Cuál es el diagnóstico? Signo del "grano de café" ( "cofee-bean sign")

Un hombre de 85 años con antecedentes de cáncer de lengua se presentó al departamento de emergencias con una historia de 2 días de distensión abdominal, dolor y constipación. Él no tuvo fiebre ni vómitos. El examen físico reveló un abdomen distendido con disminución de los ruidos intestinales. Una Rx de abdomen mostró un sigmoides con forma de U invertida (Figura 1) también conocido como “signo del grano de café” (“coffee-bean sign”).

Cuál es el diagnóstico?

Diagnóstico: vólvulo de sigmoides.
Se colocó una sonda rectal para descompresión con ayuda de un fibroscopio.
El vólvulo sigmoide es una condición que puede poner en riesgo la vida. Es la tercera causa de obstrucción colónica después del cáncer y la diverticulitis, y da cuenta de alrededor de 8% de las obstrucciones intestinales.

Las causas propuestas incluyen variaciones anatómicas, constipación crónica, enfermedades neurológicas y megacolon. La forma clínica de presentación incluye distensión abdominal, dolor, vómitos, constipación y peritonitis. (1) Las opciones terapéuticas incluyen descompresión bajo fluoroscopía o endoscopía, y la cirugía puede ser requerida en caso de falla de la descompresión, vólvulo recurrente o isquemia. (2)

Traducido de:
"Coffee-bean sign"
Yu-Sung Lee, MD and Wei-Jing Lee, MD
Emergency Medicine, Chi-Mei Medical Center, Yung-Kang City, Tainan, Taiwan
CMAJ. 2008 June 17; 178(13): 1657.
doi: 10.1503/cmaj.071760

Mujer de 38 años con pérdida visual pos-parto, dificultad respiratoria, y fallo renal

Presentación del caso:

Dr. Esperance A. Schaefer (Medicine): Una mujer de 38 años fue admitida al hospital debido a visión borrosa y dificultad respiratoria, 2 semanas después de una cesárea realizada debido a preeclampsia durante el embarazo.
La paciente había estado bien hasta aproximadamente 6 semanas antes de la internación, aproximadamente a las 22 semanas de embarazo, cuando se le hizo diagnóstico de preeclampsia en otro hospital. Diecisiete días antes de la internación, a las 25 semanas de gestación, presentó dificultad respiratoria y opresión precordial por lo que fue internada en otro hospital. La presión sanguínea era de 175/105 mmHg. Las transaminasas y el ácido úrico eran normales; los resultados de los otros resultados de laboratorio se muestran en las Tablas 1 y Tabla 2.

Una Rx de tórax reveló un aumento del intersticio y difuminación de la trama perihiliar, consistente con edema de pulmón. Una cesárea fue llevada a cabo en el tercer día de internación. El examen anatomopatológico de la placenta, reveló una placenta inmadura, que pesaba 130 grs, con infartos, a trivessel cord ,y una corionitis crónica activa. La presión sistólica mejoró después de la cesárea y de la administración de nifedipina y atenolol. El día después del parto, desarrolló visión borrosa y escotomas. Al día siguiente, la paciente fue despertada del sueño por cefalea occipital y temporal izquierda. En el examen de los ojos en estado no dilatado, un oculista encontró uveitis y una lesión placoide en la coroides. Se comenzó tratamiento con enoxaparina. La paciente fue dada de alta el 11º día de internación con un plan de seguimiento externo por un oftalmólogo.
Cinco días más tarde, 2 días antes de la internación actual, la paciente vió al oftalmólogo . En ese momento, la agudeza visual era de 20/300 en el ojo derecho y de 20/200 en el izquierdo. Había blefaroconjuntivitis bilateral, uveitis no granulomatosa anterior, escleritis, vasculitis retiniana con hemorragias intraretinianas y exudados, y áreas placoides de hipopigmentación en la coroides; áreas de no perfusión fueron vistas por angiografía con fluoresceína. Los siguientes 2 días, se le administró una infusión intravenosa de metilprednisolona (1000 mg/día) en forma ambulatoria en otro establecimiento; la visión del ojo izquierdo mejoró después de la primera infusión. Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1 y Tabla 2.
La tarde antes de la internación, presentó tos seca y dificultad respiratoria. El día de la internación, se agregó ciclofosfamida intravenosa a la infusión de metilprednisolona; durante la infusión, la dificultad respiratoria empeoró súbitamente. La auscultación de los pulmones, reveló rales en ambas bases hasta campos medios de ambos pulmones; se le administró oxígeno, y se discontinuó la infusión, pero se mantuvo el acceso vascular. Se llamó al servicio de emergencias médicas que estuvo en el lugar a los 10 minutos; en el examen, la presión sanguínea era de 120/100 mm Hg; la frecuencia respiratoria era de 30 respiraciones por minuto mientras la paciente recibía 15 litros de oxígeno por minuto por medio de una máscara, y las respiraciones eran laboriosas. Los pulmones tenían sonidos respiratorios disminuídos y se auscultaban rales difusos.

