Trastorno Obsesivo Compulsivo en adultos: Características Clínicas y Diagnóstico

 INTRODUCCIÓN

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes e intrusivos (obsesiones) y/o por actos conductuales (compulsiones) que la persona se siente obligada a realizar. Las obsesiones provocan angustia, generalmente ansiedad, pero a veces también asco o una vaga sensación de que algo anda mal o está incompleto. Las compulsiones suelen realizarse en respuesta a las obsesiones, a menudo siguiendo reglas que deben aplicarse con rigidez. La mayoría de las personas con TOC presentan tanto obsesiones como compulsiones.

El TOC suele comenzar en la infancia o la adolescencia, persiste a lo largo de la vida y produce un deterioro sustancial en el funcionamiento debido a la naturaleza grave y crónica de la enfermedad. Sin embargo, la historia natural puede variar, con algunos casos que mejoran, otros que empeoran con el tiempo y otros que presentan remisiones y exacerbaciones.

 

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia:  La prevalencia mundial del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) a lo largo de la vida se ha estimado en un 1,5 % para las mujeres y un 1,0 % para los hombres. La prevalencia estimada a lo largo de la vida entre los adultos en Estados Unidos es ligeramente superior, del 2,3 %. El inicio del TOC es frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. Los síntomas subclínicos son comunes, lo que podría explicar las tasas de prevalencia variables que se observan en diferentes estudios.

Las mujeres se ven afectadas con una frecuencia ligeramente mayor que los hombres en la edad adulta, aunque los hombres se ven afectados con mayor frecuencia en la infancia.

Comorbilidades:  El TOC suele presentarse junto con muchos otros trastornos; solo una minoría de pacientes padece TOC sin comorbilidades. La presencia y la gravedad de afecciones comórbidas como la depresión, los trastornos de tics y el trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva se asocian con una menor tasa de respuesta al tratamiento.

●Trastornos psiquiátricos: Los trastornos psiquiátricos que se observan con mayor frecuencia en personas con TOC que en la población general incluyen:

•Trastornos de ansiedad: en muestras epidemiológicas, el 76 por ciento de los individuos tienen un trastorno de ansiedad comórbido, incluido el trastorno de pánico (13 a 56 por ciento), trastorno de ansiedad social, trastorno de ansiedad generalizada (30 por ciento) y fobia específica.

•Trastornos del estado de ánimo: en estudios epidemiológicos, el 63 por ciento de las personas con TOC tienen antecedentes de un trastorno del estado de ánimo a lo largo de su vida, siendo el trastorno depresivo mayor el más común (41 por ciento). El trastorno bipolar parece estar presente en hasta el 22 por ciento de las personas con TOC.

•Trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva: en estudios clínicos, hasta el 32 por ciento de los individuos tienen trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva comórbido.

•Trastornos de tics: en estudios clínicos, hasta el 29 por ciento de las personas con TOC tienen un trastorno de tics comórbido o antecedentes de tics. Esto se observa con mayor frecuencia en varones con inicio del TOC en la infancia.

•Trastornos relacionados con el trastorno obsesivo-compulsivo: estos incluyen el trastorno dismórfico corporal, el trastorno de acumulación, la tricotilomanía (trastorno de arrancarse el cabello) y el trastorno de excoriación (arrancarse la piel). Estos trastornos se observan con mayor frecuencia en personas con TOC que en la población general.

El TOC parece ser más común en personas con ciertos trastornos psiquiátricos que en la población general. Cuando se diagnostican estos trastornos, generalmente también se evalúa la presencia de TOC. Estos incluyen esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos (12 % con TOC), trastorno bipolar (13 %), síndrome de Tourette (30 a 50 %), trastorno dismórfico corporal (33 %) y trastornos de la alimentación como la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa (40 %). Entre los trastornos de la alimentación, la evidencia genética sugiere una asociación particular con la anorexia nerviosa.

●Trastornos neurológicos: los síntomas del TOC se describen frecuentemente en personas con afecciones neurológicas caracterizadas por disfunción de los ganglios basales, como la enfermedad de Huntington, la corea de Sydenham y la enfermedad de Parkinson. También se han descrito en la epilepsia del lóbulo temporal.

Además, la evidencia sugiere posibles asociaciones entre el TOC y la demencia y el TOC y el accidente cerebrovascular isquémico.

