miércoles, 2 de julio de 2008

Polimialgia con VSG normal


Se trata de un paciente de sexo masculino, de 61 años de edad, que es derivado por su médico de cabecera en el año 2006 por presentar dolor en cintura escapular asociado a rigidez matinal.
Antecedentes personales: DBT tipo II en tto con metformina, HTA en tto con enalapril. Ocupación : herrero.
El paciente refirió que desde hacía aprox. 2 meses previos a la consulta, había presentado un dolor de inicio brusco, localizado en cuello y cintura escapular que comienza al despertarse en oportunidad de un viaje. El dolor se acompañó de rigidez matinal mayor a una hora. En esa oportunidad consulta al hospital de la zona y fue tratado con esteroide Im con mejoría espectacular de su cuadro.
Tiempo después comenzó a presentar, en forma más larvada, dolor e impotencia funcional en miembros superiores asociado a rigidez matinal mayor a una hora. Consultó con su médico de cabecera quien solicita estudios de laboratorio donde tanto la VSG como la PCR eran normales.
Fue tratado con AINES con poca respuesta, por lo tanto lo deriva a una consulta reumatológica.
En la misma se interpretó el cuadro como polimialgia reumática iniciando tto con 16 mg. de Deltisona día con remisión clínica.
Durante aprox 5 meses no se documentó aumento de VSG ni PCR.
En oportunidad de rebrote del cuadro clínico cuando se bajó a 12 mg de deltisona, se solicitó laboratorio donde se observó PCR+++.
En su evolución siempre costó tratarlo con dosis aceptables del esteroide, pero cuando se llegaba a 10 mg día generalmente era seguido de brote de la enfermedad en poco tiempo, lo cual me llevó a utilizar MTX como ahorrador de esteroides.
En en mes de Octubre del 2006, presenta un cuadro de artritis de carpoderecho, artritis de MCF 2 y 3 derechas y artritis de 1 y 2 mcf izq. El factor reumatoideo y el FAN fueron -.
Se aumentó el mtx a 20 mg día y deltisona 10 y 12 mg días alternos, logrando remisión del cuadro.
En el mes de Mayo de 2007, viene a la consulta con manos "puffy"asociado a sinovitis de carpos y compromiso simétrico de todas las MCF, acompañado a dolor de muslos de carácter inflamatorio, rigidez matinal de 1,5 hs. ERS 40 mm 1h, PCR ++++.
En ese momento se encontraba con 10 mg de MTX y 8 mg de deltisona. Se decide aumentar MTX a 20 mg semanales y deltisona 12 mg día.
Se interpretó el cuadro como Artritis Reumatoidea seronegativa y se agregó al tto leflunomida 20 mg día.
El paciente obtuvo muy buena respuesta, logrando suspender paulatinamente los estreroides y actualmente se encuentra recibiendo 15 mg de mtx semanales y 20 mg de leflunomida día.
Presentado por el Dr Gustavo Rabazzano
Médico Epecialista en Reumatología

2 comentarios:

Juan Macaluso dijo...

Es interesante el paciente porque presenta aspectos y dudas que todos los dias tenemos. En primer lugar es interesante porque yo recuerdo hace unos años atrás cuando veia un paciente que me impresionaba como Polimialgia Reumática solicitaba ESD, y si era normal descartaba la enfermedad. Recuerdo varios pacientes que tenian clínica típica y que en ese momento no hice tratamiento, hasta que hace algunos años un review de The New England Journal of Medicine, mostró como hasta un 30%!!! de estos pacientes cursan con eritro normal. Desde entonces siempre que la clínica sea típica les doy la oportunidad de la terapia en dosis bajas y observo la respuesta.
Otra cosa es la superposición de entidades en población anciana, y uno ha visto que a veces la AR se ve asociada a síntomas de Polimialgia Reumática. Creo que en unos años las enfermedades van a perder sus nombres y van a estar solamnte clasificadas en base al patrón de citoquinas que presentan en los distintos momentos de la enfermedad.
Por último creo que hay una entidad muy interesante y que tuvimos oportunidad de compartir con vos un caso y que es el RS3PE. Enfermedad que describió Mc Carthy no hace mucho y que en esta misma página mas abajo está publicadO. Las fotos que vos pones del paciente me evocan mucho aquel otro caso. El síndrome RS3PE( Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema), también llamado polisinovitis aguda edematosa del anciano fué descripto por Mc Carty en el año 1985, se caracteriza por la aparición brusca de una poliartritis simétrica seronegativa con importante edema con marcada fovea en dorso de manos. En un principio considerado un cuadro benigno cada vez son más los reportes que la asocian a síndrome paraneoplásicos sobre todo de próstata.
El tratamiento es esteroides en dosis bajas similares a los usados en Polimialgia Reumática con una remisión completa del cuadro al cabo de un año excepto en los casos paraneoplásicos.
En nuestro paciente como bien recordarás terminó al año apareciendo un cancer de próstata.
Creo que uno debiera pensar en esta entidad cada vez que se superpongan síntomas de polimialgia reumática (compromiso proximal) con síntomas de AR sobre todo si las manos tienen edema con fovea

Juan Macaluso dijo...

Juan, yo creo que en este caso se trata de una AR seronegativa. Me inclino por esto último por el compromiso persistente con el tiempo y la no rta a esteroides solos. En el paciente se inició mtx como ahorrador de esteroides, pero luego se tuvo que aumentar el mismo y más tarde utilizar otro DMARD como la leflunomida.
En el RS3Pe se pueden utilizar corticoides y aines con muy buena respusta.
También es muy importante destacar que muchas veces estas entidades se pueden presentar juntas; sobre todo en el anciano.
Gustavo Rabazzano.