Se le administró furosemida (40 mg intravenosos) y 2 tabletas sublinguales de nitroglicerina; la paciente se sintió mejor, y bajó la frecuencia respiratoria; fue derivada al departamento de emergencias de este hospital.
La paciente había tenido una poliartritis inflamatoria a los 14 años, y un test para anticuerpos antinucleares había sido positivo; se hizo en ese momento, diagnóstico de lupus eritematoso sistémico. Durante 3 años, ella recibió un tratamiento desconocido, después de lo cual, los síntomas se resolvieron y la medicación fue discontinuada; después de eso, la paciente no volvió a presentar síntomas. Cuatro años antes de la actual internación, desarrolló trombosis venosa profunda en la pierna izquierda, y fue tratada con anticoagulantes desde entonces, y más recientemente con heparina de bajo peso molecular. Ella no refería alergias, y su primera gesta era la reciente. Vivía con su marido; su hijo recién nacido estaba en cuidados neonatales en otro hospital. No era empleada, y era una ex-fumadora. Tenía un perro y un gato. No tomaba alcohol y no había viajado recientemente. Era blanca. Su madre estaba viva, tenía 80 años, y había tenido cáncer de mama y glaucoma; el padre de la paciente había fallecido a los 68 años, y una hermana tenía fenómeno de Raynaud.
La medicación al ingreso era nifedipina, atenolol, enoxaparina, ranitidina, sulfato de polimixina B, neomicina y una pomada oftálmica de dexametasona.
En el examen en el departamento de emergencias, la temperatura era de 36,4ºC, la presión arterial de 116/70 mm Hg, el pulso de 104 por minuto, la frecuencia respiratoria de 40 por minuto, y la saturación e oxígeno de 85% mientras la paciente respiraba aire ambiente. La conjuntiva izquierda estaba inyectada; había rales en ambas bases pulmonares , extendiéndose 273 de los campos pulmonares. Los ruidos cardiacos eran regulares, con galope por cuarto ruido; las yugulares estaban a 8 cm por encima del ángulo esternal mientras la paciente estaba a 30º; había edema en miembros inferiores. La incisión quirúrgica no estaba inflamada. Los resultados del resto del examen físico eran normales. Los electrolitos séricos, bilirrubina, aminotransferasas, y los niveles de calcio, fósforo y magnesio eran normales. Otros tests de laboratorio son mostrados en las Tabla 1 Tabla 2 y Tabla 3. Un electrocardiograma reveló alteraciones inespecíficas del segmento ST y de la onda T, y leve prolongación del intervalo QT. Una Rx de tórax reveló opacidades en parches en ambas bases pulmonares, principalmente en el derecho. Se le administró dalteparina, ceftriaxona, azitromicina, una segunda dosis de furosemida, y oxígeno por máscara. Sus síntomas mejoraron, y la saturación de oxígeno subió a 98%. La paciente fue admitida a este hospital.
En el segundo día de internación, la saturación de oxígeno era de 97% mientras respiraba aire ambiente; los datos de laboratorio se muestran en las Tabla 1, Tabla 2 y Tabla 3. Una ecografía renal no mostró cambios estructurales ni vasculares. Se le administró metilprednisolona intravenosa (500 mg) durante 3 días. Dos muestras de hemocultivos, obtenidas el segundo día de internación fueron negativos. Los antibióticos fueron discontinuados y se comenzó tratamiento con heparina no fraccionada. En el tercer y cuarto día de hospital, el gasto urinario cayó. Los resultados de laboratorio se muestran en las Tablas 1, Tabla 2 y Tabla 3. La agudeza visual era de 20/400 en ambos ojos.
En el quinto día de internación, presentó nauseas, artralgias, y edema generalizado. Un ecocardiograma transtorácico mostró dilatación ventricular izquierda e hipoquinesia ventricular izquierda difusa, con una fracción de eyección de 44%. Había moderada regurgitación mitral, insuficiencia aórtica leve, y leve elevación de la presión sistólica ventricular derecha (47 mmHg) Los tests serológicos para infección por hepatitis B y hepatitis C fueron negativos. Se discontinuó la metilprednisolona y se comenzó con prednisona por vía oral.
El sexto día de hospital, la capacidad de transporte de hierro, el colesterol total, y la el colesterol HDL eran normales; otros tests de laboratorio se muestran en las Tabla 1 y Tabla 2. La agudeza visual era de 20/200 bilateralmente.

Un procedimiento diagnóstico fue llevado a cabo.

Diagnóstico diferencial:

Dr. Colm C. Magee: Puedo ver los estudios de imágenes?

Dr. C. Stephen Foster: Tres días antes de la internación, la paciente tuvo inflamación ocular con escleritis, uveitis, vasculitis retiniana, y probablemente coroiditis inflamatoria. (Figura 1A) La angiografía con fluoresceína durante la fase arteriovenosa también mostró un área de tinción coroidea en el borde nasal de la papila del ojo izquierdo. (Figura 1B) El ojo derecho también tenía llenado en parches de la coroides; había un “blush coroideo” y grandes áreas de falta de llenado de la coroides. (Figura 1C) La fase tase tardía de la angiografía mostró tinción de la vasculatura coroidal, un marcador de inflamaciónde la retina y coroides (Figura 1D)
En vista de la historia de lupus reportada por la paciente, mi primer diagnóstico fue coroiditis lúpica. Nosotros tratamos a la paciente con metilprednisolona intravenosa durante 3 días consecutivos, con el agregado de ciclofosfamida el tercer día.
Dr. Victorine V. Muse: La Rx de tórax llevada a cabo al arribo del paciente al departamento de emergencias, mostraba opacidades bibasales, del lado derecho más que del izquierdo. No había derrame pleural, y la silueta cardiaca era de tamaño normal. La ecografía renal llevada a cabo 24 horas más tarde no mostró anormalidades