●Trastornos cognitivos/demencia: En un estudio longitudinal del Registro Nacional de Salud de Taiwán, que incluyó a 1347 personas con TOC, el riesgo de desarrollar cualquier tipo de demencia fue mayor que en los controles comparativos (cociente de riesgos instantáneos 4,28; IC del 95 %: 2,96-6,21). Este riesgo incluyó el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular. Es posible que los síntomas obsesivo-compulsivos sean una manifestación temprana de la demencia, en lugar de que la demencia se presente como una complicación del TOC.

●Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular: Las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares parecen estar asociadas con el TOC. Sin embargo, no está claro si estas asociaciones se deben a una patogenia compartida (por ejemplo, inflamación) o si resultan de un estilo de vida poco saludable en algunas personas con TOC. En un estudio longitudinal (que también utilizó el Registro Nacional de Salud de Taiwán) de más de 28 000 personas con TOC, el TOC se asoció con accidente cerebrovascular isquémico (cociente de riesgos 3,02, IC del 95 % 1,91-4,77). Sin embargo, el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico no difirió significativamente entre las personas con TOC y las que no lo tenían (cociente de riesgos 0,87, IC del 95 % 0,42-1,8).

Un estudio similar de 33.561 individuos con TOC en Suecia encontró aumentos menores en el riesgo de tromboembolismo (cociente de riesgos 1,48, IC del 95 % 1,38-1,58) y de insuficiencia cardíaca (cociente de riesgos 1,37, IC del 95 % 1,28-1,46).

En algunos casos, existe una superposición sintomática en la presentación de individuos con TOC y trastornos comórbidos.

 

PATOGENIA

Los estudios sugieren que los factores genéticos, neurobiológicos, psicológicos, infecciosos, hormonales y traumáticos pueden contribuir a la patogénesis del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).

Factores genéticos:  los estudios de gemelos y familias sugieren que existe una contribución genética al TOC, con mayores influencias genéticas en el TOC de inicio pediátrico que en el TOC de inicio en la edad adulta; la heredabilidad se ha estimado en un 40 a 50 por ciento, menor que la del autismo y la esquizofrenia, pero mayor que la del trastorno depresivo mayor. No se conocen los genes precisos involucrados en el TOC, aunque el trabajo en esta área continúa. Un estudio de asociación de todo el genoma identificó 30 polimorfismos que contribuyen al riesgo de TOC; sin embargo, los autores estimaron, extrapolando a partir de estos hallazgos, que más de 10 000 loci genéticos probablemente contribuyan al riesgo de la enfermedad. Hubo evidencia de riesgo genético compartido con muchas otras afecciones psiquiátricas y no psiquiátricas. Otro estudio examinó mutaciones raras con un gran tamaño de efecto e implicó 36 genes; la mayoría de ellos también eran genes de riesgo para el síndrome de Tourette.

Neurobiología:  Numerosas líneas de investigación respaldan la hipótesis de que las alteraciones en los circuitos cortico-estriado-tálamo-corticales (CSTC) y/o las anomalías neuroquímicas desempeñan un papel en la patogénesis del TOC.

●Alteraciones del circuito CSTC: estudios de imágenes estructurales y funcionales han encontrado anomalías en los circuitos CSTC en pacientes con TOC. Si bien hay inconsistencias entre los estudios, las anomalías más comúnmente reportadas ocurren en la corteza orbitofrontal, la corteza prefrontal medial, la corteza cingulada anterior, el cuerpo estriado, el hipocampo y el pálido. Informes de casos y estudios pequeños muestran que la alteración neuroquirúrgica de los circuitos CSTC puede reducir los síntomas del TOC y que puede ocurrir un nuevo inicio de TOC después de lesiones cerebrales dentro de este circuito.

También se han reportado anomalías en otras regiones del cerebro, y los modelos actuales de desregulación cerebral en el TOC incluyen anomalías en múltiples circuitos cerebrales.

●Anomalías neuroquímicas: Se ha planteado la hipótesis de que las anomalías neuroquímicas, incluidos los cambios en los sistemas serotoninérgico, dopaminérgico y glutamatérgico, desempeñan un papel en la fisiopatología del TOC. Sin embargo, los estudios que prueban estas hipótesis no son concluyentes, y la idea de que el TOC se derive de un "desequilibrio químico" en uno u otro de estos neurotransmisores es demasiado simplista y no está bien respaldada por los datos.

