Mujer de 70 años con taquicardia, fatiga y disnea.

Una mujer de 70 años fue evaluada en este hospital debido a taquicardia, fatiga, disnea y edema en las piernas.

Cinco meses antes del ingreso actual, un cardiólogo de este hospital evaluó al paciente por episodios frecuentes de palpitaciones y mareos que no remitían con la suspensión del consumo de alcohol y cafeína. La monitorización ambulatoria del ritmo cardíaco reveló taquicardia auricular paroxística y episodios de fibrilación auricular que representaban una carga total de taquicardia del 6 %, con frecuencias cardíacas de hasta 180 latidos por minuto. Se inició tratamiento con apixabán y flecainida; sin embargo, los síntomas persistieron y se suspendió la flecainida.

Un mes antes del ingreso actual, se realizó una ablación percutánea con catéter bajo anestesia general. El procedimiento incluyó ablación por campo pulsado para el aislamiento de las venas pulmonares y de la pared posterior, así como ablación por radiofrecuencia en el seno coronario, la vía lenta del nódulo auriculoventricular y el septo basal, ya que se había observado que los latidos ectópicos en estas zonas provocaban fibrilación auricular paroxística. La paciente fue dada de alta el mismo día.

Al día siguiente, la paciente llamó a su cardiólogo para informarle de un aumento de peso de 2,0 kg desde el procedimiento y de un nuevo edema en ambas piernas. Se le recetó furosemida oral. Once días después, la paciente llamó a su cardiólogo para informarle de episodios intermitentes de palpitaciones y dolor agudo, tipo cólico, en el lado izquierdo del pecho, acompañado de sensación de acidez estomacal; se le recetó ibuprofeno. Al día siguiente, desarrolló mialgias en el cuello, los brazos y el torso, junto con una tos leve no productiva. La prueba rápida para detectar la infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) dio positivo, y la paciente tomó paracetamol para aliviar los síntomas.

Dieciséis días después del procedimiento de ablación y dos semanas antes del ingreso actual, la paciente presentó fatiga extrema, edema persistente en los pies, disnea progresiva con esfuerzos mínimos y un aumento de peso de 2,8 kg. Se puso en contacto con su médico de cabecera y posteriormente fue ingresada en otro hospital con diagnóstico de insuficiencia cardíaca.

En la evaluación en el otro hospital, el paciente estaba afebril, con una temperatura temporal de 36,6 °C. La frecuencia cardíaca era de 90 latidos por minuto y regular, pero se produjo fibrilación auricular paroxística con una frecuencia cardíaca de hasta 140 latidos por minuto. La presión arterial era de 179/81 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 27 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 95 % mientras el paciente respiraba aire ambiente. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Un electrocardiograma (ECG) mostró, según se informó, ritmo sinusal, depresión del intervalo PR y elevación del segmento ST inferolateral.

 

Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Una radiografía de tórax ( Figura 1A ) mostró derrames pleurales bilaterales moderados y agrandamiento de la silueta cardíaca.

Figura 1 Radiografías de tórax y electrocardiogramas iniciales.

Se realizó una ablación percutánea con catéter un mes antes del ingreso actual. Una radiografía de tórax obtenida 20 días después del procedimiento (Panel A) muestra derrames pleurales moderados. Las radiografías de tórax obtenidas 28 días después del procedimiento (Paneles B y C), el día del ingreso actual, muestran un nuevo neumopericardio con engrosamiento pericárdico difuso (flechas). Un electrocardiograma de 12 derivaciones obtenido inmediatamente después del procedimiento de ablación (Panel D) muestra ritmo sinusal y hallazgos normales en general. Un electrocardiograma de 12 derivaciones obtenido 28 días después del procedimiento (Panel E), el día del ingreso actual, muestra fibrilación auricular con una respuesta ventricular rápida, como lo evidencia una línea de base ondulante (asteriscos azules) con intervalos RR irregularmente irregulares. En comparación con el trazado obtenido un mes antes, este trazado muestra que la amplitud del QRS ya no supera 1 mV en las derivaciones V1 a V6 , incluida la derivación V2 ( flechas azules). Un voltaje bajo del complejo QRS, sobre todo cuando se desarrolla en un período de tiempo relativamente corto (días o semanas), puede indicar acumulación de líquido en el espacio pericárdico o pleural.

