Mujer de 80 años con tos e hipoxemia

Una mujer de 80 años fue ingresada en este hospital debido a tos e hipoxemia.

La paciente se encontraba en su estado de salud habitual (activa en su comunidad y yendo en bicicleta a citas y eventos sociales) hasta ocho semanas antes de la presentación actual, cuando desarrolló tos productiva. También presentó rinorrea y dolor de cabeza, además de fatiga y falta de apetito. Pensó que podría tener gripe, pero no buscó atención médica. Durante las tres semanas siguientes, la rinorrea y el dolor de cabeza remitieron, pero la tos, la fatiga y la falta de apetito persistieron.

Cinco semanas antes de la presentación actual, la paciente acudió a su médico de cabecera con una erupción vesicular pruriginosa con distribución dermatomal en el flanco izquierdo. También notó escalofríos. Se le diagnosticó herpes zóster y se inició tratamiento con valaciclovir, junto con paracetamol según fuera necesario para el dolor. Un día después, presentó náuseas y un episodio de vómitos; estos síntomas se atribuyeron al uso de valaciclovir. La paciente completó un tratamiento de 14 días con valaciclovir, tras el cual las náuseas remitieron, pero la tos, la fatiga, la falta de apetito y los escalofríos persistieron durante las tres semanas siguientes.

Seis días antes de la presentación actual, desarrolló fiebre subjetiva y la paciente fue evaluada en la clínica de atención de urgencias afiliada al consultorio de su médico de atención primaria. Informó que había perdido peso durante las 8 semanas anteriores. La temperatura temporal fue de 37,2 °C, la presión arterial de 122/86 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 78 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 94% mientras respiraba aire ambiente. El peso era de 57,4 kg y había disminuido 6,1 kg desde la última vez que se controló su peso en la clínica, 9 meses antes. Se informó que los pulmones estaban limpios en la auscultación. Los niveles sanguíneos de glucosa, electrolitos, aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal; otros resultados de pruebas de laboratorio se mostraron Hto 35%, Hb 12,1. GB 6200 con fórmula conservada, plaquetas normales. VSG: 58 mm/h. PCR: 52 mg/L (hasta 8). Procalcitonina:  0,11 ng/ml (normal <0,25). En sangre venosa el pH 7,48, la PO2  49 mmHg(35-50), PCO2 32 mmHg (38-50).  La radiografía de tórax mostró pulmones normales con posible líquido en la cisura. Se prescribió un tratamiento de 5 días de doxiciclina oral, junto con benzonatato, y se programó una cita con el médico de atención primaria del paciente para evaluar la pérdida de peso.

Un día después de que la paciente completara el tratamiento con doxiciclina, presentó dificultad para respirar y fue evaluada en el departamento de urgencias del hospital. No tenía ortopnea ni dolor torácico. Su historial médico incluía rinitis alérgica, ansiedad y enfermedad renal crónica. Un año antes de la presentación actual, la paciente había recibido un diagnóstico de carcinoma escamocelular metastásico de sitio primario desconocido después de presentarse con un ganglio linfático axilar izquierdo palpable. En ese momento, se realizó citometría de flujo de la muestra de biopsia, pero no hubo suficientes células para el análisis. La tomografía por emisión de positrones y la tomografía computarizada (TC) combinadas revelaron múltiples ganglios linfáticos hipermetabólicos en la cadena cervical izquierda, así como una región de hipermetabolismo en la porción lateral izquierda de la orofaringe que correspondía con el pilar amigdalino izquierdo. La amígdala izquierda fue resecada, pero no mostró evidencia de cáncer. La paciente fue sometida a una linfadenectomía del ganglio linfático axilar izquierdo con carcinoma conocido, así como a una disección simultánea de siete ganglios linfáticos adicionales, que tampoco mostraron evidencia de cáncer.

Los medicamentos actuales de la paciente incluían citalopram, loratadina y aerosol nasal de propionato de fluticasona. No tenía reacciones adversas conocidas a los medicamentos. Sus antecedentes familiares incluían hipertensión en su madre y abuela materna; su padre había fallecido de cáncer gástrico a los 53 años. La paciente era soltera y vivía en Massachusetts; no tenía mascotas. Había sido sexualmente activa hasta 2 años antes de la presentación actual. Se había jubilado de su trabajo en una organización sin fines de lucro, para la cual había viajado mucho. Había viajado a Sudamérica, Centroamérica y África Oriental; su viaje más reciente fuera de los Estados Unidos fue a Kenia, Ruanda y Tanzania 6 años antes de la presentación actual. Había sido no fumadora de toda la vida y no consumía drogas ilícitas. Bebía una copa de vino por semana.

En el examen, la temperatura temporal fue de 37.3 °C, la presión arterial de 158/86 mm Hg, el pulso de 93 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 83% mientras la paciente respiraba aire ambiente. Estaba tosiendo pero podía hablar en oraciones completas sin dificultad respiratoria. La saturación de oxígeno aumentó al 93% mientras la paciente recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 4 litros por minuto. La orofaringe estaba limpia. En el examen pulmonar, los roncus estaban presentes en todos los campos pulmonares, pero eran más prominentes en el lóbulo inferior derecho. En el examen cardíaco, la frecuencia y el ritmo cardíacos eran regulares, sin soplos; no se observó distensión venosa yugular. No había hipocratismo digital ni edema. El resto del examen fue normal.

Los niveles sanguíneos de glucosa, electrolitos, aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal. El nivel sanguíneo del propéptido natriurético tipo B N-terminal fue de 704 pg por mililitro (rango de referencia, 0 a 1800) Las pruebas para el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), virus de la influenza y virus respiratorio sincitial fueron negativas, al igual que un panel viral respiratorio extendido. Las pruebas para Bordetella pertussis , B. parapertussis , Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae también fueron negativas.

