Polimialgia Reumática. Actualización.

La polimialgia reumática es una enfermedad inflamatoria que afecta a personas mayores de 50 años y se caracteriza por dolor en ambos hombros, con o sin dolor de cadera o cuello (o ambos), y rigidez matutina pronunciada. El diagnóstico se basa generalmente en estos síntomas característicos, junto con marcadores de inflamación elevados (velocidad de sedimentación globular y nivel de proteína C reactiva) y la exclusión de otras afecciones, como la arteritis de células gigantes. El tratamiento principal consiste en glucocorticoides, que proporcionan un alivio rápido de los síntomas. La dosis inicial, generalmente de 12,5 a 25 mg de prednisona equivalente al día, se reduce gradualmente, idealmente en 12 meses o menos, aunque la evolución de la enfermedad varía y la polimialgia reumática puede persistir durante más tiempo. Las recaídas son frecuentes y, en ocasiones, requieren el uso de inhibidores del receptor de interleucina-6 o metotrexato para minimizar la exposición a los glucocorticoides.

Comenzaremos con un caso clínico que ilustra un problema clínico común, y a continuación, se presentan las evidencias que respaldan diversas estrategias, seguidas de una revisión de las guías clínicas formales, cuando existen. El artículo finaliza con las recomendaciones clínicas de los autores.

 

Una mujer de 74 años con diabetes mellitus controlada con dieta presenta dolor progresivo en hombros y cuello durante 6 semanas, fatiga y rigidez pronunciada que empeora por la mañana y limita sus actividades diarias. El examen físico revela sensibilidad en los músculos de ambos brazos y ausencia de inflamación o sensibilidad articular. Su velocidad de sedimentación globular (VSG) es de 67 mm en la primera hora (valor normal, <20 mm por hora), el nivel de proteína C reactiva (PCR) es de 2,35 mg/dL (valor normal, <0,5 mg/dL) y el nivel de hemoglobina glicosilada es del 6,8%, y presenta una anemia normocrómica normocítica leve. ¿Cómo se debe evaluar y tratar a la paciente?

 

El problema clínico

La polimialgia reumática es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a personas mayores de 50 años y que se caracteriza por afectar los hombros, la pelvis y el cuello, causando dolor y rigidez que suelen empeorar por la mañana y tras periodos de inactividad física. Es la segunda enfermedad reumática inflamatoria más común en personas mayores, después de la artritis reumatoide. Aproximadamente el 75 % de los pacientes con polimialgia reumática son mujeres. Las personas de ascendencia nordeuropea presentan la mayor incidencia, con entre 34 y 113 casos nuevos por cada 100 000 personas al año entre las mayores de 50 años, en comparación con entre 3 y 27 casos nuevos entre las personas de ascendencia meridional europea.² El riesgo de padecer polimialgia reumática a lo largo de la vida es del 2,4 % en mujeres y del 1,7 % en hombres.³

 

Puntos clave

Polimialgia reumática

• La polimialgia reumática afecta a personas mayores de 50 años; sus manifestaciones clínicas incluyen dolor de nueva aparición en ambos hombros y rigidez matutina pronunciada. Muchos pacientes también presentan dolor de cadera y cuello bilateral; asimismo, puede desarrollarse artritis periférica.
• No existe una prueba específica para la polimialgia reumática. El diagnóstico es clínico y se basa en los síntomas característicos, el aumento de la velocidad de sedimentación globular o del nivel de proteína C reactiva, y la exclusión de posibles diagnósticos diferenciales, como la arteritis de células gigantes, la artritis reumatoide, la pseudogota, entre otros.
• Los glucocorticoides son el pilar del tratamiento para la polimialgia reumática. La dosis inicial es de 12,5 a 25 mg de prednisona equivalente al día, la cual se reduce gradualmente en un plazo de 12 meses o menos. La respuesta inicial al tratamiento suele ser rápida, manifestándose en pocos días o semanas, pero no es concluyente y, a menudo, no es completa.
• La evolución de la enfermedad es muy variable, con una duración aproximada de 9 a 12 meses, aunque puede prolongarse durante años. Se producen recaídas en aproximadamente el 40 % de los pacientes durante la reducción gradual de los glucocorticoides. Cada recaída prolonga la duración de la enfermedad y del tratamiento.
• En pacientes seleccionados, se debe considerar un inhibidor del receptor de interleucina-6 (sarilumab o tocilizumab) para reducir la dosis acumulada de glucocorticoides. El metotrexato podría ser una alternativa.

 

No existe una prueba específica para la polimialgia reumática. El diagnóstico es clínico, por lo que persiste una considerable incertidumbre en la práctica diaria. Un estudio observacional mostró que aproximadamente un tercio de los pacientes con un diagnóstico provisional de polimialgia reumática fueron reclasificados posteriormente como portadores de otra enfermedad como artritis inflamatoria (35%), un trastorno musculoesquelético no inflamatorio (13%), vasculitis (12%), infección (9%) o cáncer (9%). ⁴ La ecografía, la resonancia magnética (RM) y la tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada (PET-TC) se han utilizado para ayudar en el diagnóstico, pero aún son objeto de investigación ( Figura 1 ).

 

Figura 1. Síntomas y hallazgos de imagen en la polimialgia reumática.

