Un hombre de 79 años fue ingresado en el Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen en Guangzhou, China, debido a disnea y edema en brazos y piernas.
El paciente se encontraba en su estado de salud
habitual hasta 17 meses antes del ingreso actual, cuando fue hospitalizado por
un infarto agudo de miocardio inferolateral con elevación del segmento ST, por
el cual se le implantó un stent liberador de fármacos en la arteria circunfleja
izquierda. Durante dicho ingreso, una tomografía computarizada (TC) de tórax,
realizada sin contraste intravenoso, mostró calcificación de las arterias
coronarias, pero por lo demás fue normal. Se inició tratamiento con aspirina,
clopidogrel, atorvastatina, perindopril y metoprolol, y el paciente fue dado de
alta. Tres meses después, se sometió a una intervención coronaria percutánea
programada por etapas para tratar una oclusión crónica de la arteria coronaria
derecha.
Dos meses antes del ingreso actual, el paciente acudió
al Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen por molestias
torácicas de esfuerzo. Un electrocardiograma ( Figura 1A ) mostró paro sinusal
con bradicardia de la unión y ondas P retrógradas. El nivel de tirotropina en
sangre fue normal. Se suspendió el tratamiento con metoprolol. Los resultados
de la ecocardiografía transtorácica fueron normales. La angiografía coronaria
mostró stents permeables en las arterias circunfleja izquierda y coronaria
derecha. Se implantó un marcapasos bicameral permanente, pero se presentaron
dificultades durante la implantación del electrodo auricular, con umbrales de
detección bajos y de estimulación altos en múltiples sitios de la aurícula
derecha donde se intentó la implantación, incluyendo la orejuela auricular
derecha. Finalmente, se optó por un sitio de implantación poco convencional (el
ostium de la orejuela auricular derecha), lo que resultó en un umbral de
estimulación de 0,5 V (valor de referencia <1,0), un umbral de detección de
1,5 mV (valor de referencia ≥1,5) y una impedancia de estimulación de 722
ohmios (rango de referencia: 400 a 1000) en el electrodo auricular derecho.
Tras la implantación del marcapasos, los síntomas de esfuerzo del paciente
desaparecieron. Se reinició el tratamiento con metoprolol y fue dado de alta.
Figura 1. Electrocardiogramas e imágenes cardíacas
iniciales.
Un electrocardiograma obtenido dos meses antes del
ingreso actual (Panel A) muestra paro sinusal con ritmo de escape de la unión
AV a una frecuencia de 46 latidos por minuto; se observan ondas P retrógradas, como
lo indican las deflexiones negativas regulares en el segmento ST y la onda T
después del complejo QRS. Un electrocardiograma obtenido al ingreso (Panel B)
muestra estimulación ventricular y evidencia de disociación auriculoventricular
(en comparación, la actividad auricular regular, que se observa mejor en las
derivaciones III y V1 , se indica con asteriscos) y latidos de captura
(flechas). La fluoroscopia realizada al ingreso (Panel C) muestra que la
ubicación del electrodo del marcapasos auricular (flecha) parece haber cambiado
con respecto a la observada en la fluoroscopia realizada en el momento de la
colocación del electrodo (Panel D), a pesar de que ambas imágenes muestran un
plano de imagen similar. Un ecocardiograma transtorácico obtenido en la vista
subcostal (Panel E) muestra una masa de 5 cm (flecha) que oblitera la aurícula
derecha y rodea el electrodo del marcapasos. Las imágenes axiales de la
angiotomografía computarizada (angio-TC) de tórax, realizadas tras la
administración de contraste intravenoso (paneles F y G), muestran una masa no
captante de contraste (flechas amarillas) que ocluye la aurícula derecha. El
panel F muestra un corte axial superior, obtenido a la altura de la raíz
aórtica, mientras que el panel G muestra un corte axial inferior, obtenido a la
altura del seno coronario. La presencia del signo del vaso flotante (flechas
rojas) sugiere que la masa rodea la vasculatura coronaria. También se observan
derrames pleurales y embolia pulmonar subsegmentaria (panel G, flecha azul)
Un mes después del alta, el paciente presentó disnea
de esfuerzo e hinchazón en la cara, los brazos y las piernas. Durante las
siguientes cuatro semanas, la disnea persistió y el edema empeoró. El paciente
fue evaluado en la consulta de su cardiólogo ambulatorio y, posteriormente,
ingresado en el Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen.
