miércoles, 30 de septiembre de 2020

VARÓN DE 18 AÑOS CON DIPLOPIA Y PTOSIS PALPEBRAL IZQUIERDA

Un hombre de 18 años fue evaluado en este hospital por diplopía y proptosis del ojo izquierdo. El paciente había estado bien hasta aproximadamente 33 meses antes de esta evaluación, cuando desarrolló dolor ocular e hinchazón periorbitaria del lado derecho. El dolor era constante, y el uso de fumarato de ketotifeno oftálmico no proporcionaba alivio. En el octavo día de enfermedad, el paciente fue atendido por oftalmología. El examen reveló una agudeza visual de 20/25 en el ojo derecho y 20/30 en el ojo izquierdo, junto con 3 mm de proptosis del ojo derecho e hinchazón, eritema y ptosis del párpado derecho. Se indicó fluorometolona oftálmica y oral y se prescribió doxiciclina.

Cinco días después, el paciente regresó a la consulta de oftalmología y reportó  visión borrosa en el ojo derecho. Tenía proptosis persistente, ptosis, e hinchazón de los párpados. En el examen del ojo derecho, la agudeza visual era 20/50 y hubo un nuevo defecto de campo visual superior en respuesta a la confrontación. La motilidad extraocular era normal. Tres días después de esta visita, una resonancia magnética de las órbitas, realizada tras la administración intravenosa de contraste, reveló agrandamiento leve a moderado de los músculos rectos superior, inferior e interno en la órbita derecha, lo que había resultado en un estrechamiento del ápice orbitario posterior. Había realce de los músculos extraoculares agrandados, así como una señal hiperintensa anormal en las imágenes ponderadas en T2. Una resonancia magnética simultánea  cerebro fue normal, al igual que los niveles sanguíneos de tirotropina y tiroxina libre. Se prescribió prednisona (40 mg por día).

Durante las siguientes  2 semanas, el dolor y la hinchazón del párpado disminuyeron y la agudeza visual  se normalizó, pero persistieron la proptosis y la restricción del campo visual. El paciente también tenía una disminución de la visión del color en el ojo derecho, sin un defecto pupilar aferente. La dosis de prednisona se redujo a 20 mg por día; después de 2 semanas de este régimen de dosificación, la proptosis y la ptosis persistían pero el resto del examen oftalmológico era normal. La dosis de prednisona se redujo gradualmente. durante un período de 7,5 meses y luego se suspendió; los síntomas se resolvieron y el examen oftalmológico era normal.

Siete meses después de la interrupción de la prednisona (17 meses antes de esta evaluación), el paciente regresó a oftalmología por un cuadro de 1 semana de dolor ocular recurrente e hinchazón periorbitaria en el lado derecho. Se administró prednisona durante 5 días a una dosis de 40 mg por día y luego se continuó con una dosis de 20 mg por día. Durante las siguientes 2,5 semanas, el dolor persistió y la hinchazón empeoró.  La dosis de prednisona se incrementó a 60 mg por día, y se prescribió metotrexato oral y ácido fólico fueron; el dolor y la hinchazón disminuyeron. La dosis de prednisona se redujo gradualmente durante los siguientes 2,5 meses y luego se suspendió.

Un mes después (13 meses antes de esta evaluación), el dolor en el ojo derecho reapareció y el paciente regresó a oftalmología. Se prescribió prednisona (40 mg por día) y se aumentó la dosis de metotrexato. Durante los siguientes 3 meses, el dolor reapareció cada vez que la dosis de prednisona se reducía a 20 mg por día; se le indicó naproxeno.

Diez meses antes de esta evaluación, el paciente fue visto en reumatología. Refirió aumento de peso pero sin fiebre, fatiga, dolor de ojos, problemas de visión, ojos secos, sequedad bucal, úlceras orales o nasales, dificultad para respirar, artralgias o rash. En el examen tenía un aspecto cushingoide pero se sentía bien. Los signos vitales eran normales.  El IMC era de 29,7. No había inyección conjuntival, y la motilidad extraocular era normal. No había tiromegalia, linfadenopatía, rash o sinovitis. El resto del examen era normal.

Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.







Tabla 1.

Se continuó con la prednisona,  ácido fólico, y el metotrexato oral se cambió a subcutáneo. Durante los siguientes  4 meses, la dosis de prednisona se redujo gradualmente a 2,5 mg al día, sin recurrencia del dolor. El nivel de alanina aminotransferasa aumentó a 81 U por litro (rango de referencia, 0 a 50); la dosis del metotrexato se disminuyó y el nivel se normalizó.

Cuatro meses antes de esta evaluación, desarrolló dolor en el ojo izquierdo. El  examen   en  reumatología, mostró  TA  129/77 mm Hg,  los otros signos vitales eran normales. El IMC era 30,7. El paciente tenía un aspecto  cushingoide y acné facial. No tenía proptosis ni edema palpebral. La motilidad extraocular era normal, al igual que el resto del examen. La dosis de metotrexato subcutánea se aumentó  y la dosis de prednisona se incrementó a 20 mg por día.

Durante las siguientes  6 semanas, el dolor en el ojo izquierdo persistió, y apareció  hinchazón y proptosis periorbitaria en el lado izquierdo. La dosis de prednisona se incrementó a 40 mg por día, sin mejoría, y luego a 60 mg por día. Durante este tiempo desarrolló  celulitis de la pared del abdomen inferior derecho. Un curso de doxiciclina oral fue administrado, seguido de un ciclo de cefalexina oral y mupirocina tópica; el metotrexato fue interrumpido. Ocho semanas antes de esta evaluación, persistía la proptosis. Se indicó micofenolato de mofetilo y la dosis de prednisona fue disminuida a 40 mg por día. El paciente fue derivado a un reumatólogo y un oftalmólogo en este hospital para una evaluación adicional.

Durante la evaluación en oftalmología y reumatología en este hospital, el paciente refiri proptosis y antecedentes de diplopía de 2 semanas en todas las direcciones de la mirada, sin dolor. Él tenía rinitis alérgica estacional y antecedentes remotos de esotropía, asma, amigdalectomía, adenoidectomía, y miringotomía. Nueve meses antes había tenido un episodio de sialoadenitis submandibular bilateral; una prueba para la infección por el virus de las paperas había sido negativo. Los medicamentos incluían prednisona, micofenolato de mofetilo, colecalciferol y Saccharomyces boulardii. El ibuprofeno le había causado picazón.

El paciente era un estudiante universitario y vivía en el centro-sur de Estados Unidos. No bebía alcohol, no fumaba ni usaba drogas ilícitas. Su abuela tenía la enfermedad de Graves.

En el examen, el paciente tenía un aspecto cushingoide. Tenía exotropía y proptosis mínima del ojo izquierdo, palidez del disco óptico derecho, y un defecto central inferior derecho en el campo visual. El examen de la piel reveló estrías y acné (Fig. 1). El resto del examen era normal.

 

 

 


Figura 1. Fotografías clínicas.

El paciente tiene facies cushingoide y acné (Panel A), un defecto de aducción y proptosis leve del ojo izquierdo (Paneles B y C) y estrías cutáneas prominentes (Panel D).

 

Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina era normal; el nivel de proteína en la orina fue de 15,7 mg por decilitro (rango de referencia, 0.0 a 13.5), y la  relación proteína: creatinina en orina era de 0.05 (rango de referencia menos de 0,15). Se obtuvo una RMN  de  órbitas (Fig. 2). Las imágenes ponderadas en T1 con y sin supresión grasa, mostraron  agrandamiento fusiforme anormal y mayor realce de los músculos recto interno y recto inferior izquierdos, con un área de hiporrealce del recto interno izquierdo. Había una relativa conservación de las inserciones  musculotendinosas sin infiltración grasa de los tejidos circundantes. Además, las imágenes ponderadas  en T2 mostraban una señal hiperintensa en los  músculos rectos interno e inferior izquierdos, un hallazgo sugestivo de edema. Había proptosis leve del globo izquierdo. La órbita derecha y los senos  paranasales eran esencialmente normales.

