Un colega de CABA Argentina envía esta pregunta para
el grupo:
Pregunta para los médicos de cabecera. Una mujer joven
y sana acude a la clínica con síntomas vagos, como más dolor de cabeza de lo
habitual y algo de fatiga adicional; en los análisis de laboratorio presenta un
nivel de prolactina ligeramente elevado de 160 ng/mL. La paciente ha tenido
ciclos irregulares toda su vida, con ciclos que van desde los 21 días hasta los
42 días, pero no más. Las imágenes muestran una pequeña lesión hipofisaria. El
radiólogo indica un posible microadenoma. No se observan signos significativos
en la historia clínica ni en la exploración física. El examen neurológico incluyendo
campimetría digita es normal.
¿Se sentiría cómodo iniciando una prueba con
cabergolina en atención primaria, o es algo que siempre pospondría hasta que el
especialista esté de acuerdo? Agradezco su opinión.
Opinión: La historia carece de algunos datos como la edad
(sabemos que es una “mujer joven”), historia ginecológica, si tiene hijos, si
tiene oligomenorrea o amenorrea (la historia dice “ha tenido ciclos que van de
21 a 42 días”, pero no dice cómo son los ciclos en la actualidad), si hay o no
galactorrea, si toma o no medicamentos
que puedan ocasionar hiperprolactinemia, cómo es la función renal, la
función tiroidea etcétera. Por otro lado, no estoy de acuerdo con que un nivel
de 160 ng/mL sea “ligeramente elevado”, si tenemos en cuenta que en una mujer
no gestante el límite superior es 25 ng/mL, y que una concentración superior a
100 ng/mL, generalmente se asocia con hipogonadismo manifiesto, secreción
subnormal de estradiol y sus consecuencias, que incluyen amenorrea, sofocos y
sequedad vaginal.La mayoría de los pacientes con hiperprolactinemia tienen un
adenoma lactotropo, y en este caso sabemos que en las imágenes presenta un
“posible microadenoma en la hipófisis”, con lo
cual el diagnóstico parece en principio, claro. Aun así sería importante
saber también la concentración de IGF-1, ACTH, LH, FSH, TSH y T4 libre o
total, además de un test de embarazo. En este caso, descartadas las causas de
hiperprolactinemia mencionadas antes, todo lleva a pensar que la paciente tiene
un MICROADENOMA LACTOTROPO, es decir un PROLACTINOMA, que es un tumor benigno
que ha sufrido una mutación somática que produjo una expansión monoclonal de un
solo tipo de célula. Respecto de tu pregunta sobre el manejo de estos
pacientes, lo primero que hay que saber es si hay que tratarla o no. En ese
sentido hay que saber que las indicaciones de tratamiento son fundamentalmente
dos, uno es si existen síntomas neurológicos debido al gran tamaño de un
adenoma lactotropo y el otro es si existe hipogonadismo u otros síntomas (como
galactorrea) debido a la hiperprolactinemia. Y hay una tercera indicación que
son las mujeres con hiperprolactinemia leve y ciclos menstruales normales que
buscan concebir, ya que pueden presentar una disfunción sutil de la fase lútea.
En este caso, al no conocer la historia completa de la paciente, no sabemos si
cae en algunas de las tres categorías que ameriten tratarla. Si se decide
tratarla, hay que decir que los prolactinomas son más susceptibles al
tratamiento farmacológico que cualquier otro tipo de adenoma hipofisario debido
a la disponibilidad de agonistas dopaminérgicos, que suelen disminuir tanto la
secreción de prolactina como el tamaño del tumor. Los microadenomas, como
parece ser este caso, tienen menos de 1 cm de diámetro, y el 95 % no aumenta de
tamaño tras cuatro a seis años de observación. El 5 % que sí aumenta de tamaño
debe tratarse únicamente por el aumento de tamaño. Hay casi siempre una
proporcionalidad entre el tamaño del adenoma lactotropo y la secreción de
prolactina. Los adenomas de <1 cm de diámetro suelen estar asociados a
valores séricos de prolactina inferiores a 200 ng/ml, los de aproximadamente 1
a 2 cm de diámetro a valores entre 200 y 1000 ng/ml, y los de más de 2 cm de
diámetro a valores superiores a 1000 ng/ml y tan altos como 50 000 ng/ml. El
tratamiento, si como dijimos, está decidido realizar se comienza con un
agonista dopaminérgico, el cual disminuye las concentraciones séricas de
prolactina y el tamaño de la mayoría de los adenomas lactotropos. Para la
mayoría de los pacientes con hiperprolactinemia, se sugiere
cabergolina como tratamiento inicial, ya que, si bien existe también la
bromocriptina, esta es menos eficaz y presenta mayores efectos secundarios. La
cabergolina se administra una o dos veces por semana, y se usa a dosis menores
de las utilizadas en la enfermedad de Parkinson y por lo tanto no tiene el
riesgo que puede verse en dichos pacientes de presentar cardiopatía valvular.
La dosis inicial de cabergolina debe ser de 0,25 mg dos veces por semana, o de
0,5 mg una vez por semana si el paciente prefiere una dosis semanal.
Administrar la dosis en la cena o antes de acostarse reduce la probabilidad de
náuseas o somnolencia. Después de uno o dos meses de tratamiento, se debe
evaluar al paciente para detectar efectos secundarios y se debe medir la
prolactina sérica. No es necesario repetir la resonancia magnética (RM). El
tratamiento posterior depende de la respuesta, si la concentración sérica
de prolactina es normal o casi normal y no se han presentado efectos
secundarios, se debe continuar con la dosis inicial. En este caso, la función
gonadal probablemente se recuperará en unos meses. Si la concentración sérica
de prolactina no se ha normalizado y los síntomas de hiperprolactinemia no han
mejorado, pero no se han presentado efectos secundarios, la dosis debe
aumentarse gradualmente hasta 1,5 mg de cabergolina dos o tres veces por
semana. La dosis que normalice el valor de prolactina sérica debe continuarse
durante dos años y después retirar gradualmente. Si es necesario aumentar la
dosis de cabergolina por encima de 2 mg por semana, hay que realizar
una ecografía cardíaca cada dos años para controlar la enfermedad cardíaca
valvular. Si el tratamiento con agonistas dopaminérgicos no ha tenido éxito en
reducir la concentración sérica de prolactina, o cuando los síntomas o signos
debidos a la hiperprolactinemia persisten incluso después de varios meses de
tratamiento y el reemplazo de esteroides gonadales no es una opción, por ejemplo,
cuando se desea el embarazo, se puede proceder a la cirugía transesfenoidal.
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