Un colega envió esta imagen a un foro con el siguiente
texto:
Una mujer de 70 años, hospitalizada por insuficiencia
cardíaca con edema, presenta dos lesiones negras en la pantorrilla derecha. La
paciente, que padece demencia, niega haberse caído. El edema está remitiendo,
la piel está seca y la pierna ligeramente dolorida; el pulso pedio es débil y
simétrico. ¿Cuál podría ser la causa de estas dos lesiones necróticas?
¿Les parece que pueden ser úlceras venosas?
Opinión: Se observan dos pequeñas lesiones ulceradas en la
región anterolateral y externa de la pierna, cubiertas de costras. Las lesiones
presentan eritema leve y descamación intensa. Hay xerosis generalizada.
Respecto a la pregunta de si podrían ser úlceras venosas, la respuesta es
probablemente no, dado que, en primer lugar, no se observan varices ni signos
de insuficiencia venosa crónica, como la pigmentación ocre característica, ni
el manguito de lipodermatoesclerosis típico de la insuficiencia venolinfática
crónica. Además, las úlceras venosas se observan más en la cara medial o
interna de las piernas y suelen ser profundas e indoloras. Por otro lado, aquí
existe una causa alternativa de edema que es la insuficiencia cardíaca. En la
historia clínica no se menciona si el paciente tiene hipertensión arterial, ya
que la úlcera hipertensiva de Martorell se observa generalmente en pacientes
con antecedentes de hipertensión arterial mal controlada, y estas úlceras
suelen ser dolorosas y estar en esta localización. El ectima gangrenoso suele
dar este aspecto, con la presencia de varias lesiones ulcerosas necróticas
dolorosas, casuadas clásicamente por Pseudomona aeruginosa, en general, en
pacientes internados, con condiciones de base como cáncer SIDA, quemaduras o
desnutrición, que en principio, aunque no sabemos mucho de la paciente, no
parece ser el caso. En un paciente con demencia, no siempre es fácil descartar
factores traumáticos, especialmente lesiones por presión, como causa de las
lesiones, y en pacientes ancianos pueden ser el origen de las úlceras por
presión, dada la capacidad de cicatrización y reparación tisular deteriorada en
este grupo de edad. Las úlceras isquémicas suelen ser dolorosas, pero este
paciente tiene pulsos periféricos presentes incluso en el dorso del pie, por lo
que este diagnóstico está lejos de ser probable. Otros diagnósticos a
considerar son las vasculopatías como la vasculitis de vasos cutáneos pequeños
o medianos. A veces, estas vasculitis de vasos pequeños pueden ser idiopáticas
o consecuencia de infecciones, fármacos, crioglobulinemia mixta, trastornos
autoinmunitarios (p. ej., lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide,
síndrome de Sjögren) o neoplasias malignas (en particular, neoplasias
hematológicas). Mientras que la vasculitis de vasos pequeños y medianos se
asocia con la vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA),
que incluye granulomatosis con poliangitis, granulomatosis eosinofílica con
poliangitis (Churg-Strauss) y poliangitis microscópica. La vasculitis de vasos
medianos se presenta en la poliarteritis nodosa cutánea y sistémica. Existen
muchas otras causas de úlceras en las extremidades inferiores, y debe tenerse
en cuenta que el diagnóstico etiológico puede ser mucho más sencillo, incluso
considerando la complejidad del problema, si partimos de una historia clínica
exhaustiva, donde se haga referencia a los antecedentes médicos personales y
familiares, epidemiología, examen físico completo, análisis de laboratorio
apropiados para el caso clínico e imágenes cuando estén indicadas,
especialmente la evaluación de la circulación arterial y venosa con ecografía Doppler,
especialmente el índice tobillo-brazo para descartar compromiso vascular
arterial. En cuanto al manejo inicial creo que hay que evitar la presión en las
zonas afectadas, y hacer profilaxis de escaras por presión a los que estos
pacientes están expuestos, con el correcto estado de hidratación de la piel,
los cambios frecuentes de decúbito, y eventualmente uso de taloneras o soportes
ad hoc. Se podría llevar a cabo un destechamiento de las lesiones retirando las
costras previa hidratación, evaluar la profundidad de las lesiones y determinar
si existen signos de infección subyacente que requieran desbridamiento
quirúrgico o enzimático
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