Una mujer de 18 años se presentó al departamento de emergencias de este hospital debido al empeoramiento de su dolor de cabeza e hipertensión.
La paciente se encontraba en su estado de salud
habitual hasta 6 años antes de esta presentación, cuando comenzó a notar
cefaleas intermitentes, que su médico de cabecera diagnosticó como cefaleas
tensionales y migrañosas. Las cefaleas remitieron tras la administración de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Un año antes de la presentación actual, la paciente
presentaba cefaleas diarias cada vez más intensas, que solían presentarse por
la mañana y, en ocasiones, la despertaban. Las cefaleas se describían como
dolor bitemporal y pulsátil, con náuseas, fotofobia y escotoma centelleante
asociados. La paciente fue derivada a la clínica de neurología pediátrica de
este hospital para su evaluación.
La evaluación de la paciente en la clínica de
neurología fue notable por una presión arterial de 164/100 mm Hg, que se
atribuyó a una cefalea en el momento de la lectura de la presión arterial. La
marcha y el estado mental eran normales, y no se presentaron déficits motores
ni sensoriales. El examen de fondo de ojo mostró discos ópticos nítidos en
ambos ojos; sin embargo, dado el historial médico de la paciente, se sospechó
clínicamente un aumento de la presión intracraneal. Se solicitó una resonancia
magnética (RM) de la cabeza y se recomendó un examen oftalmológico formal, pero
ninguno de los dos se realizó en ese momento. Se inició tratamiento con
propranolol que ayudó a aliviar sus síntomas, pero se suspendió después de 2
meses debido al insomnio y la depresión. Se prescribió amitriptilina, que
también proporcionó un alivio parcial.
Tres semanas antes de la presentación actual, la
paciente fue evaluada en la clínica de neurología pediátrica de este hospital
por empeoramiento de sus cefaleas que ya no respondían al tratamiento. También
se observó un nuevo síntoma: náuseas matutinas con arcadas. Una prueba de
embarazo en orina fue negativa y la paciente atribuyó los síntomas a reflujo
gastroesofágico. La presión arterial era de 130/72 mmHg, lo cual era
consistente con las lecturas recientes de presión arterial, y el examen
neurológico fue nuevamente normal, aunque el fondo de ojo no se pudo visualizar
bien en el momento del examen. Debido al aumento de la frecuencia y la gravedad
de sus cefaleas y la preocupación clínica constante por el aumento de la
presión intracraneal, se le prescribió topiramato, se reordenó una resonancia
magnética de la cabeza y se le instó nuevamente a someterse a un examen
oftalmológico.
La resonancia magnética de la cabeza, realizada tras
la administración de un medio de contraste intravenoso a base de gadolinio, no
mostró evidencia de infarto, trombosis, hemorragia, masas ni elevación de la
cabeza del nervio óptico. Sin embargo, una fundoscopía, realizada tras la
dilatación pupilar en una clínica oftalmológica local, reveló un edema de
papila. Posteriormente, se realizó una punción lumbar, en la que se observó una
presión de apertura de 36 cm de agua (rango normal: 10-20) y una presión de
cierre de 10 cm de agua tras la extracción de 10 ml de líquido cefalorraquídeo
(LCR). El análisis del LCR mostró recuentos celulares y niveles de proteínas
totales normales. Se diagnosticó hipertensión intracraneal idiopática y se
cambió el tratamiento de topiramato a acetazolamida.
Unos días después, el paciente acudió al servicio de
urgencias pediátricas de este hospital con una cefalea intensa y debilitante.
La cefalea era bitemporal con dolor opresivo y náuseas y fotofobia asociadas, y
era refractaria a la administración de sumatriptán, ondansetrón y naproxeno. La
presión arterial era de 207/143 mm Hg. Una radiografía de tórax anteroposterior
mostró prominencia de la vasculatura perihiliar con opacidades perihiliares en
ambos pulmones y manguito peribronquial compatible con edema pulmonar. Se
inició tratamiento con solución de Ringer lactato, sulfato de magnesio
intravenoso y acetaminofén, y la cefalea remitió. Debido a la hipertensión
grave, se inició una infusión continua de nicardipino y se realizó
monitorización hemodinámica invasiva con un catéter intraarterial colocado en
la arteria radial izquierda. El paciente ingresó en la unidad de cuidados
intensivos pediátricos.
