lunes, 11 de mayo de 2020

MUJER DE 38 AÑOS CON ANEMIA Y TROMBOCITOPENIA...



Una mujer de 38 años ingresó en este hospital debido a anemia y trombocitopenia.
La paciente había estado bien hasta aproximadamente 3 meses antes del ingreso, cuando  desarrolló fatiga, malestar general y mareos que atribuyó a una enfermedad viral. Tres semanas antes del ingreso, la fatiga empeoró y desarrolló disnea de esfuerzo, hematomas en las piernas, orina oscura y dolor de cabeza. Refería que "tenía ganas de quedarse en la cama todo el día" y necesitaba ayuda para bañarse. Dos días antes del ingreso, fue a otro hospital. Según los informes, el examen físico fue normal, al igual que los resultados de las pruebas de coagulación. La detección de anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y una prueba rápida de reagina plasmática fueron negativos; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1







TABLA 1
Datos de laboratorio.


Fue ingresada en el otro hospital.
Según los informes, el examen del frotis de sangre periférica reveló características morfológicas normales de los glóbulos blancos, un recuento reducido de plaquetas, esferocitos y glóbulos rojos policromáticos. Una prueba directa de antiglobulina (prueba de Coombs) fue positiva, y según los informes, estaban presentes autoanticuerpos con reacción en frío y reacción en caliente. Los resultados de la electroforesis de proteínas séricas y urinarias fueron normales. Se administraron glucocorticoides (metilprednisolona a una dosis de 150 mg dos veces al día durante 2 días, seguido de prednisona a una dosis de 70 mg dos veces al día), al igual que ondansetrón y ácido fólico, pero la condición de la paciente no mejoró (Tabla 1). Las tomografías computarizadas (TC) del abdomen y la pelvis con contraste EV, fueron normales. En la segunda noche, desarrolló hipotensión  pero mejoró después de la administración intravenosa de líquidos. Al tercer día, el hematocrito fue de 16,8%. Se transfundió una unidad de glóbulos rojos empaquetados y se administró pantoprazol. La paciente fue trasladada a este hospital debido a la dificultad para encontrar unidades de glóbulos rojos adicionales que fueran compatibles con su examen de anticuerpos.
Al ingreso, la paciente refirió una pérdida de peso de 2,3 kg durante la semana anterior, visión borrosa o doble intermitente en ambos ojos y, durante los 3 meses anteriores, lesiones vesiculares transitorias en los muslos que se resolvieron espontáneamente en 2 o 3 días. Ella no tenía hematuria, disuria, dolor en el pecho, dolor abdominal, fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, artralgias, mialgias, melena o hematoquecia. Aproximadamente 3 años antes, había tenido una enfermedad similar, con disnea, aturdimiento y una pérdida de peso involuntaria de 18 kg, que se resolvió gradualmente de forma espontánea. Tenía antecedentes de depresión, anemia (un hematocrito 6 años antes de la admisión era normal), y durante la infancia y el embarazo, epistaxis; ella había tenido una histerectomía a los 22 años de edad debido a metrorragia después de una cesárea. Los medicamentos en el hogar incluían bupropión, un multivitamínico y ocasionalmente semillas de lino. Ella no tenía alergias conocidas. Había nacido en América del Sur, se mudó a los Estados Unidos más de 10 años antes y trabajaba con niños. Ella había viajado recientemente a América Central y el Caribe. No fumaba, no bebía alcohol ni usaba drogas ilícitas. Su padre tenía hipertiroidismo y su madre tenía diabetes mellitus; Sus hermanos y su hijo estaban sanos.
En el examen, la presión arterial del paciente era de 105/55 mm Hg, y los otros signos vitales y la saturación de oxígeno eran normales. Tenía ictericia conjuntival leve y una sola lesión vesicular (1 cm de diámetro) con una base eritematosa en el muslo derecho posterior. El resto del examen era normal. Los índices de glóbulos rojos (volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media y concentración de hemoglobina corpuscular media) fueron normales, al igual que el tiempo de protrombina,  el RIN, los resultados de las pruebas de función renal y los niveles de electrolitos en la sangre, fósforo, magnesio, calcio, proteínas totales, albúmina, globulina, fosfatasa alcalina, proteína C reactiva, lipasa, amilasa, ácido fólico y vitamina B12. La prueba del tiempo de tromboplastina parcial para detectar un anticoagulante lúpico fue negativa; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. El examen del frotis de sangre periférica reveló macrocitos, policromatocitos, microesferocitos, muy pocos metamielocitos, plaquetas predominantemente normales y sin esquistocitos ni células malignas. El análisis de orina reveló urobilinógeno 3+ y por lo demás fue normal. El tipo de sangre era O, Rh positivo; una prueba de anticuerpos (prueba indirecta de antiglobulina) y una prueba directa de antiglobulina fueron positivas. Se continuó la administración de prednisona, ácido fólico y bupropión. Se envió un hisopado de la lesión en el muslo derecho para cultivo.