Al ingreso, la radiografía de tórax ( Figura 1A ) reveló opacidades perihiliares borrosas con vasculatura pulmonar indistinta, así como opacidades lineales en las bases pulmonares que probablemente indicaban atelectasia subsegmentaria. La silueta cardíaca era normal y no había derrame pleural. La TC de tórax posterior ( Figura 1B, 1C y 1D ) reveló opacidades difusas centrales (en lugar de periféricas) en vidrio deslustrado en ambos pulmones con predominio apical, respetando las bases pulmonares. Se observó un engrosamiento septal interlobulillar leve; sin embargo, no había derrame pleural y las cámaras cardíacas eran de tamaño normal. No se identificó evidencia de nódulos pulmonares, quistes o bronquiectasias, y no se observó linfadenopatía.

 

Figura 1. Estudios de imágenes de tórax.

Una radiografía de tórax frontal (Panel A) muestra opacidades perihiliares difusas con vasculatura indistinta (flecha blanca) y opacidades lineales en las bases pulmonares, probablemente indicativas de atelectasia subsegmentaria (flecha negra). Una TC axial en los ápices pulmonares (Panel B) muestra opacidades difusas en vidrio deslustrado (flecha blanca) y un engrosamiento septal interlobulillar leve (flecha negra). Una TC axial en las bases pulmonares (Panel C) muestra atelectasias irregulares en ambos pulmones (flechas). Una TC coronal (Panel D) muestra opacidades centrales (en lugar de periféricas) en vidrio deslustrado con predominio apical (flechas).

 

Se inició tratamiento con ceftriaxona intravenosa y azitromicina oral. El segundo día de hospitalización, la temperatura corporal aumentó a 39,3 °C. La presión arterial era de 151/79 mmHg, la frecuencia cardíaca de 108 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 92 %. La paciente recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a un ritmo de 4 litros por minuto. Se obtuvieron muestras de sangre para cultivo.

Se realizó una prueba diagnóstica.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer mayor gozaba de relativa buena salud hasta ocho semanas antes de la presentación actual, cuando presentó tos, fatiga, anorexia y pérdida de peso. Presentó disnea y se encontró fiebre e hipoxemia, con opacidades difusas en vidrio deslustrado en la tomografía computarizada de tórax. Dada la naturaleza indiferenciada del síndrome respiratorio subagudo de la paciente, comenzaré considerando categorías generales de enfermedades, como infecciones, cáncer y trastornos autoinmunes y del tejido conectivo.

 

Infección

En este paciente febril e hipoxémico con afectación de las vías respiratorias inferiores, se debe considerar la posibilidad de una infección bacteriana. Sin embargo, la progresión de los síntomas durante un período de 8 semanas no es característica de una neumonía bacteriana típica. Podría considerarse una neumonía atípica, pero las pruebas de laboratorio iniciales fueron negativas para C. pneumoniae y M. pneumoniae , y la falta de mejoría tras un tratamiento de 5 días con doxiciclina (antes del ingreso) y el empeoramiento de los síntomas a pesar del tratamiento con azitromicina (tras el ingreso) son incompatibles con este diagnóstico. Cabe destacar que la concentración de procalcitonina, un biomarcador sérico que suele estar elevado en pacientes con infecciones bacterianas, pero no en aquellos con otras enfermedades infecciosas o inflamatorias, no estaba elevada en este paciente. ¹

La infección viral también es un factor a considerar en este paciente. Las pruebas de laboratorio realizadas al momento de la presentación fueron negativas para SARS-CoV-2, virus de la influenza y virus respiratorio sincitial, y un perfil viral respiratorio extendido también fue negativo. El diagnóstico reciente de herpes zóster sugiere la posibilidad de una infección diseminada por el virus de la varicela-zóster (VVZ) que haya provocado neumonía, una complicación poco frecuente. ² Sin embargo, la diseminación del VVZ suele ocurrir dentro de una semana después del desarrollo del herpes zóster cutáneo, ³ mientras que la disnea se presentó 5 semanas después del diagnóstico de herpes zóster en este paciente. Además, la neumonitis por VVZ se caracteriza por opacidades nodulares difusas o irregulares en las imágenes; las opacidades en vidrio deslustrado, si están presentes, tienden a asociarse con hallazgos nodulares. ⁴

 

Cáncer

Aproximadamente un año antes de la presentación actual, la paciente había recibido un diagnóstico de carcinoma escamocelular metastásico de sitio primario desconocido con afectación de un ganglio linfático axilar izquierdo. Este aspecto de su historia clínica sugiere la posibilidad de cáncer recurrente o metastásico; sin embargo, se había sometido a una linfadenectomía del ganglio con carcinoma conocido y no había evidencia de enfermedad residual. Otras posibilidades incluyen un trastorno linfoproliferativo primario o secundario o diseminación linfangítica de un cáncer diferente. El cáncer con afectación pulmonar puede resultar en engrosamiento broncovascular, derrame pleural o linfadenopatía hiliar o mediastínica. El linfoma con afectación pulmonar se manifiesta más comúnmente como una masa o consolidación similar a una masa, ⁵ mientras que la carcinomatosis linfangítica con afectación pulmonar tiende a manifestarse como engrosamiento septal nodular o irregular. ⁶ Los hallazgos en la TC de tórax en esta paciente no son compatibles con ninguno de estos diagnósticos.

 

Trastornos autoinmunes y del tejido conectivo

Los trastornos autoinmunes merecen consideración, dados los síntomas constitucionales del paciente, los niveles elevados de marcadores inflamatorios y las opacidades difusas en vidrio esmerilado en la TC de tórax. Las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), específicamente la granulomatosis con poliangeítis y la poliangeítis microscópica, pueden resultar en opacidades en vidrio deslustrado debido a hemorragia pulmonar. Estas vasculitis de vasos pequeños a menudo afectan múltiples sistemas orgánicos y pueden causar glomerulonefritis, neuropatía y púrpura. La granulomatosis con poliangeítis, en particular, también puede afectar las vías respiratorias superiores. ⁷ El tercer tipo de vasculitis asociada a ANCA, la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, causa clásicamente rinosinusitis, asma y eosinofilia, junto con pólipos nasales, neuropatía periférica y nódulos cutáneos. ⁸ Este paciente tenía antecedentes de rinitis alérgica, pero no presentó evidencia de síntomas refractarios ni falta de respuesta al tratamiento nasal con glucocorticoides. Además, la ausencia de afectación multisistémica sería atípica para cualquiera de estos diagnósticos.