Dr. Matthew P. Coggins: El ecocardiograma transtorácico mostró un ventrículo izquierdo hipocontráctil (Figura 2ª) El diámetro interno ventricular izquierdo es de 55 mm al final de la diástole (normal menos de 53 mm). Hay un leve engrosamiento tanto de la válvula mitral anterior como posterior. Hay un cierre incompleto de la válvula mitral durante la sístole debido a un cambio arquitectural del ventrículo izquierdo, fenómeno visto en las cardiomiopatías dilatadas (como resultado de la dilatación de la cámara, los músculos papilares se separan del anillo mitral, tironeando las valvas hacia el apex alterando el cierre normal, lo cual resulta en una regurgitación mitral.
Un estudio de Doppler color (Figura 2B) revela un grado de regurgitación mitral mayor del que cabría esperar en base al pequeño grado de incompetencia del cierre, con 2 distintos jets de flujo regurgitante, así como una insuficiencia aórtica leve durante la diástole. Hay una leve regurgitación tricuspídea, y la presión sistólica en la arteria pulmonar estimada es de 47 mm Hg. En resumen, hay dilatación del ventrículo izquierdo e hipoquinesia difusa, moderada regurgitación mitral, leve insuficiencia aórtica, y elevación de la preseión sistólica ventricular derecha.

Dr. Magee: Esta paciente presentó visión borrosa y escotomas 1 día después de la operación cesárea realizada por severa preeclampsia; esto fue seguido por pérdida visual persistente (a pesar de la terapia con corticosteroides), dificultad respiratoria, y fallo renal progresivo. Su dificultad respiratoria se resolvió después de el aumento de su diuresis provocada por diuréticos, y fue secundaria probablemente a edema pulmonar. Los tests anormales de laboratorio incluyen FAN positivos (pero un test negativo para DNA nativo), un bajo nivel de complemento, y un bajo nivel de C4. Su ecocardiograma mostró un ventrículo izquierdo dilatado e hipoquinético, regurgitación mitral, e hipertensión pulmonar. El embolismo pulmonar es una preocupación en esta paciente, pero la TAC con material de contraste, está relativamente contraindicada debido al fallo renal.
En casos de insuficiencia renal aguda, debemos considerar causas pre-renales, renales y post-renales. Puede haber un componente pre-renal como en este caso, debido a fallo cardiaco congestivo, pero esto no explica adecuadamente el severo fallo renal. La ausencia de hidronefrosis, descarta el componente post-renal. Así, al menos una causa intrarenal debe estar presente. La moderada proteinuria sugiere enfermedad glomerular, pero puede también reflejar una endoteliosis glomerular asociada a preeclampsia, incompletamente resuelta.
El diagnóstico diferencial de enfermedad inflamatoria ocular y enfermedad intrarenal aguda en las primeras 2 semanas del posparto es amplio, pero hay varios elementos en este caso que ayudan a estrechar el diagnóstico diferencial. Primero, los tests de laboratorio sugieren que la paciente tiene alguna forma de enfermedad del tejido conectivo. Segundo, la preeclampsia ocurrió relativamente temprano en el embarazo, y fue severa. Tercero, a pesar de dosis masivas de corticosteroides, , su condición ocular, no mejoró, y su función renal, de hecho, empeoró. Ella probablemente tiene una condición que afecta múltiples órganos simultaneamente: los ojos, el corazón, los pulmones, y los riñones. Finalmente, los resultados de los análisis de orina llevados a cabo en este hospital, son sugetsivos de injuria tubular aguda, más que de glomerulonefritis.
Imfecciones.
La progresión de la enfermedad, a pesar del tratamiento con corticosteroides, el recuento alto de glóbulos blancos al arribo a este hospital, y el alto nivel sérico de IgM, aumentan la posibilidad de infección. Sin embargo, no hay fiebre, y los hemocultivos son negativos. No se vieron vegetaciones en el ecocardiograma. Más aún, es difícil explicar el patrón de afectación multiorgánico en base solo a infección.

Sarcoidosis:
La sarcoidosis es una causa bien conocida de uveitis anterior y posterior. El compromiso renal severo y el compromiso cardiaco pueden ocurrir, pero son raros. No hay elementos en la Rx de tórax sugestivos de sarcoidosis. La ausencia de hipercalcemia y el rápido empeoramiento de la función renal a pesar del tratamiento con corticosteroides, hacen a este diagnóstico improbable.

Lupus eritematoso sistémico:
Una severa exacerbación del lupus (incluyendo glomerulonefritis lúpica) deben ser consideradas, ya que la paciente había previamente recibido el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico, los FAN permanecían positivos, y la paciente tuvo artralgias y niveles de C4 bajos. Sin embargo, el anti DNA-nativo fue negativo (un hallazgo inusual en pacientes con glomerulonefritis lupica agresiva), y el rápido empeoramiento de la glomerulonefritis lúpica a pesar de dosis masivas de corticosteroides sería un evento inusual.