Factores predisponentes psicológicos:  Se ha demostrado que ciertos rasgos cognitivos transdiagnósticos predisponen al desarrollo del TOC. Estos fueron caracterizados por el Grupo de Trabajo sobre Cogniciones Obsesivo-Compulsivas e incluyen:

●Un sentido de responsabilidad exagerado

●Sobreestimación de la amenaza o el riesgo

●Perfeccionismo

●Intolerancia a la incertidumbre

●Importancia exagerada de los pensamientos

●Importancia exagerada de controlar los propios pensamientos

Estos dominios pueden evaluarse mediante el Cuestionario de Creencias Obsesivas. Estos rasgos cognitivos se distribuyen de forma continua en la población y no son específicos del TOC.

Otros factores  —  Se han implicado varios otros factores (por ejemplo, factores infecciosos, hormonales y traumáticos) en el TOC. Sin embargo, no se han establecido asociaciones causales. Como ejemplos:

●Infeccioso : El inicio del TOC o de sus síntomas se asocia con una infección reciente en algunos niños; esto se describe como trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado a la infección por estreptococos del grupo A (PANDAS) o síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS). Se postula que la infección en niños susceptibles produce anticuerpos autorreactivos mediante el fenómeno de mimetismo molecular, lo que provoca inflamación de los ganglios basales y, por consiguiente, síntomas; en algunos casos se utilizan tratamientos inmunomoduladores.

●Hormonales: Las fluctuaciones hormonales pueden influir en el desarrollo del TOC. Se ha descrito la aparición o exacerbación de nuevos casos de TOC durante los periodos premenstrual y perinatal.

●Estrés/trauma: el estrés puede desempeñar un papel en la aparición del TOC. Se ha informado de la aparición aguda de TOC en adultos tras la exposición a eventos traumáticos.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Obsesiones y compulsiones:  La mayoría de las personas con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) manifiestan tanto obsesiones como compulsiones; sin embargo, no es necesario que ambas estén presentes para el diagnóstico. A los pacientes que se autodenominan con solo obsesiones ("TOC puro") a menudo se les descubre, tras una evaluación cuidadosa, que presentan compulsiones encubiertas. Las obsesiones y las compulsiones suelen tener una relación funcional entre sí.

●Obsesiones: Las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos, no deseados, repetitivos y persistentes que suelen causar una angustia marcada. Esta angustia se describe a menudo como ansiedad, pero también puede experimentarse como asco o como una vaga sensación de que algo anda mal o está incompleto. Las obsesiones pueden incluir contenido extraño, irracional o de naturaleza aparentemente mágica (por ejemplo, que ocurrirá algo malo si el armario no está ordenado de una manera específica), pero también pueden tener un contenido común que se ha vuelto excesivo o rígido. Las obsesiones no siempre son pensamientos que se pueden expresar fácilmente con palabras. Pueden ser imágenes mentales angustiantes, a menudo muy vívidas, pero que se entiende que se generan internamente (es decir, distintas de las alucinaciones). También pueden ser impulsos intrusivos de realizar comportamientos que no concuerdan con las intenciones reales de quien las padece, a menudo de naturaleza violenta, suicida o sexual. Es fundamental tener cuidado de distinguir entre estos impulsos intrusivos no deseados y las intenciones reales de violencia, suicidio o sexo.

Los pensamientos intrusivos son prácticamente universales. Las obsesiones se caracterizan por una interpretación desadaptativa de estos pensamientos, considerándolos particularmente poderosos o importantes. Las personas con TOC intentan ignorar, suprimir o neutralizar estos pensamientos, a menudo con otro pensamiento o comportamiento, lo que puede convertirse en una compulsión.

●Compulsiones – Las compulsiones, o rituales, son comportamientos que una persona se siente impulsada a realizar para reducir la angustia provocada por una obsesión o según reglas que deben aplicarse con rigidez. Por definición, son irracionales o claramente excesivas. Si bien muchas compulsiones son observables, como el lavado repetitivo o ritualizado o la doble verificación, otras pueden ser encubiertas o completamente mentales, como contar mentalmente o recitar una oración u otra frase.

Las compulsiones suelen estar relacionadas temáticamente con una obsesión (por ejemplo, los rituales de lavado generalmente se asocian con miedos obsesivos a la contaminación), pero pueden no estar conectadas con el contenido de la obsesión de forma realista (es decir, pueden ser supersticiosas). Por ejemplo, una persona puede sentir la necesidad de girar el pomo de una puerta tres veces cada vez que sale de una habitación para evitar que un soldado muera en un campo de batalla lejano.