 

 

Figura 2. Resonancia magnética de las órbitas.

Una imagen  axial ponderada en T1, con saturación  grasa y con contraste de las órbitas (Panel A) muestra un agrandamiento fusiforme y mayor realce del músculo recto interno izquierdo, con un área central de hipo realce (flecha). Hay preservación de la inserción musculotendinosa y no hay infiltración de la  grasa circundante sustancial. Una imagen coronal de las órbitas ponderada en T1 con contraste (Panel B) muestra agrandamiento anormal e hipo realce central del músculo recto interno izquierdo (flecha) y agrandamiento anormal del músculo recto inferior izquierdo (punta de flecha). Una imagen axial ponderada en T2 de las órbitas (Panel C) muestra un aumento de la intensidad de la señal en el músculo recto interno izquierdo (flecha), un hallazgo que sugiere edema. Hay proptosis leve del globo izquierdo.

 

Se realizó un procedimiento de diagnóstico.

 

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este joven de 18 años presentó inflamación y dolor que afectaba las órbitas secuencialmente durante un período de varios años. Una inflamación orbitaria que involucra los músculos extraoculares, también conocida como miositis orbitaria, puede ser una condición primaria o secundaria. La inflamación orbitaria secundaria resulta de un insulto a la órbita, tal como la ruptura de un quiste dermoide. La historia clínica y las imágenes de este paciente no sugieren tal insulto, y por lo tanto, enfocaremos el diagnóstico diferencial en las inflamaciones orbitarias primarias. Sobre la base de la clínica, el laboratorio y las imágenes de este paciente, los tipos de inflamación orbitaria primaria que deben considerarse en este caso son la enfermedad ocular tiroidea, la sarcoidosis, las enfermedades relacionadas con IgG4, granulomatosis con poliangeítis, y la inflamación orbitaria idiopática.

 

ENFERMEDAD OCULAR TIROIDEA

El tipo más común de inflamación orbitaria primaria  es la enfermedad ocular tiroidea.1 La mayoría de los casos de la enfermedad ocular tiroidea se asocian con hipertiroidismo debido a la enfermedad de Graves; sin embargo, algunos casos están asociados con hipotiroidismo y estados eutiroideos, por lo que el nivel normal de tirotropina en este paciente no descarta este diagnóstico.

El rasgo orbitario característico de la enfermedad ocular tiroidea es el agrandamiento de los músculos extraoculares con preservación de la inserción tendinosa en el globo ocular. El agrandamiento de los músculos extraoculares. tiende a ocurrir con un patrón anatómico típico; el músculo recto inferior es el más comúnmente afectado, seguido por el recto interno  y el recto superior, y el músculo recto externo  es el menos comúnmente afectado. El hallazgo característico en el examen de la enfermedad ocular tiroidea es la retracción del párpado superior, de modo que la esclerótica puede ser visible por encima del limbo corneal; hallazgo que este paciente no tuvo. Además, aunque este paciente tenía agrandamiento de los músculos rectos inferior y recto interno, el aspecto  heterogéneo del músculo recto interno en las imágenes, con vacuolación central sugerente de necrosis, es lo suficientemente diferente del aspecto que se esperaría en la enfermedad ocular tiroidea, por lo que este diagnóstico es poco probable.

 

SARCOIDOSIS

La sarcoidosis se asocia con cuatro patrones de afectación orbitaria, siendo la inflamación de la glándula lagrimal (dacrioadenitis),  la más común.2 Los otros patrones son la infiltración de la grasa orbitaria, la inflamación de la vaina del nervio óptico (neurosarcoidosis), y la inflamación de los músculos extraoculares. Los patrones pueden superponerse.

Cuando se sospecha sarcoidosis suelen solicitarse los niveles de enzima convertidora de angiotensina y lisozima, aunque ninguno de los marcadores es particularmente sensible o específico para el diagnóstico de sarcoidosis. 3 La sarcoidosis orbitaria suele ser muy sensible a la terapia con glucocorticoides, y a menudo hay cierto grado de afectación de las glándulas lagrimales. Este paciente tuvo un curso refractario a los glucocorticoides y no tenía afectación de la glándula lagrimal, y estos factores argumentan en contra del diagnóstico de sarcoidosis.

