina se estabilizó sin necesidad de transfusiones adicionales de concentrado de glóbulos rojos; sin embargo, persistió la trombocitopenia. La prueba directa para anticuerpos IgG asociados a plaquetas resultó negativa, mientras que la prueba directa para anticuerpos IgM asociados a plaquetas resultó fuertemente positiva.

La relación proteína/creatinina en orina fue de 6,51 (valor de referencia <0,15), y el nivel de creatinina en sangre se mantuvo normal. El día 14 de hospitalización se realizó una biopsia renal.

 

Discusión patológica

Se obtuvo una muestra de biopsia con aguja gruesa del riñón izquierdo ( Figura 3 ). La microscopía óptica mostró hipercelularidad endocapilar leve en 3 de 18 glomérulos con depósitos membranosos. La tinción por inmunofluorescencia fue positiva para IgG, IgM, IgA, C3 y C1q (un hallazgo conocido como patrón de "casa llena") y para cadenas ligeras de inmunoglobulina kappa y lambda, con depósito predominantemente membranoso de IgG y C3, un hallazgo que es diagnóstico de nefritis lúpica en el contexto de pruebas serológicas positivas. La microscopía electrónica mostró depósitos mesangiales y subepiteliales y estructuras tubulorreticulares, hallazgos que están asociados con la actividad sistémica del interferón y son comunes en pacientes con nefritis lúpica. Una clasificación de la nefritis lúpica se basa en las características morfológicas glomerulares y la distribución de los depósitos de inmunocomplejos.

 

Figura 3. Muestra de biopsia del riñón.

La tinción con ácido peryódico-Schiff (Panel A) muestra una leve proliferación endocapilar, identificada en 3 glomérulos (18%) (círculo). La tinción tricrómica (Panel B) muestra depósitos glomerulares membranosos (flecha). La tinción por inmunofluorescencia muestra depósitos focales y segmentarios, predominantemente membranosos, en la membrana basal glomerular, que son positivos para IgG (Panel C) y C1q (Panel D), así como para C3, IgA, IgM y cadenas ligeras kappa y lambda (no se muestran). Las imágenes de microscopía electrónica (Paneles E y F) muestran depósitos subepiteliales (Panel E, flechas) y depósitos mesangiales (no se muestran), así como numerosas estructuras tubulorreticulares (Panel F, flecha), que están asociadas con la actividad sistémica del interferón y se observan comúnmente en pacientes con nefritis lúpica.

 

 

Diagnóstico patológico

Nefritis lúpica, predominantemente de clase V (membranosa), con un componente leve de clase III (hipercelularidad endocapilar).

 

Discusión sobre la gestión

La trombocitopenia grave de la paciente, en el contexto de un cuadro clínico compatible con una enfermedad autoinmune sistémica, sugirió una posible trombocitopenia inmune secundaria (PTI). Ante esta posibilidad, se realizó una prueba de anticuerpos antiplaquetarios, que resultó negativa para IgG antiplaquetaria pero fuertemente positiva para IgM antiplaquetaria.

En el diagnóstico de la PTI, la prueba de autoanticuerpos plaquetarios es controvertida. Sin embargo, es una herramienta útil en casos ambiguos como este, dado que el diagnóstico erróneo de PTI es común, incluso entre hematólogos clásicos expertos. ^8,9 El rendimiento clínico de la prueba de autoanticuerpos plaquetarios depende en gran medida de numerosos factores analíticos y preanalíticos, incluidos los métodos de ensayo utilizados. ¹⁰ Las guías de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia recomiendan el uso de pruebas directas para autoanticuerpos plaquetarios, que miden los anticuerpos en la superficie de las plaquetas, en lugar de pruebas indirectas, que miden los anticuerpos en el plasma. Las guías también recomiendan pruebas específicas de glicoproteínas que evalúan los anticuerpos específicos de la glicoproteína IIb-IIIa y la glicoproteína Ib-IX. ¹¹ La prueba inicial de anticuerpos asociados a plaquetas realizada en una muestra de sangre de este paciente fue una prueba directa, pero no evaluó los anticuerpos específicos de glicoproteínas. Los anticuerpos circulantes que no son específicos para los antígenos de la superficie plaquetaria se unen comúnmente a las plaquetas, particularmente en estados inflamatorios cuando los títulos de anticuerpos están elevados, lo que puede dar lugar a resultados falsos positivos en las pruebas de anticuerpos asociados a plaquetas que no son específicas de glicoproteínas.

