jueves, 28 de julio de 2022

Un varón de 49 años con hipoglucemias...

 

Un hombre de 49 años ingresó en este hospital debido a hipoglucemia.

 

El paciente había estado bien hasta 3 horas antes de esta admisión, cuando se desarrolló un estado mental alterado mientras estaba en el trabajo. Durante una reunión, sus compañeros notaron que no prestaba atención ni participaba en la conversación, lo cual era atípico en el paciente. En cambio, estaba inquieto y murmurando como si hablara con otra persona. Cuando sonó su teléfono móvil, dejó que siguiera sonando.

 

Dos horas antes de este ingreso, el paciente fue encontrado por colegas en el piso de una sala de conferencias. Tenía los ojos abiertos, pero estaba obnubilado y hacía movimientos sin propósito. Se llamó a los servicios médicos de emergencia. En la evaluación, una medición de glucosa por punción digital fue de 39 mg por decilitro (2,2 mmol por litro; rango de referencia, 70 a 109 mg por decilitro [3,9 a 6,1 mmol por litro]). Se administró dextrosa intravenosa y el paciente fue llevado al departamento de emergencias de este hospital para una evaluación adicional.

 

A su llegada al servicio de urgencias, el paciente estaba obnubilado y no reaccionó al roce esternal. Se administró dextrosa intravenosa adicional y se inició una infusión de dextrosa. El estado mental del paciente mejoró y pudo proporcionar antecedentes adicionales. Esa mañana, había sentido que estaba en un estado de “sueño”; no había otros síntomas. El estado mental alterado se había resuelto, pero no podía recordar la mayoría de los eventos de la mañana, incluida la reunión que tuvo lugar 3 horas antes de la admisión.

 

En la revisión de los síntomas se destacó el aumento de peso involuntario de una talla de pantalón durante los últimos 3 meses, así como mareos matutinos intermitentes durante los últimos 3 años, que se resolvían después de que el paciente comiera dulces o desayunara. No informó enfermedad reciente, depresión, ansiedad, cambio en la actividad o ejercicio, o cambio en la ingesta de alimentos o bebidas. En un día típico, desayunaba a las 5 a. m., un segundo desayuno a las 10 a. m., el almuerzo a la 1 p. m., la cena a las 6 p. m. y un refrigerio a las 8 p. m. El paciente había comido por última vez aproximadamente 7 horas antes de presentarse en el departamento de emergencias.

 

Dos años antes, el paciente había tenido un episodio de caída y disminución de la sensibilidad del lado izquierdo de la cara y dificultad para pronunciar palabras, que ocurrió mientras estaba en el trabajo. Acudió al servicio de urgencias de este hospital. El nivel de glucosa en sangre fue de 64 mg por decilitro (3,6 mmol por litro) y la prueba para la enfermedad de Lyme fue negativa. Recibió diagnóstico de parálisis de Bell y fue tratado con prednisona y aciclovir; los síntomas se resolvieron. A los dos meses, el paciente instauró atención en la consulta de atención primaria de este hospital. Las pruebas de laboratorio de rutina revelaron un nivel de glucosa en sangre de 46 mg por decilitro (2,6 mmol por litro).

El paciente tomaba suplementos de vitamina B 12 y vitamina D. No tomó otros medicamentos y no tenía alergias conocidas a medicamentos. Bebía alcohol en contadas ocasiones y no fumaba tabaco ni consumía drogas ilícitas. Dieciséis años antes, había emigrado a los Estados Unidos desde el sudeste asiático y ahora vivía solo en un área urbana de Nueva Inglaterra. Trabajó como enfermero registrado. Su padre y su hermano tenían diabetes tipo 2 y usaban insulina.

 

En el examen, la temperatura era de 35,7°C, la frecuencia cardíaca de 82 latidos por minuto, la presión arterial de 146/76 mm Hg y la frecuencia respiratoria de 14 por minuto. El índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue de 27,6. El paciente parecía estar bien. No presentaba hepatoesplenomegalia ni hiperpigmentación cutánea, y el resto del examen físico era normal.