 

La ecocardiografía mostró función ventricular normal, una cavidad ventricular izquierda pequeña, derrames pleurales, derrame pericárdico moderado y dilatación de la vena cava inferior. Se administraron amiodarona oral, colchicina oral, furosemida intravenosa, metoprolol intravenoso y oral, y diltiazem intravenoso. Dos días después, la paciente mantenía ritmo sinusal y había perdido 3 kg de peso; fue dada de alta del hospital.

Cinco días después, la paciente dejó de tomar colchicina debido a la diarrea. Tuvo una consulta por telemedicina con su cardiólogo e informó que la disnea de esfuerzo había disminuido un poco, pero también refirió dificultad y dolor al tragar.

Tres días después, el día de su ingreso actual, la paciente fue evaluada en el servicio de urgencias del otro hospital por disnea marcada con dificultad para respirar, taquicardia y fatiga. Estaba afebril, con una temperatura temporal de 36,4 °C. La frecuencia cardíaca era de 131 latidos por minuto e irregular, la presión arterial de 131/92 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 26 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 95 % mientras respiraba aire ambiente. La exploración reveló disminución de los murmullos respiratorios en las bases pulmonares y edema en las piernas. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

Una radiografía de tórax obtenida al ingreso en el otro hospital ( Figura 1B ) mostró un nuevo neumopericardio con engrosamiento pericárdico y derrames pleurales persistentes.

Se obtuvo una muestra de sangre para cultivo y se administró tratamiento empírico con vancomicina y piperacilina-tazobactam intravenosas. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos cardíacos (UCI) de este hospital.

Al ingresar a la UCI cardíaca, la revisión por sistemas reveló edema en las piernas, disnea y anorexia. La paciente refirió dificultad para tragar tras el procedimiento de ablación. No presentó fiebre, escalofríos, vómitos, náuseas, dolor abdominal, dolor torácico, sangrado ni mareos.

La paciente tenía antecedentes de enfermedad de la arteria carótida (por la que se le practicó una endarterectomía carotídea derecha), hiperlipidemia, tortícolis (por la que recibió inyecciones de toxina botulínica), osteoartritis (por la que se le practicó una artroplastia de cadera derecha) y ansiedad. Su medicación incluía apixabán, amiodarona, colchicina, metoprolol, pravastatina y famotidina, además de paracetamol y diazepam según necesidad. Las sulfonamidas le habían provocado náuseas y vómitos. Había recibido la vacuna contra el SARS-CoV-2.

La paciente vivía en una zona costera de Massachusetts con su esposo y estaba jubilada. Sus antecedentes familiares incluían cáncer de próstata y enfermedad coronaria en su padre, y un infarto de miocardio fatal en su abuelo paterno. Había dejado de fumar hacía más de 50 años y no consumía alcohol ni otras sustancias.

En la exploración física, la temperatura temporal era de 36,6 °C, la frecuencia cardíaca de 113 latidos por minuto e irregular, la presión arterial de 163/77 mm Hg y la saturación de oxígeno del 94 % mientras la paciente respiraba aire ambiente. Se mostraba ansiosa. La auscultación torácica reveló taquicardia irregular, roce pericárdico, taquipnea y disminución de los murmullos basales. Se observó edema en las piernas.

Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La prueba de ARN del SARS-CoV-2 fue negativa. Se realizaron radiografía de tórax y electrocardiograma.

Una radiografía de tórax realizada al ingreso en este hospital ( Figura 1C ) mostró hallazgos consistentes con los observados en el otro hospital.

A diferencia de un ECG obtenido inmediatamente después de la ablación percutánea con catéter ( Figura 1D ), un ECG obtenido durante el ingreso actual ( Figura 1E ) mostró fibrilación auricular con una respuesta ventricular rápida, cambios inespecíficos del segmento ST y cambios consistentes con un bajo voltaje del QRS en las derivaciones precordiales.

