jueves, 31 de agosto de 2023

Casos Clínicos: Varón de 29 años con insuficiencia renal terminal, y circulación colateral en abdomen.





Buen día doctor, le envío unas fotos paciente varón 29 años, con antecedente de enfermedad renal en terapia dialitica, con acceso vascular fistula braquiobasilica derecha, acude por presencia de circulación colateral en abdomen. Sin otra sintomatología.



  

Dr. José Rafael Egoávil Gutiérrez

Universidad Nacional del Centro.

Lima. Perú.

 




 

Opinión: En la pared anterior del abdomen se ven cordones venosos dilatados configurando una circulación colateral que impresiona de tipo cava-cava.

Sabemos que el desarrollo de circulación colateral en el abdomen, se puede producir por obstrucción o resistencia al flujo, de los sistemas de la vena cava inferior, de la vena cava superior o de la vena porta. En general, la obstrucción del sistema de la vena porta, la mayoría de las veces secundaria a cirrosis hepática, adopta una distribución periumbilical, que algunos describen como en “cabeza de medusa”. Mientras que, en la obstrucción del sistema cava, inferior o superior, en general la distribución de la circulación colateral es lateral y disposición vertical, como se ve en este paciente. Cuando estamos frente a un paciente con circulación colateral de tipo cava-cava en abdomen, es obligado realizar una maniobra semiológica que nos permita conocer la dirección del flujo sanguíneo, esto es, si es descendente o ascendente. Para ello, comprimiendo un punto de la vena con los dos dedos índices del observador, se produce el alejamiento de los mismo siempre manteniendo la compresión, uno en sentido ascendente y otro descendente hasta separarlos por una distancia de algunos centímetros. Una vez realizado esto, y con el espacio de vena siempre comprimida y exangüe, se procede a liberar uno de los extremos comprimidos y observar si la vena se llena o permanece colapsada. Se realiza la misma maniobra, pero liberando el otro extremo. De esa manera, logramos saber si el mecanismo fisiopatológico de desarrollo de circulación colateral, es un intento del sistema de la vena cava superior (VCS), de alcanzar el sistema de vena cava inferior (VCI), o viceversa.

Por supuesto, es importante observar las venas del cuello, ya que si están dilatadas (ingurgitación yugular), el mecanismo fisiopatológico apunta al corazón o al pericardio (derrame pericárdico).

En general, cuando tenemos este tipo de hallazgos, la circulación es de tipo cava-cava ascendente y se produce por obstrucción de la VCI en algún punto.

En este caso, deberíamos encontrar alguna relación con el antecedente de insuficiencia renal terminal en fase dialítica, la nefropatía de base que lo llevó a la pérdida de la función renal, y de la fístula arterio-venosa, que puede haber sufrido complicaciones.

Si el paciente tiene una circulación venosa ascendente, pensaría en algún grado de estenosis/obstrucción/trombosis, a nivel de la VCI. Existen nefropatías que cursan con síndrome nefrótico, que generan un estado trombofílico, que puede ocasionar trombosis de venas renales y posteriormente extensión a vena cava inferior. También los tumores renales pueden dar trombosis de venas renales inicialmente para extenderse al sistema de VCI. Si en cambio el flujo fuese descendente, yo buscaría alguna explicación a través de una complicación de la fístula arteriovenosa de miembro superior, ya sea a través de una estenosis o bien de una trombosis venosa que alcance las venas centrales y la VCS.

Una vez realizada una historia clínica completa del paciente que incluya análisis de laboratorio, una radiografía de tórax, y una ecografía abdominal, procedería a explorar con ultrasonido dupplex venoso (VDUS), la circulación intraabdominal, del sistema porta y del sistema cava que incluya las venas ileofemorales, así como de la fístula arteriovenosa del miembro superior para comprobar su correcto funcionamiento y la presencia o no de complicaciones.  Eventualmente solicitaría una venografía por TC o RMN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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