 

ENFERMEDAD RELACIONADA CON IGG4

Aproximadamente una cuarta parte de los casos de enfermedades relacionadas con IgG 4 involucran la órbita.4 Los tejidos que pueden estar involucrados incluyen la glándula lagrimal, la grasa orbitaria, los músculos extraoculares y los nervios craneales u orbitarios, como el nervio infraorbitario.5 El nivel de IgG4 en suero es  elevado en aproximadamente la mitad de los pacientes afectados, 4 por lo que el nivel normal de IgG4 en este paciente no descarta este diagnóstico. La enfermedad relacionada con IgG4  está asociada con un nivel elevado de IgE sérica, 6 que se observó en este paciente, y aproximadamente la mitad de los casos de enfermedad relacionada con IgG4 están asociados con rinosinusitis alérgica o asma, 7 condiciones que estaban presentes en este paciente. Más del 25% de los casos de enfermedad relacionada con IgG 4 confirmados por biopsia,  afectan las glándulas salivales submandibulares, 4. Este paciente había desarrollado  sialadenitis  9 meses antes de la evaluación actual. En conjunto, los hallazgos clínicos de este paciente sugieren que la enfermedad relacionada con IgG4 es un posible diagnóstico.

 

GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS

La forma generalizada de granulomatosis con poliangeítis afecta los tejidos vascular, respiratorio y renal, mientras que la forma limitada está restringida al tracto respiratorio superior, los senos  paranasales,los senos nasales y, por extensión, las órbitas. El compromiso orbitario es común en ambas formas, ocurriendo en aproximadamente el 50% de los casos1 Las manifestaciones orbitarias incluyen una masa extraconal adyacente a un seno paranasal afectado, así como inflamación difusa de la órbita y las glándulas lagrimales.

Los estudios a menudo muestran evidencia de destrucción ósea  nasosinusal y deformidad en silla de montar. La presencia  de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) apoya el diagnóstico de granulomatosis con poliangeítis; sin embargo, estos anticuerpos se detectan en solo el 20% de los casos  cuya participación se limita a la órbita.9 Aunque no había evidencias de destrucción nasosinusal en este paciente, la granulomatosis con poliangeítis sigue siendo un posible diagnóstico, dado la naturaleza recalcitrante del curso clínico y la presencia de sialoadenitis, que puede estar asociada con este diagnóstico.10,11 Aunque la granulomatosis con poliangeítis no suele afectar directamente a los músculos extraoculares, 12 el aspecto  del músculo recto interno en las imágenes encajaría con un proceso necrotizante como es la granulomatosis con poliangeítis.

 

INFLAMACIÓN ORBITARIA IDIOPÁTICA

Finalmente, debemos considerar la posibilidad de que el paciente tiene un caso inusual y recalcitrante de inflamación orbitaria idiopática, un término para cualquier condición inflamatoria que afecta cualquier tejido de la órbita sin una causa identificable. El dolor es un síntoma común y la enfermedad bilateral (incluyendo enfermedad secuencial o asimétrica) está presente en aproximadamente el 10% de los casos.13 La inflamación orbitaria idiopática es un diagnóstico de exclusión, y por lo tanto se requiere una biopsia de tejido para descartar diagnósticos alternativos, particularmente en un paciente como éste, que tenía hallazgos inusuales y una respuesta  refractaria al tratamiento médico empírico.