Se realizó un diagnóstico y se tomaron decisiones sobre el tratamiento.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer de 70 años con una afección coexistente de larga data (fibrilación auricular) se había sometido recientemente a una intervención (ablación percutánea por catéter) y no obtuvo el beneficio esperado. En cambio, al día siguiente del procedimiento, presentó retención de líquidos, lo que desencadenó una serie de síntomas en las semanas posteriores que culminaron con su ingreso a la UCI cardíaca aproximadamente 4 semanas después del procedimiento.

Mi principal preocupación es que la paciente haya sufrido una complicación tras la ablación percutánea con catéter, lo que parece ser el detonante. Las complicaciones posteriores a la ablación pueden incluir lesión vascular aguda (hemorragia o accidente cerebrovascular), perforación cardíaca (taponamiento cardíaco), estenosis de la vena pulmonar, insuficiencia cardíaca, nuevas arritmias y daño a estructuras cercanas como el esófago, el nervio vago o el nervio frénico. Dado que la paciente acude a consulta un mes después del procedimiento, nuestra lista se reduce a complicaciones que no son evidentes de inmediato durante el mismo.

El paciente está afebril, presenta taquicardia e hipertensión arterial, y refiere disfagia. El electrocardiograma muestra fibrilación auricular y bajo voltaje del complejo QRS en las derivaciones precordiales. La radiografía de tórax revela aire en el pericardio, cardiomegalia y derrames pleurales, con mayor cantidad de líquido en el lado izquierdo que en el derecho. Para elaborar un diagnóstico diferencial que explique los síntomas de este paciente, consideraré seis posibles diagnósticos: síndrome de insuficiencia cardíaca, perforación esofágica, barotrauma, hernia paraesofágica, fístula atrioesofágica y fístula esofagopericárdica.

 

Síndrome de insuficiencia cardíaca

Cuando esta paciente ingresó por primera vez en el otro hospital, su cuadro sintomático incluía fatiga, edema en los pies, disnea de esfuerzo progresiva y aumento de peso. Todos estos signos y síntomas son compatibles con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, la aparición de dificultad para tragar tras el procedimiento y los hallazgos de la radiografía de tórax realizada al ser trasladada a este hospital no son compatibles con un diagnóstico de insuficiencia cardíaca.

 

Perforación esofágica

La perforación esofágica es una complicación poco frecuente pero bien conocida de los procedimientos de ablación y debe considerarse como un posible diagnóstico en esta paciente, especialmente dada su dificultad para tragar. En pacientes con perforación esofágica, las imágenes torácicas suelen mostrar derrames pleurales bilaterales, que estaban presentes en esta paciente. Sin embargo, los pacientes también suelen presentar sepsis, que no parecía ser una característica inicial del caso de esta paciente.

 

Barotrauma

El barotrauma es otra complicación poco frecuente pero bien conocida de los procedimientos de ablación. El barotrauma suele causar un neumotórax clínicamente significativo, que generalmente es fácil de identificar en las imágenes torácicas y que no se observó en este paciente. Además, los síntomas derivados del neumotórax, como la dificultad para respirar, se desarrollarían durante o inmediatamente después del procedimiento.

 

Hernia paraesofágica

Una hernia paraesofágica puede aparecer en las imágenes torácicas como una masa u opacidad retrocardíaca, que puede contener un nivel hidroaéreo y, en ocasiones, una zona de baja densidad llena de gas. En este paciente, una radiografía de tórax obtenida 20 días después del procedimiento de ablación mostró derrames pleurales bilaterales moderados y una silueta cardíaca agrandada, y la radiografía obtenida en el ingreso actual, 8 días después, mostró evidencia de progresión. En ausencia de traumatismo, una hernia paraesofágica no se asociaría con una progresión tan rápida en las imágenes y, por lo tanto, es un diagnóstico improbable en este paciente.

