En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Una mujer de 29 años con trastornos
activos por consumo de opioides, alcohol, benzodiazepinas, tabaco y cocaína, y
consumo reciente de drogas intravenosas, presentó escalofríos de inicio agudo y
aumento del dolor y supuración de heridas crónicas en ambas piernas. Sus
heridas aparecieron por primera vez más de un año antes de la consulta y se
atribuyeron a la exposición a xilazina. No se había inyectado en las heridas ni
compartido agujas.
Ponente
La xilazina es un agonista α2 utilizado como
sedante veterinario y un contaminante común del fentanilo ilegal. Su uso se
asocia con heridas graves, a veces distantes de los puntos de inyección. El
aumento del drenaje de la herida y los escalofríos del paciente, especialmente
si se acompañan de celulitis circundante u otros signos de inflamación
sistémica, sugieren la posibilidad de una infección purulenta secundaria de
piel y tejidos blandos (IPTB).
Evolución
Ella informó que no tenía fiebre, sudores,
escalofríos, sarpullido, tos, dolor abdominal o disuria. Las heridas en sus
piernas eran purulentas, eritematosas y dolorosas (Figura 1 ).
No informó antecedentes médicos adicionales y no tomó medicamentos. Su historia
social era notable por participar en relaciones sexuales transaccionales
ocasionales sin protección. El nivel de hemoglobina fue de 8,7 g por decilitro
con un volumen corpuscular medio de 78,5 fl (ambos sin cambios desde 1 mes
antes), recuento de glóbulos blancos 4930 por milímetro cúbico con 57% de
neutrófilos y 31% de linfocitos, y recuento de plaquetas 484.000 por milímetro
cúbico. Los resultados de un panel metabólico completo no fueron destacables.
La velocidad de sedimentación globular fue de 77 mm por hora y el nivel de
proteína C reactiva fue de 3,1 mg por decilitro. Dada la preocupación por la
presencia de IPTB, con posible osteomielitis subyacente, se obtuvieron cultivos
de sangre y se inició una terapia antimicrobiana empírica con vancomicina.
Figura 1. Heridas
purulentas en las piernas.
El panel A muestra la pierna derecha y el panel B
muestra la pierna izquierda.
Ponente
Sus escalofríos, marcadores inflamatorios elevados,
anemia y trombocitosis sugieren inflamación, muy probablemente causada por
heridas crónicas e IPTB aguda. Sin embargo, las heridas pueden progresar a
complicaciones profundas. La tomografía computarizada (TC) se obtiene con mayor
facilidad que la resonancia magnética (RM) y es muy eficaz para diagnosticar
abscesos, pero la RM es superior para diagnosticar osteomielitis. Las imágenes
están indicadas si existe sospecha clínica de estas complicaciones basándose en
el examen de la herida al pie de cama o en la falta de mejoría a pesar de la
terapia antibiótica adecuada. Más allá de las IPTB, las personas que se
inyectan drogas tienen un alto riesgo de contraer otras infecciones, como
hepatitis viral, virus de inmunodeficiencia humana (VIH), sífilis e infecciones
endovasculares como la endocarditis infecciosa. Finalmente, sus prácticas
sexuales la colocan en alto riesgo de contraer infecciones de transmisión
sexual.
Evolución
Comenzó a tener síntomas de abstinencia,
como temblores, ansiedad, inquietud, náuseas, dolor abdominal y dolores
corporales difusos.
Ponente
El manejo oportuno y basado en la evidencia de sus
trastornos de abstinencia y consumo de sustancias es de suma importancia. La
abstinencia de sedantes hipnóticos debe controlarse con benzodiazepinas o
barbitúricos. La abstinencia de opioides debe controlarse con terapia
sintomática y medicamentos para el trastorno por consumo de opioides, como
buprenorfina o metadona; también se pueden usar temporalmente agonistas
opioides de acción corta.