Se inició la transfusión de 1 unidad de glóbulos rojos leucorreducidos, pero desarrolló dolor y  ardor inmediatamente en el sitio de la infusión. Se hizo otro intento, en el lado contralateral; sin embargo, después de la infusión de unos pocos mililitros, se produjo dolor, ardor y enrojecimiento facial, y la presión arterial sistólica cayó de 94 a 84 mm H dentro de los15 minutos. La transfusión se interrumpió y los síntomas se resolvieron. Los cultivos de la lesión en el muslo derecho reveló virus del herpes simple tipo 2 (HSV-2). En un cultivo de orina creció más de 100,000 colonias de  flora mixta y los hemocultivos eran estériles Se muestran resultados de pruebas adicionales en la Tabla 1.
Se realizaron pruebas de diagnóstico y manejo.
Se tomaron decisiones.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Una descripción general de la historia médica de la paciente  proporciona pistas sobre la causa de la enfermedad presente. Cuatro eventos notables entre  los antecedentes son la epistaxis durante la infancia, epistaxis durante el embarazo a los 21 años, una cesárea complicada por metrorragia que requirió histerectomía y una enfermedad  consistente en disnea, aturdimiento y  pérdida de peso de 18 kg 3 años antes de la admisión.
Estos cuatro eventos pueden ser episodios de una enfermedad crónica que esté relacionada con la enfermedad actual, o pueden no estar relacionados. Epistaxis durante la infancia y el embarazo pueden ser el resultado de graves enfermedades crónicas, como trastornos hemorrágicos, pero sin información más detallada, éstas no son pistas útiles. Sin embargo, una cesárea seguida de metrorragia que sea lo suficientemente grave para requerir histerectomía, en ausencia de complicaciones durante el parto o la cirugía, es altamente inusual1 y justificaría un estudio diagnóstico para un trastorno hemorrágico.
La enfermedad que ocurrió 3 años antes de la admisión, con disnea, aturdimiento y pérdida de peso, también es preocupante y genera preocupación de que la paciente tenga una enfermedad maligna, una enfermedad sistémica grave no maligna, o una enfermedad depresiva grave. Si ella previamente hubiese tenido  una enfermedad maligna como  causa de disnea, mareo, y pérdida de peso, probablemente no se habría recuperado sin tratamiento. Si ella previamente tenía una enfermedad sistémica no maligna, podría haber sido una enfermedad discreta que se resolvió y no se esperaría que se repita (por ejemplo, neumonía) o un episodio de una recaída y enfermedad remitente (p. ej anemia  hemolítica intermitente). Una enfermedad crónica podría explicar la epistaxis durante la infancia y el embarazo y el sangrado después de una cesárea. Un diagnóstico  de trastorno depresivo mayor podría establecerse  solo después de una búsqueda exhaustiva de haber descartado una enfermedad sistémica.
Al analizar la enfermedad actual, debemos recordar que la paciente puede tener  una condición recurrente y remitente asociada con un trastorno hemorrágico Durante un período de 3 meses, la paciente notó malestar general, mareos, y lesiones vesiculares transitorias en muslos, seguidos de fatiga severa, dolor de cabeza, síntomas visuales, disnea, moretones y orina oscura. Cuando se consideran individualmente, cada uno de estos síntomas no son específicos, pero  los síntomas no específicos  deben evaluarse en términos de su gravedad y en el contexto de síntomas concurrentes.  La constelación de fatiga, disnea, fácil moretones, y  orina oscura es consistente con anemia  hemolítica y un trastorno hemorrágico asociada. Ya hemos encontrado pistas en la historia para sugerir un diagnóstico, pero el diagnóstico debe ser confirmado por datos de laboratorio. Lo más llamativo de los datos de laboratorio en este caso son consistentes con anemia hemolítica (muy probablemente anemia hemolítica autoinmune) y trombocitopenia.