La temperatura oral era de 36,1 °C, la presión
arterial de 170/74 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 102 latidos por minuto, la
frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto y la saturación de
oxígeno del 96% mientras la paciente respiraba aire ambiente. El peso era de
110 kg y el índice de masa corporal era de 36,4. Parecía fatigada, pero no
presentaba sufrimiento agudo. No había distensión venosa yugular presente, y la
auscultación del corazón y los pulmones no reveló anormalidades. No había
soplos abdominales ni linfadenopatía palpable. Las piernas estaban calientes,
con pulsos distales palpables y no había edema presente. Un examen neurológico
no mostró déficits motores o sensitivos.
El historial médico de la paciente destacaba síndrome
de ovario poliquístico, migraña y cefalea tensional. Los medicamentos incluían
amitriptilina, norgestimato-etinilestradiol y acetazolamida. Además, se
administraron naproxeno, ondansetrón y sumatriptán según fuera necesario para
los síntomas de cefalea. Aunque la dosis de amitriptilina se había aumentado 3
semanas antes de esta evaluación, el tratamiento con este fármaco se suspendió
debido a xerostomía. No tenía antecedentes de alergia a medicamentos. Sus
antecedentes familiares destacaban por enfermedad inflamatoria intestinal en
sus dos hermanos gemelos, pero no había antecedentes de hipertensión ni
cardiopatía. La paciente era una estudiante de secundaria que había sido
aceptada en la universidad y residía en una zona urbana de Nueva Inglaterra con
sus padres y hermanos. No consumía descongestionantes de venta libre,
suplementos, alcohol, tabaco ni drogas recreativas.
El nivel plasmático de potasio fue de 2,0 mmol por
litro (rango normal, 3,4 a 5,0), y el nivel plasmático inicial de creatinina
fue de 1,19 mg por decilitro (rango de referencia, 0,50 a 1,50 mg por decilitro),
con mejoría a 0,87 mg por decilitro después de la administración de líquidos intravenosos;
el valor basal se había informado en 0,60 mg por decilitro. Los datos de
laboratorio adicionales eran: Hb 15,1
g/dl, Hto 42,5%, BG 10120/Ul, plaquetas 350000/uL sodio 132, potasio 2, cloro 90, CO2 26, urea
16 mg/dl, creatinina 1,19 mg/dl, aspartato aminotransferasa 25 U/L, Alanino
amino transferasade 23 U/L, FAL 127 U/L (45-87), Troponina T de alta
sensibilidad 43 ng/L (0-9), VSG 49 mm/h, PCR 44 mg/L (<8), TSH 5,99 mUi/ml
(0,4 -5).
La orina mostró proteinuria 2+ y una gravedad
específica de 1,001, con 640 mg de proteína total excretada durante 24 horas.
El nivel de tirotropina estaba ligeramente elevado a 5,99 mUI por litro (rango
de referencia, 0,40 a 5,00), con niveles normales de tiroxina libre. Los
niveles plasmáticos de metanefrina y normetanefrina se encontraban dentro de
los límites normales. Los niveles séricos del complemento eran normales y no se
detectaron anticuerpos antinucleares. Las pruebas toxicológicas en orina
resultaron negativas para cocaína y anfetaminas.
Un electrocardiograma de 12 derivaciones ( Figura
1 ) mostró taquicardia sinusal con depresiones inferoapicales del segmento
ST y voltajes prominentes, hallazgos sugestivos de hipertrofia ventricular
izquierda, así como la presencia de una onda U. La ecocardiografía transtorácica
mostró hipertrofia ventricular izquierda de moderada a grave con función
sistólica normal. La ecografía renal y de la vasculatura renal mostró
parénquima normal, velocidades e índices de resistencia normales en ambos
lados.