En el hospital, el paciente no refirió cambios de
peso, anorexia, disfagia, odinofagia, cambios en la voz, síntomas oculares,
dolor o presión torácica, ortopnea, disnea paroxística nocturna, hemoptisis,
tos, palpitaciones, mareo, aturdimiento, síncope, erupciones cutáneas nuevas,
síntomas gastrointestinales ni síntomas neurológicos. En sus antecedentes
médicos constaba una infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio
agudo severo (SARS-CoV-2) aproximadamente seis meses antes. Su medicación
incluía aspirina, clopidogrel, atorvastatina, metoprolol y perindopril. No
tenía antecedentes de reacciones adversas a medicamentos. No había antecedentes
familiares conocidos de enfermedad cardiovascular ni cáncer. El paciente era un
médico jubilado y vivía en una zona urbana del sur de China con su cónyuge.
Había fumado medio paquete de cigarrillos al día durante 40 años, pero había
dejado de fumar aproximadamente diez años antes de su ingreso actual. No
consumía alcohol ni drogas ilícitas.
En la exploración física, la temperatura axilar era de
36,1 °C, la frecuencia cardíaca de 60 latidos por minuto, la presión arterial
de 122/70 mmHg, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la
saturación de oxígeno del 100 % respirando aire ambiente. El rostro presentaba
edema sin cambios de coloración. La presión venosa yugular era de 15 cm de
agua. La auscultación pulmonar reveló estertores crepitantes bibasales.
Presentaba edema simétrico de grado 3+ en brazos y piernas. El resto de la
exploración fue normal.
El recuento de leucocitos, la fórmula leucocitaria y
los niveles de bilirrubina, fosfatasa alcalina, hemoglobina glicosilada,
tirotropina y fibrinógeno fueron normales, al igual que el tiempo de
protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial; los resultados de otras
pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La prueba para el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2 fue negativa. De acuerdo con el
protocolo estándar del Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen,
se realizaron al paciente las pruebas de laboratorio de rutina a pacientes
mayores al ingreso, incluyendo la determinación de los niveles sanguíneos de
alfa-fetoproteína, CA 125, CA 19-9 y antígeno carcinoembrionario; todos los
resultados fueron normales. Se obtuvo una muestra de sangre para cultivo.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Un electrocardiograma ( Figura 1B ) mostró
estimulación ventricular y evidencia de disociación auriculoventricular. La
interrogación del marcapasos reveló que los umbrales de estimulación y
detección del electrodo ventricular derecho eran normales, pero el umbral de
estimulación del electrodo auricular derecho era superior a 8,0 V, el umbral de
detección era indetectable y la impedancia de estimulación era de 1197 ohmios.
La fluoroscopia ( Figuras 1C y 1D ) mostró que la posición del electrodo
auricular había cambiado con respecto a la observada en el momento de su
colocación dos meses antes.
La ecocardiografía transtorácica ( Figura 1E ) reveló
una ecodensidad en la aurícula derecha de 5 cm × 4 cm con áreas internas
heterogéneas e hipoecoicas; dicha masa no se había observado en la
ecocardiografía transtorácica realizada dos meses antes. La masa ocluía la
aurícula derecha y rodeaba el electrodo del marcapasos. Se evidenció
hipocinesia regional inferolateral con función ventricular global normal. Se
observó insuficiencia tricuspídea leve, una presión sistólica ventricular
derecha estimada ligeramente elevada y derrame pericárdico moderado. No se pudo
medir ni el gradiente de presión transtricuspídeo ni el grado de variación
respiratoria de la velocidad intracardíaca. La vena cava inferior y la vena
cava superior fueron difíciles de visualizar.