La imagen central muestra los síntomas característicos y su localización en pacientes con polimialgia reumática. El dolor y la rigidez se localizan típicamente en los hombros, el cuello y la pelvis. El dolor de hombro puede irradiarse distalmente hacia los codos, y el dolor de la cintura pélvica a menudo se extiende a la ingle y las regiones laterales de las caderas y frecuentemente se irradia a la parte posterior de los muslos y las rodillas. El panel A muestra inflamación periarticular bilateral en la resonancia magnética de Dixon de los hombros en la vista coronal ponderada en T1 con agente de contraste (gadolinio). Se observa bursitis subdeltoidea (flecha amarilla), peritendinitis del tendón supraespinoso y realce moderado de contraste miofascial (flechas blancas), bursitis subcoracoidea con líquido intrabursal y realce de contraste parietal (flecha negra), e inflamación peritendinosa del tendón subescapular y realce de la cápsula de la articulación glenohumeral (asterisco). El panel B muestra bursitis trocantérica bilateral (flechas blancas) y realce de contraste peritendinoso (peritendinitis, flechas negras) en la resonancia magnética de la pelvis con presaturación espectral y recuperación de la inversión en la vista axial ponderada en T1 con agente de contraste (gadolinio). También se observa realce de contraste peritendinoso de los tendones de los músculos isquiotibiales (flechas amarillas). El panel C muestra bursitis subdeltoidea (flechas) en la ecografía sagital del hombro; también se muestra el acromion (asterisco). El panel D muestra acumulación de líquido dentro del receso bicipital (flecha) en la ecografía horizontal del tendón de la cabeza larga del bíceps en la parte distal del surco bicipital (asterisco). El panel E muestra un aumento de la captación del trazador en el área anatómica del manguito rotador (flechas) en la tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-CT) de los hombros, lo que indica inflamación periarticular bilateral. El panel F muestra una mayor captación del trazador en la zona anatómica de la bolsa trocantérica (flechas blancas) y en la inserción de los músculos isquiotibiales (flechas negras) en la tomografía por emisión de positrones (PET-CT) de las caderas. El panel G muestra una mayor captación del trazador en la zona anatómica de la bolsa interespinosa entre la quinta vértebra lumbar y el sacro (S1, flecha) en la PET-CT de la columna lumbar.

 

La polimialgia reumática y la arteritis de células gigantes están estrechamente relacionadas. Las características de la polimialgia reumática se presentan en aproximadamente el 42 % de los pacientes con arteritis de células gigantes, y entre el 3 % y el 46 % de los pacientes con polimialgia reumática presentan evidencia de inflamación de grandes vasos en las imágenes, lo que ha llevado a algunos investigadores a considerar la polimialgia reumática y la arteritis de células gigantes como un espectro de enfermedades. ^5-7 La relevancia de la vasculitis de grandes vasos en la polimialgia reumática clínicamente aislada aún es incierta, y los pacientes suelen ser tratados como si tuvieran polimialgia reumática.

Los glucocorticoides son la piedra angular del tratamiento de la polimialgia reumática.⁸ La respuesta suele ser rápida e inicialmente satisfactoria tanto para los pacientes como para los médicos. La polimialgia reumática no parece afectar la esperanza de vida, pero puede afectar profundamente la calidad de vida. ^1,9 Si bien los glucocorticoides pueden disminuir notablemente el dolor y la rigidez, a menudo intensos e incapacitantes, los efectos secundarios relacionados con los glucocorticoides representan una importante carga a largo plazo. Hasta el 43 % de los pacientes presentan al menos una recaída. ¹⁰ La reducción rápida de la dosis se asocia con un mayor riesgo de recaída que la reducción gradual. Las recaídas suelen tratarse con un aumento progresivo de la dosis de prednisona; en consecuencia, cada recaída prolonga la duración del tratamiento con glucocorticoides. Un metaanálisis mostró que el 51 % de los pacientes siguen tomando glucocorticoides (comúnmente prednisona a una dosis de 2,5 a 5 mg al día) dos años después de iniciar el tratamiento, y el 25 % los reciben durante cinco años o más.¹⁰ El aumento de peso y los cambios en la apariencia son algunos de los numerosos efectos secundarios que preocupan a los pacientes,¹¹ y el tratamiento a largo plazo con glucocorticoides, incluso a una dosis diaria de prednisona de 5 mg o menos, aumenta el riesgo de infecciones y eventos cardiovasculares.^12,13

 

Estrategias y evidencia

Evaluación

El diagnóstico de polimialgia reumática se realiza sobre la base de criterios clínicos, combinando signos y síntomas característicos con hallazgos de laboratorio y descartando afecciones que suelen imitarla, como la artritis reumatoide de aparición tardía y la pseudogota, entre otras ( Figura 2 ).El dolor en ambos hombros se presenta en el 70 al 90% de los pacientes.¹ Si bien el dolor puede comenzar en un lado del cuerpo, generalmente se extiende a ambos lados en pocos días o semanas. El inicio de los síntomas de la polimialgia reumática suele ser abrupto, pero puede ser insidioso a lo largo de varias semanas. En algunos pacientes, los síntomas pueden ser tan graves que tienen dificultad para levantarse de una silla o cama, o incluso para levantar los brazos por encima de la cabeza.¹⁴ Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan dolor en la cintura pélvica y los muslos, o refieren dolor de cuello.¹

 

Figura 2. Evaluación diagnóstica de la polimialgia reumática.