Figura 1 Electrocardiograma
Un electrocardiograma de 12 derivaciones
muestra taquicardia sinusal con depresiones del segmento ST inferolaterales e
inversiones de la onda T, hallazgos que indican isquemia subendocárdica o
hipertrofia ventricular. También se observa una amplitud prominente de la onda
R en la derivación V⁻¹ , una amplitud de la onda S en la derivación V⁻¹ y una
onda R en aVL (>11 mm de amplitud), todos ellos hallazgos sugestivos de
hipertrofia ventricular izquierda. Las ondas U observadas en V⁻² , V⁻³ y V⁻¹ son
compatibles con hipopotasemia grave.
Debido a la hipertensión persistente, se inició una
infusión continua de fentolamina, además del tratamiento con labetalol oral. La
paciente presentó hipopotasemia refractaria a pesar de la suplementación diaria
de potasio; finalmente, se inició tratamiento con espironolactona, lisinopril y
losartán, lo que se asoció con una mejoría de los niveles séricos de potasio.
Se realizó un procedimiento diagnóstico y terapéutico.
Diagnóstico diferencial
Esta joven presentó cefaleas debilitantes,
presumiblemente debido a hipertensión refractaria. El diagnóstico diferencial
de la hipertensión en una adolescente incluye la enfermedad del parénquima
renal, tanto aguda como crónica, y afecciones extrarrenales como enfermedades
endocrinas, consumo de medicamentos y anomalías vasculares congénitas.
Enfermedades del parénquima renal
Las causas comunes de hipertensión secundaria en niños
y adolescentes son la lesión renal aguda y la enfermedad renal crónica. Las
posibilidades incluyen pielonefritis aguda, que puede resultar del reflujo
vesicoureteral; glomerulonefritis, que puede ocurrir después de una infección
estreptocócica; y nefropatía por reflujo, que es la cicatrización renal que
puede ser causada por cualquier enfermedad crónica del parénquima renal. Sin
embargo, esta paciente no tenía antecedentes de enfermedad renal. La evaluación
de laboratorio inicial fue notable por un nivel de creatinina en sangre de 1,19
mg por decilitro, que mejoró rápidamente a 0,87 mg por decilitro, descartando
efectivamente la insuficiencia renal aguda como la causa de su presión arterial
elevada. Además, no se presentó hematuria, lo que también descartó la
glomerulonefritis aguda como diagnóstico.
Enfermedades extrarrenales asociadas con
hipertensión
Las causas extrarrenales de hipertensión secundaria
incluyen el hiperaldosteronismo primario, una de las causas más comunes de
hipertensión resistente al tratamiento en niños y adolescentes. Sin embargo, la
hipopotasemia solo se presenta en aproximadamente un tercio de los pacientes
con hiperaldosteronismo primario. En niños y adolescentes con
hiperaldosteronismo primario, la hiperplasia suprarrenal idiopática bilateral
es más frecuente que un único adenoma productor de aldosterona (síndrome de
Conn) y se asocia con niveles elevados de aldosterona y niveles suprimidos de
renina.
En mujeres jóvenes con hipertensión de inicio
temprano, acelerada o resistente, es importante considerar la displasia
fibromuscular, cuya incidencia puede alcanzar el 7,5 % en mujeres hipertensas
menores de 50 años. Si bien la hipopotasemia no es una característica primaria
de esta afección, puede presentarse hiperaldosteronismo secundario por
hipoperfusión renal. Si bien la angiografía por tomografía computarizada
(TC) es la prueba de imagen estándar para el diagnóstico de displasia
fibromuscular, la paciente presentó velocidades e índices de resistencia
normales en la ecografía vascular renal, lo que redujo la probabilidad de
estenosis de la arteria renal.