ANEMIA HEMOLÍTICA
La anemia hemolítica (anemia que se debe principalmente a la supervivencia reducida de los glóbulos rojos) 2 tiene numerosas causas (Tabla 2).





TABLA 2
Causas seleccionadas de anemia hemolítica.


En la presentación en el otro hospital, el paciente tenía un hematocrito del 20%. Los niveles de lactato deshidrogenasa y bilirrubina indirecta fueron elevados, y el nivel de haptoglobina fue bajo. Sobre la base de estos resultados, se puede hacer un diagnóstico de anemia hemolítica 4, y dicho diagnóstico es consistente con la fatiga incapacitante del paciente, la disnea y la orina oscura.
La primera pregunta que debe hacerse al considerar la causa de la anemia hemolítica es si los glóbulos rojos son intrínsecamente normales o anormales (Tabla 2). La anemia hemolítica asociada con glóbulos rojos normales puede ser causada por destrucción de los glóbulos rojos por anticuerpos o complemento, el cizallamiento de los glóbulos rojos en la microvasculatura o por prótesis valvulares cardíacas, e infecciones de los glóbulos rojos. Los glóbulos rojos anormales pueden descomponerse debido a problemas con su hemoglobina, maquinaria metabólica o membranas celulares, 4 y los trastornos asociados con los glóbulos rojos anormales son casi todos heredados. Nada en la historia de esta paciente sugiere que ella tenga un trastorno hereditario de glóbulos rojos; según los informes, tenía un hematocrito normal 6 años antes de la presentación y, por lo tanto, es poco probable que tenga glóbulos rojos intrínsecamente anormales.
La segunda pregunta que debe hacerse al considerar la causa de la anemia hemolítica es si se produce hemólisis dentro de los vasos sanguíneos o fuera de los vasos sanguíneos (en el hígado, el bazo o la médula ósea) (Tabla 2). Durante la hemólisis intravascular, la hemoglobina se libera en la sangre, uniéndose a la haptoglobina y reduciendo los niveles de haptoglobina, y los dímeros de alfa-globina y los dímeros de beta-globina no unidos hacen que tanto el plasma como la orina se vuelvan de color marrón rojizo. Si la hemólisis intravascular es incompleta, se forman esferocitos. En comparación con la lisis no controlada de glóbulos rojos que ocurre durante la hemólisis intravascular, la hemólisis extravascular es un proceso más controlado que involucra la fagocitosis de los glóbulos rojos por los macrófagos, la descomposición de la hemoglobina en bilirrubina y la liberación de bilirrubina, hierro y monóxido de carbono no conjugados  en la sangre Sin embargo, los niveles de haptoglobina pueden ser bajos y los niveles de bilirrubina no conjugada pueden elevarse en pacientes con hemólisis intravascular, hemólisis extravascular o ambas. Este paciente tiene evidencia de laboratorio consistente con hemólisis intravascular (por ejemplo, esferocitos y orina oscura) y también puede tener hemólisis extravascular (por ejemplo, niveles elevados de bilirrubina indirecta).