El contenido de las obsesiones y la naturaleza de las compulsiones pueden variar casi infinitamente, pero ciertos temas o dimensiones son típicos. Estos incluyen:

●Obsesiones con la contaminación acompañadas de compulsión por la limpieza.

●Una necesidad de simetría o exactitud, acompañada de compulsiones de ordenamiento o disposición.

●Miedo a sufrir daño a sí mismo o a otros, acompañado de compulsiones de comprobación u otros comportamientos que se creen supersticiosamente para evitar el daño, como contar o rezar.

●Pensamientos prohibidos o tabú (obsesiones agresivas, sexuales o religiosas y compulsiones relacionadas), acompañados de conductas de verificación o neutralización, o de una búsqueda compulsiva de tranquilidad.

Caracterizar el contenido de las obsesiones y compulsiones es fundamental para adaptar la terapia cognitivo-conductual.

Características asociadas:  Las características clínicas que van más allá de estas características básicas pueden afectar el grado de deterioro psicosocial. Algunas de estas características (por ejemplo, conductas de evitación) son posibles objetivos de la psicoterapia ).

●Suicidalidad y pensamientos de daño a otros: La suicidalidad en pacientes con TOC se asocia con comorbilidad, gravedad de los síntomas, sentimientos de desesperanza y antecedentes de intentos de suicidio. La ideación suicida puede variar a lo largo del curso de la enfermedad. Por ejemplo:

•En una gran encuesta colaborativa que incluyó a 3711 personas con TOC, el 6 por ciento informó ideación suicida en el último mes. El 9 por ciento informó un intento de suicidio a lo largo de su vida.

•En un metaanálisis de 61 estudios que investigaron la relación entre individuos con TOC y suicidio, el suicidio actual estuvo presente en el 27 por ciento (en 26 estudios), la tasa de ideación suicida a lo largo de la vida fue del 47 por ciento (en 22 estudios) y la tasa de intento de suicidio a lo largo de la vida fue del 13,5 por ciento (en 52 estudios).

Algunas personas con TOC experimentan pensamientos intrusivos y/o impulsos de dañar a otros. Estos pacientes no parecen tener mayor probabilidad de actuar según estos pensamientos que la población general. De hecho, debido a la angustia que les producen estos pensamientos intrusivos, es posible que tengan una menor probabilidad de actuar según ellos.

●Conductas de evitación: Las personas con TOC suelen evitar lugares y situaciones que pueden desencadenar pensamientos obsesivos. La evitación puede ser eficaz para reducir las obsesiones y compulsiones, pero puede volverse generalizada y limitar gravemente el funcionamiento. Por ejemplo, las personas con miedo a la contaminación podrían evitar lugares públicos (como restaurantes o baños públicos) para reducir la exposición a contaminantes temidos. Quienes tienen pensamientos intrusivos sobre causar daño a otros pueden evitar las interacciones sociales.

●Nivel de introspección: Las personas con TOC difieren en el grado en que creen que sus obsesiones y compulsiones son excesivas o irracionales o que las creencias subyacentes a sus obsesiones son ciertas. La introspección puede variar a lo largo de la enfermedad. Algunos estudios (aunque no todos) han relacionado una escasa introspección con peores resultados a largo plazo. En una minoría de personas con TOC (≤4%), la introspección está ausente, de modo que sus creencias son delirantes. Por ejemplo, una persona puede estar convencida de que sus pensamientos pueden dañar físicamente a otra persona. Estas personas deberían ser diagnosticadas con TOC con ausencia de introspección/creencias delirantes en lugar de un trastorno psicótico. Dado que el TOC con ausencia de introspección puede asemejarse a la psicosis, el diagnóstico diferencial puede ser complejo.

●Ataque de pánico: La mayoría de las personas con TOC experimentan ansiedad. Esto puede provocar ataques de pánico en algunos casos. Si los ataques de pánico se desencadenan por síntomas de TOC, se debe diagnosticar "TOC con ataques de pánico" en lugar de trastorno de pánico.