Los métodos de imagen pueden incluir ecografía, resonancia magnética o, con menos frecuencia, PET-CT. Si se sospecha un diagnóstico de polimialgia reumática, se deben considerar pruebas de laboratorio iniciales como la determinación de la glucosa sérica, la creatinina, las pruebas de función hepática o el análisis de orina. Las pruebas adicionales para evaluar los factores de riesgo relacionados con los glucocorticoides y otras terapias inmunosupresoras incluyen la prueba de tuberculosis, la radiografía de tórax, la densitometría ósea, la determinación de los niveles de vitamina D, la hemoglobina glicosilada, la presión arterial, el colesterol y la ecografía carotídea y abdominal. Se considera que los pacientes tienen una respuesta terapéutica inadecuada si se requiere una dosis alta de glucocorticoides para controlar los síntomas o si se producen recaídas frecuentes.

 

La afectación de las articulaciones periféricas está presente en aproximadamente el 25 % de los pacientes debido a artritis no erosiva o tenosinovitis, que suele afectar a las rodillas o las muñecas. La hinchazón difusa de las extremidades distales, principalmente las manos, pero ocasionalmente también los pies, se presenta en aproximadamente el 12 % de los pacientes.¹⁵ Los síntomas sistémicos, como fiebre leve, fatiga intensa y pérdida de peso, pueden estar presentes en aproximadamente el 40 % de los pacientes.¹ La velocidad de sedimentación globular (VSG), el nivel de proteína C reactiva (PCR) o ambos están elevados en casi todos los pacientes; los valores normales de estos reactantes de fase aguda hacen improbable el diagnóstico. ¹⁶

En el 40 al 96 % de los pacientes se observa una respuesta rápida a los glucocorticoides, con una mejoría de los síntomas superior al 70 % en pocos días y hasta en 4 semanas, lo que a menudo se considera diagnóstico de polimialgia reumática. ^17-19 Sin embargo, esta respuesta no es específica de la polimialgia reumática, dado que algunas afecciones que simulan la enfermedad también pueden responder a este tratamiento.

 

Diagnóstico diferencial

Las características clínicas de la polimialgia reumática son comunes a varias afecciones ( Tabla 1 ). La artritis reumatoide de inicio tardío y la pseudogota se encuentran entre las afecciones que con mayor frecuencia se diagnostican erróneamente como polimialgia reumática. A diferencia de la artritis reumatoide de inicio a una edad más temprana, la artritis reumatoide de inicio tardío puede manifestarse con dolor y rigidez de las cinturas musculares proximales junto con una marcada respuesta de fase aguda. ²⁰ Los indicios que favorecen un diagnóstico de artritis reumatoide de inicio tardío sobre polimialgia reumática incluyen la afectación simétrica de las pequeñas articulaciones de las manos o los pies, la presencia de erosiones articulares en las imágenes y la positividad para el factor reumatoide o los anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico. ²¹ La sinovitis simétrica seronegativa remitente con edema con fóvea, una afección rara que causa hinchazón en manos o pies debido a tenosinovitis y edema subcutáneo, también puede presentarse con polimialgia reumática, y ambas enfermedades generalmente responden rápidamente al tratamiento con prednisona ( Tabla 1 ). En pacientes con pseudogota, se puede observar condrocalcinosis articular en las radiografías de las articulaciones afectadas, y la aspiración articular puede revelar cristales típicos de pirofosfato de calcio dihidratado en el líquido sinovial.

 

Tabla 1. Diagnósticos diferenciales de la polimialgia reumática.

Entre otros diagnósticos a considerar se encuentran la osteoartritis, la fibromialgia, la espondiloartritis de inicio tardío, la miositis u otras enfermedades del tejido conectivo, la vasculitis de vasos pequeños y medianos, las infecciones, las enfermedades endocrinas, el cáncer, los trastornos neurodegenerativos y la miopatía inducida por fármacos. En pacientes con síntomas similares a los de la polimialgia reumática debido al tratamiento con un inhibidor de puntos de control inmunitario, la afectación periférica es más común y la pérdida de peso y la elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) son menos frecuentes. La polimialgia reumática y la arteritis de células gigantes están estrechamente relacionadas, y aproximadamente entre el 3 % y el 10 % de los pacientes con un diagnóstico inicial de polimialgia reumática posteriormente presentan arteritis de células gigantes, en particular aquellos con enfermedad refractaria o recurrente. ^7,22

 

Tratamiento

Gestión inicial

El objetivo del tratamiento para los pacientes con polimialgia reumática es lograr y mantener la remisión, es decir, la ausencia de síntomas clínicos e inflamación sistémica. ²³ Educar a los pacientes sobre la enfermedad y su tratamiento, e involucrarlos en la toma de decisiones sobre los riesgos y beneficios del enfoque terapéutico, es fundamental para gestionar las expectativas, minimizar los resultados adversos que más les importan, maximizar la adherencia al tratamiento y al seguimiento, y disminuir el riesgo de recaída. ²³

Los glucocorticoides son el tratamiento de primera línea. La remisión de los síntomas y los signos inflamatorios suele ser rápida ( Figura 3 ). Las recomendaciones conjuntas de 2015 del Colegio Americano de Reumatología (ACR) y la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR; anteriormente Liga Europea contra el Reumatismo) sugieren una dosis inicial equivalente a prednisona de entre 12,5 mg y 25 mg, administrada una vez por la mañana e individualizada según los factores de riesgo de eventos adversos relacionados con los glucocorticoides o la terapia prolongada con glucocorticoides. ⁸ Una dosis inicial más baja de glucocorticoides podría ser preferible en pacientes que, por ejemplo, tienen un mayor riesgo de padecer o padecen diabetes, cardiopatía u osteoporosis. Dividir la dosis de prednisona en dosis matutinas y vespertinas puede ayudar a los pacientes con dolor nocturno intenso que han reducido la dosis a menos de 5 mg diarios. ⁸ Los síntomas de la polimialgia reumática a veces pueden responder mejor a la metilprednisolona que a la prednisona. ²⁴

 

Figura 3. Algoritmo de tratamiento para la polimialgia reumática.