Los trastornos del tejido conectivo tienden a manifestarse de forma similar, con afectación multisistémica y diversas características en las imágenes, como derrames pleurales y pericárdicos (en el caso del lupus eritematoso sistémico), fibrosis pulmonar (en la esclerosis sistémica, la dermatomiositis o el síndrome de Sjögren), bronquiectasias o panalización. También se pueden observar opacidades en vidrio deslustrado; por ejemplo, pueden deberse a la inflamación causada por una neumonitis lúpica aguda o una hemorragia alveolar.

En general, la ausencia de afectación multisistémica sería atípica tanto para los trastornos autoinmunes como para los del tejido conectivo. Seguiré buscando una hipótesis más convincente.

 

Huésped inmunodeprimido

La paciente presentó una progresión relativamente lenta de los síntomas durante un período de 8 semanas, que finalmente culminó en un cuadro clínico más agudo con fiebre, hipoxemia y opacidades difusas en vidrio deslustrado. La evolución clínica justifica la consideración de enfermedades atípicas, incluyendo aquellas que pueden estar asociadas con inmunodepresión. Si bien el herpes zóster se asocia comúnmente con la edad avanzada, también puede indicar un síndrome de inmunodeficiencia subyacente.

Para abordar esta teoría es necesario revisar la cronología clínica de esta paciente, no solo en las últimas semanas, sino también en la última década. La paciente tenía antecedentes de numerosos viajes internacionales, incluyendo viajes a África Oriental, Centroamérica y Sudamérica. Su último viaje había sido aproximadamente seis años antes, y había visitado Kenia, Ruanda y Tanzania. Había sido sexualmente activa hasta dos años antes de la presentación actual, lo que sugiere la posibilidad de que hubiera adquirido la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante sus viajes a regiones de África Oriental donde la enfermedad es endémica y la prevalencia del virus es superior a la media mundial. ¹⁰

Después de una fase clínica relativamente tranquila en la que el recuento de células CD4 disminuye, las personas con infección por VIH son susceptibles a una variedad de infecciones oportunistas.11 Estas incluyen, pero no se limitan a, tuberculosis y reactivación de la infección por VZV (en cualquier recuento de células CD4), coccidioidomicosis (recuento de células CD4, ≤250 por microlitro), neumonía por Pneumocystis jirovecii (recuento de células CD4, ≤200 por microlitro), histoplasmosis (recuento de células CD4, ≤150 por microlitro), infecciones por criptococos y citomegalovirus (recuento de células CD4, ≤100 por microlitro) e infección por complejo Mycobacterium avium (recuento de células CD4, ≤50 por microlitro).

La tuberculosis primaria o la reactivación de la tuberculosis pueden tener una presentación atípica, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. Sin embargo, los hallazgos pulmonares en las imágenes de este paciente no son característicos ni de la tuberculosis primaria (que típicamente se manifiesta con consolidaciones en los lóbulos inferior y medio, linfadenopatía intratorácica y derrame pleural) ni de la reactivación de la tuberculosis (que con mayor frecuencia se manifiesta con consolidaciones en los lóbulos superiores, lesiones cavitantes, bronquiectasias y diseminación endobronquial). ¹²

Las micosis endémicas, como la histoplasmosis, la coccidioidomicosis y la paracoccidioidomicosis, también son una posibilidad, dados los síntomas del paciente y sus antecedentes de viajes a Centroamérica y Sudamérica, donde estas infecciones son prevalentes. Sin embargo, los hallazgos característicos de estas neumonías fúngicas en la TC de tórax incluyen opacidades focales, linfadenopatía mediastínica o hiliar y opacidades reticulonodulares difusas en casos asociados a una exposición extensa, y ninguno de estos hallazgos se presentó en este paciente. ^13,14

Entre las infecciones oportunistas relacionadas con la infección por VIH, la neumonía por P. jirovecii es una de las más comunes y fue una de las primeras enfermedades definitorias del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) notificadas. ^15,16 Los pacientes con neumonía por P. jirovecii presentan tos, disnea y fiebre a lo largo de días o semanas, y también pueden presentar pérdida de peso y anorexia. Las características en la TC de tórax incluyen opacidades en vidrio esmerilado en ambos pulmones, que están presentes en la mayoría de las personas que viven con infección por VIH y tienen neumonía por P. jirovecii . ¹⁷ También puede haber consolidación irregular y engrosamiento del tabique interlobulillar, hallazgos que también se observaron en este caso.

Dada la cronología clínica, los factores de riesgo, la carga sintomática y los hallazgos de imagen en este caso, la explicación subyacente más probable para el síndrome sistémico y respiratorio del paciente es el VIH-SIDA complicado con neumonía por P. jirovecii . Este paciente es mayor que el paciente típico con una infección por VIH de reciente inicio, pero cuando existen factores de riesgo, como viajes y antecedentes sexuales, es imperativo realizar pruebas. El diagnóstico reciente de herpes zóster, que puede ser un síndrome relacionado con inmunodeficiencia, probablemente sea otra pista importante.

Para confirmar el diagnóstico, realizaría una prueba serológica para el VIH-1. Ante la posibilidad de neumonía por P. jirovecii , realizaría una prueba de anticuerpos fluorescentes directos para P. jirovecii en una muestra de esputo inducido. Si la prueba es negativa, realizaría una prueba de anticuerpos fluorescentes directos en una muestra de lavado broncoalveolar (LBA). También se pudo obtener el nivel sérico de 1,3-β- d -glucano, que normalmente está elevado en pacientes con neumonía por P. jirovecii.