 

Fístula atrioesofágica

Una fístula atrioesofágica suele aparecer entre 2 y 6 semanas después de una ablación. Sin embargo, los síntomas son bastante graves e incluyen dolor torácico, disfagia, hematemesis y melena. Aunque esta paciente tenía dificultad para tragar, no presentaba otros síntomas en el momento de la evaluación actual que sugirieran una fístula atrioesofágica. No obstante, es importante considerar este diagnóstico, ya que se trata de una emergencia médica con alta mortalidad.

 

Fístula esofágica-pericárdica

Finalmente, debe considerarse la posibilidad de una fístula esofagopericárdica derivada del procedimiento. La presentación clínica del paciente se caracterizó por una combinación de síntomas esofágicos y cardíacos, en particular disnea, dificultad para tragar y presencia de aire en el saco pericárdico, signo clásico de una fístula esofagopericárdica. Basándome en estos hallazgos, considero que el diagnóstico más probable en este paciente es una fístula esofagopericárdica. Recomiendo realizar una tomografía computarizada (TC) con contraste de tórax y abdomen para confirmar el diagnóstico.

 

Impresión clínica

La perforación esofágica con o sin fístula a la aurícula (fístula atrioesofágica) o al pericardio (fístula esofágico-pericárdica) es una complicación rara de la ablación para la fibrilación auricular realizada con energía de radiofrecuencia o criotérmica, con una incidencia del 0,10 al 0,25 %. ¹ El riesgo de lesión esofágica proviene de la proximidad anatómica del esófago a los objetivos de ablación comunes en la aurícula izquierda, la aurícula derecha y el seno coronario ( Figura 2 ). Los síntomas suelen ser inespecíficos y pueden incluir fatiga, malestar general, fiebre, náuseas, molestias en el pecho, disfagia, odinofagia, hematemesis y déficits neurológicos. Debido a que la perforación y la fistulización subsiguiente parecen desarrollarse en el contexto de una ulceración esofágica en evolución, el inicio de los síntomas es algo tardío, ocurriendo típicamente de 1 a 6 semanas después de un procedimiento de ablación.

 

Figura 2. Relación entre el esófago y las dianas utilizadas en la ablación para la fibrilación auricular.

Se muestran los objetivos comunes (símbolos X rojos) utilizados en la ablación de la fibrilación auricular y su relación anatómica típica con el trayecto habitual del esófago en una proyección oblicua anterior izquierda aproximada. La relación del esófago con la aurícula izquierda varía sustancialmente, sobre todo en el plano coronal. Los factores que afectan al calentamiento (radiofrecuencia) o enfriamiento (crioterapia) del esófago son múltiples y complejos. Además de la proximidad anatómica, estos factores incluyen el volumen de grasa pericárdica; el número, la duración y la secuencia de las aplicaciones de energía; la fuerza de contacto; y la estabilidad del catéter.

 

La mortalidad asociada a la perforación esofágica tras la ablación es del 80 al 90 % sin corrección quirúrgica, por lo que un alto índice de sospecha y una consulta inmediata con cirugía cardiotorácica son fundamentales. Se recomienda iniciar un tratamiento antibiótico de amplio espectro, dado el potencial de infección sistémica. Hasta que se haya descartado una fístula atrioesofágica, la manipulación e instrumentación esofágica, incluyendo la ecocardiografía transesofágica y la endoscopia digestiva alta, están contraindicadas, ya que dichos procedimientos pueden provocar una embolia gaseosa masiva. Cabe destacar que la ablación por campo pulsado es una modalidad emergente de administración de energía para la ablación cardíaca que parece ser selectiva para el tejido miocárdico; en informes recientes que incluyeron más de 17.000 procedimientos, no se asoció con lesiones esofágicas clínicamente aparentes ^.²

En el caso de este paciente, dada la combinación de síntomas que podrían atribuirse a una afección esofágica (p. ej., disfagia) y signos en las imágenes compatibles con afectación pericárdica (p. ej., neumopericardio), junto con el momento en que se produjo el evento en relación con el procedimiento de ablación con energía de radiofrecuencia, asumimos un diagnóstico de lesión esofágica con fístula hasta que se demostrara lo contrario. Se realizó una tomografía computarizada con contraste para confirmar el diagnóstico.