Evolución
Se iniciaron benzodiazepinas para tratar
síntomas, y una reducción gradual de fenobarbital para tratar su abstinencia de
hipnóticos sedantes. Se iniciaron metadona, clonidina e hidromorfona para
tratar su abstinencia de opioides y trastorno por consumo de opioides. La
prueba del VIH de cuarta generación (que incluye la prueba del antígeno p24, un
marcador temprano de la infección por VIH, y de anticuerpos contra el VIH tipo
1 [VIH-1] y el VIH tipo 2 [VIH-2]) fue negativa. Las pruebas para anticuerpos
del núcleo y de superficie de la hepatitis B fueron positivas; una prueba para
el antígeno de superficie de la hepatitis B fue negativa. Una prueba para
anticuerpos de la hepatitis C fue positiva y la prueba de ácido nucleico para
el virus de la hepatitis C fue negativa. Una prueba para anticuerpos de
quimioluminiscencia de Treponema pallidum fue negativa. En una
anamnesis adicional, ella reveló una agresión sexual aproximadamente 7 días
antes de la presentación y flujo vaginal de inicio reciente. Se ofreció un
examen forense de agresión sexual, que la paciente rechazó. Dada la reciente
agresión, así como los planes de recomendar profilaxis previa a la exposición
al VIH, se realizó una prueba de ácido nucleico para el VIH y también resultó
negativa.
Ponente
En la atención a víctimas de agresión sexual, es
fundamental adoptar un enfoque basado en el trauma para la anamnesis, la
exploración física, la toma de muestras y los procedimientos. La agresión sexual
denunciada está fuera de ventana para un tratamiento para la profilaxis
posexposición al VIH (72 horas) ni para la anticoncepción de emergencia (5
días). El flujo vaginal anormal suele ser infeccioso. Las causas de
transmisión sexual incluyen la tricomoniasis, Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae . Aunque históricamente la vaginosis bacteriana no se
clasifica como una infección de transmisión sexual, la transmisión sexual es un
factor contribuyente. La vulvovaginitis por Candida es una infección común de
transmisión no sexual.
Evolución
La prueba de ácidos nucleicos de una
muestra de orina dio positivo para Trichomonas vaginalis y
negativo para C. trachomatis y N. gonorrhoeae .
Se inició metronidazol. Los hemocultivos no mostraron crecimiento y las heridas
en las piernas mostraron mejoría clínica. Una tomografía computarizada de las
piernas con contraste intravenoso no identificó un absceso de tejidos blandos,
pero reveló una reacción perióstica del peroné distal derecho sugestiva de
osteomielitis crónica. El noveno día de hospitalización, mientras la paciente
esperaba una resonancia magnética adicional para la osteomielitis, presentó
sudores nocturnos profusos (sin fiebre).
Ponente
La aparición de nuevos sudores nocturnos intensos
sugiere un empeoramiento de la inflamación sistémica, incluso en ausencia de
fiebre o leucocitosis. Es probable que sus síndromes de abstinencia no sean la
causa, dado que los sudores comenzaron mucho después de iniciar el tratamiento
adecuado, lo cual es importante reconocer, ya que los pacientes con trastornos
por consumo de sustancias a menudo pasan por alto diagnósticos debido a su
dependencia de sustancias.
La mejoría intermitente de los hallazgos cutáneos
sugiere que los antibióticos que recibió fueron eficaces para la IPTB, lo que
genera preocupación porque sus sudores indican un control inadecuado del foco
de una infección más profunda, como artritis séptica, osteomielitis o
endocarditis. La TC no mostró evidencia de absceso. Se debe realizar una
exploración física detallada, así como estudios de imagen avanzados guiados por
la exploración. Se justifica la realización de una resonancia magnética de las
piernas, dada su mayor sensibilidad que la TC para la osteomielitis.
Los hemocultivos negativos descartan patógenos típicos
causantes de endocarditis infecciosa; la endocarditis infecciosa con cultivo
negativo sigue siendo posible. La ecocardiografía es adecuada para evaluar la
presencia de valvulopatías y vegetaciones. También debe considerarse la
posibilidad de patógenos atípicos (bacterias, virus, micobacterias, hongos y
parásitos), así como causas no infecciosas como cáncer, enfermedades
autoinmunes, reacciones a medicamentos e hipertiroidismo.