Al día siguiente, se realizó una angiotomografía
computarizada (angio-TC) de tórax ( Figuras 1F y 1G ) tras la administración de
contraste intravenoso. Se identificó una masa irregular en la aurícula derecha
de 9,1 cm × 7,6 cm × 10,4 cm. Se observó el signo del vaso flotante, lo que
indicaba que una arteria coronaria estaba rodeada por la masa; sin embargo, no
se observó afectación vascular, invasión ni compresión asociadas a la misma.
Otros hallazgos incluyeron linfadenopatía mediastínica múltiple, calcificación
de las arterias coronarias, embolia pulmonar segmentaria en los lóbulos
superior e inferior derechos, nódulos pulmonares bilaterales, derrame
pericárdico moderado, dilatación de la vena cava inferior sin masa palpable y
derrame pleural bilateral.
Se administró heparina de bajo peso molecular por vía
subcutánea y se inició tratamiento con furosemida, espironolactona y
empagliflozina por vía oral. Se modificó la configuración del marcapasos debido
a una disfunción del electrodo auricular. Se administró tratamiento empírico
con cefoperazona en combinación con sulbactam por vía intravenosa. Durante los
días siguientes, el edema continuó aumentando y la disnea persistió.
Al sexto día de hospitalización, se realizó una
ecocardiografía transesofágica ( Figuras 2A, 2B y 2C ). La masa medía 8,4 cm ×
7,1 cm × 6,0 cm y ocluía la aurícula derecha. La masa estaba adyacente a la
raíz aórtica y parecía infiltrar los tejidos contiguos. Presentaba señales
Doppler color internas variables, un hallazgo compatible con vasos atrapados.
Figura 2. Imágenes adicionales de la masa en la
aurícula derecha.
Un ecocardiograma transesofágico, obtenido mediante
una ventana medioesofágica tras 5 días de tratamiento anticoagulante (Paneles
A, B y C), muestra una masa en la aurícula derecha de 8,4 cm × 7,1 cm × 6,0 cm
que la ocluye completamente (Panel A, asterisco); se observan señales Doppler
color internas variables dentro de la masa (Panel B). La masa también se
encuentra adyacente a la raíz aórtica (Ao) (Paneles A y C) y parece infiltrar
los tejidos adyacentes (Panel C, asteriscos). Las imágenes de tomografía por
emisión de positrones (PET-TC) (Paneles D y E) muestran captación de 18F
-fluorodesoxiglucosa (FDG) en la masa auricular derecha (flecha roja). Se
observan múltiples ganglios linfáticos aumentados de tamaño y con alta
captación de FDG en el mediastino, siendo el más prominente un ganglio
linfático hiliar aumentado de tamaño (estación 10R, flecha amarilla). Este
ganglio sería accesible para biopsia diagnóstica mediante punción
transbronquial con aguja guiada por ultrasonido endobronquial. El panel E
muestra que no existen otras localizaciones inesperadas con alta captación de
FDG en el resto del cuerpo. AI indica aurícula izquierda.
Los hemocultivos obtenidos en el momento del ingreso
actual no mostraron crecimiento bacteriano.
Se realizaron pruebas diagnósticas y se tomaron
decisiones sobre el tratamiento.
Diagnóstico diferencial
Este hombre de 79 años, exfumador con enfermedad
coronaria conocida complicada por un infarto de miocardio que requirió la
colocación de un stent, presentó disnea y edema dos meses después de la
implantación de un marcapasos permanente debido a una arritmia sinusal. La
combinación de disnea y edema en este paciente inicialmente sugería insuficiencia
tricuspídea grave tras la implantación del marcapasos, insuficiencia cardíaca
como consecuencia de una miocardiopatía isquémica, síndrome de la vena cava
superior, derrame pericárdico o constricción pericárdica. Sin embargo, las
pruebas de imagen iniciales mediante ecocardiografía transtorácica
identificaron una masa en la aurícula derecha, que se consideró la causa más
probable de sus síntomas.