 

Diagnóstico clínico

Fístula esofágica-pericárdica.

 

 

Estudios de imagen

La tomografía computarizada con contraste realizada en el otro hospital el día del ingreso a este hospital ( Figura 3 ) reveló derrames pleurales bilaterales moderados e hidroneumopericardio moderado con engrosamiento pericárdico difuso. Se observó engrosamiento circunferencial del esófago adyacente a la aurícula izquierda, a la altura de las venas pulmonares superior e inferior en su entrada a la aurícula izquierda.

 

Figura 3. Imágenes de tomografía computarizada de tórax.

Las imágenes de la tomografía computarizada de tórax obtenidas tras la administración de contraste intravenoso muestran derrames estratificados moderados y atelectasia basilar. Se observa hidroneumopericardio moderado (panel A, flechas blancas) con engrosamiento pericárdico difuso. Se aprecia engrosamiento circunferencial del esófago (paneles A, B y C; flechas amarillas) adyacente a la aurícula izquierda (AI), a la altura de las venas pulmonares superior e inferior (V) en su entrada a la aurícula izquierda. No se observa aire en las cavidades cardíacas ni en el mediastino.

 

Discusión sobre la gestión

Los hallazgos de imagen y la presentación clínica del paciente indicaron una fístula esofagopericárdica con o sin conexión a la aurícula izquierda. No se visualizó aire dentro de la aurícula izquierda en la tomografía computarizada, y el paciente no presentó síntomas neurológicos sugestivos de una fístula activa a la aurícula izquierda. Una fístula entre la aurícula izquierda o el pericardio y el esófago puede desarrollarse después de una lesión térmica en el esófago, cuando dicha lesión produce una ulceración esofágica que evoluciona a perforación y posterior fistulización. La erosión comienza en la mucosa esofágica lesionada y progresa hacia afuera en dirección a la aurícula izquierda, afectando el pericardio, las venas pulmonares o la propia aurícula izquierda. Las lesiones esofágicas son más frecuentes en los procedimientos de ablación que implican anestesia general debido a la reducción de la motilidad esofágica, el posible contacto prolongado del catéter con el tejido y la incapacidad del paciente para expresar molestias durante el procedimiento.

Entre los pacientes con fístula atrioesofágica después de ablación transcatéter, el pronóstico sigue siendo reservado. Un metaanálisis extenso que incluyó a 219 pacientes mostró una supervivencia global del 47,0%. ³ La supervivencia fue del 71,9% entre los pacientes que se sometieron a reparación quirúrgica, en comparación con el 11,0% entre los que no se sometieron a cirugía. Entre los pacientes que sobrevivieron después de la cirugía, la intervención incluyó reparación con parche de la aurícula izquierda (en el 61,1%), reparación primaria del esófago (en el 68,3%) o reparación con un colgajo de interposición de tejido colocado entre el esófago y la aurícula izquierda (en el 84,6%). Aunque existen múltiples abordajes quirúrgicos disponibles, se realizó toracotomía derecha en el 45,1% de los pacientes que sobrevivieron después de la cirugía. Además, se utilizó circulación extracorpórea en el 84,8%.

La toracotomía derecha permite la mejor exposición del esófago intratorácico y es el abordaje quirúrgico más común utilizado para una fístula atrioesofágica o una fístula esofagopericárdica.La toracotomía izquierda permite el mejor acceso a la vena pulmonar inferior izquierda, que es el sitio más común de fistulización. ^4,5 La esternotomía media proporciona el mejor acceso para la canulación central en la derivación cardiopulmonar; sin embargo, la exposición esofágica es limitada con este abordaje, y se indica un procedimiento en dos etapas. Para la prevención del accidente cerebrovascular embólico por insuflación de dióxido de carbono o aire, es fundamental evitar la endoscopia digestiva alta hasta que no haya conexión entre el esófago y la aurícula izquierda o hasta que se aplique una pinza aórtica para la derivación cardiopulmonar.