Evolución
Una resonancia magnética de las piernas
mostró el engrosamiento cortical peroneo observado previamente en la TC, pero
la señal de la médula ósea ponderada en T1 fue normal. Tras revisar los
hallazgos de la TC y la RM, el radiólogo no mostró preocupación por la
osteomielitis. Dos series adicionales de hemocultivos y análisis de ácidos
nucleicos para patógenos respiratorios resultaron negativos, y los niveles de
hormona estimulante de la tiroides y T4 libre se encontraban dentro de los
límites normales. La ecocardiografía transtorácica no mostró vegetaciones ni
valvulopatía. Una anamnesis adicional confirmó que no había tenido exposición
reciente a animales ni viajes internacionales.
Ponente
Los hallazgos de la resonancia magnética no sugieren
osteomielitis, y los valores de laboratorio son inconsistentes con
hipertiroidismo. Los hemocultivos negativos y el ecocardiograma transtorácico
reducen la probabilidad de infección endovascular, pero la administración de
antibióticos antes de repetir los hemocultivos limita su sensibilidad. La
ecocardiografía transtorácica puede pasar por alto vegetaciones; la
ecocardiografía transesofágica es más sensible. En ausencia de fiebre,
bacteriemia o fenómenos embólicos, se deben priorizar evaluaciones
alternativas. La historia clínica, la exploración física y el registro de
administración de medicamentos justifican una revisión. Se deben considerar
estudios de imagen adicionales para evaluar la presencia de infección oculta o
cáncer.
Evolución
El día 16 de hospitalización, un nuevo
hemograma completo mostró una disminución del recuento de glóbulos blancos a
1710 por milímetro cúbico, con un 35 % de neutrófilos, un 48 % de linfocitos y
un 9 % de linfocitos atípicos. El recuento absoluto de linfocitos fue de 970
por milímetro cúbico (rango normal: 1100 a 4800). La hemoglobina y el recuento
de plaquetas se mantuvieron estables. La tomografía computarizada de tórax,
abdomen y pelvis reveló adenopatías axilares bilaterales y ganglios linfáticos
retropectorales derechos de hasta 1,2 cm, y esplenomegalia ( Figura 2 ).
Figura 2. Vista
coronal de tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis con
contraste intravenoso.
La TC reveló linfadenopatía axilar bilateral
(flechas). También se observó esplenomegalia (asterisco), pero se visualiza
mejor en otros cortes.
Ponente
Los sudores nocturnos persistentes y la leucopenia,
linfadenopatía y esplenomegalia recién descubiertas refinan la búsqueda de la
causa de sus escalofríos y sudores. El síndrome es sospechoso de mononucleosis;
sin embargo, sería inusual que los síntomas se manifestaran en etapas tardías
de la hospitalización, a menos que se adquiriera un patógeno durante su
estancia o poco antes del ingreso. La mononucleosis infecciosa y síndromes de
presentación similar, causados más comúnmente por el virus de Epstein-Barr
(VEB), también pueden ser causados por citomegalovirus (CMV), infección aguda
por VIH, toxoplasmosis y sífilis secundaria, entre otros. El resultado negativo
previo de la prueba de VIH de la paciente, que incluyó una prueba de ácido
nucleico, proporciona cierta seguridad contra la infección aguda por VIH. Sin
embargo, incluso la prueba de ácido nucleico para el VIH puede dar un falso
negativo si se realiza dentro de los primeros 10 días tras la adquisición del
VIH. Por lo tanto, se debe repetir la prueba de ácido nucleico para
evaluar la infección aguda por VIH.
Varias otras infecciones podrían explicar
alternativamente los síntomas y signos del paciente, incluyendo (pero no
limitadas a) infecciones micobacterianas diseminadas, micosis endémicas y
zoonosis como Bartonella, Coxiella y Brucella. Estos diagnósticos son menos
probables en ausencia de riesgo epidemiológico o inmunodeficiencia subyacente.
Si la evaluación de causas infecciosas de síndromes similares a la
mononucleosis no es reveladora, también debe considerarse la posibilidad de
cáncer (p. ej., leucemia o linfoma). Además de las pruebas para las infecciones
mencionadas, debe realizarse un frotis de sangre periférica; la biopsia de
ganglio linfático escisional, la biopsia de médula ósea o ambas serían los
siguientes pasos, según sea necesario.