Se realiza una evaluación inicial del riesgo de eventos adversos relacionados con los glucocorticoides al inicio del tratamiento. Para pacientes con respuesta refractaria o incompleta a la terapia, intolerancia a los glucocorticoides o alto riesgo de efectos secundarios relacionados con los glucocorticoides (p. ej., osteoporosis, diabetes, infección o enfermedad cardiovascular), se debe considerar un inhibidor del receptor de interleucina-6 (p. ej., sarilumab a una dosis de 200 mg cada 2 semanas o tocilizumab a una dosis de 162 mg cada semana) o metotrexato a una dosis de 7,5 a 25 mg por semana por vía oral o subcutánea durante el tratamiento inicial. Las sugerencias para reducir la dosis de glucocorticoides (y, por consiguiente, la duración total de la terapia con glucocorticoides) no están basadas en la evidencia; en algunos pacientes puede ser posible una reducción más rápida de los glucocorticoides. Si se produce una recaída, se debe reevaluar a los pacientes para descartar un diagnóstico alternativo; se debe considerar la derivación a un especialista.

 

Una vez que el paciente está en remisión, la dosis de glucocorticoides se reduce gradualmente, con el objetivo de alcanzar el equivalente a 10 mg de prednisona entre 4 y 8 semanas después del inicio del tratamiento y su interrupción en el plazo de un año, siempre que no se produzca una recaída. ⁸ Hasta el 37 % de los pacientes pueden suspender los glucocorticoides más rápidamente. ²⁵ Una reducción más rápida de la dosis de glucocorticoides, con su interrupción entre 11 y 14 semanas después del inicio del tratamiento, puede ser posible en pacientes tratados con agentes ahorradores de glucocorticoides, en particular los inhibidores del receptor de interleucina-6 (sarilumab y tocilizumab). ^26-28

Los antiinflamatorios no esteroideos y otros analgésicos no son tratamientos de primera línea para la polimialgia reumática, pero pueden ser útiles para atenuar los síntomas de trastornos degenerativos como la osteoartritis o las enfermedades del manguito rotador. ⁸ En ocasiones se han estudiado las inyecciones de glucocorticoides en la bolsa subdeltoidea, así como las inyecciones intramusculares de glucocorticoides, en la polimialgia reumática, pero no son una práctica clínica común. ²⁹

 

Manejo de recaídas

Las recaídas ocurren hasta en el 43% de los pacientes, particularmente cuando la dosis de prednisona se reduce por debajo de 10 mg por día. ¹⁰ Aunque no se ha establecido una definición universalmente aceptada de recaída, ni en la práctica ni en estudios formales, el término denota la reaparición de síntomas clínicos y un aumento de los reactantes de fase aguda que justifican la intensificación o la reanudación del tratamiento. ²³ Las recaídas son el único factor de riesgo confirmado para la terapia prolongada con glucocorticoides, ya que cada recaída conlleva una extensión de la duración del tratamiento con glucocorticoides. ¹⁰ Los síntomas suelen ser los mismos que al inicio de la enfermedad, pero también pueden caracterizarse por rasgos inespecíficos como astenia, fatiga o síntomas constitucionales. En la mayoría de los casos, los reactantes de fase aguda están elevados, a veces solo ligeramente por encima del límite del rango normal. Ocasionalmente pueden ocurrir recaídas sin aumento de los niveles de marcadores inflamatorios. ³⁰ Una elevación aislada de la VSG o del nivel de PCR es insuficiente para diagnosticar una recaída y no debe motivar la intensificación de la terapia con glucocorticoides. ¹

Las recaídas son frecuentes en pacientes con polimialgia reumática; sin embargo, una respuesta insatisfactoria al tratamiento o la elevación persistente de los reactantes de fase aguda deben motivar una reevaluación del diagnóstico. ⁸ Aunque la verdadera insuficiencia suprarrenal como resultado del tratamiento prolongado con glucocorticoides se desarrolla solo en aproximadamente el 2 al 11 % de los pacientes, los síntomas compatibles con insuficiencia suprarrenal, como artralgia, mialgia, malestar general y fatiga, ocurren hasta en un tercio de los pacientes al reducir la dosis de prednisona, particularmente en dosis inferiores a 7,5 mg por día. ³¹ Los marcadores inflamatorios suelen ser normales y los síntomas generalmente se resuelven con la reducción gradual de la dosis de glucocorticoides.