La hipertensión en personas menores de 40 años es una
indicación para realizar pruebas de detección del síndrome de Cushing, que
puede manifestarse con signos físicos (p. ej., estrías moradas de más de 1 cm
de ancho, obesidad central, plétora facial y debilidad muscular proximal), ninguno
de los cuales se presentó en este paciente. En pacientes con síndrome de
Cushing, la hipertensión y la hipopotasemia son consecuencia de los efectos
mineralocorticoides del cortisol. Las pruebas de detección incluyen una
prueba de cortisol salival nocturna, una prueba de cortisol libre en orina de
24 horas o una prueba de supresión con dexametasona (1 mg) durante la noche.
El síndrome de Liddle es un trastorno monogénico poco
frecuente que puede provocar hipertensión secundaria. Este trastorno autosómico
dominante está causado por variantes en los genes de los canales de sodio
epiteliales ( SCNN1A , SCNN1B o SCNN1G ),
que provocan una reabsorción excesiva de sodio. Los pacientes con síndrome de
Liddle, que suelen ser mucho más jóvenes que este paciente, presentan
hipertensión, hipopotasemia y, a diferencia de quienes presentan
hiperaldosteronismo primario, niveles característicamente bajos de renina y
aldosterona. Si se sospecha la presencia de síndrome de Liddle mediante
pruebas de laboratorio, las pruebas genéticas son esenciales para su
confirmación.
Finalmente, los pacientes con feocromocitoma pueden
presentar características similares a las observadas en este paciente:
hipertensión episódica grave asociada con cefaleas e hipopotasemia (causada por
caliuresis inducida por catecolaminas). El cribado consiste en medir los
niveles plasmáticos de metanefrinas libres o de metanefrinas y normetanefrinas
fraccionadas en orina de 24 horas. Sin embargo, los resultados de las pruebas
séricas de metanefrinas y normetanefrinas fueron finalmente normales en este
paciente, lo que hace improbable la presencia de un feocromocitoma.
Toxinas y medicamentos
El análisis de toxicología urinaria de esta paciente
no mostró evidencia de consumo de estimulantes ni cocaína, y sus antecedentes
médicos destacaban por el escaso uso de AINE y la ausencia de
descongestionantes de venta libre, conocidos causantes de hipertensión. Si bien
los anticonceptivos orales a base de estrógenos se han asociado con la
exacerbación de la hipertensión, el largo historial de la paciente con este
medicamento, así como la dramática presentación, hicieron que esta fuera una
causa improbable de su hipertensión.
Anomalías vasculares congénitas
Se debe considerar la coartación aórtica en
adolescentes con hipertensión. Este paciente se sometió a un ecocardiograma que
no mostró evidencia de coartación aórtica, pero sí mostró hipertrofia
ventricular izquierda, hallazgo que sugiere hipertensión grave y de larga
evolución.
En este punto de la evaluación, se habían descartado
la mayoría de las posibles causas de la hipertensión refractaria y la
hipopotasemia de este paciente, excepto el hiperaldosteronismo primario o la
hipertensión hiperreninémica primaria. Esta última podría deberse a un tumor
primario renal poco común, como un reninoma. Para descartar estos posibles
diagnósticos, se obtuvieron imágenes abdominales y pélvicas y se midieron la
actividad de la renina plasmática y la concentración de aldosterona.
Pruebas de diagnóstico
La angiografía por TC del abdomen y la pelvis no
mostró evidencia de estenosis de la arteria renal. El paciente tenía arterias
renales simples bilaterales que se originaban en la aorta abdominal sin
estrechamiento radiológicamente significativo ( Figura 2A ). Se
observó una lesión hipodensa en la región interpolar del riñón izquierdo, con
un foco más hipodenso a lo largo de su margen superior. La lesión mostró un
realce de bajo nivel en las imágenes obtenidas después de la administración de
material de contraste intravenoso ( Figura 2B y 2C ). Se realizó una
RMN, obtenida después de la administración de material de contraste intravenoso
a base de gadolinio, para una caracterización adicional y reveló una lesión con
una señal predominantemente hipointensa en las imágenes ponderadas en T1 y T2 y
un componente quístico que medía 8 mm de diámetro ( Figura 2D y 2E ).