Nefritis túbulo-intersticial aguda y uveítis (síndrome TINU)
Esta rara condición, típicamente afecta mujeres, y está caracterizado por uveitis y nefritis tubulointersticial. La enfermedad renal es usualmente leve y responde a los corticosteroides. Los pulmones, y el corazón no se ven afectados. Por lo tanto, este diagnóstico es improbable.

Granulomatosis de Wegener o poliangeitis microscópica:
En una paciente con severa enfermedad multiorgánica, tal como esta paciente, la vasculitis de pequeños vasos debida a granulomatosis de Wegener o poliangeitis microscópica estarían asociados con evidencias serológicas de anticuerpos anti-mieloperoxidasa o anti-proteinasa 3. Estos tests fueron negativos. (El hallazgo de ANCA-p es un falso positivo debido a la presencia de anticuerpos antinucleares). Así, esta condición es improbable.

Crioglobulinemia:
Una pequeña cantidad de crioglobulinas tipo-1 fue encontrada en el suero de esta paciente. La crioglobulinemia tipo 1 puede causar simultaneamente enfermedad del ojo y del riñón, usualmente por medio de trombosis o hiperviscosidad, más que de inflamación. La crioglobulinemia tipo 1 está usualmente asociada a macroglobulinemia de Waldenstrom o mieloma múltiple. Sin embargo, estos trastornos se ven en pacientes mayores, y además, esta paciente no tenía otros elementos como la presencia de paraproteínas en la inmunofijación de una muestra de suero. Más aún, el patrón de compromiso multiorgánico no es típico de crioglobulinemia tipo 1.

Síndrome antifosfolipídico:
El síndrome antifosfolipídico está caracterizado por trombosis vascular (arterial o venosa) o morbilidad durante el embarazo (prematurez debido a severa preeclampsia, o abortos espontáneos recurrentes) y la presencia de de ciertos anticuerpos en el suero en al menos 2 oportunidades, con 12 semanas de diferencia. (1)
Hay varios hallazgos en este caso, que sugieren síndrome antifosfolipídico agudo severo.

Primero: la paciente tiene un antecedente de enfermedad de tejido conectivo, lo que aumenta el riesgo de síndrome antifosfolipídico secundario.
Segundo: ella tiene antecedentes de trombosis venosa profunda. Sería importante saber si cuando tuvo el episodio trombótico se llevó a cabo el test de anticuerpo antifosfolipídico.
Tercero: ella tuvo una precoz y severa preeclampsia.
Cuarto: la enfermedad ocular fulminante desarrolló solo 1 día después del parto, un período de hipercoagulabilidad para cualquier paciente, pero mucho más para esta, ya que la anticoagulación debió haberse suspendido por la operación cesárea. Las exacerbaciones del síndrome antifosfolipídico durante el período de hipercoagulabilidad posparto están perfectamente descriptos. En este caso, el fallo renal progresivo, a pesar de la inmunosupresión, impresiona obedecer más a un cuadro trombótico que a una enfermedad inflamatoria. Finalmente, el patrón de compromiso multiorgánico, sugiere un síndrome antifosfolipídico severo; los títulos de anticardiolipinas IgG e IgM son relativamente altos, y hay alguna correlación entre el nivel de los títulos y la severidad de la enfermedad. Sería útil saber si la paciente también tenía algunos cambios en piel sugestivos de esta enfermedad, tal como livedo reticularis.
La enfermedad del ojo en este caso es claramente inflamatoria en naturaleza. Es esto consistente con síndrome antifosfolipídico? Si. La enfermedad ocular asociada a la presencia de anticuerpos anticardiolipinas es típicamente una enfermedad inflamatoria y no trombótica. (2) El síndrome antifosfolipídico puede también explicar la cardiomiopatía, el engrosamiento y la regurgitación de la válvula mitral, y probablemente la hipertensión pulmonar. (3) De hecho, en vista de la agudeza severidad, y naturaleza multiorgánica de la condición de esta paciente, es probable que se tate de un síndrome antifosfolipídico catastrófico. (Tabla 4). (4)
La ausencia de anticoagulante lúpico y trombocitopenia es inusual en pacientes con síndrome antifosfolipídico catastrófico, pero ha sido reportado. (5)
Ya que los resultados de los tests de laboratorio no son típicos de microangiopatía trombótica (la paciente no tiene trombocitopenia, esquistocitosis, o bajos niveles de haptoglobina sérica), deben considerarse formas alternativas de compromiso renal por síndrome antifosfolipídico. En casos raros, el síndrome antifosfolipídico se asocia a trombosis bilateral de las arterias o de las venas renales, aunque en este caso, la ausencia de dolor en el flanco, inicio abrupto de anuria, o macrohematuria, o proteinuria masiva, descartan en principio estos mecanismos como causa.
Yo creo que el procedimiento diagnóstico que se llevó a cabo fue una biopsia renal, y que la biopsia tiene elementos de síndrome antifosfolipídico agudo o subagudo. Hay probablemente evidencias también de injuria tubular aguda (consistente con la historia de fallo cardiaco congestivo y cilindros granulosos en el sedimento). La endoteliosis glomerular residual y aún una leve glomerulonefritis por complejos inmunes (el último sugerido por el fenotipo de enfermedad de tejido conectivo y el bajo nivel de C4 sérico) pueden también estar presentes, pero los hallazgos predominantes deberían ser por injuria tubular aguda por síndrome antifosfolipídico.
El síndrome antifosfolipídico catastrófico conlleva el riesgo de muerte. Además de las terapias de sostén, el tratamiento usualmente comprende altas dosis de corticosteroides, intercambio de plasma, IgG intravenosa y anticoagulación sistémica.
Finalmente, sería útil saber si había evidencias de leucoencefalopatía posterior en las imágenes de cerebro; estas pueden estar asociadas a preeclampsia severa o a síndrome antifosfolipídico, y causa ceguera cortical, que puede haber exacerbado la alteración de la visión que ya tenía esta paciente por la severa afectación oftálmica.

Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Dr. Niles, podría usted decirnos su opinión acerca del procedimiento diagnóstico?

Dr. John L. Niles (Nefrología): Nosotros consideramos dos diagnósticos: el síndrome antifosfolipídico y la crioglobulinemia. Para distinguir entre ambos, llevamos a cabo una biopsia renal.

Diagnóstico clínico:
Síndrome antifosfolipídico catastrófico.
Diagnóstico del Dr. Colm C. Magee.
Síndrome antifosfolipídico catastrófico con compromiso de múltiples órganos.

Discusión patológica

Dr. Robert B. Colvin: La muestra de la biopsia renal consistió en tres muestras, con un total de más de 30 glomérulos. No había evidencias de enfermedad renal crónica o enfermedad vascular hipertensiva. Pocos glomérulos tenían una marcada inflamación endotelial y células espumosas (endoteliosis) (Figura 3A), hallazgos característicos de preeclampsia. (6,7,8)
Sin embargo, el hallazgo más importante, no puede ser explicado solo por la preeclampsia y era la microangiopatía trombótica. Alrededor de 1/3 de los glomérulos mostraron necrosis segmentaria (Figura 3B) o marcada congestión (“parálisis glomerular”) (Figura 3C). Había ocasionales cilindros eritrocitarios (Figura 3B), que no son comunes en casos de microangiopatía trombótica (9) y son a veces encontrados en el riñón pero no en la orina, como en esta paciente. Varias pequeñas arterias y arteriolas contenían trombos frescos de fibrina (Figura 3B). La necrosis cortical focal afectaba al 10 a 20% de la muestra, con células epiteliales desprendidas de los túbulos. (Figura 3C). Pocas arteriolas y pequeñas arterias tenían células tenían células rojas fragmentadas atrapadas en la íntima o engrosamiento de la íntima con pérdida celular.
En la inmunofluorescencia, no había depósitos de IgG en los glomérulos, eliminando el diagnóstico de glomerulonefritis lúpica. Había moderado depósito de IgM (Figura 3D) Y C3 en el mesangio glomerular a lo largo de la membrana basal glomerular, así como prominentes depósitos segmentarios de fibrina (Figura 3D), pero no había IgAo C1q. Las IgM y la fibrina estaban también en las pequeñas arterias, un hallazgo típico de microangiopatía trombótica.
En la tinción con inmunoperoxidasa, el fragmento de complemento C4d estaba fuertemente depositado a lo largo de las paredes capilares glomerulares (Figura 3E). Los capilares peritubulares eran negativos para C4d. Usando la misma técnica de tinción, nosotros encontramos depósitos glomerulares de C4d en muestras de otras 2 o 3 pacientes con preeclampsia, pero en ninguna de las muestras de 6 pacientes con microangiopatía trombótica no relacionada con el embarazo. Así, la preclampsia, puede explicar el Cd4, pero los datos son muy limitados para sacar conclusiones. Reportes previos han notado bajo nivel sérico de C4 en pacientes con preeclampsia, (10,11) y en un paciente con preclampsia, el Cd4 fue detectado en secciones de glomérulos. (12)
La microscopía electrónica reveló hallazgos típicos de microangiopatía trombótica. Ellos incluian pérdida segmentaria de las células endotelio-capilares glomerulares, con colapso de los capilares u oclusión con material granular y restos celulares (Figura 3F)
Este caso es típico de la condición descripta por Robson y col. (9) en un Case Record (13) como fallo renal posparto. Las lesiones arteriales y los trombos y necrosis glomerulares distinguen este trastornode los cambios endoteliales glomerulares usuales de la preeclampsia, y son característicos del síndrome antifosfolipídico. (14,15,16) Las mujeres que tienen síndrome antifosfolipídico a menudo se presentan con fallo renal posparto, (17) como lo hizo esta paciente.
Las células endoteliales glomerulares son un target común en la preeclampsia y en la microangiopatía trombótica. La preeclampsia es considerada ser promovida por el bloqueo soluble de receptores del factor de crecimiento endotelio vascular, y la microangiopatía trombótica ha sido causada por tratamientos con bloqueantes del factor de crecimiento endotelio vascular. (18,19)

Dr. Harris: Dr. Muse, podría describir los estudios de imágenes cerebrales, que fueron llevados a cabo después del procedimiento diagnóstico?