 

A su llegada al servicio de urgencias, el nivel de glucosa en sangre era de 36 mg por decilitro (2,0 mmol por litro); después de la administración de dextrosa, una medición de glucosa por punción digital fue de 158 mg por decilitro (8,8 mmol por litro). El hemograma completo y los niveles de electrolitos en sangre fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y renal. El nivel de hemoglobina glicosilada fue de 5,4% (rango de referencia, 4,3 a 6,4). Los paneles toxicológicos en suero y orina fueron negativos. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . El paciente fue ingresado en este hospital.



Tabla 1.

 

Se realizó una prueba diagnóstica.

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 49 años presentó hipoglucemia sintomática recurrente. Informó que había aumentado de peso recientemente, que estaba haciendo cinco comidas al día y que tenía mareos matutinos intermitentes que se resolvían con la comida. Su historial médico incluía parálisis de Bell e hipoglucemia que no había sido evaluada previamente. Su historial social se destacó por su trabajo como enfermero en un centro médico y sus antecedentes familiares de diabetes. Las pruebas de laboratorio iniciales revelaron un nivel normal de hemoglobina glicosilada y un nivel bajo de glucosa (36 mg por decilitro).

 

Al desarrollar un diagnóstico diferencial, la característica más específica de la presentación de este paciente es la hipoglucemia sintomática. Presentó la tríada de Whipple, un signo que fue descrito por primera vez en la década de 1930 por el Dr. Allen Whipple, quien tenía como objetivo establecer los criterios para la cirugía pancreática de los insulinomas. 1 La tríada de Whipple incluye síntomas de hipoglucemia, que a menudo ocurren en ayunas o después del ejercicio; un nivel bajo de glucosa en plasma; y resolución de los síntomas con la administración de glucosa. Hoy en día, este signo es útil para identificar a las personas que deben someterse a una evaluación formal de hipoglucemia.

 

Al construir un diagnóstico diferencial para determinar la causa de la hipoglucemia, hay que considerar tres categorías amplias: enfermedad sistémica, ingestión de fármacos o toxinas y producción endógena de insulina.

 

ENFERMEDAD SISTÉMICA

La hipoglucemia es un problema común en los pacientes hospitalizados, tanto en los que tienen diabetes mellitus como en los que no; se puede ver con varios procesos de enfermedades sistémicas. 2La hipoglucemia puede ocurrir en pacientes con sepsis o una condición que causa un estado de desnutrición, como la anorexia nerviosa. También se puede observar en pacientes con insuficiencia hepática, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca congestiva, deficiencia hormonal (p. ej., insuficiencia suprarrenal) o trastornos del metabolismo de los carbohidratos. Normalmente, el cuerpo tiene varios mecanismos reguladores que previenen la hipoglucemia, incluidas las vías de señalización hormonal y neural que aseguran la disponibilidad de glucosa a partir de la ingesta, la gluconeogénesis hepática y renal y la glucogenólisis hepática. Sin embargo, en el contexto de enfermedades sistémicas, algunas de las vías pueden ser disfuncionales o deterioradas hasta el punto de que los procesos compensatorios normales se ven superados y se produce hipoglucemia.

 

Una enfermedad sistémica mucho menos común que puede causar hipoglucemia es el cáncer complicado por hipoglucemia de tumor de células no insulares. Este síndrome paraneoplásico da como resultado una sobreproducción del factor de crecimiento similar a la insulina II, que estimula el receptor de insulina. 3 Los pacientes con esta complicación suelen presentar tumores grandes y clínicamente evidentes, 4 como tumores mesenquimatosos, fibromas, adenocarcinomas o carcinomas hepatocelulares. 3

 

En este caso, estas causas de hipoglucemia son poco probables porque el paciente generalmente estaba bien y no tenía evidencia de una enfermedad sistémica, enfermedad renal o hepática o cáncer. Además, el hecho de que tuviera hipoglucemia persistente, a pesar de tener mecanismos compensatorios funcionales como la gluconeogénesis hepática, sugiere un mecanismo alternativo, concretamente medicación o hiperinsulinismo.

 

INGESTIÓN DE DROGAS O TOXINAS

La hipoglucemia puede deberse a la ingestión de fármacos o toxinas. El consumo excesivo de alcohol puede provocar hipoglucemia en personas que tienen un estado nutricional deficiente o una función hepática alterada debido al agotamiento del glucógeno hepático. 5,6 Este paciente informó que rara vez bebía alcohol y tenía un nivel de etanol de 0 mg por decilitro al ingreso; además, no tenía evidencia de deficiencias nutricionales o enfermedad hepática.