Diagnóstico presuntivo

Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana avanzada complicada con neumonía por Pneumocystis jirovecii .

 

Impresión clínica

Cuando el equipo de consulta pulmonar evaluó a esta paciente, se consideraron tanto las afecciones infecciosas como las inflamatorias. Recomendamos tratamiento empírico para la neumonía adquirida en la comunidad, así como pruebas para la infección por VIH y vasculitis asociada a ANCA.

 

Pruebas de diagnóstico 

La primera prueba diagnóstica realizada en este caso fue un inmunoensayo de combinación antígeno-anticuerpo para VIH-1 y VIH-2, que resultó reactivo. Las pruebas de confirmación y diferenciación dieron positivo para VIH-1. La carga viral plasmática del VIH-1 fue de 223.000 copias de ARN por mililitro y el recuento de células CD4 fue de 33 por microlitro, hallazgos que establecieron el diagnóstico de infección avanzada por VIH-1.

La tinción de Gram del esputo inducido no mostró leucocitos polimorfonucleares, solo células epiteliales escamosas raras y ningún microorganismo. Una prueba de anticuerpos fluorescentes directos para P. jirovecii en el esputo inducido fue negativa. Sin embargo, una prueba sérica para 1,3-β- d -glucano fue fuertemente positiva (>500 pg por mililitro; valor de referencia, <60), un hallazgo que aumentó la sospecha de neumonía por P. jirovecii . Debido a la alta probabilidad preprueba de este diagnóstico, se realizó un lavado broncoalveolar (BAL), y una prueba de anticuerpos fluorescentes directos del líquido para P. jirovecii fue positiva ( Figura 2 ).

 

Figura 2. Muestra de lavado broncoalveolar.

El panel A muestra organismos de Pneumocystis jirovecii (en verde), incluyendo trofozoítos y quistes, detectados mediante anticuerpos monoclonales conjugados con isotiocianato de fluoresceína o FITC (ensayo de inmunofluorescencia MONOFLUO para P. jirovecii ). El material celular se contratiñe con azul de Evans (en rojo). El panel B muestra quistes individuales (flechas rojas) y grupos de quistes redondos incrustados en la matriz extracelular (flecha amarilla) a mayor aumento.

 

P. jirovecii se clasificó originalmente como un protozoo, pero ahora se reconoce como un hongo ascomiceto. El organismo no crece en medios micológicos de rutina; por lo tanto, los ensayos de inmunofluorescencia, como la prueba de anticuerpos fluorescentes directos, siguen siendo el enfoque diagnóstico estándar. ¹⁸ La especificidad de la prueba de anticuerpos fluorescentes directos es superior al 99%, mientras que la sensibilidad depende del tipo de muestra y del estado inmunitario del huésped. Con esputo inducido, la sensibilidad varía del 67 al 99% en personas con infección por VIH, pero es inferior al 50% en huéspedes inmunocompetentes. El análisis del líquido BAL proporciona un rendimiento diagnóstico superior, con una sensibilidad del 90 al 99% en personas con infección por VIH. ^19,20 Los ensayos de amplificación de ácidos nucleicos tienen una sensibilidad aún mayor, pero la interpretación de los resultados puede ser difícil; el ADN de Pneumocystis puede detectarse en huéspedes colonizados pero asintomáticos, lo que dificulta distinguir la infección real de la colonización.

Inesperadamente, el tercer día de hospitalización, se observaron colonias de levaduras en un cultivo fúngico del líquido cefalorraquídeo (BAL). Las colonias eran de color crema, lisas y mucoides, y se identificaron como Cryptococcus neoformans . Dos pruebas séricas de antígeno criptocócico resultaron negativas. Estos resultados no se consideran incompatibles con el hallazgo del cultivo, ya que la prueba de antígeno criptocócico es más sensible para la enfermedad diseminada o del sistema nervioso central (SNC) y puede ser negativa en casos de infección pulmonar aislada cuando la carga fúngica es baja. ²¹

Diagnóstico de laboratorio

Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana avanzada tipo 1, neumonía por Pneumocystis jirovecii y neumonía por Cryptococcus neoformans.

 

Discusión sobre la gestión

En huéspedes con inmunodepresión grave, P. jirovecii causa predominantemente enfermedad respiratoria. Un informe que describió cinco casos de neumonía por P. jirovecii, confirmados por biopsia, ocurridos en hombres jóvenes previamente sanos entre 1980 y 1981 ⁽²²⁾ y dos informes posteriores publicados en la Revista que describieron un total de 15 casos adicionales ^(23,24) se convirtieron en el precursor de la epidemia de VIH-SIDA.

La neumonía por P. jirovecii sigue siendo una de las principales infecciones oportunistas en personas con infección por VIH avanzada, especialmente en aquellas con infección por VIH no diagnosticada previamente. Este paciente presentó un cuadro clínico subagudo durante varias semanas, con un deterioro gradual interrumpido por disnea de esfuerzo y, finalmente, hipoxemia marcada, características distintivas de la neumonía por P. jirovecii .

Después de que la prueba serológica para VIH fuera positiva, se inició el tratamiento para una presunta neumonía por P. jirovecii .El tratamiento de la neumonía por P. jirovecii implica la selección de agentes antimicrobianos, así como la consideración de la terapia adyuvante con glucocorticoides para pacientes con enfermedad más grave. El tratamiento de primera línea con dosis altas de trimetoprima-sulfametoxazol es muy preferido sobre los agentes de siguiente línea debido a su eficacia superior, aunque la dosis alta justifica una monitorización estrecha de los niveles de potasio y la función renal. ^25-27 La terapia adyuvante con glucocorticoides puede administrarse para atenuar la inflamación resultante de la respuesta inmunitaria a la actividad de Pneumocystis y a los organismos moribundos en este estado altamente inflamatorio. La terapia con glucocorticoides está indicada para pacientes con neumonía moderada a grave por P. jirovecii , que se define por una presión parcial de oxígeno arterial inferior a 70 mmHg mientras el paciente respira aire ambiente o por un gradiente alveoloarterial de 35 mmHg o superior. ^28,29 Debido a que esta paciente tenía hipoxemia clínicamente significativa mientras respiraba aire ambiente, no fue necesario un análisis de gases en sangre arterial; Su saturación de oxígeno se correlacionó con un grado de gravedad de la enfermedad lo suficientemente grave como para justificar el inicio de la terapia con prednisona.