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE
El frotis de sangre periférica, las pruebas de coagulación y la prueba directa de antiglobulina son útiles para determinar la causa de la anemia hemolítica (Tabla 2). En ésta paciente, la prueba de antiglobulina directa positiva con autoanticuerpos con reacción en frío y reacción en caliente, la presencia de esferocitos pero sin esquistocitos en el frotis de sangre periférica y los resultados normales en las pruebas de coagulación son hallazgos consistentes con anemia hemolítica autoinmune. La anemia hemolítica autoinmune puede ser idiopática o estar asociada con enfermedad del tejido conectivo (especialmente lupus eritematoso sistémico [LES]), infección viral, uso de drogas (especialmente el uso de cefalosporinas y piperacilina), enfermedades malignas (especialmente leucemia linfocítica crónica), inmunodeficiencia (p. Ej. , inmunodeficiencia variable común), o una transfusión o trasplante previo.5 Esta paciente no estaba tomando ninguno de los medicamentos que han estado implicados en la anemia hemolítica mediada por anticuerpos.6 Nada en su historia sugiere inmunodeficiencia. No tenía antecedentes de trasplante de órganos sólidos o células madre, y no se había sometido a una transfusión de sangre inmediatamente antes de la enfermedad actual.
Las infecciones virales y por micoplasma deben considerarse como posibles causas de anemia hemolítica autoinmune. En esta paciente, los resultados de las pruebas serológicas y de ADN para virus y micoplasma no sugirieron una causa infecciosa de anemia hemolítica autoinmune, pero algunos de los resultados de las pruebas son inconsistentes. Por ejemplo, las pruebas de ADN del virus de Epstein-Barr (EBV) fueron inicialmente positivas pero negativas en las pruebas repetidas; dado que otros resultados de la prueba para EBV son consistentes con una infección pasada, el resultado inicial probablemente sea un resultado falso positivo.7 Una segunda inconsistencia es que la prueba de anticuerpos de superficie del virus de la hepatitis B (HBV) fue inicialmente no reactiva y luego reactiva; la interpretación más plausible de los resultados de las pruebas serológicas y de ADN para el VHB es una infección resuelta.8 Finalmente, un cultivo de la lesión vesicular en el muslo fue positivo para HSV-2. La transitoriedad de las lesiones en el muslo de la paciente es más consistente con la infección recurrente por HSV que con la infección primaria.9 Ni la infección primaria ni la infección recurrente han estado involucradas en el desarrollo de anemia hemolítica autoinmune. Por un proceso de eliminación y basados en la historia y los datos de laboratorio pensamos que se trata de anemia hemolítica autoinmune con  LES como enfermedad de base. 

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
De acuerdo con las guías del  Colegio Americano de Reumatología, 10,11 al menos 4 de 11 criterios deben ser reunidos  para establecer  un diagnóstico de LES. En este caso, se han cumplido 3 de los criterios: la presencia de un trastorno hematológico (anemia hemolítica, con reticulocitosis y trombocitopenia [un recuento de plaquetas de más de 100.000 por milímetro cúbico]), un trastorno inmunológico (es decir, un positivo prueba de anticuerpos antifosfolípidos), y un anormal título de anticuerpos antinucleares (ANA).
Estos 3 criterios, tomados en el contexto de una enfermedad fluctuante,  sangrado durante y después del embarazo, las pruebas positivas transitorias para anticuerpos contra SSA (Ro), y la presencia de anemia hemolítica autoinmune, indican que la paciente lo más probable es que tenga LES o una afección similar.

TROMBOCITOPENIA
La  paciente no solo tenía anemia hemolítica autoinmune sino también trombocitopenia; el recuento de  plaquetas fue de 53,000 por milímetro cúbico en la presentación y se elevó a un recuento  máximo de 122,000 por milímetro cúbico después del tratamiento con glucocorticoides. Ella tuvo epistaxis durante la infancia y el embarazo,  sangrado severo después de una cesárea, y hematomas recientes. A la luz de estos factores, nos preguntamos si sus eventos de sangrado anteriores están  relacionados con los eventos  actuales de trombocitopenia, y si la trombocitopenia y la anemia hemolítica autoinmune están causalmente relacionados No podemos responder la primera pregunta sin más información de su historia. Sin embargo, creo que la trombocitopenia y la anemia hemolítica autoinmune están relacionadas causalmente; la paciente tiene evidencia de  destrucción activa de glóbulos rojos mediada por el sistema inmune, normales índices de coagulación y marcadores de fibrinólisis, y una respuesta reticulocítica robusta que sugiere médula ósea sana.  Pacientes con anemia hemolítica autoinmune y trombocitopenia autoinmune, neutropenia oambas  fueron descriptas por Evans y Duane en 1949 y por Evans et al. en 1951. El síndrome de Evans puede ser primario (es decir, idiopático) o asociado con LES u otro trastornos inmunes, inmunodeficiencias o trastornos  linfoproliferativos.  En una revisión de 2009 de 68 casos, la mitad de los casos fueron primarios, y muchos de los casos secundarios se asociaron con LES.14
En resumen, mi diagnóstico en este caso es el de Síndrome de Evans, posiblemente asociado con LES.