 

Aparte de los medicamentos para la diabetes, varios medicamentos se han asociado con la hipoglucemia, aunque en una revisión sistemática de 164 medicamentos, la calidad de la evidencia que respalda la asociación fue solo de baja a moderada. 7 Los medicamentos comúnmente implicados como causas de hipoglucemia incluyen fluoroquinolonas, quinina, bloqueadores beta e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. También se ha informado hipoglucemia después de la ingestión de productos a base de hierbas que están contaminados con sulfonilureas y gliburida. 8,9 Este paciente estaba tomando suplementos de vitamina B 12 y vitamina D, pero no informó haber usado otros medicamentos o suplementos herbales, y la naturaleza crónica de sus síntomas de hipoglucemia sugiere que los medicamentos no son la causa de su hipoglucemia.

 

Los medicamentos que se usan para tratar la diabetes (insulina y secretagogos de insulina, como sulfonilureas y meglitinidas) pueden causar hipoglucemia. La hipoglucemia accidental ocurre cuando un paciente toma involuntariamente un medicamento para la diabetes, o alguien administra involuntariamente un medicamento para la diabetes al paciente, debido a una confusión o contaminación del medicamento. Por el contrario, la hipoglucemia ficticia ocurre cuando un paciente intencional o subrepticiamente toma un medicamento para la diabetes para inducir un nivel bajo de azúcar en la sangre. Una persona con un episodio de hipoglucemia ficticia puede tener diabetes, puede estar en contacto cercano con alguien que tiene diabetes o puede ser un profesional médico. La persona también puede tener un trastorno psiquiátrico subyacente, como depresión mayor, o tener antecedentes de tendencias suicidas 10; en un informe de caso, 2 de cada 10 pacientes con un episodio de hipoglucemia ficticia se suicidaron. 11 Finalmente, la hipoglucemia maliciosa ocurre cuando alguien administra intencionalmente un medicamento para la diabetes al paciente para inducir un nivel bajo de azúcar en la sangre, lo que se puede ver en casos de síndrome de Munchausen. 12 La hipoglucemia accidental, ficticia y maliciosa a menudo ocurre en momentos aleatorios, sin relación con un estado de ayuno o comidas.

 

Cabe destacar que este paciente probablemente tuvo acceso a medicamentos para la diabetes porque tenía familiares con diabetes y era enfermero, pero no tenía antecedentes de enfermedad mental o depresión. Además, sus episodios de hipoglucemia no fueron aleatorios; fueron inducidos por un estado de ayuno.

 

HIPERINSULINISMO ENDÓGENO

Las causas de la producción endógena de insulina incluyen el síndrome de hipoglucemia pancreatógena no insulinomatosa (NIPHS) (Noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome ), la hipoglucemia autoinmune a la insulina y los insulinomas. El NIPHS se caracteriza por la presencia de células de los islotes con características morfológicas anormales, que incluyen hipertrofia y nesidioblastosis, en ausencia de un tumor de células de los islotes. 13 El NIPHS es menos común que los insulinomas y se asocia con hipoglucemia que ocurre de 2 a 4 horas después de las comidas, mientras que la hipoglucemia ocurrió en ayunas en este paciente. 13

 

La hipoglucemia autoinmune a la insulina es causada por anticuerpos que se dirigen a la insulina o al receptor de insulina. Una forma de hipoglucemia autoinmune a la insulina es la enfermedad de Hirata (síndrome autoinmune a la insulina), que ocurre cuando se desarrollan autoanticuerpos contra la insulina endógena. Los pacientes con enfermedad de Hirata pueden presentar episodios de hipoglucemia que varían en gravedad, aunque los episodios suelen ser leves y posprandiales. 14 El síndrome a menudo se desencadena por la exposición a medicamentos como los compuestos de tiol 15 o por virus, 16 y puede estar asociado con enfermedades autoinmunes o trastornos hematológicos. 17 La enfermedad de Hirata se describió por primera vez en Japón y es la tercera causa más común de hipoglucemia allí. 15Sin embargo, la enfermedad es rara a nivel mundial, con solo 380 casos informados en todo el mundo entre 1970 y 2009.19

 