El descubrimiento del crecimiento de C. neoformans en el cultivo del líquido cefalorraquídeo (BAL) fue inesperado, pero no sorprendente, dado que un recuento bajo de células CD4 predispone al desarrollo de múltiples infecciones oportunistas concurrentes. Las pruebas de antígeno criptocócico sérico negativo indicaron que el paciente presentaba enfermedad localizada. Se realizó una punción lumbar para el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR), que descartó enfermedad del SNC, ^30,31 y se inició tratamiento con fluconazol. ³²

Para el inicio de la terapia antirretroviral (TAR) en este paciente, hubo múltiples consideraciones importantes sobre el momento. Las personas con un nuevo diagnóstico de infección por VIH que reciben tratamiento temprano tienen menos enfermedades definitorias del SIDA y un menor riesgo de muerte (incluida una menor mortalidad entre aquellos con neumonía por P. jirovecii ) que las personas que reciben tratamiento más tarde ^30,31 ; el tratamiento temprano también conduce a una mayor supresión viral y retención del paciente en la atención. ^33-35 Sin embargo, múltiples estudios en África subsahariana han demostrado aumentos en la morbilidad y la mortalidad después del inicio temprano de la TAR entre pacientes con meningitis criptocócica, ^36,37 y las pautas recomiendan retrasar el inicio de la TAR en dichos pacientes. Dado que el análisis del LCR había descartado la meningitis criptocócica en este paciente, se inició el tratamiento con bictegravir-emtricitabina-tenofovir alafenamida.

La paciente tuvo una respuesta favorable al tratamiento, con una marcada disminución de los síntomas y un aumento de la oxigenación tras el inicio de la terapia antimicrobiana y con glucocorticoides. Presentó un perfil aceptable de efectos secundarios con la TAR; sin embargo, enfrentó un copago elevado por sus medicamentos, pagando 700 dólares durante el primer mes de tratamiento tras el alta. Posteriormente, se inscribió en el Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA, que desde entonces ha ayudado a cubrir sus copagos mensuales. ^38,39 Esta financiación es una medida provisional esencial para muchas personas con infección por VIH; en 2023, más del 50 % de las personas diagnosticadas con infección por VIH en Estados Unidos recibieron apoyo a través de la asistencia con medicamentos o la coordinación de la atención del Programa Ryan White contra el VIH/SIDA, financiado con fondos federales. Conocido como un pagador de última instancia, este programa cubre las necesidades de los pacientes que cumplen los requisitos y no pueden costear los medicamentos, garantizando una supresión viral duradera que puede reducir la mortalidad y la propagación del virus. El Programa Ryan White contra el VIH/SIDA es el tercer mayor financiador de la atención del VIH en Estados Unidos, después de Medicare y Medicaid. Al reducirse la elegibilidad para Medicaid, más pacientes recurrirán a fondos discrecionales, cuyas asignaciones presupuestarias son inciertas. Dada la importancia de la supresión viral duradera, los proveedores de atención del VIH deben prestar mucha atención a los cambios en las políticas para garantizar que sus pacientes tengan acceso continuo a estos medicamentos vitales ^.

Esta paciente tuvo frecuentes visitas de seguimiento con su médico de cabecera y su infectólogo. La disnea remitió por completo, mientras que la fatiga remitió más lentamente. Tras completar un tratamiento de 3 semanas con trimetoprima-sulfametoxazol en dosis altas, la dosis se redujo a un nivel adecuado para la profilaxis. El tratamiento con fluconazol se continuó durante 6 meses. La carga viral del VIH de la paciente se volvió rápidamente indetectable, y sus equipos de atención han centrado su atención en temas de salud relacionados con el VIH. Actualmente, está saliendo con alguien, con la certeza de que «I = I: indetectable = intransmisible».

Este caso subraya la importancia de evaluar los factores de riesgo para fundamentar la estrategia de detección de la infección por VIH y las infecciones de transmisión sexual en adultos mayores. En 2021, en Estados Unidos, el 41 % de las personas que vivían con la infección por VIH tenían 55 años o más. ⁴¹ Entre quienes recibieron el diagnóstico cuando tenían 55 años o más, el 34 % recibió un diagnóstico de SIDA. La detección de la infección por VIH se realiza con menos frecuencia en adultos mayores que en personas más jóvenes, quizás debido a la amplia gama de otros temas que se deben tratar durante las citas, las normas sociales en este grupo de edad, el potencial de vergüenza y las suposiciones que pueden tener algunos médicos sobre la actividad sexual en adultos mayores. ^42,43 Los pacientes tienen más probabilidades que los médicos de iniciar conversaciones sobre salud sexual. Los médicos pueden emplear uno de los muchos marcos para iniciar conversaciones sobre salud sexual. Los Centros para el Control y la prevención de Enfermedades recomiendan preguntar sobre las "cinco P": parejas, prácticas, protección (prevención de infecciones de transmisión sexual), antecedentes (antecedentes de infecciones de transmisión sexual) e intención de embarazo (partners, practices, protection (prevention of sexually transmitted infections), past (history of sexually transmitted infections), and pregnancy intention). Con base en la evaluación de riesgo de esta paciente, se recomendarían pruebas de detección periódicas.

Diagnóstico final

Neumonía por Pneumocystis jirovecii y neumonía criptocócica en el contexto de la infección avanzada por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1.