Los trastornos reumáticos sistémicos también deben
considerarse como causa de sudores nocturnos, adenopatías y esplenomegalia. En
concreto, la enfermedad de Still del adulto y el lupus eritematoso sistémico
(LES) pueden explicar estas características clínicas. Sin embargo, el paciente
no presenta fiebre alta, exantema ni artritis, la tríada prototípica de la
enfermedad de Still del adulto, lo que constituiría un diagnóstico de
exclusión. Por el contrario, el LES induce leucopenia, y específicamente
linfopenia, junto con linfadenopatía y esplenomegalia.
Evolución
Un frotis de sangre periférica mostró
linfocitos grandes, atípicos y de aspecto reactivo; anemia hipocrómica con
anisocitosis; y plaquetas que eran normales en número con frecuentes formas
grandes. La detección de anticuerpos heterófilos para mononucleosis fue
negativa. La detección de anticuerpos antinucleares fue negativa. Dada la
linfadenopatía multifocal y los sudores nocturnos persistentes y profusos, hubo
una creciente preocupación por linfoma. En consecuencia, se ordenó una
tomografía por emisión de positrones (PET)-TC para caracterizar mejor la
linfadenopatía e identificar un posible sitio de biopsia de ganglio escisional.
La PET-TC reveló múltiples ganglios linfáticos cervicales, axilares,
mediastínicos, retroperitoneales, pélvicos e inguinales bilaterales prominentes
con avidez de leve a moderada por 18 F-fluorodesoxiglucosa
(FDG), tan grandes como 1,3 cm. El bazo estaba agrandado y ávido de FDG ( Figura 3 ).
La principal preocupación del radiólogo era el linfoma.
Figura 3. Vista
coronal de la tomografía por emisión de positrones (TC).
La PET-TC reveló linfadenopatía axilar bilateral con
avidez por 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) (flechas blancas). Se visualizó
parcialmente un bazo agrandado con aumento de la intensidad de la FDG (flecha
roja).
Ponente
Las pruebas de anticuerpos heterófilos presentan baja
sensibilidad, por lo que el VEB y otros imitadores de la mononucleosis siguen
siendo posibles. Están indicadas las pruebas de IgG e IgM para VEB y CMV, así
como las pruebas de ácidos nucleicos para VIH, siendo la infección aguda por
VIH el diagnóstico infalible. También se pueden observar linfocitos atípicos en
leucemias, linfomas y reacciones adversas graves a medicamentos. Aunque la
tomografía por emisión de positrones (TEP-TC) se interpretó como preocupante
para linfoma, las enfermedades infecciosas o inflamatorias también suelen
mostrar avidez FDG.
Evolución
Se programó una biopsia de ganglio
linfático por escisión y una biopsia de médula ósea. Sin embargo, antes de
realizar estos exámenes, la repetición de la prueba de ácido nucleico para VIH
fue positiva con una carga viral de 4.480.000 copias por mililitro. Posteriormente,
se repitió la prueba de antígeno-anticuerpos del VIH-1 y VIH-2, que también fue
positiva. La prueba de anticuerpos de diferenciación del VIH-1 y VIH-2 fue
negativa. La paciente fue diagnosticada con infección aguda por VIH. Se inició
terapia antirretroviral (TAR) con bictegravir coformulado, emtricitabina y
tenofovir alafenamida, y sus sudores nocturnos se resolvieron gradualmente. Fue
conectada a atención integral para el VIH y trastornos por consumo de
sustancias y fue dada de alta. Presentó una carga viral del VIH indetectable
aproximadamente 2 meses después y desde entonces ha mantenido una carga viral
del VIH indetectable 20 meses después del alta.