DIAGNÓSTICO  PRESUNTIVO
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE Y TROMBOCITOPENIA
(SÍNDROME DE EVANS), POSIBLEMENTE DEBIDO A UNA ENFERMEDAD SISTÉMICA
LUPUS ERITEMATOSO.



DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El día de la admisión, se envió una muestra de sangre del paciente al banco de sangre para su tipado y examen de rutina. El tipo de sangre era O, Rh positivo. Se realizó un examen de anticuerpos (prueba de antiglobulina indirecta) para detectar anticuerpos inesperados contra antígenos de glóbulos rojos que no forman parte del grupo sanguíneo ABO. Se mezcló una muestra de plasma con un panel de detección de tres glóbulos rojos reactivos de tipo O, cada uno con una composición antigénica conocida, y se incubaron a 37 ° C. Se añadió un reactivo antiglobulina que contenía anti-IgG y, después de la centrifugación, se evaluó la aglutinación de los glóbulos rojos. El cribado de anticuerpos mostró reactividad a las tres células en el panel de cribado.
Se realizó una prueba directa de antiglobulina para detectar anticuerpos unidos, complemento o ambos en los glóbulos rojos del paciente. Los glóbulos rojos se lavaron e incubaron con un reactivo antiglobulina que contenía anti-IgG y anti-C3d, y se evaluó la aglutinación. La prueba directa de antiglobulina fue muy positiva tanto para IgG como para complemento. Las pruebas de seguimiento incluyeron un paso de elución, en el que el anticuerpo unido se eliminó de los glóbulos rojos. La resultante de la elución fue reactivo a un panel extendido de glóbulos rojos reactivos en una prueba de antiglobulina indirecta.
Estos hallazgos fueron consistentes con la presencia de un autoanticuerpo de reacción en caliente, con o sin la presencia de un autoanticuerpo con reacción en frío. Los autoanticuerpos que reaccionan en caliente son óptimamente reactivos a 37 ° C; Por lo general, se unen a los antígenos proteicos y pueden estar asociados con la hemólisis. En contraste, los autoanticuerpos que reaccionan en frío son óptimamente reactivos a 0 a 4 ° C; Por lo general, se unen a los antígenos de carbohidratos y rara vez se asocian con hemólisis. Los autoanticuerpos que reaccionan en frío asociados con la anemia hemolítica generalmente tienen un amplio rango térmico que les permite unirse a los antígenos objetivo a temperaturas casi fisiológicas. En vista de la reacción inusual del paciente de dolor agudo durante la transfusión y el informe del otro hospital de la presencia de un autoanticuerpo que reacciona al frío, evaluamos los autoanticuerpos que reaccionan al frío; el título de autoanticuerpos que reaccionan en frío, obtenido a una dilución 1:16 a 4 ° C, fue negativo.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
Identificar una causa secundaria del síndrome de Evans en ésta paciente podría ayudar a determinar la estrategia de tratamiento. Se han informado causas secundarias en el 50% de los pacientes14; la mayoría son enfermedades autoinmunes, inmunodeficiencias, linfomas o infecciones (tabla 3).






TABLA 3
Causas secundarias del síndrome de Evans.


 En este caso, no hubo evidencia clara de un trastorno sistémico asociado, por lo que nos queda un diagnóstico de síndrome de Evans idiopático.
Encontrar un tratamiento efectivo para el síndrome idiopático de Evans puede ser difícil por varias razones. Primero, pueden ocurrir remisiones espontáneas o exacerbaciones de la enfermedad, y la respuesta al tratamiento varía, incluso entre diferentes episodios en un paciente individual. En segundo lugar, hay una falta de investigación de alta calidad; no conocemos ensayos aleatorizados y controlados y solo unos pocos ensayos prospectivos y estudios de seguimiento a largo plazo. No hay criterios establecidos sobre cómo definir una respuesta completa. Finalmente, la estrategia de tratamiento se basa en gran medida en la estrategia para la púrpura trombocitopénica inmune aislada o la anemia hemolítica autoinmune. Es apropiado y generalmente necesario tratar a pacientes sintomáticos, como este, que tienen recuentos sanguíneos bajos; el tratamiento de pacientes asintomáticos con recuentos bajos no es tan sencillo y depende de las elecciones del paciente y del médico.

TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA PARA PACIENTES CON SÍNDROME DE EVANS
Una de las primeras preguntas que debe hacerse antes de tratar a un paciente con el síndrome de Evans es si se requiere una transfusión de glóbulos rojos. Esta decisión se basa en la gravedad de la anemia y la edad y el estado clínico del paciente. Esta paciente recibió una transfusión cuando el hematocrito estaba en el punto más bajo del 16,8% y tenía disnea, fatiga severa y dolores de cabeza.
No conocemos ensayos clínicos aleatorios que muestren la efectividad de los glucocorticoides en el tratamiento del síndrome de Evans, pero los glucocorticoides han seguido siendo la opción de tratamiento estándar desde que Dameshek et al describieron por primera vez esta indicación. en el Journal en 1950.14-18 La prednisona generalmente se administra (a una dosis de 1 a 2 mg por kilogramo de peso corporal por día) hasta que el hematocrito sea superior al 30% o el nivel de hemoglobina sea superior a 10 g por decilitro; La prednisona se reduce posteriormente a una tasa de 10 mg por semana, siempre que el nivel de hematocrito y hemoglobina sea estable, a una dosis de 20 mg por día. Luego, el objetivo principal es disminuir lentamente el medicamento durante un período de varios meses y, finalmente, suspenderlo. Si el hematocrito todavía está por debajo del 30% después de 1 mes, generalmente se indica el inicio de la terapia de segunda línea.
Esta paciente fue tratada con glucocorticoides e inmunoglobulina intravenosa (IGIV) durante su hospitalización. Después de que fue dada de alta, comenzó la disminución gradual de prednisona. Desafortunadamente, tuvo una recaída 3 meses después, mientras todavía estaba tomando prednisona.

TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA PARA PACIENTES CON SÍNDROME DE EVANS
El tratamiento de segunda línea puede incluir IGIV, esplenectomía, agentes inmunosupresores, anticuerpos terapéuticos y quimioterapia (Tabla 4 ) No conocemos estudios de IVIG de agente único, pero hay varios estudios que muestran la efectividad de IVIG junto con glucocorticoides.14,16,19,20 En este paciente, la dosis de prednisona se incrementó y otro curso de IVIG fue administrado; sin embargo, determinamos que ella necesitaba tratamiento adicional, en vista de la naturaleza refractaria de la enfermedad.




TABLA 4
Terapias de segunda línea para el síndrome de Evans.



RITUXIMAB
Se ha informado que el rituximab, un anticuerpo monoclonal para el antígeno de células B CD20, es un tratamiento efectivo de segunda línea para el síndrome de Evans en informes de casos únicos y series de casos. Los eventos adversos incluyen, entre otros, reacciones a la infusión, reactivación del VHB, infecciones y, en raras ocasiones, leucoencefalopatía multifocal progresiva. La duración de la respuesta varía de 11 semanas a 42 meses.14,21-24 Se han observado remisiones segunda y tercera con dosis repetidas.
El paciente recibió rituximab después de que las pruebas de ADN del VHB fueran negativas. La dosis habitual de rituximab es de 375 mg por metro cuadrado de superficie corporal por semana durante 4 semanas, pero después de dos infusiones, el hematocrito fue del 14% y el paciente presentó síntomas. Fue readmitida en este hospital. Se desarrollaron artralgias y mialgias severas, fiebres de bajo grado y derrames de rodilla bilaterales sin cristales (determinados por artrocentesis rotuliana). Tenía niveles elevados de anticuerpos anticardiolipina (nivel de anticuerpos anticardiolipina IgM, 142.5 unidades de fosfolípidos IgM [unidades MPL] [valor normal, menos de15]; nivel de anticuerpos anticardiolipina IgG, 23.8 unidades de fosfolípidos IgG [unidades GPL] [valor normal, menos de 15]) , niveles elevados de β-glicoproteínas (más de 100 U por mililitro [valor normal, menos de 15]), niveles bajos de complemento (nivel C3, 82 mg por decilitro [rango normal, 86 a 184]; nivel C4, 8 mg por decilitro [rango normal, 16 a 38]) y pruebas positivas para ANA (a diluciones 1:40 y 1: 160). Las pruebas para detectar enfermedades infecciosas (VIH, citomegalovirus, EBV y parvovirus) fueron negativas, al igual que las pruebas realizadas como parte de un estudio reumatológico, incluidas las pruebas de anticuerpos contra SSA (Ro), SSB (La), ADN bicatenario, músculo liso y ribonucleoproteína. Los niveles de tirotropina y los resultados de las pruebas de coagulación y la electroforesis de proteínas séricas fueron normales, y las pruebas de crioglobulinas fueron negativas. Una muestra de biopsia de médula ósea reveló una médula hipercelular con hematopoyesis trilinaje madura. Debido al curso refractario de la enfermedad, consideramos la esplenectomía.