 

RESUMEN

Sobre la base del aspecto  inusual del vientre  del músculo recto interno en la imagen, que es sugestivo de necrosis, creo que  el diagnóstico más probable en este caso es la granulomatosi con poliangeítis, a pesar de que la  aparente participación aislada de los músculos extraoculares sería atípico de esta condición. El diagnostico de granulomatosis con poliangeítis es respaldado por la historia de sialoadenitis. Sin embargo, este diagnóstico no se puede confirmar de forma fiable con la información disponible, porque la sarcoidosis orbitaria y la enfermedad relacionada con IgG4  superponen características clínicas y de imagen y siguen siendo posibles diagnósticos en este caso. Por lo tanto, en esta coyuntura, el diagnóstico depende de los resultados de la biopsia orbitaria. Ha sido un punto común para los especialistas en enfermedades orbitarias,  tratar empíricamente la inflamación orbitaria con terapia inmunosupresora, como prednisona, pero recientemente, ha habido una tendencia alejada de esta práctica. La biopsia de tejido es ahora considerada como un paso integral en l evaluación de un paciente con enfermedad que cursa con  inflamación orbitaria, 14 y debería ser el siguiente paso en este caso, aunque hay que tener en cuenta que incluso una biopsia limitada de un músculo extraocular puede dejar como secuela una  diplopía permanente. No obstante,  dado el proceso de tan larga data, de inflamación orbitaria recurrente, una biopsia del área anormal es necesaria. Después de la incisión de la conjuntiva medial, la inserción anterior del músculo recto interno fue identificada. El músculo fue seguido hacia atrás, posteriormente desde la inserción y se encontró tejido  groseramente anormal aproximadamente a 3 cm de la superficie, lo que corroboró la hallazgos de imagen. Una  grasa densa, amarilla y fibrótica estaba adherida al músculo recto interno y era inseparable delmismo. Una muestra de tejido anormal fue cuidadosamente disecada hasta el músculo  normal  y sometido a evaluación patológica.

 

DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO

INFLAMACIÓN ORBITARIA PRIMARIA, MUY PROBABLEMENTE GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS, AUNQUE NO SE PUEDEN DESCARTAR Y  ENFERMEDAD RELACIONADA CON IGG4.

 

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Una tinción con hematoxilina y eosina y tinción tricrómica de Masson de los cortes  de la muestra de biopsia orbitaria mostró un pequeño fragmento de tejido fibromuscular con una zona eosinofílica central, acelular que indica necrosis (Fig. 3A y 3B). La región necrótica contenía fibras musculares esqueléticas anucleadas no viables y estaba rodeado por un modesto infiltrado inflamatorio predominantemente granulomatoso crónico (Figura 3C). Se confirmó con la tinción inmunohistoquímica que el infiltrado consistía principalmente en Histiocitos CD68 +, así como linfocitos, incluidos muchas células T CD3 + y menos mezcladas células B CD20 + (Fig. 3D, 3E y 3F). Había unas pocas células plasmáticas mezcladas y muy pocos eosinófilos y neutrófilos. Los vasos no eran llamativos en la muestra de biopsia. Sin embargo, una mezcla infiltrado inflamatorio perivascular rodeado por un canal con revestimiento endotelial de paredes delgadas (Fig. 3G). La tinción de Verhoeff-van Gieson mostró alteración focal de fibras elásticas en la íntima vascular de otra pequeña arteria, que estaba rodeada por fibrosis pero no inflamación (Fig. 3G). Tinciones especiales para organismos (ácido-resistente y metenamina de Gomori plata) fueron negativos. El  diagnóstico histológico  por lo tanto, fue miositis granulomatosa necrotizante (granuloma en empalizada), sin vasculitis necrotizante definitiva.

 





Figura 3.  Muestra de biopsia orbitaria.