Muchos de los hallazgos de imagen en este paciente son inespecíficos y tienen
características que se superponen con muchas masas renales pequeñas, como el
carcinoma papilar de células renales, el reninoma y el angiomiolipoma sin
grasa, entre otros.
Figura 2. Estudios
de imagen del abdomen y la pelvis.
Una imagen tridimensional volumétrica de
la aorta abdominal y las arterias ilíacas (Panel A) no muestra evidencia de
estenosis ni anomalías de la arteria renal. Una imagen axial de TC, obtenida en
la fase portovenosa tras la administración de contraste intravenoso (Panel B),
revela una masa hiporealzante parcialmente exofítica en el riñón izquierdo
(flecha). Una imagen sagital obtenida de una TC con contraste en la fase
portovenosa (Panel C) muestra la misma lesión (flecha blanca), con un foco más
hipodenso a lo largo de su margen superior (flecha negra). Una RM axial
ponderada en T1, obtenida tras la administración de contraste intravenoso
(Panel D), muestra una lesión hipointensa e hiporealzante en el riñón izquierdo
(flecha). Una RM coronal ponderada en T2 (Panel E) muestra la lesión con una
señal predominantemente hipointensa (flecha blanca) y un pequeño componente
quístico superior (flecha negra).
El cuarto día de hospitalización, el nivel plasmático
de renina estaba gravemente elevado, alcanzando 150 ng por mililitro por hora
(rango de referencia: 1,2 a 2,4). El nivel de aldosterona era de 4,1 ng por
decilitro (rango de referencia: <21).
Diagnóstico diferencial adicional
Fue sorprendente que este paciente presentara un nivel
de aldosterona en el límite inferior del rango normal. Dado el alto nivel de
renina, esperábamos que también estuviera elevado, pero no fue así. En el
momento de la prueba, el paciente no recibía un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina (ECA) ni un antagonista del receptor de
angiotensina II; por lo tanto, una posible explicación de este resultado fue
una inexactitud debida a una interferencia con el análisis o un error de laboratorio.
Además, la presencia de hiperreninemia también descartó causas monogénicas de
hipertensión, que se asocian universalmente con una actividad muy baja de la
renina plasmática.
Dada la actividad extremadamente alta de la renina
plasmática, la hipopotasemia refractaria y la presencia de una única masa
renal, consideramos que el diagnóstico más probable era un reninoma.
Consultamos con el servicio de urología para evaluar a este paciente y
considerar una posible resección quirúrgica de la masa renal. La resección se
programó para seis semanas después a fin de tener tiempo para controlar la
hipertensión refractaria del paciente con medicación.
Diagnóstico presuntivo
Hipertensión hiperreninémica por reninoma.
Curso Inicial de Gestión y Hospitalaria
En urgencias, la presión arterial del paciente era
superior a 200/100 mmHg. Tras la administración intravenosa de las dosis
iniciales de labetalol, se inició una infusión continua de nicardipina y el
paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. El objetivo
inicial del tratamiento era reducir la presión arterial sistólica en un 25 % en
24 horas.
El segundo día de hospitalización, se añadió una
infusión continua de fentolamina al régimen de tratamiento del paciente. Este
inhibidor alfa-adrenérgico se eligió mientras se esperaban los resultados de la
prueba de metanefrina plasmática para limitar el uso de betabloqueantes. En el
contexto de un posible feocromocitoma, el uso de betabloqueantes como
tratamiento antihipertensivo puede provocar una estimulación alfa-adrenérgica
sin oposición, lo que puede exacerbar la hipertensión. Lamentablemente, la
adición de este agente no logró el nuevo objetivo terapéutico ese día: reducir
la presión arterial sistólica a cerca de 160 mmHg.