 

 

Traducido de:

 Case 4-2026: An 80-Year-Old Woman with Cough and Hypoxemia

Authors: Shreya Shrestha, M.D., M.P.H., Tyler Brown, M.D., Jacqueline T. Chu, M.D., and M. Lauren Donnelly-Morell, M.D., Ph.D.Author Info & Affiliations

Published January 28, 2026 N Engl J Med 2026;394:498-507

DOI: 10.1056/NEJMcpc2513543 VOL. 394 NO. 5

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2513543?query=featured_secondary_home

 

 

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Casos Clínicos: Recién nacido con erupción lineal en miembro superior izquierdo

 

La Dra. Andry Valdivia, de Lima Perú,  envió esta imagen con el siguiente texto:

Doctor buenas noches

Tengo un RN de 39 ss

Que presentó lesiones en forma lineal en su brazo

Al inicio pensamos en VPH pero el contagio no sería de manera vertical

Fue parto eutocico

Que impresión dx me puede brindar

 

 

Dra. Andry Valdivia.

Lima. Perú

 

Opinión: Se trata de lesiones verrugosas de distribución lineal o estriada, limitada a miembro superior izquierdo, acompañado de crecimiento de pelo de tipo lanugo. Podría tratarse de un NEVO EPIDÉRMICO VERRUGOSO CONGÉNITO. Los nevos epidérmicos son crecimientos hamartomatosos benignos de la piel, presentes al nacer o que se desarrollan en la primera infancia. Pueden estar compuestos por diversas células y estructuras epidérmicas, como queratinocitos, glándulas sebáceas, folículos pilosos, glándulas apocrinas y ecrinas, y células musculares lisas, y se cree que representan una forma de mosaicismo cutáneo. Las lesiones con componentes anexiales prominentes (p. ej., sebáceos, foliculares o apocrinos) se denominan a veces "organoides", mientras que las lesiones con diferenciación principalmente epidérmica se conocen como nevos "no organoides" o "queratinocíticos". En este caso parece tratarse de una variante queratinocítica,  también llamados NEVOS EPIDÉRMICOS LINEALES O NEVOS EPIDÉRMICOS VERRUGOSOS LINEALES, que por otro lado, son la forma más común. Se presentan como placas lineales o en espiral, de color piel a marrón, que tienden a seguir patrones lineales en la piel, conocidos como "líneas de Blaschko". Se presentan en aproximadamente 1 a 3 de cada 1000 nacidos vivos; los hombres y las mujeres tienden a verse igualmente afectados. La mayoría de los nevos epidérmicos se presentan esporádicamente como un hallazgo aislado, pero también pueden presentarse asociados a diversas anomalías del desarrollo. Se han descrito casos familiares. Se originan a partir de células germinativas pluripotenciales en la capa basal de la epidermis embrionaria, y representan formas de mosaicismo, resultantes de variantes poscigóticas (somáticas) (u otra alteración genética) en células embrionarias destinadas a poblar una zona específica de la epidermis. Histológicamente, muestran hiperqueratosis, acantosis y papilomatosis  Una consideración que hay que hacer es respecto del término "SÍNDROME DEL NEVO EPIDÉRMICO", que es un término que se ha utilizado para describir la asociación de un nevo epidérmico con otras anomalías del desarrollo, que suelen afectar el cerebro, los ojos y el sistema musculoesquelético, e incluyen el SÍNDROME DE PROTEUS, un trastorno complejo poco frecuente que se presenta con malformaciones y sobrecrecimiento de múltiples tejidos, el  SÍNDROME DE COWDEN TIPO 2 (segmentario), un trastorno hereditario multisistémico caracterizado por la presencia de un nevo queratinocítico específico llamado nevo de Cowden lineal, y el SÍNDROME CHILD (hemidisplasia congénita con nevo ictiosiforme y defectos en las extremidades), un fenotipo masculino dominante ligado al cromosoma X y letal causado por mutaciones en el gen NSDHL , que codifica una 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa implicada en el metabolismo del colesterol.

En la mayoría de los casos, el diagnóstico de nevo epidérmico lineal se realiza clínicamente, basándose en el hallazgo de pápulas y placas verrugosas con una distribución lineal según las líneas de Blaschko. Si el diagnóstico es dudoso, puede ser necesaria una biopsia de piel para la confirmación histopatológica. Los niños con nevos epidérmicos aislados y una exploración física normal no suelen requerir más estudios. Sin embargo, la presencia de nevos epidérmicos grandes o extensos debe motivar la evaluación para detectar la posible afectación de otros sistemas orgánicos es decir SÍNDROME DEL NEVO EPIDÉRMICO. Se debe obtener una historia clínica prenatal, perinatal, neonatal y del desarrollo completa, así como una exploración física minuciosa. Es fundamental la exploración neurológica, así como la evaluación de los ojos, especialmente de la conjuntiva, la esclerótica y los movimientos oculares extraoculares. La exploración esquelética debe incluir la evaluación de la cifoescoliosis y la evaluación de la marcha. Se debe medir la longitud y el tamaño de las extremidades para detectar cualquier asimetría.

Diagnósticos diferenciales hay que hacer con LIQUEN ESTRIADO que nunca aparece en el recién nacido sino durante la infancia,  y otros cuadros como psoriasis lineal, poroqueratosis lineal, enfermedad de Darier lineal, e incontinencia pigmentaria en etapa verrugosa ninguno de los cuales parecen este caso. En cuanto al manejo, no es simple y pasa por la escisión de espesor completo, que proporciona un tratamiento definitivo para lesiones pequeñas, pero puede no ser una opción para lesiones grandes o extensas como esta, debido al riesgo de cicatrices desfigurantes. Se han descrito múltiples abordajes quirúrgicos o destructivos alternativos, como la escisión por rasurado, la crioterapia, las exfoliaciones químicas profundas y la ablación láser. Sin embargo, su eficacia es incierta debido a la falta de ensayos aleatorizados o estudios observacionales a gran escala con seguimiento a largo plazo.