Las recomendaciones consensuadas para el manejo de las recaídas sugieren aumentar la dosis de prednisona hasta la última dosis que había sido efectiva antes de la recaída.⁸  Si bien este enfoque puede funcionar bien para la mayoría de los pacientes, aquellos con brotes más graves requieren dosis más altas de glucocorticoides para controlar los síntomas. Un enfoque práctico consiste en añadir 5 mg de prednisona a la dosis con la que se produjo el brote y reevaluar la actividad de la enfermedad, incluyendo marcadores de laboratorio de inflamación activa (p. ej., nivel de PCR y VSG), durante la semana o dos siguientes. La reducción gradual posterior es progresiva, con el objetivo de alcanzar la dosis con la que se produjo la recaída entre 4 y 8 semanas después del aumento de dosis, seguido del protocolo de reducción gradual original.^⁸

 

Agentes ahorradores de glucocorticoides

Existe un creciente interés en el uso de agentes ahorradores de glucocorticoides para el tratamiento de la polimialgia reumática, dadas las altas dosis acumuladas de prednisona que suelen alcanzarse durante el curso de la enfermedad y los efectos adversos asociados. ¹⁰ Según las recomendaciones de la ACR y la EULAR de 2015, el metotrexato debe considerarse para todos los pacientes con una recaída, así como para aquellos con un nuevo diagnóstico de polimialgia reumática y factores de riesgo de recaída o con mayor riesgo de sufrir efectos adversos relacionados con los glucocorticoides.⁸ Sin embargo, la evidencia de un beneficio con el metotrexato no es concluyente, como se detalla en la Tabla 2. ²⁹

Tabla 2. Agentes ahorradores de glucocorticoides para la polimialgia reumática.

 

Entre las diversas opciones nuevas para el tratamiento de la polimialgia reumática, los inhibidores del receptor de interleucina-6 han sido los más estudiados. ^26-28 Estos agentes bloquean la interacción entre la interleucina-6 y su receptor, que se expresa en varias células inmunitarias, incluidas las células T y los macrófagos. Tanto la interleucina-6 como estas células se encuentran en mayor concentración en los tejidos sinoviales y periarticulares de las personas con polimialgia reumática. El tocilizumab se probó en dos ensayos controlados aleatorizados, uno de los cuales incluyó a 36 pacientes con polimialgia reumática de inicio reciente que habían recibido tratamiento con glucocorticoides durante menos de 2 semanas antes de su inclusión en el ensayo ²⁶ y el otro incluyó a 101 pacientes con polimialgia reumática que eran dependientes de la terapia con glucocorticoides, ²⁷ donde la dependencia se definió como un aumento en la actividad de la enfermedad cuando la dosis de prednisona se redujo a menos de 10 mg por día. En ambos ensayos, los pacientes que recibieron tocilizumab tuvieron un mejor control de la enfermedad, una mayor probabilidad de interrupción de glucocorticoides y una mayor reducción de la dosis acumulada de glucocorticoides que los pacientes que recibieron placebo. Otro inhibidor del receptor de interleucina-6, sarilumab, se probó en un ensayo aleatorizado con 118 pacientes con polimialgia reumática que habían tenido al menos una recaída antes del ensayo. Sarilumab más una reducción gradual de prednisona durante 14 semanas fue superior a placebo más una reducción gradual de prednisona durante 52 semanas con respecto al porcentaje de pacientes con una remisión sostenida a las 52 semanas (28% frente a 10%; P=0,02). ²⁸ La dosis acumulada mediana de prednisona fue de 777 mg en el grupo de sarilumab en comparación con 2044 mg en el grupo de placebo. Actualmente, solo sarilumab está aprobado para pacientes con polimialgia reumática refractaria o recurrente.

Pequeños estudios han mostrado resultados prometedores con otros agentes que llevaron a disminuciones en las dosis de glucocorticoides para el tratamiento de la polimialgia reumática, incluidos los inhibidores orales de la Janus quinasa tofacitinib y baricitinib, así como rituximab intravenoso y el antimetabolito leflunomida. ^29,36–39 Ninguno de estos agentes está aún aprobado para el tratamiento de la polimialgia reumática. Abatacept, infliximab y etanercept no han mostrado ningún efecto clínicamente significativo en la polimialgia reumática. ²⁹

 

Monitoreo

El enfoque de tratamiento por objetivos recomendado para la polimialgia reumática implica visitas de seguimiento cada 1 a 4 semanas hasta que el paciente esté en remisión y cada 3 a 6 meses una vez que el paciente esté en remisión estable mientras recibe tratamiento. ²³ La frecuencia de las visitas de seguimiento para los pacientes que han interrumpido la terapia debe discutirse de forma individual. Todas las visitas de seguimiento deben incluir, como mínimo, una evaluación clínica y de laboratorio (nivel de VSG o PCR y hemograma completo, con otras evaluaciones como pruebas de función renal y hepática o prueba de glucosa realizadas según la necesidad clínica) para evaluar la actividad de la enfermedad y la toxicidad del fármaco, y los médicos deben abordar el dolor, la rigidez y las restricciones de movilidad, así como los eventos adversos relacionados con el tratamiento.

 

Áreas de incertidumbre

Persisten las incertidumbres respecto al diagnóstico de la polimialgia reumática. No existe una prueba específica para la enfermedad, y el papel de las pruebas de imagen para esta indicación aún no está definido. ⁴¹ Si bien la polimialgia reumática suele ser diagnosticada y tratada por médicos generales, ⁴² recomendaciones internacionales recientes sugieren que todos los pacientes con sospecha de polimialgia reumática deben ser evaluados por un especialista para confirmar el diagnóstico y realizar la estratificación del riesgo. ⁴³ La viabilidad de este enfoque aún no está clara, dada la escasez actual y prevista de reumatólogos.