Al tercer día de hospitalización, se añadió
espironolactona al régimen de tratamiento para un mayor control de la presión
arterial y por su efecto ahorrador de potasio, dada la hipopotasemia
persistente del paciente a pesar de la administración frecuente de suplementos
de potasio. Incluso con la adición de espironolactona, la presión arterial
sistólica se mantuvo elevada (rango: 160-170 mmHg).
Debido a la actividad de la renina plasmática
notablemente elevada, se añadió captopril al régimen antihipertensivo
existente. Se eligió captopril por su vida media relativamente corta, lo que
facilitaría los ajustes de dosis. Sorprendentemente, la presión arterial no
mejoró a pesar de los aumentos progresivos de la dosis de captopril hasta
alcanzar la dosis máxima. Finalmente, se cambió el tratamiento de captopril a
lisinopril. También se inició el tratamiento con losartán, un antagonista de
los receptores de angiotensina II, para permitir la reducción gradual y
posterior interrupción de la infusión continua de nicardipino. Además, se
consideró útil la combinación del antagonista de los receptores de angiotensina
II con un inhibidor de la ECA para abordar cualquier producción adicional de
angiotensina II que no se pudiera prevenir con la inhibición previa de la ECA.
A pesar de estas intervenciones, la presión arterial
sistólica del paciente no pudo mantenerse consistentemente por debajo de 150
mmHg; por lo tanto, se añadió labetalol oral al régimen de tratamiento, lo que
finalmente permitió suspender la infusión de nicardipino. Aunque ya no fue
necesario el tratamiento con antihipertensivos parenterales, la paciente
permaneció hipertensaa a pesar de recibir dosis máximas de lisinopril,
losartán, labetalol y espironolactona.
Antes de que la paciente fuera dada de alta, se inició
tratamiento con un inhibidor directo de la renina, aliskiren, para controlar
mejor la presión arterial, dada la preocupación por la hipertensión
hiperreninémica. Se mantuvieron todos los demás medicamentos a dosis máximas, y
se le dio de alta del hospital con instrucciones de controlar la presión
arterial en casa.
Manejo quirúrgico
Seis semanas después de la hospitalización inicial por
hipertensión refractaria, el paciente ingresó para la resección de la masa
renal. Una masa renal predominantemente sólida de 2,9 cm de diámetro
identificada en estudios de imagen tendría un número limitado de posibles
diagnósticos. En adultos, la probabilidad de que una masa renal pequeña sea un
carcinoma de células renales es de aproximadamente el 80 % .
Aunque el carcinoma de células renales es poco común
en la población pediátrica y en adultos jóvenes, con una tasa estandarizada por
edad de 0,6 casos por 100 000 personas-año, aún debería seguir siendo una de
las principales causas del diagnóstico diferencial de una masa renal
pequeña.2 En esta
paciente, que presentó una crisis hipertensiva y una actividad elevada de la
renina plasmática, un tumor de células yuxtaglomerulares, también conocido como
reninoma, fue la causa más frecuente en el diagnóstico diferencial.
En pacientes con una masa renal pequeña, una biopsia
con aguja gruesa percutánea guiada por imágenes tiene una precisión diagnóstica
de aproximadamente el 90% y se asocia con una baja incidencia de eventos
adversos. 3 Las pautas de la Asociación Urológica
Americana sobre el manejo de masas renales pequeñas recomiendan considerar una
biopsia de masa renal con un "enfoque basado en la utilidad", de modo
que se utilice cuando los resultados influyan en el manejo. 4 En
esta mujer de 18 años que presenta síntomas a partir de esta pequeña masa renal
hormonalmente activa, el tratamiento está indicado; por lo tanto, la
realización de una biopsia de masa renal no habría influido en el manejo de la
masa renal de esta paciente. Además, incluso en una mujer de 18 años con una
pequeña masa renal que es asintomática, se requerirían imágenes de vigilancia
de por vida indefinidas incluso si los resultados de la biopsia sugirieran una
lesión benigna; por lo tanto, se consideró razonable evitar este procedimiento
diagnóstico y proceder directamente a la resección quirúrgica en este caso.