 

Casos Clínicos: Varón de 38 años con esofagitis refractaria refractaria

 

Un colega envió esta inquietud al grupo:

Doctor, le comento un caso de un paciente de sexo masculino de 38 años de edad que tiene diagnóstico endoscópico e histológico de esofagitis eosinofílica. El diagnóstico se sospechó clínicamente porque había presentado algunos episodios de impactaciones alimentarias y refería esporádicamente disfagia para sólidos pero ocasionalmente para líquidos, y episodios de dolor precordial. También presentaba síntomas de reflujo gastroesofágico que respondía mal a los IBP. Como antecedentes digamos que tiene un fondo de atopía ya que es asmático y ha tenido dermatitis atópica durante la niñez. Fue derivadoa a gastroenterología donde se estableció el diagnóstico. Se le agregó a los inhibidores de la bomba de protones, comprimidos bucodispersables de budesonida y posteriormente de fluticasona sin resultados. Hace 15 días presentó otro episodio de impactación que cedió espontáneamente. Qué opina del caso y qué me recomienda como plan terapéutico. La otra pregunta es si reestudiaría al paciente.

 

 

Opinión: El paciente tiene una epidemiología (atopía), y una clínica típica de ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA (EE), y una documentación endoscópica e histológica de la misma. La presencia de eosinófilos en el esófago (el esófago normal carece de eosinófilos), se consideraba un signo distintivo de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Sin embargo, se ha demostrado que el esófago, es un órgano inmunológicamente activo, y es capaz de reclutarlos en respuesta a diversos estímulos. Ahora bien, cuando la eosinofilia gastrointestinal se limita al esófago, se acompaña de síntomas característicos y se han descartado otras causas de eosinofilia esofágica, a eso se denomina esofagitis eosinofílica (EE). Hubiese sido interesante en este caso, conocer el informe endoscópico, además del informe de la anatomía patológica, dado que la mala respuesta al tratamiento de este paciente, puede estar en relación al subtipo de EE, ya que se describen tres de ellos, la EE tipo 1, que presenta un esófago de aspecto normal y cambios histológicos leves, la EE tipo 2 que es una forma inflamatoria inflamatorias y genes que responden a esteroides y un fenotipo refractario a esteroides (endotipo inflamatorio), y una EE tipo 3, que presenta estenosis esofágica en la endoscopía, con un calibre estrecho del esófago y mayor gravedad histológica (endotipo fibrostenótico). Aun no existe una correlación bien establecida entre el subtipo de EE y la respuesta al tratamiento de la misma, pero una cuestión de criterio, hace sospechar que los tipos más severos, pueden tener mayor refractariedad a los tratamientos. Hay que saber que estos pacientes suelen tener en el laboratorio, niveles elevados de IgE sérica, y eosinofilia periférica en general no muy importante. Cuando nos enfrentamos a una probable EE, hay que considerar o descartar otros diferenciales como por ejemplo: otras causas de eosinofilia esofágica (ERGE, vómitos recurrentes debido a otras causas, infecciones parasitarias y fúngicas, anillos congénitos, enfermedad de Crohn, periarteritis, vasculitis alérgica, lesión por medicamentos, enfermedades del tejido conectivo, penfigoide ampolloso, penfigoide vegetante, enfermedad de injerto contra huésped, acalasia, hipersensibilidad a medicamentos, enfermedad celíaca, vasculitis, carcinoma) y varias causas de eosinofilia periférica en las que el esófago (junto con otros sistemas de órganos) puede verse afectado. En cuanto al manejo de estos pacientes, la dieta parece tener un rol importante en la EE, basada en la observación de que los pacientes con EE tienen altas tasas de alergias alimentarias y que esas alergias pueden contribuir al desarrollo de la EE. Por  lo tanto, la derivación a un alergista de estos pacientes con experiencia en el tratamiento de alergias alimentarias puede ser muy importante, antes de la terapia farmacológica que consiste en la supresión de ácido con IBP durante 8 semanas con dosis altas (omeprazol 40 mg/día), asociado a corticosteroides tópicos como suspensión de budesonida (2 mg 2 veces por día durante 12 semanas), se indica a los pacientes que tomen la budesonida lentamente, durante 5 a 10 minutos, y que no coman ni beban durante 30 minutos después de tomar el medicamento. También se puede administrar como comprimido orodispersable.  También se puede usar el propionato de fluticasona (pulverizada en la boca del paciente y luego se ingiere). Los pacientes no deben inhalar mientras se administra el medicamento y no deben comer ni beber durante los 30 minutos posteriores a la administración. La terapia de mantenimiento con glucocorticoides tópicos y/o restricción dietética debe considerarse para todos los pacientes, pero particularmente en aquellos con disfagia grave o impactación de alimentos, estenosis esofágica de alto grado y recaída sintomática/histológica rápida después de la terapia inicial, pero teniendo siempre en cuenta que LA AUSENCIA DE SÍNTOMAS NO PREDICE DE MANERA CONFIABLE LA AUSENCIA DE ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD. En pacientes con cuadros refractarios o graves, se puede utilizar corticosteroides sistémicos como prednisona con una dosis típica de 1 a 2 mg/kg al día en dosis divididas (máximo 60 mg al día) e ir haciendo un descenso paulatino. Dupilumab, un antagonista del receptor alfa de la interleucina (IL)-4 que bloquea el componente del receptor compartido IL-4/IL-13, ha sido aprobado para su uso, sobre todo en pacientes como este que tiene comorbilidades atópicas, y es muy útil en EE  fibroestenótica refractaria al tratamiento.

 

 

 

 

 

Casos Clínicos: Varón de 50 años con dolor y pérdida de fuerzas en miembro superior después de la vacunación antigripal

 

Un colega de Buenos Aires Argentina envió este resumen de historia al grupo

Buenos días Juan. Te comento el caso que me envió un colega del hospital. La verdad es que yo tengo cero experiencia en esto. Dale una miradita y si sos gustoso subilo al grupo que tenés para que se discuta el caso.