Dr. Muse: LaRMN de cerebro, llevada a cabo sin el uso de material de contraste, mostró infartos occipitales bilaterales crónicos, pero no mostró cambios típicos de la leucoencefalopatía posterior reversible.

Dr. Harris: Dr. Niles, podría decirnos que pasó con la paciente durante la internación?

Dr. Niles: El fallo renal agudo cuando yo vi a la paciente, era de rápido desarrollo, y requirió diálisis en el término de 24 horas. La ciclofosfamida y los corticoides fueron continuados, y se comenzó a realizar recambios de plasma. Ella estaba ansiosa de volver a su hospital para estar con su bebé. Fue dada de alta el día 24 de internación, mientras todavía estaba requiriendo diálisis, sin evidencias de recuperación renal.

Dr. Harris: Dr. Amrein, podría comentarnos como fue el manejo del síndrome antifosfolipídico en esta paciente?

Dr. Philip C. Amrein (Onco-hematología): El pronóstico de los pacientes con síndrome antifosfolipídico catastrófico es malo; 46% de los pacientes mueren durante el evento inicial, de acuerdo a las revisiones. (20) Algún mejoramiento en los resultados han sido encontrados con el uso de anticoagulación, corticosteroides, recambio de plasma, todos los cuales fueron usados en esta paciente. Además, se agregó rituximab, que ha sido reportado como causando algún beneficio. (21)

Dr. Harris: Dr. Foster, podría darnos su impresión?

Dr. Foster: Cinco meses después del alta, su agudeza visual ha mejorado desde la ceguera legal a 20/50 en ojo derecho y a 20/25 en el ojo izquierdo. La inflamación ocular se resolvió, y las cicatrices coroidoretinales y atrofia permanecen. A pesar de la presencia de lesiones occipitales en las imágenes de cerebro, la pérdida de visión fue totalmente explicada por las alteraciones patológicas de la coroides y la retina. Ella fue sometida a sesiones de hemodiálisis 3 veces por semana, y recibe infusiones mensuales de rituximab y está anticoagulada con warfarina sódica. Su nivel de creatinina es de 3,5 mg/dl.

Dr. Michael Laposata (Patología): Quisiera detenerme en dos puntos:
Primero, el test negativo para anticoagulante lúpico no descarta el síndrome antifosfolipídico. Nosotros debemos investigar todos los anticuerpos antifosfolipídicos, incluyendo anticoagulante lúpico, IgG e IgM anticardiolipina, y IgG y IgM anti-beta-2 glicoproteina 1; a mayor cantidad de anticuerpos, mayor riesgo trombótico.
Segundo, podría haberse realizado un perfil completo de hipercoagulabilidad. Si la paciente tiene factor V Leiden, la mutación 20210 de la protrombina, o deficiencias en la proteína C o S, o antitrombina, su riesgo trombótico es aún mayor, y esto tiene implicacancias en la duración de la anticoagulación.

Dr. Harris: Usted piensa que el episodio previo de trombosis venosa previa y su reciente preeclampsia tienen relación con el síndrome antifosfolipídico crónico?

Dr. Niles: Yo pienso que es muy probable.

Dr. Isaac E. Stillman (Patología, Beth Israel Deaconess Medical Center): Creo que es más probable que ella tuviera síndrome antifosfolipídico más que preeclampsia desde el principio. Los hallazgos clínicos de las pacientes con preeclampsia son relativamente inespecíficos, y hay una comprensible resistencia a llevar a cabo una biopsia renal durante el embarazo. Como resultado de ello, hay una tendencia a adscribir todas las patologías renales de reciente comienzo durante el embarazo a preeclampsia. Sin embargo, un estudio (22) mostró que el diagnóstico clínico de preeclampsia, cuando se realizó antes de la semana 37 de gestación (como en esta paciente) está más a menudo equivocado que correcto. Este caso ejemplifica porqué la biopsia renal permanece necesaria para el diagnóstico definitivo de preeclampsia.

Dr. Nina Rubin-Tolkoff (Medicina Interna): Deben los pacientes con síndrome antifosfolipídico recibir anticoagulación durante el embarazo?

Dr. Amrein: No está claro si los pacientes con anticuerpos anticardiolipinas y sin historia de trombosis necesitan recibir terapia anticoagulante durante el embarazo, pero muchos clínicos recomiendan el uso de aspirina. Nuestra paciente tuvo un episodio de trombosis venosa profunda antes del embarazo. En una gran serie prospectiva de tales pacientes, (23) el riesgo de trombosis durante el embarazo fue de 5%. La anticoagulación en este contexto ha mostrado beneficios; así, el American College of Chest Physicians actualmente recomienda el uso de aspirina y heparina subcutánea o de bajo peso molecular durante todo el embarazo y hasta 6 semanas después del parto. (24)

Dr. Joseph Bonventre (Nefrología, Brigham and Women's Hospital): En vista de la necrosis cortical vista en la biopsia de esta paciente, podría esperarse algún grado de recuperación de su función renal?