Comentario
Una mujer de 29 años con trastornos por consumo de
opioides, alcohol, benzodiazepinas, tabaco y cocaína presentó inicialmente un
aumento del dolor y supuración de heridas crónicas en ambas piernas, así como
flujo vaginal tras una agresión sexual una semana antes. Recibió tratamiento
por celulitis, abstinencia de opioides e hipnóticos sedantes, y tricomoniasis
vaginal. Durante su hospitalización, desarrolló sudores nocturnos profusos,
seguidos de leucopenia y linfadenopatía difusa. Se ampliaron el diagnóstico
diferencial y la evaluación diagnóstica, con especial interés en una infección intercurrente
o un trastorno linfoproliferativo oculto. En este momento clave de su atención,
la repetición de la prueba del VIH resultó positiva, lo que resultó en un
diagnóstico de infección aguda por VIH, a pesar de los resultados negativos de
la prueba de antígeno-anticuerpo de cuarta generación y la prueba de ácido
nucleico durante las primeras 24 horas de su hospitalización. Esta narrativa
destaca la importancia de comprender la presentación clínica de la infección
aguda por VIH, la dinámica viral correspondiente y las implicaciones para las
pruebas del VIH.
La infección aguda por VIH, cuando presenta síntomas,
se manifiesta con mayor frecuencia con un síndrome similar a la mononucleosis. 1
Las manifestaciones más frecuentes en estudios de cohorte incluyen fiebre
(>80 a 90 % de los pacientes), fatiga (>70 a 90 %), exantema (>40 a 80
%; típicamente maculopapular), cefalea (32 a 70 %) y linfadenopatía (40 a 70
%). Aproximadamente el 50 % de las personas afectadas presentan sudores
nocturnos, y aproximadamente el 40 % desarrolla leucopenia, como se observó en
este caso. Muchas personas son asintomáticas.
Las pruebas del VIH se basan en la interacción de
varios eventos virológicos e inmunológicos. 2 Inmediatamente
después de la infección, comienza el "período de eclipse", durante el
cual el VIH se replica en el tejido linfoide local y no es detectable en el
torrente sanguíneo mediante pruebas diagnósticas. 2-4 Con
la replicación viral en curso, el virus se vuelve detectable en la sangre con
pruebas de ácido nucleico aproximadamente de 7 a 10 días después de la
infección. 1–3,5–7 El antígeno p24 se puede
detectar mediante pruebas de cuarta generación aproximadamente de 14 a 20 días
después de la infección. 2,8 Posteriormente, la
formación de anticuerpos IgM aumenta y se vuelve detectable aproximadamente de
20 a 23 días después de la infección (finalizando la fase aguda de la
infección), seguida de la formación de anticuerpos IgG alrededor del día 30 a
35 ( Figura 4 ). 2–4,8 Después de que la
respuesta de anticuerpos IgG ha madurado, la carga viral entra en un
"punto de ajuste" relativamente estable y se clasifica como una
infección establecida. 2,8,9
Figura 4. Dinámica
viral e inmunológica de la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH).
El tiempo de reactividad para cada prueba diagnóstica
se muestra debajo del gráfico. Adaptado de Saag. 4
Los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades recomiendan que las pruebas de detección del VIH comiencen con
pruebas de laboratorio de cuarta generación, que detectan el antígeno p24 del
VIH y los anticuerpos contra el VIH-1 y el VIH-2 con una sensibilidad y
especificidad superiores al 99 % para la infección por VIH establecida. 8 Si
existe una alta sospecha de infección aguda por VIH y esta prueba es negativa,
se debe realizar una prueba de ácido nucleico, ya que la prueba de cuarta
generación tiene una sensibilidad de solo el 62 % al 83 % para diagnosticar la
infección aguda por VIH. 8 Si la prueba de ácido
nucleico es negativa, pero una persona podría estar en el período de eclipse,
se indica repetir la prueba. 2,8 Si una prueba de
antígeno-anticuerpo de cuarta generación es positiva, se realiza una prueba de
diferenciación de anticuerpos IgG de confirmación para confirmar la infección
por VIH-1 o VIH-2. 2,8 Si la prueba de
diferenciación de anticuerpos es negativa, se realiza una prueba de ácido
nucleico. 2,8 Si la prueba de ácido nucleico es
positiva, confirma la infección aguda por VIH; si esta prueba es negativa, la
prueba de cuarta generación fue un falso positivo. 2,5,8
Nuestro paciente se presentó aproximadamente 7 días
después de una exposición de alto riesgo, e inicialmente, tanto la prueba de
ácidos nucleicos como la prueba de cuarta generación para el VIH resultaron
negativas. Cuando posteriormente se presentaron síntomas compatibles con una
infección aguda por VIH (sudores nocturnos, linfadenopatía y leucopenia), se
repitió la prueba de VIH, tanto con la prueba de ácidos nucleicos como con la
prueba de antígeno-anticuerpo de cuarta generación, que resultó positiva. Se
realizó una prueba de diferenciación de anticuerpos por reflejo, que resultó
negativa, lo que confirmó el diagnóstico de infección aguda por VIH. La prueba
inicial negativa de ácidos nucleicos indica que el paciente se presentó durante
el período de eclipse.