La correcta identificación de la causa de una masa
cardíaca es un primer paso fundamental para facilitar un manejo y tratamiento
adecuados. Para llegar al diagnóstico más probable en este caso, consideraré la
edad del paciente y las comorbilidades, así como las características de imagen
de la masa intracardíaca en la ecocardiografía transtorácica, la tomografía
computarizada y la ecocardiografía transesofágica. 1-3
Trombo en la aurícula derecha
La trombosis es la causa más común de una masa
intracardíaca. Un trombo en la aurícula derecha suele estar relacionado con
dispositivos implantados, catéteres o electrodos de marcapasos y puede provocar
embolia pulmonar. Además, puede formarse un trombo en presencia de un tumor en
la aurícula derecha. Dado el historial de este paciente de implantación y
desplazamiento de electrodos de marcapasos, así como la embolia pulmonar
observada en la angiotomografía computarizada, inicialmente se consideró la
posibilidad de un trombo y se le administró tratamiento anticoagulante
empírico. Sin embargo, el rápido crecimiento de la masa en un lapso de 5 días
entre la ecocardiografía transtorácica inicial y la ecocardiografía
transesofágica posterior, a pesar del tratamiento anticoagulante, hizo
improbable la presencia de un trombo.
Endocarditis infecciosa
Una endocarditis infecciosa con vegetación en el
electrodo del marcapasos auricular derecho y émbolos pulmonares podría explicar
la presencia de una masa en la aurícula derecha y embolia pulmonar. Sin
embargo, los pacientes con endocarditis infecciosa suelen presentar signos y
síntomas de infección sistémica, como fiebre, escalofríos, anorexia y pérdida
de peso, ninguno de los cuales presentaba este paciente. Si bien la infección
sistémica puede ser sutil según el microorganismo causante, varios aspectos de
la presentación clínica de este paciente hacen improbable la endocarditis infecciosa.
En primer lugar, la masa sería inusualmente grande para una vegetación. En
segundo lugar, el rápido crecimiento observado durante la hospitalización del
paciente, mientras recibía tratamiento empírico con antimicrobianos de amplio
espectro, sería inesperado. En tercer lugar, los hemocultivos resultaron
negativos, específicamente para los microorganismos tradicionalmente
clasificados en el grupo HACEK (especies de Haemophilus, Aggregatibacter
actinomycetemcomitans , Cardiobacterium hominis , Eikenella corrodens y
Kingella kingae ).
Metástasis cardíacas
La incidencia de metástasis cardíacas es de 20 a 40
veces mayor que la de tumores cardíacos primarios. Entre los cánceres que
metastatizan al corazón, el más común es el cáncer de pulmón, seguido del
cáncer de mama, el cáncer de riñón, el melanoma y el linfoma. Este paciente
presentaba derrame pericárdico, frecuente en pacientes con metástasis
cardíacas, y su historial de tabaquismo aumenta el riesgo de padecer diversos
tipos de cáncer, especialmente de pulmón. Si bien la tomografía computarizada
(TC) de tórax mostró linfadenopatía mediastínica y nódulos pulmonares, ninguna
de las masas sugería la presencia de cáncer de pulmón. El carcinoma de células
renales, el carcinoma hepatocelular y el leiomiosarcoma primario de la vena
cava inferior pueden extenderse directamente desde la vena cava inferior hacia
la aurícula derecha, manifestándose como un defecto intraluminal. Aunque la
vena cava inferior era difícil de visualizar en la ecocardiografía transtorácica,
no se observó ninguna masa en la vena cava inferior en la TC de tórax. No se
detectó un cáncer primario evidente en este paciente; sin embargo, la
metástasis cardíaca sigue siendo un diagnóstico posible.
Tumores cardíacos primarios benignos
Los mixomas auriculares son los tumores cardíacos
primarios benignos más frecuentes en adultos. Se presentan con mayor frecuencia
en la aurícula izquierda que en la derecha y suelen estar adheridos al tabique
interauricular, sobre todo cerca de la fosa oval. En la ecocardiografía, los
mixomas se observan móviles y lisos, con una ecotextura homogénea. La masa
observada en este paciente tenía un punto de inserción incierto, no parecía
móvil y presentaba una ecotextura heterogénea. Estos hallazgos, junto con el
rápido aumento de tamaño, hacen improbable que se trate de un mixoma.