Dr. Colvin: Más del 90% de los pacientes que tienen necrosis cortical no se recuperan. Además, la presencia de trombos en las arterias, así como en los glomérulos sugiere un mal pronóstico.

Diagnóstico anatómico:
Fallo renal posparto debido a microangiopatía trombótica asociada con anticuerpos antifosfolipídicos

Traducción de:
Case 2-2008 — A 38-Year-Old Woman with Postpartum Visual Loss, Shortness of Breath, and Renal Failure
Colm C. Magee, M.D., Matthew P. Coggins, M.D., C. Stephen Foster, M.D., Victorine V. Muse, M.D., and Robert B. Colvin, M.D.
Volume 358:275-289. January 17, 2008. Number 3

Fuente
From the Renal Division, Brigham and Women's Hospital (C.C.M.); the Division of Cardiology (M.P.C.) and Departments of Radiology (V.V.M.) and Pathology (R.B.C.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Medicine (C.C.M., M.P.C.), Ophthalmology (C.S.F.), Radiology (V.V.M.), and Pathology (R.B.C.), Harvard Medical School — all in Boston; and the Immunology and Uveitis Foundation and the Massachusetts Eye Research and Surgery Institute, Cambridge, MA (C.S.F.).
References
1) Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006;4:295-306. [CrossRef][ISI][Medline]
2) Miserocchi E, Baltatzis S, Foster CS. Ocular features associated with anticardiolipin antibodies: a descriptive study. Am J Ophthalmol 2001;131:451-456. [CrossRef][ISI][Medline]
3) Cervera R, Piette JC, Font J, et al. Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. Arthritis Rheum 2002;46:1019-1027. [CrossRef][ISI][Medline]
4) Asherson RA, Cervera R, de Groot PG, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome: international consensus statement on classification criteria and treatment guidelines. Lupus 2003;12:530-534. [Free Full Text]
5) Asherson RA, Cervera R, Piette JC, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome: clues to the pathogenesis from a series of 80 patients. Medicine (Baltimore) 2001;80:355-377. [CrossRef][Medline]
6) Strevens H, Wide-Swensson D, Hansen A, et al. Glomerular endotheliosis in normal pregnancy and pre-eclampsia. BJOG 2003;110:831-836. [ISI][Medline]
7) Spargo B, McCartney CP, Winemiller R. Glomerular capillary endotheliosis in toxemia of pregnancy. Arch Pathol 1959;68:593-599. [ISI][Medline]
8) Gaber LW, Spargo BH, Lindheimer MD. Renal pathology in pre-eclampsia. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1994;8:443-468. [CrossRef][ISI][Medline]
9) Robson JS, Martin AM, Ruckley V, Macdonald MK. Irreversible post-partum renal failure: a new syndrome. Q J Med 1968;37:423-435. [ISI][Medline]
10) Abramson SB, Buyon JP. Activation of the complement pathway: comparison of normal pregnancy, preeclampsia, and systemic lupus erythematosus during pregnancy. Am J Reprod Immunol 1992;28:183-187. [ISI][Medline]
11) Buyon JP, Cronstein BN, Morris M, Tanner M, Weissmann G. Serum complement values (C3 and C4) to differentiate between systemic lupus activity and pre-eclampsia. Am J Med 1986;81:194-200. [CrossRef][ISI][Medline]
12) Joyama S, Yoshida T, Koshikawa M, et al. C4d and C4bp deposition along the glomerular capillary walls in a patient with preeclampsia. Am J Kidney Dis 2001;37:E6-E6. [Medline]
13) Case Records of the Massachusetts General Hospital (Case 2-1973). N Engl J Med 1973;288:93-99. [ISI][Medline]
14) Nochy D, Daugas E, Hill G, Grünfeld JP. Antiphospholipid syndrome nephropathy. J Nephrol 2002;15:446-461. [ISI][Medline]
15) Nochy D, Daugas E, Droz D, et al. The intrarenal vascular lesions associated with primary antiphospholipid syndrome. J Am Soc Nephrol 1999;10:507-518. [Free Full Text]
16) Piette JC, Cacoub P, Wechsler B. Renal manifestations of the antiphospholipid syndrome. Semin Arthritis Rheum 1994;23:357-366. [CrossRef][ISI][Medline]
17) Espinosa G, Bucciarelli S, Cervera R, et al. Thrombotic microangiopathic haemolytic anaemia and antiphospholipid antibodies. Ann Rheum Dis 2004;63:730-736. [Free Full Text]
18) Frangié C, Lefaucheur C, Medioni J, Jacquot C, Hill GS, Nochy D. Renal thrombotic microangiopathy caused by anti-VEGF-antibody treatment for metastatic renal-cell carcinoma. Lancet Oncol 2007;8:177-178. [CrossRef][ISI][Medline]
19) Eremina V, Sood M, Haigh J, et al. Glomerular-specific alterations of VEGF-A expression lead to distinct congenital and acquired renal diseases. J Clin Invest 2003;111:707-716. [CrossRef][ISI][Medline]
20) Erkan D, Asherson RA, Espinosa G, et al. Long term outcome of catastrophic antiphospholipid syndrome survivors. Ann Rheum Dis 2003;62:530-533. [Free Full Text]
21) Rubenstein E, Arkfeld DG, Metyas S, Shinada S, Ehresmann S, Liebman HA. Rituximab treatment for resistant antiphospholipid syndrome. J Rheumatol 2006;33:355-357. [Free Full Text]
22) Ihle BU, Long P, Oats J. Early onset pre-eclampsia: recognition of underlying renal disease. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294:79-81. [Medline]
23) Branch DW, Silver RM, Blackwell JL, Reading JC, Scott JR. Outcome of treated pregnancies in women with antiphospholipid syndrome: an update of the Utah experience. Obstet Gynecol 1992;80:614-620. [ISI][Medline]
24) Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:Suppl:627S-644S. [CrossRef][ISI][Medline]