La tinción con hematoxilina y eosina (Panel A) muestra una zona necrótica (rodeada) en tejido fibromuscular, con un infiltrado inflamatorio circundante. La tinción tricrómica de Masson (Panel B) muestra fibras musculares viables extraoculares (flecha) y dispersas destruidas o fibras del músculo esquelético muriendo (puntas de flecha) en los restos necróticos. A mayor aumento (Panel C), fibras musculares necróticas anucleadas (flechas) flotan en desechos eosinofílicos y polvo nuclear (punta de flecha) y están rodeados por un infiltrado inflamatorio polimorfo, que incluye numerosos histiocitos y linfocitos y menos mezclados, células plasmáticas, neutrófilos y eosinófilos. La tinción inmunohistoquímica para CD68 (Panel D) muestra numerosos histiocitos (en marrón) en empalizada alrededor de la  necrosis central. Tinción inmunohistoquímica para CD3 (Panel E) muestra principalmente linfocitos T (en marrón), y tinción para CD20 (Panel F) muestra menos B mezclada linfocitos. Tinción de Verhoeff-van Gieson (elástica) (Panel G) muestra un infiltrado inflamatorio focalmente denso rodeando un espacio revestido de endotelio de paredes delgadas (flecha), sin infiltración definitiva o destrucción de la pared del  sistema vascular; el recuadro muestra una fragmentación mínima y rotura de fibras elásticas en la íntima vascular de un arteria pequeña, que no contiene células inflamatorias pero está rodeado de fibrosis.

 

 

 

La presencia del patrón histológico de granulomas en empalizada 15 en la órbita, en ausencia de vasculitis definitiva, no es del todo diagnóstico de una entidad. Sin embargo, el granuloma en empalizada en la órbita es un patrón distintivo que está asociado con un conjunto relativamente limitado de diagnósticos. El primero es la enfermedad vaso-obliterante debido a  granulomatosis con poliangeítis orbitaria, una manifestación que conduce a la necrosis zonal con inflamación granulomatosa circundante; en este caso, no se identificó vasculitis activa definitivamente en el examen de cortes de tejido. El segundo es un proceso infeccioso granulomatoso necrotizante, como una infección por micobacterias u hongos, condiciones que serían altamente improbables en este caso, dado el curso temporal de la enfermedad y las tinciones histoquímicas negativas para organismos. Finalmente, nódulos reumatoides o pseudorreumatoides de la órbita puede causar un aspecto histopatológico idéntico, pero sería muy inusual que tales nódulos ocurran en un músculo extraocular, y las otras características clínicas en este caso no respalda este diagnóstico.

Otras enfermedades orbitarias menos probables con algunas  características histopatológicas superpuestas incluyen sarcoidosis y enfermedad relacionada con IgG4. Sarcoidosis se asocia típicamente con la presencia de múltiples granulomas bien formados, a menudo confluentes no necrotizantes, junto con células gigantes y escasez de otras células inflamatorias. A pesar de que ocasionalmente se pueden ver focos necróticos en la sarcoidosis, la extensión de la necrosis en este caso argumenta fuertemente en contra de este diagnóstico. La enfermedad relacionada con IgG4 se asocia característicamente con la presencia de un infiltrado linfoplasmocítico prominente, fibrosis sustancial y flebitis obliterante, características que no se vieron en este caso. No se observaría necrosis en la inflamación orbitaria idiopática.

En combinación con la presentación clínica, los hallazgos de la biopsia son más consistentes con un diagnóstico de granulomatosis con poliangeítis.

En un intento por evitar afectar estructuras vitales y para mitigar el riesgo de sangrado en un compartimento cerrado, los cirujanos suelen obtener pequeñas muestras orbitarias de biopsia, que pueden ser difíciles  para establecer un diagnóstico. Una escasez de vasos sanguíneos estaba disponible para la evaluación en este caso. Además, el paciente había sido tratado con glucocorticoides durante casi 2 años, lo que puede obstaculizar la capacidad de detectar definitivamente vasculitis activa. Sin embargo, el patrón de necrosis zonal fue sugestiva de vasculitis.17 La tríada clásica de vasculitis, necrosis e inflamación granulomatosa que se ve en casi todos los pacientes con granulomatosis poliangeitis pulmonar o renal, se ve en aproximadamente la mitad de los pacientes con granulomatosis orbitaria con poliangeítis18,19.

 

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Este caso nos enseña cuatro importantes lecciones sobre la inflamación orbitaria. Primero, no se puede considerar la inflamación orbitaria como idiopática si la evaluación diagnóstica está incompleta. Antes de que se decida que un paciente tiene  una Inflamación orbitaria idiopática, que es un diagnóstico de exclusión, debe intentarse una biopsia de tejido. En este caso, el diagnóstico de granulomatosis con poliangeítis sólo podría establecerse mediante la biopsia porque la prueba de ANCA fue negativa.