ESPLENECTOMÍA
El papel de la esplenectomía en el tratamiento del síndrome de Evans no está claramente establecido.25 En pequeñas series de casos del síndrome de Evans (anemia hemolítica autoinmune y púrpura trombocitopénica inmune), generalmente se produce una respuesta inmediata, pero puede ser transitoria y la remisión general las tasas son del 20 al 40% .12,14 Las vacunas preoperatorias, incluidas las vacunas contra el neumococo, el meningococo y la Haemophilus influenzae, son necesarias. Los riesgos asociados con el procedimiento incluyen la muerte y los efectos habituales asociados con la anestesia general, así como sangrado postoperatorio, sepsis, tromboembolismo venoso y un riesgo de infecciones de por vida. Después de que se administraron las vacunas apropiadas al paciente, se realizó una esplenectomía.
El examen patológico de la muestra de biopsia de médula ósea (Figura 1, ) mostraron médula hipercelular con hematopoyesis trilinaje de maduración normal. Los hallazgos fueron consistentes con una respuesta compensatoria de la médula a las citopenias, sin evidencia de una anormalidad subyacente en la médula ósea. El análisis citogenético reveló un cariotipo femenino normal. El examen patológico del bazo (Figura 1B y 1C) mostró congestión, hematopoyesis extramedular y macrófagos cargados de hemosiderina, hallazgos consistentes con el secuestro esplénico de glóbulos rojos y una respuesta compensatoria a la destrucción periférica de las células sanguíneas.



FIGURA 1
Médula ósea: muestras de biopsia y esplenectomía (hematoxilina y eosina).
Examen patológico de una biopsia de médula ósea muestra (Panel A) muestra médula hipercelular con hematopoyesis trilinaje de maduración normal. Los resultados son consistentes con una respuesta compensatoria de la médula a las citopenias, sin evidencia de una anormalidad subyacente de la médula ósea. Patológicamente el examen del bazo (paneles B y C) muestra congestión, hematopoyesis extramedular y macrófagos cargados de hemosiderina , hallazgos consistentes con secuestro esplénico de glóbulos rojos y un compensatorio respuesta a la destrucción periférica de las células sanguíneas.


Después de la esplenectomía, la administración de glucocorticoides se redujo y se detuvo. Las vacunas fueron readministradas. Desafortunadamente, 5 meses después, la paciente tuvo una recaída.

SÍNDROME DE EVANS RECURRENTE DESPUÉS DE ESPLENECTOMÍA
Un estudio para el síndrome de Evans recurrente después de la esplenectomía implica descartar la presencia de un bazo accesorio y continuar buscando causas secundarias. Las opciones de tratamiento incluyen el retratamiento con glucocorticoides o rituximab (si ha pasado más de 1 año desde la última perfusión), agentes inmunosupresores, quimioterapia, danazol, azatioprina y trasplante de médula ósea (tabla 4) .14,16,26-33
La repetición de la prueba reveló resultados positivos persistentes en la prueba directa de antiglobulina y resultados negativos en la detección de aglutininas frías, una exploración del hígado y el bazo y una prueba serológica viral. El paciente continuó teniendo niveles altos de anticuerpos anticardiolipina (nivel de anticuerpos IgM anticardiolipina, 189 unidades de MPL), niveles altos de glicoproteínas β2 (más de 100 U por mililitro) y niveles bajos de complemento (nivel C3, 69 mg por decilitro; C4 nivel, 6 mg por decilitro). El título de ANA aumentó a 1: 320, y los anticuerpos contra el ADN bicatenario se elevaron a una dilución 1:20 (valor normal, más de 1:10). El departamento de reumatología fue nuevamente consultado.