 

EVOLUCIÓN CLÍNICA Y COMPLICACIONES

Inicio  —  El inicio de los síntomas suele ser gradual. Muchas personas sufren obsesiones y compulsiones durante años antes de reconocerlas como una enfermedad mental para la que existe tratamiento. Algunas personas presentan un inicio más rápido y pueden relacionar sus síntomas con un factor estresante u otro evento específico; sin embargo, dado que estas atribuciones suelen reportarse retrospectivamente, es difícil determinar si estas asociaciones son causales. En ocasiones, se observa un inicio rápido en niños junto con una infección reciente, como se mencionó anteriormente.

En Estados Unidos, la edad media de inicio del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es de 19,5 años. Casi el 25 % de los casos comienzan antes de los 14 años. Los varones tienden a presentar un inicio más temprano que las mujeres, con un 25 % de casos que comienzan antes de los 10 años. El inicio después de los 35 años es poco común.

Curso y efecto del tratamiento:  Si bien muchas personas con inicio de TOC en la infancia o la adolescencia tendrán síntomas de por vida, algunas personas remitirán al inicio de la edad adulta. En un metaanálisis de 16 estudios, se realizó un seguimiento a niños con TOC durante hasta 15,6 años. El cuarenta por ciento (la mayoría tratados con terapia cognitivo-conductual, manejo farmacológico o ambos) lograron la remisión (no cumplieron los criterios para TOC completo o subclínico). Sin tratamiento, las tasas de remisión (generalmente definidas como síntomas mínimos o nulos) del TOC en adultos son bajas. Por ejemplo, en un estudio prospectivo, durante el seguimiento de 40 años de 144 adultos con TOC, solo el 20 por ciento cumplió los criterios de remisión.

Las tasas de remisión también varían según la comorbilidad, la selección del tratamiento, la adecuación del tratamiento, la forma en que se administra y la definición de remisión. Por ejemplo, un ensayo clínico reveló que los adultos con TOC que recibieron un tratamiento basado en la evidencia administrado de forma óptima durante 12 semanas (es decir, inhibidores de la recaptación de serotonina [IRS], exposición y prevención de respuesta [ritual] o IRS + exposición y prevención de respuesta) tuvieron tasas de remisión que oscilaron entre el 25 y el 58 por ciento, según el tratamiento específico recibido. La remisión se definió como la ausencia de síntomas más que leves.

Efectos en el desarrollo, el funcionamiento y la calidad de vida:  el TOC se asocia con un deterioro del funcionamiento social y laboral y una reducción de la calidad de vida.

Cuando el TOC comienza en la infancia o la adolescencia, las personas pueden experimentar dificultades en su desarrollo. Por ejemplo, los adolescentes pueden evitar socializar con sus compañeros; los adultos jóvenes pueden tener dificultades para independizarse. Las personas con TOC pueden intentar imponer reglas y prohibiciones a los miembros de la familia u otros cuidadores debido a su trastorno. Esto puede resultar en que la familia o el cuidador se adapten a los rituales o participen en ellos. La adaptación familiar contribuye a la gravedad y persistencia de los síntomas y puede dificultar el tratamiento. Una alta carga para la familia o el cuidador conlleva una menor calidad de vida entre quienes conviven con personas con TOC y las cuidan.

Las alteraciones pueden estar relacionadas con síntomas específicos. Por ejemplo, las obsesiones con el daño pueden generar una sensación de peligro en las relaciones con familiares y amigos, lo que puede llevar a la evitación. Las obsesiones relacionadas con la simetría o el perfeccionismo pueden retrasar la finalización de proyectos escolares o laborales. Las personas con miedo a la contaminación pueden evitar los centros de salud por temor a la exposición a gérmenes o desarrollar problemas dermatológicos (p. ej., lesiones cutáneas) debido al lavado excesivo. En algunos casos, los síntomas del TOC pueden interferir con su propio tratamiento (p. ej., cuando se considera que los medicamentos están contaminados).

 

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Evaluación:  Sospechamos un diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en personas con pensamientos, impulsos o imágenes intrusivas, recurrentes y persistentes, o en aquellas con actos mentales o comportamientos repetitivos. Ciertos síntomas clásicos pueden hacer sospechar de inmediato un diagnóstico de TOC (por ejemplo, lavarse compulsivamente, revisar estufas y puertas), pero el TOC es muy diverso y otros patrones sintomáticos pueden pasar desapercibidos. Siempre que sea posible, obtenemos información de familiares u otras fuentes confiables, además de la del paciente. También evaluamos otras características que puedan sugerir trastornos alternativos o coexistentes.