En segundo lugar, aunque la mayoría de los pacientes con problemas orbitarios inflamatorios  tienen una respuesta inicial a altas dosis de glucocorticoides, aun una excelente respuesta inicial no ofrece garantía de que el glucocorticoide se podrá reducir  rápidamente a una dosis diaria que se  asocie con efectos secundarios aceptables o que el paciente alcanzará la remisión sin necesidad de glucocorticoides  a lo largo del tiempo. Dado las poderosas terapias dirigidas que están disponibles en la actualidad, el uso indefinido de la terapia con glucocorticoides para tratar a pacientes con inflamación orbitaria en ausencia de una biopsia para informar otras opciones terapéuticas  ya no es aceptable.

En tercer lugar, este joven paciente tenía efectos adversos por glucocorticoides que puede persistir a lo largo su vida. El desarrollo de nuevos y efectivos enfoques de tratamiento que reducen los efectos tóxicos asociado con glucocorticoides en dosis altas es un objetivo importante, no solo con respecto a inflamación orbitaria sino también con respecto a todas las enfermedades en el que los glucocorticoides son un pilar de tratamiento.20

Finalmente, este caso muestra los desafíos que muchos pacientes y médicos tienen para reducir las dosis de glucocorticoides y sustanciales efectos tóxicos duraderos relacionados con los glucocorticoides. Además, el caso muestra el desafío de la inducción de remisión que está presente en muchos casos de granulomatosis con poliangeítis.

Después de la evaluación en este hospital, el paciente fue tratado con cuatro dosis semanales de rituximab intravenoso. En vista de los efectos tóxicos severos   relacionados con los glucocorticoides, nuestro objetivo era disminuir su dosis de prednisona durante un período de 2 meses.

Durante 40 años, el estándar de atención para la inducción de la remisión en granulomatosis con poliangeítis fue la combinación de ciclofosfamida y glucocorticoides.24 En 2010, este estándar de atención fue impugnado y anulado sobre la base de los resultados del Rituximab in ANCA-Associated Vasculitis (RAVE) , una comparación directa de rituximab con ciclofosfamida para la inducción de la remisión.25,26 Rituximab no fue inferior a ciclofosfamida entre todos los pacientes en el ensayo y fue superior entre los pacientes que tenían  ANCA dirigido contra la proteinasa 3. 27; sin embargo 24% de los pacientes del ensayo (21% de los que recibieron rituximab y el 27% de los que recibió ciclofosfamida) tuvo persistencia o enfermedad activa actual durante los primeros 6 meses.20

Por lo tanto, nos decepcionó, pero no nos sorprendió el dolor ocular recurrente y la proptosis que desarrolló este paciente aproximadamente 8 meses después de suspender la prednisona.

En otro intento de inducción de la remisión, administramos dos dosis adicionales de rituximab

separados por 2 semanas, junto con prednisona (60 mg por día) y ciclofosfamida.  El paciente también está recibiendo profilaxis contra la infección por Pneumocystis jirovecii, y un recuento sanguíneo  completo  se obtiene cada 2 semanas para controlar la neutropenia inducida por ciclofosfamida.

Su enfermedad está nuevamente bajo control, y hay un plan para reducir gradualmente la prednisona pero de manera constante a una dosis de 5 mg por día. Si nosotros somos exitosos, intentaremos mantener la remisión con la combinación de prednisona en dosis bajas y rituximab  intermitente, con suspensión de ciclofosfamida después de un período de 4 a 6 meses.

 

DIAGNOSTICO FINAL

GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS.

 

Traducción de:

An 18-Year-Old Man with Diplopia and Proptosis of the Left Eye

Daniel R. Lefebvre, M.D., Katherine L. Reinshagen, M.D., Michael K. Yoon, M.D., John H. Stone, M.D., M.P.H., and Anna M. Stagner, M.D.

NEJM

 

 

 

 

 

 

 

 

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