El diagnóstico y el tratamiento oportunos de la
infección por VIH tienen implicaciones críticas no solo para el paciente, sino
también para la salud pública. Estos beneficios se magnifican en la infección
aguda por VIH. A nivel individual, los estudios de cohorte han demostrado que,
en comparación con el inicio tardío del TAR, el inicio durante la infección
aguda por VIH se asocia con una recuperación más robusta del recuento de CD4 y
una disminución del reservorio viral, lo que puede mejorar el control de la
enfermedad a largo plazo. 10,11 El diagnóstico y el
tratamiento tempranos también son fundamentales para reducir la transmisión.
Aunque la duración de la infección aguda por VIH es relativamente corta, el
riesgo de transmisión es desproporcionadamente alto durante este período debido
a las altas cargas virales y al desconocimiento del estado serológico. 12 Los
modelos estiman que el riesgo de transmisión sexual es hasta 26 veces mayor
durante la infección aguda por VIH que durante la infección crónica por VIH, y
los datos filogenéticos han sugerido que hasta la mitad de la transmisión total
del VIH puede ocurrir durante la fase aguda (aunque algunas estimaciones son
más bajas). 12 La infección aguda por VIH también
plantea un mayor riesgo de transmisión de madre a hijo. 12 Si
se diagnostica y se trata la infección, el riesgo de transmisión se puede
mitigar rápida y profundamente mediante una combinación de intervenciones
conductuales (por ejemplo, abstinencia temporal, condones y uso de agujas
limpias), uso de profilaxis previa a la exposición por parte de la pareja y
TAR. 12 Cuando la carga viral es persistentemente
indetectable, el riesgo de transmisión sexual es cero. 13
En la mayoría de los adolescentes y adultos con
infección aguda por VIH, los regímenes de tratamiento iniciales recomendados
incluyen un inhibidor de la transferencia de cadena de la integrasa de segunda
generación, con bictegravir o dolutegravir, combinado con dos inhibidores de la
transcriptasa inversa análogos de nucleósidos, con tenofovir y emtricitabina o
lamivudina. 14,15 El tratamiento se continúa
indefinidamente, y la vinculación con la atención del VIH para el manejo
longitudinal, que incluye (pero no se limita a) el monitoreo de la adherencia a
la TAR, la supresión viral y la reconstitución del recuento de CD4, es fundamental. 14,15
Este caso de infección aguda por VIH diagnosticado en
un paciente hospitalizado de riesgo subraya la importancia de un historial de
exposición detallado, incluyendo el momento de la exposición, y la importancia
de comprender la dinámica viral aguda del VIH y sus implicaciones para el
rendimiento de la prueba del VIH. También destaca la importancia de reevaluar
los diagnósticos diferenciales cuando aparecen nuevos síntomas a pesar del
tratamiento adecuado. En este paciente, determinar el diagnóstico correcto era
cuestión de tiempo.
Traducido de:
"A Matter of Time"
Authors: Grant A. Wilson, M.D.
https://orcid.org/0009-0009-6955-6190, Colin H. McLeish, M.D.
https://orcid.org/0009-0008-9663-3027, Allan C. Gelber, M.D. https://orcid.org/0000 0001-8463-311X,
Natasha M. Chida, M.D., M.S.P.H., and Michael R. Rose, M.D., M.P.H.
https://orcid.org/0000-0002-8624-0405Author Info & Affiliations Published
February 4, 2026N Engl J Med 2026;394:589-595VOL. 394 NO. 6
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2508389
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