OPINIÓN DEL DEPARTAMENTO DE REUMATOLOGÍA
Al considerar un diagnóstico de LES, comenzamos con una evaluación exhaustiva de las manifestaciones clínicas que pueden atribuirse al LES. La guía que requiere 4 de 11 criterios para el diagnóstico de LES10,11 es útil, pero estos criterios fueron creados para su uso en estudios clínicos; En la práctica clínica, un paciente con LES a menudo no cumple 4 criterios a la vez.
Inicialmente, el diagnóstico de LES no se pudo hacer con confianza en esta paciente porque las únicas manifestaciones eran anormalidades hematológicas, que tienen un diagnóstico diferencial amplio y un título bajo de ANA. Posteriormente, los títulos crecientes de anticuerpos antifosfolípidos, hipocomplementemia, marcadores inflamatorios elevados y prueba positiva de anticuerpos contra el ADN bicatenario (que es más del 95% específico para el LES en el entorno clínico apropiado) hicieron que el diagnóstico de LES sea mucho más probable. Es posible que no haya tenido otras manifestaciones de LES debido a los agentes inmunosupresores que recibió durante su enfermedad.
Los autoanticuerpos pueden estar presentes en pacientes con LES durante una década antes del inicio de los síntomas34 y pueden continuar desarrollándose después del inicio de los síntomas. Este paciente tenía un título bajo de ANA y un nivel moderado de anticuerpos IgM anticardiolipina al inicio de los síntomas; A medida que la enfermedad progresaba, los autoanticuerpos continuaban para desarrollar, con títulos crecientes de ANA y anticuerpos antifosfolípidos y una prueba positiva para anticuerpos contra el ADN bicatenario, hallazgos que finalmente confirmaron el diagnóstico.
Iniciamos la administración de azatioprina como un agente ahorrador de glucocorticoides. Existen informes sobre la eficacia de la azatioprina en pacientes con síndrome de Evans y en aquellos con LES, aunque faltan ensayos controlados grandes para el tratamiento de las manifestaciones de LES no relacionadas con el riñón. Recomendamos agregar hidroxicloroquina, que se ha demostrado que previene los brotes de LES. Debido al riesgo elevado de trombosis en pacientes con LES y anticuerpos antifosfolípidos, se inició la administración de una aspirina diaria para bebés. Un aspecto importante del tratamiento de pacientes con LES es el monitoreo de manifestaciones de enfermedad adicionales; el más notable de estos es la nefritis, que requiere monitoreo con análisis de orina periódicos.
Inicialmente administramos una dosis baja de azatioprina (50 mg por día). El genotipo de tiopurina metiltransferasa del paciente fue normal; A medida que disminuimos la dosis de prednisona, aumentamos la azatioprina a una dosis terapéutica (de 2 a 2.5 mg por kilogramo por día). Después de varios meses, mientras se reducía la dosis de prednisona, el hematocrito volvió a caer. Aumentamos la dosis de prednisona y agregamos hidroxicloroquina. Seis meses después, la paciente ya no estaba tomando glucocorticoides. Los niveles de hematocrito y plaquetas se han mantenido normales, y ella continuó tomando azatioprina e hidroxicloroquina sin ningún evento adverso.

DIAGNOSTICO FINAL
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE Y TROMBOCITOPENIA (SÍNDROME DE EVANS) DEBIDO A LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO.


Traducción de:
 A 38-Year-Old Woman with Anemia and Thrombocytopenia
Douglas E. Wright, M.D., Ph.D., Rachel P. Rosovsky, M.D., M.P.H., and Mia Y. Platt, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2013; 369:2032-2043November 21, 2013DOI: 10.1056/NEJMcpc1215972

REFERENCES
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