Una forma aún más rara de hipoglucemia autoinmune a la insulina es el síndrome de resistencia a la insulina tipo B, que ocurre cuando se desarrollan autoanticuerpos contra el receptor de insulina. Solo se han informado 67 casos de síndrome de resistencia a la insulina tipo B en todo el mundo hasta 2014. 20 Los pacientes con síndrome de resistencia a la insulina tipo B presentan con mayor frecuencia diabetes grave y resistencia extrema a la insulina, pero también pueden presentar hipoglucemia. 18 En bajas concentraciones, los anticuerpos anti-receptor de insulina pueden causar hipoglucemia, con un efecto similar al de la insulina; en concentraciones más altas, estos anticuerpos pueden causar resistencia a la insulina e hiperglucemia. 20,21 El síndrome de resistencia a la insulina tipo B también está fuertemente asociado con enfermedades autoinmunes.Este paciente no tenía diabetes mellitus ni evidencia de otros trastornos autoinmunitarios o hematológicos, por lo que es improbable que padezca tanto la enfermedad de Hirata como el síndrome de resistencia a la insulina tipo B.

 

Los insulinomas son tumores productores de insulina que surgen de las células beta del páncreas. Hasta el 6% de los insulinomas están asociados con la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1), un trastorno autosómico dominante caracterizado por la presencia de dos o más tumores de la glándula paratiroides, la glándula pituitaria o las células de los islotes pancreáticos. 22 Casi todos los pacientes con insulinomas presentan síntomas de hipoglucemia, que pueden ser progresivos y, a menudo, son provocados por un estado de ayuno; estos síntomas rara vez ocurren en un estado posprandial. 23 Un reporte de caso mostró que el 77% de los pacientes tenía síntomas autonómicos y el 96% tenía síntomas neuroglucopénicos. 23Este paciente informó antecedentes de mareos matutinos intermitentes que se resolvieron con la comida; en la mañana de su presentación actual con hipoglucemia, se lo encontró obnubilado en el piso del trabajo, habiendo comido por última vez 7 horas antes de la presentación. Además, el aumento de peso se observa en 18 a 56 % de los pacientes con insulinomas, 23,24 y este paciente reportó aumento de peso involuntario reciente, que posiblemente se debió a una tendencia a comer comidas frecuentes para evitar síntomas de hipoglucemia.

 

En una serie de casos que incluyó a 237 pacientes con insulinomas, el 43 % de los pacientes eran hombres, la mediana de edad de presentación fue de 50 años y la mediana de duración de los síntomas antes del diagnóstico fue de 1,5 años. 22 Este paciente era un hombre de 49 años en quien se había identificado hipoglucemia durante una evaluación de laboratorio de rutina 2 años antes y los síntomas de hipoglucemia habían estado ocurriendo durante al menos 3 años.

 

La edad del paciente, la presentación, la historia clínica y la duración de los síntomas son más consistentes con un diagnóstico de insulinoma. Para establecer este diagnóstico, iniciaría un ayuno supervisado para controlar la hipoglucemia sintomática. Además, mediría los niveles séricos de glucosa, insulina, péptido C, proinsulina y β-hidroxibutirato.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

INSULINOMA.

 

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

Se realizó un ayuno supervisado para controlar los episodios hipoglucémicos sintomáticos espontáneos. Durante el ayuno, el paciente consumía sólo agua. Cada 2 horas, se obtuvo una medición de glucosa por punción digital en el punto de atención y se realizó una evaluación clínica de síntomas subjetivos de hipoglucemia y evidencia objetiva de alteración del estado mental. 25A las 4 horas, la medición de glucosa por punción digital fue de 53 mg por decilitro (2,9 mmol por litro) y no hubo síntomas de hipoglucemia ni signos de alteración del estado mental. Se obtuvieron muestras de sangre para medir los niveles séricos de glucosa (en un tubo que contenía agente glicolítico), insulina, péptido C, proinsulina y β-hidroxibutirato. Se continuó con el ayuno supervisado, con un plan para obtener otra medición de glucosa por punción en el dedo en 30 minutos.

 

Resultados clínicos y de laboratorio de un estudio de ayuno supervisado (hasta 72 h), según la causa de la hipoglucemia y resultados en este paciente.