La resección de la masa se realizó mediante
nefrectomía parcial laparoscópica asistida por robot mínimamente invasiva. La
nefrectomía parcial es un abordaje en el que se extirpa el tumor con la máxima
preservación del parénquima renal normal. Este método se utiliza en la mayoría
de los casos de masas renales clínicas T1a pequeñas (≤4 cm) y masas renales más
grandes seleccionadas. La justificación de la nefrectomía parcial y un enfoque
de conservación de nefronas es la preservación de la reserva funcional renal,
que puede disminuir el riesgo de insuficiencia renal crónica de nueva aparición
y, en pacientes jóvenes, se ha sugerido que mejora la supervivencia general en
comparación con la nefrectomía radical. 5,6 En el
caso de este paciente, la nefrectomía parcial laparoscópica asistida por robot
se realizó con un tiempo de pinzamiento de la arteria renal bajo de menos de 20
minutos, sin complicaciones intraoperatorias y sin eventos hipotensivos o
hipertensivos. La paciente fue dada de alta a su domicilio el día 1
postoperatorio sin complicaciones.
En los días posteriores al alta, se suspendió el
tratamiento con aliskiren debido a episodios de hipotensión en el domicilio.
Posteriormente, el paciente permaneció normotenso sin tratamiento.
Discusión patológica
La tinción con hematoxilina y eosina del espécimen
extirpado reveló una lesión nodular, bien limitada y encapsulada con
cicatrización fibrosa ( Figura 3A ) y proliferación homogénea de
células pequeñas con bordes celulares poco visibles y vasos sanguíneos
hialinizados ( Figura 3B ). Estos hallazgos son histológicamente
consistentes con un reninoma, que se caracteriza por láminas de pequeñas
células poligonales a fusiformes que tienen bordes celulares indistintos,
núcleos redondos y citoplasma eosinófilo a claro. 7 La
vasculatura puede ser prominente, con vasos sanguíneos hialinizados. Puede
haber túbulos renales normales atrapados en la periferia de la lesión. La
mayoría de estos tumores son benignos, con unos pocos informes de casos que
involucran a pacientes con enfermedad localmente recurrente o
metastásica. 8-10 Algunas características histológicas
adversas propuestas que son potencialmente predictivas de un peor pronóstico
incluyen invasión vascular, necrosis y crecimiento infiltrativo.
Figura 3. Muestra
de biopsia escisional de la masa renal.
La tinción con hematoxilina y eosina
revela una lesión nodular, bien delimitada y encapsulada con cicatrización
fibrosa (Panel A) y, a mayor aumento, una proliferación homogénea de células
pequeñas con bordes celulares poco visibles y vasos sanguíneos hialinizados
(Panel B). La inmunotinción para actina de músculo liso (Panel C), GATA3 (Panel
D) y CD34 (Panel E) es positiva, hallazgo que apoya el diagnóstico de reninoma.
Una imagen de microscopía electrónica (Panel F) revela cristales romboides de
renina.
El estudio inmunohistoquímico más específico para el
reninoma, aunque rara vez disponible, es para la renina, que es positiva en
pacientes con reninoma, con un control positivo en el aparato yuxtaglomerular
normal. Otros estudios inmunohistoquímicos útiles para el diagnóstico del
reninoma incluyen los de actina de músculo liso ( Figura 3C ), GATA3
( Figura 3D ) y CD34 ( Figura 3E ), todos los cuales fueron
positivos en este paciente. 11 Además, en la
microscopía electrónica ( Figura 3F ), se detectaron cristales de
renina (también conocidos como protogránulos romboides de renina). No se ha
identificado ninguna mutación recurrente para el diagnóstico del reninoma.
Asimismo, no se conocen fusiones génicas recurrentes que distingan los reninomas
de los tumores glómicos, lo cual puede considerarse en el diagnóstico
diferencial. Sin embargo, se han reportado pérdidas recurrentes de los
cromosomas 9 y 11 en algunos estudios. 12,13
Diagnóstico patológico
Reninoma.