Se encuentran signos de imagen de inflamación de grandes vasos en el 3 al 46% de los pacientes con polimialgia reumática clínica, principalmente en las arterias axilares. ^6,7 Estos pacientes no se pueden distinguir de aquellos sin afectación de grandes vasos basándose en los síntomas. ⁴⁴ No está claro si los pacientes con inflamación de grandes vasos deben clasificarse como con polimialgia reumática o arteritis de células gigantes. Estudios recientes que utilizan ultrasonido vascular han demostrado que estos pacientes tienen una tasa de recaída más alta y un uso más frecuente de glucocorticoides que los pacientes sin inflamación de grandes vasos, una conclusión no confirmada con PET-CT. ^45,46 Por lo tanto, el tratamiento debe basarse en criterios clínicos, no en resultados de imágenes, como se describe en la Figura 3. El cribado rutinario de pacientes para vasculitis de grandes vasos no es una práctica actual.

Aunque la remisión es el objetivo terapéutico más relevante en la polimialgia reumática, no existe una definición uniformemente aceptada para este estado de la enfermedad ni para la baja actividad de la misma. ⁴⁷ Todavía no se dispone de un instrumento validado y específico para la polimialgia reumática que permita evaluar los resultados informados por los pacientes. La evaluación de las recaídas resulta compleja en pacientes tratados con un inhibidor del receptor de interleucina-6, ya que estos fármacos suprimen directamente los niveles de PCR y VSG. En estos casos, la evaluación de las recaídas se basa actualmente principalmente en el criterio clínico. ⁴⁷

Las recomendaciones sobre la dosis inicial de glucocorticoides y los protocolos de reducción gradual se basan en el consenso de expertos y carecen de respaldo de datos de ensayos clínicos. Los inhibidores del receptor de interleucina-6 parecen ser más eficaces que el metotrexato para permitir una reducción acelerada de los glucocorticoides,⁴⁸ aunque la dosis mínima de glucocorticoides y la duración del tratamiento para lograr y mantener la remisión con cualquier agente ahorrador de glucocorticoides no están claras. ²⁹

 

Pautas

Las guías internacionales y nacionales actuales enfatizan la importancia de un diagnóstico preciso, la exclusión de afecciones que simulan la enfermedad, la educación del paciente y su participación en la toma de decisiones médicas, medidas de apoyo como programas de ejercicio individualizados y el monitoreo regular de la actividad de la enfermedad y los posibles efectos secundarios del tratamiento. ^8,23,49 Las recomendaciones de 2015 de la ACR y la EULAR para el manejo de la polimialgia reumática representan las guías de tratamiento estándar actuales, que sugieren glucocorticoides orales como tratamiento de primera línea y la consideración de metotrexato para pacientes seleccionados. ⁸ Si bien una guía nacional reciente también especifica el metotrexato como agente ahorrador de glucocorticoides de primera línea, ⁵⁰ otras guías sugieren el uso preferencial de inhibidores del receptor de interleucina-6 además de glucocorticoides. ⁴⁹

 

Conclusiones y recomendaciones

Para aumentar la certeza diagnóstica del paciente del caso clínico, las siguientes pruebas serían factor reumatoide, anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (para detectar artritis reumatoide), electroforesis (para detectar cáncer) y tirotropina. Dado que este paciente tiene diabetes, evaluaríamos el riesgo cardiovascular (como mínimo, la presión arterial y los niveles de lípidos) y realizaríamos una densitometría ósea. Nuestro tratamiento inicial sería prednisona a una dosis de 15 mg, que se reduciría gradualmente a 10 mg después de 4 semanas.

Debido a la presencia de diabetes, y si surgen factores de riesgo adicionales para eventos adversos relacionados con glucocorticoides, discutiríamos con el paciente la introducción temprana de sarilumab o tocilizumab (ambos fuera de indicación para polimialgia reumática de inicio reciente). Para tratar la recaída, prescribiríamos sarilumab a una dosis de 200 mg administrados por vía subcutánea cada dos semanas (aprobado para polimialgia reumática recurrente), y si sarilumab está contraindicado, consideraríamos metotrexato a una dosis de 15 mg semanales. Planificaríamos la reducción gradual de prednisona en 12 meses o menos, o en 4 meses si se utiliza un inhibidor del receptor de interleucina-6. Las visitas de seguimiento para evaluar la actividad de la enfermedad y controlar las afecciones coexistentes se realizarían al mes y a los 3 meses y cada 3 meses a partir de entonces. Se le ofrecería al paciente educación sobre la enfermedad y un programa de ejercicio individualizado.

 

Traducido de:

Polimialgia reumática

Autores : Christian Dejaco , MD, Ph.D. , y Eric L. Matteson , MD, MPH. Información y afiliaciones de los autores.

Publicado el 11 de marzo de 2026 N Engl J Med 2026 ; 394 : 1097 - 1109

DOI: 10.1056/NEJMcp2506817 VOL. 394 NÚM. 11

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp2506817?query=featured_secondary_home

 

 

References

1.

Espígol-Frigolé G, Dejaco C, Mackie SL, Salvarani C, Matteson EL, Cid MC. Polymyalgia rheumatica. Lancet 2023;402:1459-1472.

2.

Sharma A, Mohammad AJ, Turesson C. Incidence and prevalence of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: a systematic literature review. Semin Arthritis Rheum 2020;50:1040-1048.

3.

Crowson CS, Matteson EL, Myasoedova E, et al. The lifetime risk of adult-onset rheumatoid arthritis and other inflammatory autoimmune rheumatic diseases. Arthritis Rheum 2011;63:633-639.

4.