A las 4,5 horas, la medición de glucosa por punción digital fue de 45 mg por decilitro (2,5 mmol por litro) y no hubo síntomas de hipoglucemia ni signos de alteración del estado mental. Se obtuvieron muestras de sangre para medir los niveles séricos de glucosa, insulina, péptido C, proinsulina y β-hidroxibutirato, y se realizó un cribado de hipoglucemiantes orales. Se concluyó el ayuno supervisado y se administró dextrosa. Los resultados del estudio en ayunas mostraron hiperinsulinismo endógeno compatible con insulinoma ( Tabla 2 ).

 


Tabla 2. Resutados clínicos y de laboratorio del estudio supervisado de ayunas (hasta 72 horas).

 

 Se realizaron estudios de localización, incluyendo tomografía computarizada (TC) y ultrasonografía endoscópica.

 

ESTUDIOS DE IMÁGENES

Tomografía computarizada del abdomen.

Debido a que la hipoglucemia sugería un tumor neuroendocrino pancreático, se realizó una tomografía computarizada helicoidal del abdomen con filas de detectores múltiples en dos fases de realce de contraste. Las imágenes obtenidas durante la fase arterial tardía mostraron un foco de realce de 7 mm en la cabeza del páncreas, inmediatamente adyacente a una burbuja de gas en un divertículo duodenal periampular ( Figura 1A ). Este hallazgo no fue visible en las imágenes obtenidas durante la fase venosa portal estándar, aproximadamente 25 segundos después ( Figura 1B ).

 


Figura 1. TC  de abdomen

Una imagen obtenida durante la fase arterial tardía del contraste (panel A) muestra un foco de 7 mm de realce (flechas) en la cabeza del páncreas, adyacente a una burbuja de gas en un divertículo duodenal. Una imagen obtenida durante la fase venosa portal de realce de contraste (Panel B), aproximadamente 25 segundos más tarde, no mostró la lesión.

 

 

Las imágenes de fase arterial realzadas con contraste pueden ser la única oportunidad para detectar tumores neuroendocrinos funcionales, que por lo general son pequeños y realzan transitoriamente. El éxito informado de la TC para la localización de estos tumores varía ampliamente, con una sensibilidad del 63 al 82% y una especificidad del 83 al 100%. 26 Una declaración de consenso de 2009 estimó una sensibilidad del 73 % y una especificidad del 96 %. 27

 

La resonancia magnética nuclear (RMN) a menudo se usa en lugar de la TC o además de ella para localizar los tumores neuroendocrinos pancreáticos sospechosos. La resonancia magnética es más susceptible que la tomografía computarizada a la degradación por el movimiento del paciente, y la calidad de la imagen depende de la capacidad del paciente para permanecer quieto. Sin embargo, la RM ofrece ventajas sobre la TC. Las imágenes potenciadas en T2 y potenciadas en difusión pueden mostrar la hiperintensidad de los tumores neuroendocrinos pancreáticos, en comparación con el tejido pancreático normal. Además, los avances recientes permiten obtener múltiples conjuntos de imágenes durante la fase arterial de realce; La alta resolución temporal aumenta la probabilidad de que se capture el breve rubor de un tumor neuroendocrino pancreático. La resonancia magnética también ayuda a distinguir los tumores neuroendocrinos quísticos raros de las neoplasias mucinosas papilares intraductales de los conductos de rama. Para las lesiones en la cola pancreática, la MRI puede identificar esplenulos intrapancreáticos que pueden simular tumores neuroendocrinos pancreáticos. En este caso no se realizó resonancia magnética.

 

Tampoco se realizó en este caso la tomografía por emisión de positrones (PET) híbrida y la TC (PET-CT), o la PET y la RM (PET-MRI) introducidas más recientemente, con un fármaco nuclear análogo de la somatostatina marcado con galio-68. Estas técnicas se pueden utilizar para la localización de insulinomas, pero normalmente se utilizan para detectar metástasis de tumores neuroendocrinos malignos con suficiente diferenciación para tener receptores de somatostatina. 28

 

Estudios endoscópicos

 

Imágenes de Ultrasonido Endoscópico.