●Determinación de la naturaleza patológica de los síntomas: Diferenciamos los síntomas debidos al TOC de los pensamientos intrusivos o comportamientos repetitivos que son comunes en la población general y producen poca discapacidad, estableciendo cuánto tiempo consumen los síntomas y la cantidad de angustia y discapacidad asociada con ellos. En el TOC, los síntomas consumen mucho tiempo (p. ej., más de una hora al día dedicada a obsesiones o comportamientos compulsivos) y/o causan una angustia o discapacidad significativa en el funcionamiento social u ocupacional. La frecuencia, la cantidad de tiempo consumido y el grado en que las obsesiones/compulsiones causan angustia al paciente o interfieren con su vida distinguen el TOC de los pensamientos intrusivos ocasionales o comportamientos repetitivos que son comunes en la población general (p. ej., comprobar dos veces que una puerta esté cerrada con llave). Es importante tener en cuenta la evitación en esta evaluación; la evitación generalizada puede limitar eficazmente las obsesiones y compulsiones, pero luego se convierte en una fuente de discapacidad por derecho propio.

Evaluamos si existe un vínculo entre la conducta compulsiva y los síntomas obsesivos, y si existen consecuencias específicas temidas si no se realiza un ritual o una compulsión. Las compulsiones que se realizan para intentar neutralizar pensamientos o impulsos obsesivos son típicas en el TOC; esta relación puede ser una pista diagnóstica útil. Por ejemplo, las personas con TOC pueden realizar rituales para evitar daños percibidos (p. ej., ducharse repetidamente para evitar "contaminantes" y enfermedades posteriores).

●Evaluación de otros síntomas o comportamientos: Las personas con TOC pueden presentar síntomas comunes en otros trastornos. Por ejemplo, pueden manifestar ansiedad severa y ataques de pánico (como en el trastorno de pánico), evitación de situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social) o dificultad para deshacerse de objetos (como en el trastorno de acumulación compulsiva). Cuando estos síntomas se comprenden mejor como obsesiones y compulsiones, según la definición anterior, se debe diagnosticar TOC en lugar del trastorno al que se asemejan los síntomas del TOC. Si los síntomas del TOC desencadenan ataques de pánico, se debe diagnosticar TOC con ataques de pánico en lugar de trastorno de pánico. Sin embargo, en muchos casos existen diagnósticos comórbidos. Evaluamos a todas las personas con síntomas de obsesiones o compulsiones para detectar la presencia de trastornos psiquiátricos concomitantes. En los casos en que una persona cumple los criterios diagnósticos para ambos trastornos, se diagnostican ambos.

Seguimiento:  Realizamos una evaluación inicial de los nuevos pacientes con sospecha de TOC y, posteriormente, realizamos reevaluaciones rutinarias a lo largo del tiempo para controlar la evolución de la enfermedad del paciente y su respuesta al tratamiento.

La escala estándar para medir la gravedad del TOC es la Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS); consta de una lista de verificación de obsesiones y compulsiones y una escala que evalúa su gravedad. La Y-BOCS es el instrumento más utilizado. Sin embargo, puede no evaluar adecuadamente el deterioro derivado de la evitación, particularmente si la evitación limita eficazmente la angustia derivada de las obsesiones y compulsiones. Además, tiene una sensibilidad limitada en el rango muy grave, de modo que las personas con enfermedad muy grave pueden experimentar una mejoría significativa (o un empeoramiento) sin un cambio correspondiente en la puntuación de la Y-BOCS. Estas consideraciones motivaron el desarrollo de la Y-BOCS II, que busca abordar las limitaciones.

Las escalas de autoinforme más simples, el Inventario Obsesivo-Compulsivo-Revisado, el Inventario Obsesivo-Compulsivo de Florida y la Escala Obsesivo-Compulsiva Dimensional, proporcionan alternativas a la Y-BOCS pero pueden pasar por alto algunos síntomas, especialmente cuando la introspección es escasa, y pueden subestimar el deterioro.

Diagnóstico:  El diagnóstico de TOC se realiza de acuerdo con los criterios de diagnóstico del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición, Revisión del Texto (DSM-5-TR) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría:

●“A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:

Las obsesiones, según la definición de ambos:

•1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusivos e indeseados, y que en la mayoría de las personas causan ansiedad o angustia marcadas.