Esta paciente fue sometida a una reparación quirúrgica realizada por un equipo de cirujanos de los servicios de cirugía torácica y cardíaca. Se le realizó una intubación con un tubo endotraqueal de doble luz, que permite la ventilación de un solo pulmón, y se la colocó en decúbito lateral izquierdo. No se realizó ecocardiografía transesofágica, dada la posibilidad de una fístula esofágica. Antes de acceder al tórax, se colocaron vainas arteriales y venosas femorales en la ingle derecha para poder iniciar la circulación extracorpórea si fuera necesario. Se realizó una toracotomía derecha y se extrajo el quinto músculo intercostal durante la entrada para su posterior uso en el refuerzo de la reparación esofágica. No se observó material purulento en el tórax ni fístula evidente, aunque el esófago estaba adherido al pericardio a la altura de la vena pulmonar inferior. Se movilizó el esófago proximal y distalmente a esta región; sin embargo, la disección adicional del sitio de la presunta fístula fue precaria debido a las densas adherencias. Por lo tanto, se abrió el pericardio para identificar el trayecto fistuloso.

Al acceder al pericardio anterior al nervio frénico derecho, se encontró inmediatamente abundante líquido purulento. Se enviaron muestras del líquido pericárdico para cultivo microbiológico, que servirían de base para la terapia antimicrobiana posterior. Se abrió ampliamente el saco pericárdico y se irrigó con abundante solución antibiótica y antifúngica. Se eliminó la corteza fibrinosa de las porciones visceral y parietal del pericardio. Al inspeccionar la aurícula izquierda, no se observó fístula activa hacia el corazón. En ese momento, se realizó una esofagoscopia para identificar la ubicación de la fístula hacia el saco pericárdico. La endoscopia mostró un defecto de 2 cm en la pared esofágica ( Figura 4A ). El saco pericárdico se llenó con solución salina. Con la insuflación de dióxido de carbono en la luz esofágica, se observaron burbujas en la parte inferior del pericardio, lo que indicaba el sitio de la fístula. Tras identificar la ubicación de la fístula esofagopericárdica, se procedió a su sección. Se inspeccionó la totalidad de la aurícula izquierda posterior y se identificó una zona de tejido atrofiado cerca de la entrada de la vena pulmonar inferior izquierda. Se realizó una reparación primaria en esta zona con suturas de polipropileno, reforzada posteriormente con tejido pericárdico. Se colocaron drenajes en las caras inferior y anterior del saco pericárdico.

 

Figura 4. Imágenes intraoperatorias.

Una imagen endoscópica intraoperatoria, obtenida tras descartar una fístula a la aurícula izquierda o a las venas pulmonares, muestra una fístula clara desde la luz esofágica hasta el saco pericárdico (Panel A, flecha). Una fotografía intraoperatoria, obtenida una vez separado el esófago del pericardio, muestra un defecto de 2 cm que afecta a todo el espesor de la pared esofágica con una capa fibrótica (Panel B).

 

Una vez dividida la fístula, se abordó el defecto esofágico ( Figura 4B ). Se realizó una reparación primaria en dos capas y luego se reforzó con un colgajo de músculo intercostal colocado entre el esófago y el pericardio. Antes de cerrar el esófago, se colocó una sonda nasogástrica para drenaje intraluminal. Se colocaron drenajes adicionales en todo el lado derecho del tórax. Posteriormente se realizó una laparotomía para la colocación de una sonda de drenaje y alimentación gastroyeyunal, utilizando el puerto gástrico para el drenaje y el puerto yeyunal para la alimentación enteral. La paciente se encontraba en estado crítico con intubación continua y fue trasladada a la UCI quirúrgica para tratamiento postoperatorio.