Después de localizar la lesión en las imágenes abdominales, se realizó una ultrasonografía endoscópica con el uso de un ecoendoscopio de matriz lineal. La ultrasonografía endoscópica identifica con éxito hasta el 92% de los tumores neuroendocrinos pancreáticos que tienen un diámetro tan pequeño como de 3 a 5 mm. En este caso, la ultrasonografía endoscópica reveló una masa hipoecoica en la cabeza del páncreas ( Figura 2). La masa medía 11 mm por 10 mm de diámetro de sección transversal máxima. Los bordes endosonográficos estaban bien definidos. Después de confirmar la ausencia de estructuras vasculares intermedias en imágenes Doppler color, realizamos una biopsia con aguja fina para obtener un núcleo visible de tejido. El examen citológico rápido de la muestra reveló células malignas que sugerían un tumor neuroendocrino. Sobre la base de estos hallazgos, el paciente fue remitido para resección quirúrgica y se sometió a una enucleación exitosa de la cabeza del páncreas 15 días después de la presentación inicial.

 


Figura 2. Imágenes de la ecoendoscopía

Los paneles A y B muestran una masa redonda hipoecoica (flechas) en la cabeza del páncreas. La masa mide 11 mm por 10 mm de diámetro máximo de la sección transversal. Los bordes endosonográficos están bien definidos. El panel C muestra la ausencia de estructuras vasculares intermedias (flechas) en imágenes Doppler color.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

La muestra de enucleación de la cabeza pancreática se seccionó para revelar superficies de corte homogéneas, suaves y de color canela. En el examen histológico, el tumor mostró nidos y rosetas de células con núcleos redondos uniformes, cromatina gruesa en “sal y pimienta” y abundante citoplasma rosa granular ( Figura 3A ). Las características arquitectónicas y citológicas eran características de un tumor neuroendocrino bien diferenciado. En la tinción inmunohistoquímica, las células tumorales dieron positivo para los marcadores neuroendocrinos sinaptofisina y cromogranina y el marcador hormonal insulina ( Figura 3B, 3C y 3D ). Estos hallazgos confirmaron el diagnóstico de insulinoma.

 


Figura 3. Muestra de enucleación de cabeza pancreática.

La tinción con hematoxilina y eosina (Panel A) muestra que el tumor está compuesto de células (flechas) con núcleos redondos monomórficos, cromatina gruesa y abundante citoplasma. Tinción inmunohistoquímica para sinaptofisina (Panel B), la cromogranina (Panel C) y la insulina (Panel D) muestran una positividad difusa dentro de las células tumorales.

 

Los tumores neuroendocrinos representan del 2 al 5% de todas las neoplasias pancreáticas, y la mayoría son esporádicos y no funcionales. 29 Pueden estar asociados con síndromes, más notablemente MEN1 y enfermedad de von Hippel-Lindau, y es más probable que sean multifocales cuando ocurren en el contexto de estos síndromes. La caracterización de un tumor neuroendocrino funcional no puede basarse únicamente en la expresión inmunohistoquímica de productos hormonales, dado que la mayoría de los tumores no funcionales producen pequeñas cantidades subclínicas de péptidos hormonales; se basa principalmente en el síndrome clínico relacionado con hormonas. 29

 

El insulinoma es el tipo más común de tumor neuroendocrino pancreático funcional y representa del 4 al 20% de los casos resecados. No se conocen factores causales para el desarrollo de insulinomas solitarios esporádicos, aunque del 4 al 5% de estos insulinomas están asociados con MEN1. 30 Los insulinomas se localizan casi exclusivamente en el páncreas y son más indolentes que otros tumores funcionales; las metástasis ocurren en menos del 10% de los casos y generalmente se asocian con tumores que miden 2 cm o más de diámetro.

 

Los factores pronósticos más importantes para los tumores neuroendocrinos pancreáticos son el estadio y el grado. En este caso, el tumor medía 12 mm de diámetro. No hubo evidencia de invasión linfovascular, invasión perineural o metástasis en los ganglios linfáticos, aunque el tumor colindaba con el margen de resección, que suele ser el caso en los procedimientos de enucleación. Sobre la base del tamaño del tumor (<2 cm), la ubicación intraparenquimatosa y la ausencia de ganglios linfáticos positivos, se determinó que el estadio patológico era pT1N0, de acuerdo con el sistema de estadificación tumor-ganglio-metástasis del American Joint Committee on Cancer .