Seguimiento
Entre la hospitalización por crisis hipertensiva y el
ingreso programado para la extirpación de la masa renal 6 semanas después, la
paciente tuvo frecuentes visitas de seguimiento en la clínica de
neurooftalmología. Durante estas visitas, se encontraba normotensa, pero
continuaba reportando cefalea con tinnitus pulsátil. Un examen oftalmológico
mostró papiledema en ambos ojos (grados 2 a 3 de Frisén en el ojo derecho y
grado 2 en el izquierdo), así como hemorragias maculares en ambos ojos y una
mancha algodonosa en el ojo izquierdo. La perimetría mostró una leve pérdida
del campo visual en los campos nasales bilaterales. Dados estos hallazgos, su
equipo clínico sospechó una elevación continua de la presión intracraneal. No
estaba claro si este proceso estaba relacionado con el tumor secretor de renina
o era un proceso separado de hipertensión intracraneal idiopática. Una punción
lumbar que se realizó 3 semanas después del alta hospitalaria reveló una
presión de apertura de 32 cm de agua, un hallazgo indicativo de presión
intracraneal elevada continua.
Los vínculos entre las anomalías endocrinas y el
aumento de la presión intracraneal se han sospechado desde la década de
1950. 14,15 Una serie de casos que describe a 12
pacientes con hiperaldosteronismo e hipertensión intracraneal idiopática
informó presentar síntomas de dolores de cabeza crónicos, alteraciones
visuales, hipopotasemia, hipomagnesemia y alcalosis metabólica en los 12
pacientes, independientemente de la causa. 16 Se ha
propuesto que cuando la aldosterona estimula el receptor de mineralocorticoides
en el epitelio del plexo coroideo, los efectos posteriores incluyen una mayor
síntesis de la bomba de sodio-potasio-ATPasa, que es un impulsor primario de la
producción de LCR. 17 Se concluyó que la hiperreninemia
en curso de este paciente causó un entorno similar al hiperaldosteronismo, a
pesar del hallazgo de niveles normales de aldosterona sérica, y condujo a una
sobreproducción de LCR. No estaba claro cuánto tiempo tardaría este proceso en
resolverse después de la extirpación del tumor secretor de renina.
El tratamiento con acetazolamida se suspendió durante
la hospitalización del paciente por una crisis hipertensiva. Dada la
persistencia del edema de papila y el riesgo de deterioro visual, se reinició
el tratamiento con acetazolamida. La perimetría realizada tres semanas después
de la cirugía mostró mejoría, con resolución de los déficits del campo nasal
previamente observados. El edema de papila persistía y se continuó el
tratamiento con acetazolamida.
Dos meses después de la cirugía, la paciente reportó
un promedio de tres dolores de cabeza leves al mes, todos los cuales remitieron
sin medicación. Permaneció normotensa. Su única medicación habitual era
acetazolamida. Seis meses después de la cirugía, la paciente presentó campos
visuales completamente normales en la perimetría. El edema de papila había
remitido, pero no se había resuelto por completo, por lo que se continuó el
tratamiento con acetazolamida. Salvo un dolor de cabeza leve ocasional, los síntomas
remitieron y la paciente regresó a sus actividades normales. La paciente se
graduó de la escuela secundaria y se matriculó en la universidad ese mismo año.
Diagnóstico final
Traducido de:
Case 5-2026: An 18-Year-Old Woman with Headache and Hypertension
Authors: Paul K. Fadakar, M.D., Ali Pourvaziri, M.D.,
M.P.H., Adam S. Feldman, M.D., M.P.H., Danielle B. Pier, M.D., and Thomas
Denize, M.D.Author Info & Affiliations
Published February 11, 2026 N Engl J Med
2026;394:700-709 DOI: 10.1056/NEJMcpc2412521 VOL. 394 NO. 7
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412521?query=featured_secondary_home
Referencias
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