•2. El individuo intenta ignorar o suprimir tales pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acción (es decir, realizando una compulsión).

Compulsiones según la definición de ambos:

•1. Comportamientos repetitivos (por ejemplo, lavarse las manos, ordenar, revisar) o actos mentales (por ejemplo, rezar, contar, repetir palabras en silencio) que el individuo se siente impulsado a realizar en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente.

•2. Los comportamientos o actos mentales tienen como objetivo prevenir o reducir la ansiedad o el malestar, o prevenir algún evento o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de manera realista con lo que están diseñados para neutralizar o prevenir, o son claramente excesivos.

●B. Las obsesiones o compulsiones consumen mucho tiempo (por ejemplo, más de una hora al día) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en el funcionamiento social, laboral u otras áreas importantes.

●C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, un medicamento) u otra condición médica.

●D. El trastorno no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, por ejemplo:

•Preocupaciones excesivas, como en el trastorno de ansiedad generalizada.

•Preocupación por la apariencia, como en el trastorno dismórfico corporal.

•Dificultad para desechar o desprenderse de las posesiones, como en el trastorno de acumulación compulsiva.

•Arrancarse el pelo, como en la tricotilomanía (trastorno de arrancarse el pelo).

•Excoriación (arrancarse la piel), como en el trastorno de arrancarse la piel.

•Estereotipias, como en el trastorno de movimientos estereotipados o el trastorno del espectro autista.

•Comportamiento alimentario ritualizado, como en los trastornos alimentarios.

•Preocupación por las sustancias o el juego, como en los trastornos relacionados con las sustancias y las adicciones.

•Preocupación por tener una enfermedad, como en el trastorno de ansiedad por enfermedad.

•Impulsos o fantasías sexuales, como en los trastornos parafílicos.

•Impulsos, como en los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta.

•Rumiaciones de culpa, como en el trastorno depresivo mayor

•Inserción de pensamientos o preocupaciones delirantes, como en el espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

•Patrones de comportamiento repetitivos o restringidos, como en el trastorno del espectro autista.

●Especificadores para el TOC en el DSM-5-TR: Los especificadores para el trastorno incluyen evaluaciones de la introspección del paciente y la presencia/historial de un trastorno de tics.

•Grado de comprensión del paciente sobre la enfermedad

-Con una comprensión buena o razonable, el individuo reconoce que las creencias del TOC son definitivamente o probablemente no ciertas, o que pueden o no serlo.

-Con escasa comprensión de la situación: el individuo piensa que las creencias del TOC son probablemente ciertas.

-Con ausencia de introspección/creencias delirantes: el individuo está completamente convencido de que las creencias del TOC son ciertas.

•Relacionado con tics: El individuo tiene antecedentes actuales o pasados ​​de un trastorno de tics.

Diagnóstico diferencial:  Para diagnosticar el TOC, descartamos otros trastornos que puedan presentar características similares o superpuestas. Para ello, realizamos una anamnesis detallada y revisamos los síntomas, incluyendo su evolución, calidad y la presencia de factores desencadenantes. En las personas que cumplen los criterios para ambos trastornos simultáneamente, se diagnostican ambos.

 

Trastornos de ansiedad

Trastorno de ansiedad generalizada  :  los pensamientos recurrentes presentes en el trastorno de ansiedad generalizada suelen estar relacionados con preocupaciones de la vida real, como el trabajo o los estudios, mientras que las obsesiones en el TOC generalmente no lo están.

Las preocupaciones relacionadas con el TOC generalmente implican contenido extraño, irracional o de naturaleza aparentemente mágica, o bien son claramente excesivas e irreales. En el TOC, las compulsiones están casi siempre presentes y suelen estar vinculadas a las obsesiones; las compulsiones no son características del trastorno de ansiedad generalizada.

Fobia específica:  Las personas con fobia específica, al igual que aquellas con TOC, pueden experimentar una reacción de miedo ante objetos o situaciones concretas. Sin embargo, los objetos temidos en la fobia específica suelen ser más específicos que en el TOC y no están asociados a compulsiones.

Trastorno de ansiedad social:  En el trastorno de ansiedad social, los objetos o situaciones temidas se limitan a interacciones sociales o situaciones de desempeño. La evitación o la búsqueda de tranquilidad se centran en reducir este miedo social.

Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo (TOC):  Otros trastornos que incluyen pensamientos intrusivos y comportamientos repetitivos pueden distinguirse del TOC por la naturaleza de los pensamientos y comportamientos. Estos incluyen:

●Trastorno dismórfico corporal: Las personas con trastorno dismórfico corporal se centran en defectos percibidos en su apariencia física (que pueden incluir preocupaciones sobre la simetría). En el TOC, los síntomas no se centran en defectos percibidos en la apariencia.

●Tricotilomanía: El comportamiento repetitivo se limita a arrancarse el cabello y no se desencadena por obsesiones.

●Trastorno por excoriación: El comportamiento repetitivo se limita a pellizcarse la piel y no se desencadena por obsesiones.

●Trastorno de acumulación compulsiva: En este trastorno, los síntomas se centran exclusivamente en la dificultad persistente para deshacerse de las posesiones, la marcada angustia asociada con el descarte de objetos y la acumulación excesiva de los mismos. La acumulación de objetos no es una respuesta a pensamientos obsesivos, como ocurre en las personas con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Por ejemplo, en el TOC, la persona puede tener la compulsión de acumular y conservar objetos en respuesta a una obsesión (p. ej., para alcanzar una sensación de plenitud), mientras que en el trastorno de acumulación compulsiva existe una incapacidad para deshacerse de los objetos.

Trastornos de tics:  Un tic es un movimiento motor o vocalización repentino, rápido, recurrente y no rítmico (por ejemplo, parpadeo, carraspeo). Los tics suelen ser menos complejos que las compulsiones y no tienen como objetivo neutralizar las obsesiones, aunque pueden estar asociados con sensaciones incómodas.

Trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva:  El trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva es un patrón desadaptativo persistente y generalizado de perfeccionismo excesivo y control rígido. Se asocia con una discapacidad considerable, especialmente en el ámbito de las relaciones interpersonales.

El trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva no es una variante subsindrómica del TOC. Por ejemplo, en el trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva pueden presentarse conductas repetitivas o inflexibles, pero estas no están relacionadas con obsesiones. Una característica distintiva clásica, aplicable en muchos casos, aunque no en todos, es que una persona con TOC suele percibir su impulso de realizar ciertas conductas (por ejemplo, limpiar, ordenar) como incómodo y problemático, mientras que una persona con trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva considera que sus conductas son apropiadas y experimenta irritación, impaciencia o una sensación de superioridad porque los demás no las realizan de la misma manera.

Trastorno depresivo mayor:  Los pensamientos rumiantes presentes en el trastorno depresivo mayor suelen ser congruentes con el estado de ánimo, no necesariamente se experimentan como intrusivos y rara vez se asocian con conductas compulsivas. Esto contrasta con el TOC, donde las rumiaciones obsesivas son intrusivas y generalmente se asocian con conductas compulsivas.

Trastornos psicóticos:  Distinguimos el TOC del trastorno delirante u otros trastornos psicóticos por la ausencia de síntomas asociados, como alucinaciones, pensamiento desorganizado o embotamiento afectivo, que sí se observan en los trastornos psicóticos.

●Anorexia nerviosa: Los pensamientos intrusivos y las conductas repetitivas se limitan a preocupaciones sobre el peso, la comida o la imagen corporal.

●Trastorno de ansiedad por enfermedad: Los pensamientos recurrentes se relacionan exclusivamente con el miedo a padecer una enfermedad grave. Pueden presentarse compulsiones o conductas repetitivas asociadas, pero generalmente se dirigen hacia el miedo a la enfermedad (por ejemplo, someterse a pruebas o exámenes físicos repetitivos).

●Trastorno de síntomas somáticos: En el trastorno de síntomas somáticos, los pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos están relacionados con síntomas somáticos o problemas de salud asociados. Pueden presentarse compulsiones o comportamientos repetitivos, pero generalmente están dirigidos a investigar los síntomas somáticos percibidos (por ejemplo, pruebas o exámenes físicos repetitivos).

Otros trastornos que a veces se consideran “compulsivos” incluyen el comportamiento sexual (en el caso de las parafilias), el juego (por ejemplo, la ludopatía) y el consumo de sustancias (por ejemplo, el trastorno por consumo de alcohol). En estos casos, la persona generalmente obtiene placer de la actividad (al menos al inicio de la enfermedad) y puede que desee resistirse a ella solo debido a sus consecuencias perjudiciales.

 

FUENTE UPTODATE ABRIL 2026