Una prueba posterior de autoanticuerpos plaquetarios específicos de glicoproteínas, realizada en una muestra de sangre de esta paciente, resultó negativa. Este hallazgo indica que la prueba inicial fuertemente positiva para IgM asociada a plaquetas fue un falso positivo, probablemente causado por el alto título de anticuerpos IgM contra el factor reumatoide. Este resultado negativo, junto con la normalización del recuento de plaquetas, que coincidió con la disminución del sangrado vaginal y la resolución de la esplenomegalia, confirmó que la causa predominante de la trombocitopenia de la paciente no era la destrucción inmunomediada. Más bien, era multifactorial, en el contexto del consumo persistente de plaquetas por hemorragia crónica y secuestro esplénico debido a la esplenomegalia.

Se solicitó una consulta de reumatología al inicio de la hospitalización de este paciente. La erupción en el cuero cabelludo y las orejas era compatible con un sarcoma discoide, y la caída del cabello con alopecia en parches. Presentaba debilidad muscular proximal bilateral; la fuerza era de 4/5 en la flexión de las caderas y el cuello, así como en los deltoides y tríceps. La electromiografía reveló cambios sugestivos de miopatía inflamatoria. El paciente rechazó tanto la resonancia magnética muscular como la biopsia muscular.

Tras revisar la historia clínica, los hallazgos del examen físico y los resultados de las pruebas objetivas, a este paciente se le diagnosticó un síndrome de superposición de LES y miopatía inflamatoria idiopática. La presencia de anticuerpos anti-RNP y características compatibles con varias enfermedades autoinmunes llevó a considerar la enfermedad mixta del tejido conectivo, un trastorno caracterizado por anticuerpos anti-RNP positivos y características de LES, miopatía inflamatoria idiopática, esclerosis sistémica y artritis reumatoide. Sin embargo, dado que se cumplían los criterios de clasificación ^12,13 para dos enfermedades reumáticas, el diagnóstico más preciso en este paciente es síndrome de superposición de LES y miopatía inflamatoria idiopática; el tratamiento se dirigió adecuadamente a las manifestaciones viscerales de estas dos afecciones.

Incluso antes de que estuvieran disponibles los resultados de la biopsia renal, se inició el tratamiento con hidroxicloroquina para el LES debido a sus beneficios en la reducción de brotes, la limitación del daño orgánico y la mejora de la supervivencia. ^14-16 En pacientes con miopatía inflamatoria idiopática, normalmente se consideraría el tratamiento con glucocorticoides. Sin embargo, debido a la evaluación continua de linfadenopatía multiestación y esplenomegalia, el paciente recibió inmunoglobulina intravenosa, tras lo cual la fuerza muscular mejoró rápidamente a 4+/5 en todos los grupos musculares proximales.

Una biopsia de ganglio linfático mostró cambios granulomatosos sin evidencia de cáncer. Se inició el tratamiento para la nefritis lúpica con una terapia triple, que consistió en glucocorticoides, micofenolato mofetilo y planes para iniciar belimumab de forma ambulatoria. ¹⁷ Se inició el tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol para la profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis jirovecii .

Dos meses después del alta hospitalaria, se añadió belimumab al tratamiento de la paciente. Ha mantenido un seguimiento estricto y sus niveles de creatina quinasa se han normalizado. Los niveles de creatinina se han mantenido dentro de los valores normales y la proteinuria ha desaparecido. Ha experimentado una normalización completa de la fuerza muscular proximal, la resolución de la alopecia y un aumento de energía.

 

Diagnóstico final

Síndrome de superposición de lupus eritematoso sistémico y miopatía inflamatoria idiopática.

 

Traducido de:

A 50-Year-Old Woman with Vaginal Bleeding and Anemia

Authors: Joshua C. Ziperstein, M.D., Rashid A. Barnawi, M.B., B.S., Hanny Al-Samkari, M.D. https://orcid.org/0000-0001-6175-1383, Marcy B. Bolster, M.D., and Lauren E. Heusinkveld, M.D.Author Info & Affiliations Published May 13, 2026 N Engl J Med 2026;394:1940-1951 VOL. 394 NO. 19

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2517864

 

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