Paltta J, Suuronen S, Pirilä L, Palomäki A. Differential diagnostics of polymyalgia rheumatica in a university hospital in Finland. Scand J Rheumatol 2023;52:689-695.

5.

Nielsen AW, Frølund LL, Våben C, et al. Concurrent baseline diagnosis of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica — a systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum 2022;56:152069-152069.

6.

Burg LC, Karakostas P, Behning C, Brossart P, Kermani TA, Schäfer VS. Prevalence and characteristics of giant cell arteritis in patients with newly diagnosed polymyalgia rheumatica — a prospective cohort study. Ther Adv Musculoskelet Dis 2023;15:1759720X221149963-1759720X221149963.

7.

Nielsen AW, Hauge E-M, Hansen IT, et al. Low incidence of late-onset giant cell arteritis during the first year in patients with polymyalgia rheumatica — a repeated imaging study. Rheumatology (Oxford) 2025;64:2193-2198.

8.

Dejaco C, Singh YP, Perel P, et al. 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Arthritis Rheumatol 2015;67:2569-2580.

9.

Twohig H, Mitchell C, Mallen C, Adebajo A, Mathers N. “I suddenly felt I’d aged”: a qualitative study of patient experiences of polymyalgia rheumatica (PMR). Patient Educ Couns 2015;98:645-650.

10.

Floris A, Piga M, Chessa E, et al. Long-term glucocorticoid treatment and high relapse rate remain unresolved issues in the real-life management of polymyalgia rheumatica: a systematic literature review and meta-analysis. Clin Rheumatol 2022;41:19-31.

11.

Hoon E, Ruediger C, Gill TK, Black RJ, Hill CL. A qualitative study of patient perspectives related to glucocorticoid therapy in polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. Open Access Rheumatol 2019;11:189-198.

 

12.

Wu J, Keeley A, Mallen C, Morgan AW, Pujades-Rodriguez M. Incidence of infections associated with oral glucocorticoid dose in people diagnosed with polymyalgia rheumatica or giant cell arteritis: a cohort study in England. CMAJ 2019;191:E680-E688.

13.

Pujades-Rodriguez M, Morgan AW, Cubbon RM, Wu J. Dose-dependent oral glucocorticoid cardiovascular risks in people with immune-mediated inflammatory diseases: a population-based cohort study. PLoS Med 2020;17(12):e1003432-e1003432.

14.

Buttgereit F, Dejaco C, Matteson EL, Dasgupta B. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis: a systematic review. JAMA 2016;315:2442-2458.

15.

Salvarani C, Cantini F, Macchioni P, et al. Distal musculoskeletal manifestations in polymyalgia rheumatica: a prospective followup study. Arthritis Rheum 1998;41:1221-1226.

16.

Salvarani C, Cantini F, Niccoli L, et al. Acute-phase reactants and the risk of relapse/recurrence in polymyalgia rheumatica: a prospective followup study. Arthritis Rheum 2005;53:33-38.

 

17.

Matteson EL, Maradit-Kremers H, Cimmino MA, et al. Patient-reported outcomes in polymyalgia rheumatica. J Rheumatol 2012;39:795-803.

18.

Cutolo M, Hopp M, Liebscher S, Dasgupta B, Buttgereit F. Modified-release prednisone for polymyalgia rheumatica: a multicentre, randomised, active-controlled, double-blind, parallel-group study. RMD Open 2017;3(1):e000426-e000426.

19.

Do-Nguyen D, Inderjeeth CAC, Edelman J, Cheah P. Retrospective analysis of the clinical course of patients treated for polymyalgia. Open Access Rheumatol 2013;5:33-41.

20.

Zimba O, Baimukhamedov C, Kocyigit BF. Late-onset rheumatoid arthritis: clinical features, diagnostic challenges, and treatment approaches. Rheumatol Int 2025;45:152-152.

21.

Pease CT, Haugeberg G, Montague B, et al. Polymyalgia rheumatica can be distinguished from late onset rheumatoid arthritis at baseline: results of a 5-yr prospective study. Rheumatology (Oxford) 2009;48:123-127.

22.

Narváez J, Estrada P, López-Vives L, et al. Prevalence of ischemic complications in patients with giant cell arteritis presenting with apparently isolated polymyalgia rheumatica. Semin Arthritis Rheum 2015;45:328-333.

23.

Dejaco C, Kerschbaumer A, Aletaha D, et al. Treat-to-target recommendations in giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 2024;83:48-57.

24.

Viapiana O, Gatti D, Troplini S, et al. Prednisone compared to methylprednisolone in the polymyalgia rheumatica treatment. Rheumatol Int 2015;35:735-739.

25.

Salvarani C, Macchioni P, Manzini C, et al. Infliximab plus prednisone or placebo plus prednisone for the initial treatment of polymyalgia rheumatica: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:631-639.

26.

Bonelli M, Radner H, Kerschbaumer A, et al. Tocilizumab in patients with new onset polymyalgia rheumatica (PMR-SPARE): a phase 2/3 randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2022;81:838-844.

27.

Devauchelle-Pensec V, Carvajal-Alegria G, Dernis E, et al. Effect of tocilizumab on disease activity in patients with active polymyalgia rheumatica receiving glucocorticoid therapy: a randomized clinical trial. JAMA 2022;328:1053-1062.

28.

Spiera RF, Unizony S, Warrington KJ, et al. Sarilumab for relapse of polymyalgia rheumatica during glucocorticoid taper. N Engl J Med 2023;389:1263-1272.

29.

