Casos Clínicos: mujer de 27 años con astenia, febrícula y poliartralgias

 

El Dr. Carlos Julio Aguilar Luzuriaga, de Machala Ecuador envía estas imágenes con el siguiente texto:

Paciente femenina de 27 años de edad que desde Noviembre 2025 viene refiriendo mucha fatiga, dolor articular simétrico; además de esto añade febrícula, discreta pérdida de peso, pero ella más lo refiere porque está comiendo poco; que cuando sale al sol, le salen lesiones rojitas con gran facilidad en los miembros superiores y en el rostro

Dado esto, busca medico particular que la trata como si fuera dengue; sin embargo, la sintomatología nunca mejoró; cambia de médico, un internista la ve y le pide paraclínicos para autoinmunidad; la verdad, nada que llame la atención salvo un ANA 1:80 y unos valores de C3 y C4 en el límite normal más bajo

Con esos hallazgos le pauta prednisona 80 mg + hidroxicloroquina 200 cada 12 horas; la sintomatología nunca mejoró; puesto al momento que yo la veo en diciembre persiste con la misma sintomatología; más bien se ha añadido livedo reticularis, Raynaud y gingivitis

Yo le solicité estos estudios

Para esto le baje a 200 la hidroxicloroquina y a 60 mg la prednisona ... me vino con esos laboratorios ahora

Mis presuntivos eran: LES, AR, enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC)

 

 

Dr. Carlos Julio Aguilar Luzuriaga

Machala. Ecuador

Opinión: Esta joven paciente viene arrastrando un cuadro general caracterizado por síndrome de repercusión general, pérdida de peso, astenia, poliartralgias simétricas, Raynaud, livedo reticularis, probable fotosensibilidad e hipocomplementemia. Hay datos que habría que objetivar en la historia como por ejemplo si el dolor articular que se refiere, se acompaña de tumefacción, deformidad, calor o eritema articular es decir artritis, o simplemente se trata de poliartralgias, y en cualquier caso, sería útil saber cuáles son las articulaciones afectadas. Ya que no es lo mismo poliartralgicas simétricas de rodilla, tobillos, codos hombros etc, que de las pequeñas articulaciones de la mano. En cuanto a la pérdida ponderal, es importante cuantificarla para darle un lugar destacado o no en el contexto del cuadro clínico. Por ejemplo, saber si la pérdida de peso fue mayor o menor del 10%. En una mujer joven con poliartralgias/poliartritis, astenia, adelgazamiento y fotosensibilidad el descartar LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO es obligado. Sin embargo, este tipo de pacientes, con actividad lúpica clínica suele tener un título de FAN positivos en niveles muchos más altos que esta paciente que muestra ANA 1/80 (que puede considerarse normal). Aun así, hay que tener en cuenta que esta paciente estaba recibiendo además de terapia antipalúdica, una dosis alta de corticosteroides lo cual puede modificar los títulos de anticuerpos antinucleares, así como lógicamente el estado inflamatorio todo del cuadro. Por lo tanto, es importante saber si la muestra para el laboratorio fue tomada antes o después de comenzado el tratamiento. La livedo reicularis, que esta paciente agregó en la evolución, puede verse también en mujeres jóvenes con LES, sobre todo asociada a SAF, como en el SÍNDROME DE SNEDDON, aunque generalmente se acompañan de stroke isquémico a repetición o deterioro neurológico progresivo de causa isquémica. Hay un dato en la historia que creo es relevante en contra del diagnóstico de LES (además de los FAN si es que se hicieron antes de comenzar el tratamiento), y que es la escasa o nula respuesta a 80 mg de prednisona. En un LES en actividad, es decir en un lupus activo o en un brote, es esperable una respuesta espectacular a esa dosis inmunosupresora de corticoides.   La aparición de Raynaud en el curso del proceso, apoya también el diagnóstico de LES, pero sobre todo en la ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO donde esta manifestación clínica es más prevalente que en LES, y en general precede a otras manifestaciones. La EMTC es una consideración a tener en cuenta en esta paciente junto con LES. Sería importante agregar en  el laboratorio un dosaje de Anti-U1-RNP, que si fuera  positivo a títulos altos, apoyaría fuertemente el diagnóstico de  EMTC.  La ARTRITIS REUMATOIDEA (AR), es siempre una consideración en mujeres jóvenes con poliartalgias/poliartritis simétricas. En este caso, el título de FR bajo (<20), si bien no descarta, aleja este diagnóstico.

Me gustaría ver un marcador de reactantes de fase aguda (VSG, PCR), para evaluar el componente de actividad inflamatoria del proceso de base. Solicitaría nuevamente FAN, Anti-DNA de doble cadena, Anti-RO, Anti-LA, Anti-Sm, ANTI-RNP,  enzimas musculares, hepatograna y función renal, además de un sedimento fresco de orina por nefrología.  También obviamente me gustaría ver una radiografía de tórax de  la paciente así como una ecografía abdominal que son de rutina en cualquier paciente con repercusión del estado general, fiebre y adelgazamiento. Eventualmente TC tóraco/abdomino/pélvica.

En cuanto al manejo de esta paciente, creo que no se justifica seguir con esa dosis de 60 mg de prednisona especialmente si no existe compromiso de riñón o SNC. Intentaría un descenso lento del corticoide y creo seguiría con hidroxicloroquina  200 mg/día para tratamiento de probable LES con fotosensibilidad.

En resumen yo esperaría a tener los datos de los estudios faltantes mencionados antes, y una vez con ellos trataría de establecer una lista de diagnósticos diferenciales. Hay que tener en cuenta una cosa importante, y es que en una gran parte de los pacientes reumatológicos, no se  puede establecer el diagnóstico de certeza en las primeras consultas, y el mismo, va quedando establecido en la evolución del cuadro, en semanas o meses. Por lo tanto es importante el seguimiento periódico para ver el comportamiento de la enfermedad, y sobre todo si aparecen nuevos datos en la historia que permitan estrechar la lista de diferenciales. Por último, no perder de vista que esta paciente si bien impresiona como un cuadro reumatológico que probablemente evolucione s una enfermedad del tejido conectivo (EMTC, LES?), tiene astenia, fatiga, adelgazamiento y febrícula y por lo tanto no hay que desestimar la presencia de una enfermedad neoplásica (por ej LINFOMA), o infecciosa (por ej TUBERCULOSIS), y en tal sentido, tener un bajo umbral para solicitar estudios tendientes a descartarlas siempre y cuando la historia clínica apunte a eso, es decir, no solicitar estudios sin sentido sino siempre fundamentados.