Los lipomas también presentan un aspecto homogéneo en
la ecocardiografía, suelen localizarse en el miocardio y no suelen obstruir la
luz auricular. El rápido crecimiento de la masa en este paciente tampoco
concuerda con un lipoma. Los fibroelastomas papilares, otro tipo de tumor
cardíaco primario benigno, suelen tener una inserción valvular. Los rabdomiomas
son los tumores cardíacos primarios benignos más frecuentes en lactantes y
niños, pero son raros en adultos, por lo que serían poco probables en este
paciente. 7
La mayoría de los paragangliomas cardíacos son
benignos, pero presentan características malignas hasta en el 10 % de los
casos. Los paragangliomas cardíacos se localizan con mayor frecuencia en la
aurícula izquierda, seguidos del tabique interauricular; ocasionalmente pueden
provocar el envolvimiento de una arteria coronaria, hallazgo observado en la
ecocardiografía transtorácica de este paciente. Los paragangliomas cardíacos
secretores pueden causar taquicardia, temblores, palpitaciones, rubor facial,
hipertensión o hipotensión debido a la secreción de catecolaminas como
noradrenalina, adrenalina o dopamina. Los paragangliomas cardíacos no
secretores pueden producir síntomas compresivos, embólicos u obstructivos, como
se observó en este paciente. Sin embargo, el rápido crecimiento de la masa en
este paciente hace improbable el diagnóstico de paraganglioma cardíaco.
Tumores cardíacos primarios malignos
El rápido crecimiento de la masa auricular observado
en las imágenes seriadas de este paciente sugería un tumor cardíaco primario
maligno, si bien este diagnóstico es infrecuente. Aproximadamente el 95 % de
los tumores cardíacos primarios malignos son sarcomas, generalmente
angiosarcomas o rabdomiosarcomas . Los angiosarcomas suelen aparecer en el
surco auriculoventricular derecho, invadiendo con frecuencia el pericardio y la
pared de la aurícula derecha. Las áreas de necrosis y hemorragia dentro de los
angiosarcomas generan una apariencia heterogénea en las imágenes, como se
observó en este paciente. También pueden presentarse derrames pericárdicos y
pleurales en los angiosarcomas, ya que estos pueden invadir directamente el
pericardio y la pleura. Los rabdomiosarcomas cardíacos son tumores cardíacos
malignos, agresivos y poco frecuentes que se observan con mayor frecuencia en
niños, pero que también pueden presentarse en adultos y se asocian a un mal
pronóstico. Pueden originarse en diversas localizaciones, con mayor frecuencia
en la aurícula derecha, seguida de la aurícula y los ventrículos izquierdos.
El segundo tumor cardíaco primario maligno más
frecuente es el linfoma cardíaco primario, cuya incidencia está aumentando en
todo el mundo. Entre los factores de riesgo se incluyen la infección por VIH,
la infección por el virus de Epstein-Barr y el trasplante de órganos. El tipo
histológico más frecuente de linfoma cardíaco primario es el linfoma difuso de
células B grandes (LDCBG), seguido del linfoma folicular de células B, el
linfoma de Burkitt, el linfoma de células T y otros. Los linfomas cardíacos
primarios tienen predilección por el lado derecho del corazón, incluida la
aurícula derecha. Las personas con linfoma cardíaco primario pueden presentar
una amplia variedad de síntomas constitucionales, disnea, arritmias, bloqueos
cardíacos e insuficiencia cardíaca. En la ecocardiografía, los linfomas
cardíacos primarios se asocian con diversos hallazgos, como engrosamiento de la
pared, masas infiltrativas o masas nodulares. En la tomografía computarizada
(TC) de tórax, también pueden observarse linfadenopatía mediastínica y nódulos
pulmonares. El signo del vaso flotante observado en la angio-TC de tórax de
este paciente se ha descrito en pacientes con linfomas agresivos que rodean la
arteria coronaria derecha y es altamente sugestivo de linfoma cardíaco
primario.