 

La clasificación de tumores neuroendocrinos pancreáticos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2017 separa los tumores bien diferenciados en tres grados histológicos según el recuento mitótico y el índice de proliferación Ki-67. 29 En este caso, el tumor tenía solo 1 mitosis por 2 mm 2 y tenía un índice de proliferación Ki-67 de 2,75 %, características indicativas de un tumor neuroendocrino bien diferenciado grado 1 (asociado con < 2 mitosis por 2 mm 2 y un Índice de proliferación Ki-67 de <3%).

 

Los tumores neuroendocrinos pancreáticos bien diferenciados de grados 1 y 2 son neoplasias de bajo potencial maligno con un pronóstico general favorable. Un cambio importante con respecto a la clasificación de la OMS de 2010 que se refleja en la clasificación de la OMS de 2017 es la diferenciación entre dos tipos biológicamente distintos de neoplasias neuroendocrinas de alto grado: tumores neuroendocrinos bien diferenciados de grado 3 (asociados con características morfológicas neuroendocrinas características pero con >20 mitosis por 2 mm 2o un índice de proliferación Ki-67 de >20%) y carcinomas neuroendocrinos pobremente diferenciados, ya sean carcinomas neuroendocrinos de células pequeñas o de células grandes (asociados con células tumorales manifiestamente malignas sin una clara semejanza con las células neuroendocrinas pero con expresión de marcadores de diferenciación neuroendocrina ). El diagnóstico anatomopatológico preciso de las neoplasias neuroendocrinas de alto grado tiene implicaciones importantes para el manejo clínico. Los tumores neuroendocrinos bien diferenciados de grado 3 crecen más lentamente y, por lo general, son susceptibles de resección quirúrgica. Los carcinomas neuroendocrinos pobremente diferenciados crecen más rápidamente, con tasas de supervivencia deprimentes, y la opción de tratamiento de primera línea es la quimioterapia directa basada en platino. 31En este caso, el diagnóstico anatomopatológico final fue de tumor neuroendocrino secretor de insulina pancreático bien diferenciado (insulinoma).

 

SEGUIMIENTO:

La hiperglucemia transitoria es común después de la resección del insulinoma, por lo que se obtuvieron mediciones de glucosa por punción digital en el lugar de atención cada 6 horas durante el primer día después de la cirugía. El nivel de glucosa en sangre del paciente se mantuvo entre 93 y 156 mg por decilitro (5,2 y 8,7 mmol por litro), sin necesidad de insulina suplementaria. Dado que hasta el 6% de los pacientes con insulinomas tienen MEN1, se realizó un cribado de hiperparatiroidismo primario con evaluación simultánea de los niveles de calcio, 25-hidroxivitamina D y hormona paratiroidea 22; todas estas medidas eran normales. El paciente no tenía antecedentes familiares de MEN1 ni signos clínicos de otros tumores asociados con MEN1. Al alta se le colocó un glucómetro para medir la glucemia de forma intermitente, dado su antecedente de desconocimiento de hipoglucemias.

 

En la visita de seguimiento de 1 mes, el paciente informó que los mareos y la urgencia de desayunar habían desaparecido y que los niveles de glucosa en sangre en ayunas habían estado entre 90 y 110 mg por decilitro (5,0 y 6,1 mmol por litro). En la visita de seguimiento a los 9 meses, no informó síntomas nuevos. Debido a que tenía una reserva pancreática disminuida debido a la cirugía pancreática, un fuerte historial familiar de diabetes tipo 2 y un nivel de hemoglobina glucosilada en el rango prediabético (5,8%), se recomendaron cambios en el estilo de vida para el tratamiento de la prediabetes y controles anuales de hemoglobina glucosilada.

 

DIAGNOSTICO FINAL

TUMOR NEUROENDOCRINO SECRETOR DE INSULINA PANCREÁTICO BIEN DIFERENCIADO (INSULINOMA).

Traducción de:

A 49-Year-Old Man with Hypoglycemia

Amy W. Baughman, M.D., Nancy J. Wei, M.D., Peter F. Hahn, M.D., Ph.D., Brenna W. Casey, M.D., and M. Lisa Zhang, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2115858?query=TOC&cid=NEJM+eToc%2C+July+28%2C+2022+DM1292814_NEJM_Non_Subscriber&bid=1087990255

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