 

Pruebas de laboratorio

Cuando el paciente llegó a este hospital, se le administró un tratamiento empírico que incluía vancomicina intravenosa, piperacilina-tazobactam y fluconazol; se envió una muestra de sangre para cultivo.Se inició terapia antibiótica de amplio espectro para cubrir la flora orofaríngea, dada la sospecha clínica de perforación esofágica con posible fístula al pericardio o la aurícula izquierda. El grupo bacteriano más común en la flora orofaríngea son los estreptococos viridans.⁶ Las especies bacterianas en la boca son más diversas que las que se encuentran en el esófago superior o inferior; cabe destacar que la prevalencia de lactobacilos y bacilos entéricos es mayor en el esófago distal, probablemente debido a la acidez del contenido gástrico.⁶ En una amplia serie de casos de pacientes con fístula atrioesofágica tras ablación por fibrilación auricular, los microorganismos aislados más comunes fueron subespecies de estreptococos viridans, seguidas de microorganismos como Mycoplasma salivarium , enterococos y Candida albicans , hallazgos que subrayan la necesidad de un tratamiento empírico amplio que incluya la cobertura de bacterias grampositivas y hongos en estos casos.^⁷

Los hemocultivos realizados en el otro hospital desarrollaron subespecies de estreptococos viridans ( Streptococcus mitis y S. oralis ) y el anaerobio Prevotella buccae en los cuatro frascos. Los cultivos de líquido pleural desarrollaron especies de Pseudomonas. Los cultivos de líquido pericárdico realizados con muestras obtenidas en el quirófano de este hospital desarrollaron flora variada, predominantemente subespecies de estreptococos viridans ( S. anginosus , S. intermedius , S. constellatus , S. mitis y S. oralis ), así como lactobacillus, Escherichia coli y Rothia dentocariosa . Los cultivos de tejido pericárdico también desarrollaron múltiples subespecies de estreptococos viridans. Después de recibir estos resultados, el régimen antimicrobiano se cambió a un ciclo de 4 semanas de cefepima, metronidazol, fluconazol y meropenem intravenosos.

 

Diagnóstico de laboratorio

Fístula esofágica-pericárdica.

 

Seguimiento

Durante las dos primeras semanas posteriores al procedimiento, el paciente permaneció en estado crítico en la UCI quirúrgica. Los intentos de extubación no tuvieron éxito y se realizó una traqueostomía, con la consiguiente interrupción del soporte ventilatorio. El drenaje se realizó a través de la sonda nasogástrica y el puerto gástrico de la sonda gastroyeyunal, y se administró nutrición enteral total a través del puerto yeyunal. Los drenajes torácico y pericárdico se retiraron secuencialmente.

Tres semanas después del procedimiento, la paciente fue trasladada de la UCI quirúrgica a la planta de cirugía, donde recibió fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje para su rehabilitación. Se le retiró la cánula y la sonda nasogástrica. Un estudio de deglución con bario realizado 8 semanas después del procedimiento no mostró evidencia de fuga en el sitio quirúrgico. Se inició la dieta oral gradualmente y se taponó la sonda gastroyeyunal.

La paciente completó el tratamiento de cuatro semanas con cefepima, metronidazol, fluconazol y meropenem para la sepsis y el empiema. Continuó recibiendo apixabán, amiodarona y metoprolol para la fibrilación auricular. Fue dada de alta a un centro de cuidados especializados durante una semana y luego regresó a su domicilio. En una visita de seguimiento, doce semanas después del procedimiento, podía mantener una dieta de alimentos blandos y caminar sin ayuda, y se le retiraron todos los tubos y catéteres. En una visita de seguimiento posterior, había recuperado su estado funcional basal y su estilo de vida activo.

Diagnóstico final

Fístula esofágica-pericárdica tras ablación percutánea con catéter para la fibrilación auricular.

 

 

 

Traducido de:

Case 10-2026: A 70-Year-Old Woman with a Racing Heart, Fatigue, and Dyspnea

Authors: Thomas K. Varghese, Jr., M.D., Eliza D. Hompe, M.D., Shaan S. Khurshid, M.D., M.P.H. https://orcid.org/0000-0002-2840-4539, Jo-Anne O. Shepard, M.D., Eriberto Michel, M.D., and Uma M. Sachdeva, M.D., Ph.D.Author Info & Affiliations Published April 8, 2026

N Engl J Med 2026;394:1431-1441 DOI: 10.1056/NEJMcpc2513542

VOL. 394 NO. 14

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2513542

 

 

 

Referencias

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