Al evaluar a este paciente, consideré que su cuadro
clínico era compatible con un tumor cardíaco primario maligno de rápido
crecimiento que ejercía efecto de masa en la aurícula y afectaba el electrodo
del marcapasos, siendo el linfoma cardíaco primario el diagnóstico más
probable. Para confirmar el diagnóstico, realizaría una pericardiocentesis con
análisis citológico del líquido pericárdico, cuya sensibilidad para el
diagnóstico de linfoma cardíaco primario es de aproximadamente el 60 %. Si el
examen citológico del líquido no es concluyente, se podría realizar una biopsia
de la masa auricular mediante un abordaje endovascular percutáneo, dada su
dimensión y ubicación. Sin embargo, los riesgos incluyen hemorragia, arritmia,
perforación de la cavidad cardíaca y embolización. Otra opción sería la biopsia
de los ganglios linfáticos afectados mediante un abordaje periférico,
mediastínico o endobronquial. La tomografía por emisión de positrones (PET-TC)
podría ayudar a determinar qué ganglio seleccionar.
Diagnóstico Presuntivo
Desplazamiento del electrodo del marcapasos debido a
un tumor cardíaco primario maligno, muy probablemente un linfoma cardíaco
primario.
Pruebas de diagnóstico
El nivel sanguíneo de lactato deshidrogenasa estaba
elevado (845 U por litro; valor de referencia, <250).
Se realizó una tomografía por emisión de positrones
(PET-TC) con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) ( Figuras 2D y 2E ) para ayudar a
identificar un cáncer primario y obtener información sobre posibles sitios para
biopsia. Las imágenes mostraron una marcada captación de FDG sobre la masa
auricular derecha. Se observó una intensa captación de FDG adyacente en un
ganglio linfático mediastínico del hilio derecho (estación 10R), y se
detectaron otros ganglios mediastínicos metabólicamente activos. Este patrón de
afectación ganglionar sugería un linfoma, muy probablemente un linfoma cardíaco
primario en lugar de un linfoma metastásico, dado que no se encontraron otros
sitios de captación de FDG.
Se realizó una pericardiocentesis y se drenaron 300 ml
de líquido hemático. El análisis citológico del líquido pericárdico mostró
numerosos linfocitos, con un pequeño número de neutrófilos y células
mesoteliales ( Figura 3A ); no se observaron células con apariencia claramente
anormal.
Figura 3. Muestra de líquido pericárdico y muestra de
biopsia de un ganglio linfático mediastínico.
La tinción con hematoxilina y eosina del líquido
obtenido del derrame pericárdico (Panel A) muestra una gran cantidad de
linfocitos. La tinción con hematoxilina y eosina de una biopsia de un ganglio
linfático mediastínico (estación 10R) (Paneles B y C [mayor aumento]) muestra
un borramiento de la arquitectura tumoral debido a una proliferación difusa de
linfocitos medianos y grandes. La tinción inmunohistoquímica de la biopsia
(Panel D) muestra que las células tumorales son fuertemente positivas para el
marcador de linfocitos B CD20.
Dado que el análisis del líquido pericárdico no fue diagnóstico, se requirió una biopsia de tejido para obtener un diagnóstico. Se consideró que la biopsia transvenosa de la masa en la aurícula derecha presentaba un alto riesgo debido a la posibilidad de embolización distal o rotura del vaso o la aorta; en nuestro centro contamos con poca experiencia en este tipo de biopsia. Tras una exhaustiva discusión multidisciplinaria, optamos por una biopsia por aspiración con aguja transbronquial guiada por ultrasonido endobronquial del ganglio linfático hiliar derecho que había mostrado una marcada captación de FDG en la PET-TC.
Discusión patológica
La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de
biopsia obtenida del ganglio linfático hiliar derecho ( Figuras 3B y 3C )
mostró obliteración arquitectural debido a una proliferación difusa de
linfocitos medianos y grandes. Las células neoplásicas presentaban un aspecto
citológico uniforme, con nucléolos centrales únicos y prominentes, y una
cantidad apreciable de citoplasma basófilo. Las características histológicas
fueron compatibles con un linfoma de células B grandes.