Paciente msculino, de 50 años DBT2 controlado con metformina dieta y ejercicios, hipertenso tratado con 20 mg de enalapril, que 20 días después de vacunarse contra la gripe, en marzo del año pasado, comenzó a quejarse de omalgia derecha intensa igual que en el en el brazo donde había recibido la vacuna. Al mismo tiempo comenzó a notar pérdida de fuerzas y de la sensibilidad en ese miembro. Le pedí imágenes de hombro y brazo (s/p). Entonces le solicité una resonancia de columna cervical y hombro que me la informaron normal. Lo mediqué con complejo vitamínico B pero el paciente se siguió quejando de los mismos síntomas, incluso con agravación, si bien para ser justos, el dolor sí mejoró pero empeoró la atrofia que fue emporando durante las primeras semanas. Lo derivé a neurología que solicitó estudios de electrodiagnósticos, los cuales solo encontraron denervación sin miopatía, por lo que se estableció el diagnóstico de “neuritis braquial”??? Evolucionó con importante atrofia del brazo derecho por lo que está desde entonces con rehabilitación. Actualmente está mejor sin analgésicos (recibió en estos últimos 6  meses gabapentin,  paracetamol , complejo B y 21 mg de metilprednisona por 1 semana), actualmente solo con tratamiento kinésico. 

¿Te parece que la vacuna haya tenido algo que ver con el cuadro? Y la otra pregunta, ¿lo vacuno este año?

 

 

 

 

Opinión: La aparición de dolor intenso en el hombro y miembro superior, seguido de paresia y amiotrofia, con alteraciones de la sensibilidad, en territorio del plexo braquial, 2 o 3 semanas después de una vacunación sugieren una forma clásica de AMIOTROFIA NEURÁLGICA, también conocida como SÍNDROME DE PARSONAGE-TURNER. Existen otros epónimos para el proceso, como, plexopatía braquial idiopática, neuropatía del plexo braquial y radiculitis braquial aguda. Suele ser un proceso multifocal de compromiso de los nervios, más los motores que los sensitivos en territorio del plexo braquial. Se cree se trata de un proceso inmunomediado, en relación con algún antecedente (que no siempre está presente, al menos clínicamente), que puede ser una infección, ejercicio, cirugía, embarazo, puerperio o vacunación. Es conveniente, cuando se solicitan imágenes, pedir específicamente RMN del plexo braquial, con y sin contraste, es decir, una neurografía por resonancia magnética, con secuencias de alta resolución en secuencia T2/STIR, el cual puede mostrar un patrón de contraste en "reloj de arena" consistente con constricciones focales que pueden representar engrosamiento del epineuro con contracturas subsiguientes. Las pruebas electrodiagnósticas son el gold standard porque permiten realizar estudios de conducción nerviosa y permiten descartar mononeuropatías, las cuales, en la práctica son más comunes, además de lesiones de masa, mientras que la electromiografía (EMG) con aguja es importante para documentar la denervación. El patrón de denervación sugiere una afectación nerviosa específica o una distribución más irregular. Es importante también en el workout diagnostico, solicitar un laboratorio completo, que incluya serología para enfermedad de Lyme (si hay epidemiología positiva), serología para VIH, VDRL, en este caso estudios para evaluar el control diabetes con HbA1C, dado su condición de diabético, descartar neoplasias etc. No existe un tratamiento específico para la amiotrofia neurálgica. El manejo es conservador. La fisioterapia y la terapia ocupacional pueden ser útiles para preservar la capacidad funcional del hombro, brazo y mano, pero no aceleran la recuperación. Algunos recomiendan el uso de glucocorticoides, pero ningún estudio clínico ha demostrado su eficacia. Durante las primeras semanas, pueden requerirse analgésicos, incluidos opiáceos, para tratar a los pacientes con dolor intenso. El pronóstico suele ser bueno pero la recuperación puede llevar años y no siempre es sin secuelas. Como diagnóstico diferencial, en este caso de un paciente diabético, habría que considerar la PLEXOPATÍA BRAQUIAL RELACIONADA CON LA DIABETES, sin embargo, esto suele verse en pacientes con muy mal control durante años y afecta más que nada a los plexos lumbar y sacro, en un cuadro que antes se lo denominaba “amiotrofia diabética”. En relación a tu primera pregunta de si puede, la vacunación antigripal la causa del problema, la respuesta es sí, ya que está descripto el cuadro frente a una cantidad importante de inmunizaciones, entre ellas la de la influenza, COVID19 etc. También es cierto que no podemos asegurar que la vacuna fue definitivamente la responsable, dado que como dijimos, hay una gran cantidad de causas y además, en el 50% de los casos, no se puede establecer la causa desencadenante si la hubiese. Respecto a la segunda pregunta, sobre si se debe volver a vacunar, creo que es muy difícil de responder, al menos para mí, y creo que nadie puede asegurar que frente al mismo estímulo inmune (repito, si es que esa fue la causa), la respuesta orgánica no será la misma. De hecho, la reaparición del cuadro, está descripto después de reexposiciones, y, por lo tanto, creo que el caso requiere un análisis que exceden a cualquier opinión personal. En ese sentido, la evaluación de causalidad de los ESAVI (Eventos Supuestamente Atribuibles a la Vacunación o Inmunización) es un análisis sistemático realizado tras un evento adverso para determinar si existe una relación causal con la vacuna. Utiliza métodos estandarizados de la OMS/OPS para clasificar los eventos en: relacionados con la vacuna, defectos de calidad, errores de inmunización, ansiedad, o eventos coincidentes, garantizando así la seguridad del programa de vacunación. Lo que sí, hay que hacer, es comunicar el evento a la autoridad se salud correspondiente (en nuestro país el ANMAT), para que sea debidamente incorporado a la farmacovigilancia de la vacuna.