Dejaco C, Singh YP, Perel P, et al. Current evidence for therapeutic interventions and prognostic factors in polymyalgia rheumatica: a systematic literature review informing the 2015 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology recommendations for the management of polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 2015;74:1808-1817.

30.

Cantini F, Salvarani C, Olivieri I, et al. Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in the evaluation of disease activity and severity in polymyalgia rheumatica: a prospective follow-up study. Semin Arthritis Rheum 2000;30:17-24.

31.

Hansen SB, Dreyer AF, Jørgensen NT, et al. Changes in adrenal function and insufficiency symptoms after cessation of prednisolone. JAMA Netw Open 2025;8(3):e251029-e251029.

32.

Caporali R, Cimmino MA, Ferraccioli G, et al. Prednisone plus methotrexate for polymyalgia rheumatica: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2004;141:493-500.

33.

Ferraccioli G, Salaffi F, De Vita S, Casatta L, Bartoli E. Methotrexate in polymyalgia rheumatica: preliminary results of an open, randomized study. J Rheumatol 1996;23:624-628.

34.

van der Veen MJ, Dinant HJ, van Booma-Frankfort C, van Albada-Kuipers GA, Bijlsma JW. Can methotrexate be used as a steroid sparing agent in the treatment of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis? Ann Rheum Dis 1996;55:218-223.

35.

Nazarinia AM, Moghimi J, Toussi J. Efficacy of methotrexate in patients with polymyalgia rheumatica. Koomesh 2012;14:265-270 (https://brieflands.com/journals/koomesh/articles/152575).

36.

Marsman DE, den Broeder N, van den Hoogen FHJ, den Broeder AA, van der Maas A. Efficacy of rituximab in patients with polymyalgia rheumatica: a double-blind, randomised, placebo-controlled, proof-of-concept trial. Lancet Rheumatol 2021;3(11):e758-e766. abstract (https://www.thelancet.com/journals/lanrhe/article/PIIS2665-9913(21)00245-9/abstract).

37.

Bolhuis TE, Marsman DE, den Broeder AA, den Broeder N, van der Maas A. 1-Year results of treatment with rituximab in polymyalgia rheumatica: an extension study of a randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet Rheumatol 2023;5(4):e208-e214.

38.

Ma X, Yang F, Wu J, et al. Efficacy and safety of tofacitinib in patients with polymyalgia rheumatica (EAST PMR): an open-label randomized controlled trial. PLoS Med 2023;20(6):e1004249-e1004249.

39.

Saraux A, Carvajal Alegria G, Dernis E, et al. Baricitinib in early polymyalgia rheumatica (BACHELOR): a randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group trial. Lancet Rheumatol 2025;7(4):e233-e242.

40.

Cimmino MA, Salvarani C, Macchioni P, et al. Long-term follow-up of polymyalgia rheumatica patients treated with methotrexate and steroids. Clin Exp Rheumatol 2008;26:395-400.

41.

Nielsen AW, Hemmig AK, de Thurah A, et al. Early referral of patients with suspected polymyalgia rheumatica — a systematic review. Semin Arthritis Rheum 2023;63:152260-152260.

42.

Donskov AO, Mackie SL, Hauge EM, et al. An international survey of current management practices for polymyalgia rheumatica by general practitioners and rheumatologists. Rheumatology (Oxford) 2023;62:2797-2805.

43.

Keller KK, Mukhtyar CB, Nielsen AW, et al. Recommendations for early referral of individuals with suspected polymyalgia rheumatica: an initiative from the international giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica study group. Ann Rheum Dis 2024;83:1436-1442.

44.

De Miguel E, Macchioni P, Conticini E, et al. Prevalence and characteristics of subclinical giant cell arteritis in polymyalgia rheumatica. Rheumatology (Oxford) 2024;63:158-164.

45.

De Miguel E, Karalilova R, Macchioni P, et al. Subclinical giant cell arteritis increases the risk of relapse in polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 2024;83:335-341.

46.

Moreel L, Boeckxstaens L, Betrains A, et al. Prevalence, characteristics, and outcome of subclinical vasculitis in polymyalgia rheumatica: a retrospective cohort study. Rheumatology (Oxford) 2024;63:3331-3336.

47.

Bolhuis TE, Bosch P, Falzon L, et al. Definitions of and instruments for disease activity, remission and relapse in polymyalgia rheumatica: a systematic literature review. Rheumatology (Oxford) 2025;64:455-469.

48.

Izumi K, Murata O, Higashida-Konishi M, Kaneko Y, Oshima H, Takeuchi T. Steroid-sparing effect of tocilizumab and methotrexate in patients with polymyalgia rheumatica: a retrospective cohort study. J Clin Med 2021;10:2948-2948.

49.

Buttgereit F, Boyadzhieva Z, Reisch M, et al. S2e guidelines on the treatment of polymyalgia rheumatica: update 2024: evidence-based guidelines of the German Society for Rheumatology and Clinical Immunology (DGRh), the Austrian Society for Rheumatology and Rehabilitation (ÖGR) and the Swiss Society for Rheumatology (SGR) and the participating medical scientific specialist societies and other organizations. Z Rheumatol 2025;84:494-505. (in German.)

50.

Tengesdal S, Diamantopoulos AP, Brekke LK, Besada E, Myklebust G. Norwegian society of rheumatology recommendations on diagnosis and treatment of patients with polymyalgia rheumatica: a narrative review. BMC Rheumatol 2024;8:58-58.