La tinción inmunohistoquímica de la muestra mostró que
la mayoría de las células expresaban fuertemente marcadores de células B, como
CD20 ( Figura 3D ) y CD79a. La tinción inmunohistoquímica fue positiva para la
proteína 6 del linfoma de células B (BCL6) y el oncogén 1 del mieloma múltiple
(MUM1). Además, si bien la tinción para CD10 fue negativa, la tinción para el
linfoma de células B 2 (BCL2) fue de moderada a fuertemente positiva en
aproximadamente el 90 % de las células tumorales; la tinción para C-MYC fue de
moderada a fuertemente positiva en aproximadamente el 40 % de las células
tumorales. El marcador de proliferación Ki-67 se detectó en aproximadamente el
95 % de las células tumorales, un hallazgo que indicó una rápida renovación y
crecimiento celular. La hibridación in situ para el ARN pequeño codificado por
el virus de Epstein-Barr fue negativa. Estos hallazgos histopatológicos
confirmaron el diagnóstico de linfoma difuso de células B grandes (LDCBG,
subtipo de células B no centro germinal). La biopsia de médula ósea no mostró
afectación de la médula ósea.
Diagnóstico patológico
Linfoma cardíaco primario, específicamente linfoma
difuso de células B grandes (subtipo de células B no centro germinal).
Debate sobre la gestión
El linfoma cardíaco puede presentarse como una
neoplasia primaria, originándose en el corazón, o como un cáncer metastásico
secundario, diseminándose al corazón desde otra parte del cuerpo. 13,14 El
linfoma cardíaco primario es poco frecuente y representa el 1,3 % de los
tumores cardíacos primarios. El tipo más
común de linfoma cardíaco primario es el linfoma difuso de células B grandes
(LDCBG). El linfoma cardíaco secundario es más frecuente que el linfoma
cardíaco primario; se ha identificado afectación cardíaca en hasta el 25 % de
las autopsias realizadas en pacientes con linfoma. 13,14
El algoritmo de Hans se desarrolló para determinar el
origen celular del linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) mediante tinción
inmunohistoquímica con anticuerpos contra CD10, BCL6 y MUM1, y para
clasificarlo en subtipos de células B del centro germinal y de células B no del
centro germinal (este último con peor pronóstico). El LDCBG cardíaco primario
suele ser del fenotipo de células B no del centro germinal, y muchas muestras
analizadas de linfoma cardíaco primario expresan tanto BCL2 como C-MYC, 17,18
como se observó en este paciente.
El linfoma cardíaco primario progresa rápidamente y a
menudo se diagnostica en una etapa avanzada. Los pacientes no tratados suelen
fallecer en el plazo de un mes tras el diagnóstico, y con el tratamiento
actual, la mediana de supervivencia global es de 7 a 12 meses. La incidencia de
recidiva es alta. Entre los factores de riesgo de mal pronóstico se incluyen la
edad avanzada, la enfermedad extracardíaca concomitante (linfoma mediastínico)
y las arritmias —todos presentes en este paciente—, así como la afectación del
ventrículo izquierdo asociada al linfoma cardíaco primario y la
inmunosupresión.
Debido a la fragilidad del paciente y la preocupación
por un posible síndrome de lisis tumoral como consecuencia de la gran carga
tumoral, se planificó que el primer ciclo de tratamiento consistiera en un
régimen de rituximab (un anticuerpo monoclonal anti-CD20), vincristina y
prednisona. Tras comprobarse que el paciente presentaba mínimos efectos
secundarios durante el primer ciclo, el segundo ciclo se basó en un régimen
estándar R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y
prednisona).
Siete semanas después del inicio de la quimioterapia,
la tomografía computarizada de tórax, realizada tras la administración de
contraste intravenoso ( Figuras 4A y 4B ), mostró una marcada reducción del
tamaño de la masa en la aurícula derecha (4,8 cm × 3,5 cm × 3,1 cm). Los
ganglios linfáticos mediastínicos también habían disminuido de tamaño.
Figura 4. Tomografía computarizada de tórax de
seguimiento.
Las imágenes axiales de la tomografía computarizada
(TC) de tórax de seguimiento, obtenidas tras dos ciclos de quimioterapia
(paneles A y B), muestran una marcada reducción del tamaño de la masa en la
aurícula derecha (flechas rojas) en comparación con las imágenes iniciales de
la TC. El panel A muestra un corte axial superior, a la altura de la raíz
aórtica, mientras que el panel B muestra un corte axial inferior, a la altura
del seno coronario.
El análisis del marcapasos mostró que el umbral de
estimulación del electrodo auricular derecho había disminuido a 5,0 V, el
umbral de detección había mejorado a 1,0 mV y la impedancia de estimulación se
había normalizado a 627 ohmios. Estos hallazgos sugirieron una mejoría en la
conexión del electrodo auricular derecho con el miocardio auricular. Atribuimos
esta mejoría a la administración de quimioterapia; tras el tratamiento, se
observó una reducción en el tamaño de la masa, junto con una posible
disminución de la infiltración miocárdica por el linfoma cardíaco primario, con
una menor desviación del electrodo auricular.
Seguimiento
Dos meses después de iniciar la quimioterapia, el
edema remitió y el paciente pudo realizar sus actividades cotidianas sin disnea
y con solo una leve opresión torácica tras la actividad física. El nivel del
propéptido natriurético tipo B N-terminal disminuyó a 746 pg/ml. El nivel
sanguíneo de lactato deshidrogenasa disminuyó a 190 U/l.
Siete semanas después de la tomografía computarizada
(TC) de tórax de seguimiento, recidivó el edema en las piernas y aparecieron
disnea y fatiga, a pesar del tratamiento con tres ciclos adicionales de R-CHOP.
Se realizó una nueva TC de tórax que mostró que la masa había aumentado de
tamaño a 7,0 cm × 7,0 cm × 4,3 cm. Además, el nivel sanguíneo de lactato
deshidrogenasa aumentó a 527 U/L. Debido a la progresión de la enfermedad, se
cambió el régimen de quimioterapia a rituximab, gemcitabina y oxaliplatino; sin
embargo, no se observó mejoría clínica tras tres ciclos durante las siguientes
ocho semanas. El nivel sanguíneo de lactato deshidrogenasa aumentó aún más a
1007 U/L. Posteriormente, se administraron ciclos de un régimen de rituximab,
lenalidomida y el inhibidor de la tirosina quinasa de Bruton, orelabrutinib,
que provocó erupción facial.
Otras opciones para el tratamiento del linfoma
cardíaco primario incluyen radioterapia, trasplante autólogo de células madre y
terapia con células T con receptor de antígeno quimérico (también conocida como
terapia con células T CAR), pero en este paciente de edad avanzada, se cambió
el régimen de quimioterapia a rituximab, metotrexato y vincristina.
Lamentablemente, a pesar de estos cambios en su plan de tratamiento, la
enfermedad del paciente continuó progresando y falleció 10 meses después del
diagnóstico inicial.
Preguntas
¿Podría la parada sinusal en este paciente estar
relacionada con el diagnóstico de linfoma cardíaco primario?
En aquel momento, la principal sospecha se centraba en
la isquemia miocárdica o en el daño isquémico del sistema de conducción, pero
los hallazgos de la angiografía coronaria no presentaron cambios con respecto
al estudio previo realizado tras la intervención coronaria percutánea, y otras
evaluaciones de isquemia resultaron negativas. Nuestra hipótesis es que una
infiltración miocárdica oculta asociada a un linfoma cardíaco primario podría
haber contribuido a la disfunción del nodo sinoauricular. Esta hipótesis se ve
corroborada por la dificultad inicial para colocar el electrodo auricular
derecho debido a los elevados umbrales de estimulación, lo que, en
retrospectiva, sugiere que el linfoma había invadido el subendocardio dos meses
antes de la presentación clínica manifiesta, a pesar de que el tumor aún no se
había detectado en las pruebas de imagen.
Diagnóstico final
Linfoma cardíaco difuso primario de células B grandes.
Traducido de:
“A 79-Year-Old Man with Dyspnea, Edema, and
Pacemaker-Lead Displacement”
Authors: Jinlai Liu, M.D., Zhuoshan Huang, M.D.,
Xujing Xie, M.D., Jiafu Ou, M.D., David M. Dudzinski, M.D., Jingyun Wen, M.D.,
and Chunkui Shao, M.D.Author Info & Affiliations
Published November 12, 2025 N Engl J Med 2025;393:1941-1951.DOI: 10.1056/NEJMcpc2412534 VOL. 393 NO. 19
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412534?query=featured_secondary_home
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