Mejor respuesta. Regurgitación mitral severa asintomática.

Un hombre de 45 años asintomático, entrenador de un equipo de fútbol, es referido para evaluación cardíaca, debido a un soplo cardíaco detectado en un examen médico para un seguro de vida. El examen físico muestra agrandamiento ventricular izquierdo, un soplo pansistólico 3/6 en el ápex ventricular izquierdo que irradia hacia dentro de la axila izquierda, un tercer ruido cardíaco, y una elevación paraesternal izquierda sistólica tardía. La Rx de tórax muestra agrandamiento auricular y ventricular izquierdo, y el electrocardiograma muestra hipertrofia ventricular izquierda y agrandamiento auricular izquierdo. El ecocardiograma-Doppler en 2-D demuestra agrandamiento auricular y ventricular izquierdo, insuficiencia mitral grave y función ventricular sistólica deprimida. Un ventrículograma revela una fracción de eyección de 42%

Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado para este paciente?

A) Tratamiento crónico con vasodilatadores.
B) Tratamiento crónico con digital.
C) Ecocardiograma anual.
D) Prueba de esfuerzo.
E) Cateterismo cardíaco y arteriografía coronaria

Respuesta correcta:
Cateterismo cardíaco y arteriografía coronaria (E)

Objetivo educacional:

Conocer las indicaciones de la reparación o el reemplazo de la válvula mitral en pacientes con regurgitación mitral severa asintomática.

En pacientes con regurgitación mitral severa asintomática, la presencia de una fracción de eyección ventricular izquierda reducida se usa como un indicador de reparación de la válvula o reemplazo. La presencia de una fracción de eyección ventricular izquierda deprimida a pesar de un reingreso de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole indica que la sobrecarga de volumen ventricular izquierda ha causado considerable depresión de la contractilidad miocárdica. La función sistólica ventricular izquierda deprimida fue documentada por dos técnicas no invasivas. De este modo, la cateterización cardíaca y la arteriografía coronaria están indicadas en este hombre de 45 años para definir la anatomía de las arterias coronarias, confirmar la severidad de la regurgitación mitral y determinar sus secuelas hemodinámicas. Probablemente al paciente se le realice luego una reparación de la válvula o un reemplazo, dependiendo de la anatomía patológica.
El tratamiento vasodilatador agudo podrá distinguir la severidad de la regurgitación mitral y mejorar la fracción de eyección. Los efectos beneficiosos del tratamiento a largo plazo con digital en esta situación no han sido demostrados. Un seguimiento anual con ECG debe ser indicado si el paciente asintomático con regurgitación mitral severa tiene una función sistólica ventricular izquierda normal. Aunque las pruebas de ejercicio pueden indicar que este paciente realmente no es asintomático, la decisión para proceder con una cateterización cardíaca y arteriografía no deberían cambiar.


Fuente:

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Sarcoidosis cutánea. Lupus pernio.

Estos tres pacientes presentan la misma enfermedad sistémica con expresión dermatológica.
De que enfermedad se trata?

Lupus pernio

El lupus pernio es la más característica lesión cutánea de la sarcoidosis. La lesión es típicamente descripta como roja o púrpura, inflamada, brillante que afecta predominantemente mejillas, nariz, labios u orejas. Son lesiones particuularmente resistentes al tratamiento médico o quirúrgico.
El compromiso cutáneo se ve en 25 a 33% de los pacientes con sarcoidosis.
Las lesiones dermatológicas de la sarcoidosis se dividen en dos grupos:
1) Las específicas (con granulomas no-caseosos en la histología)
2) Las inespecíficas (reactivas)
La sarcoidosis cutánea no tiene significado pronóstico y no hay correlación con compromiso sistémico, salvo en dos situaciones, el eritema nodoso (EN) y el lupus pernio (LP).
El eritema nodoso (EN) es la más común de las manifestaciones inespecíficas asociadas a sarcoidosis, y es el marcador de una enfermedad aguda, benigna y autolimitada.
El lupus pernio (LP) es la más común de las manifestaciones específicas de la sarcoidosis, sobre todo en mujeres Afro-Americanas. Tiene un alto valor predictivo tanto para compromiso parenquimatoso como de la mucosa oral y nasal, laringe, faringe, glándulas salivales, lengua, y amígdalas. A diferencia del EN, en el LP, las remisiones espontáneas son mucho menos comunes.
El diagnóstico diferencial del LP incluye: la granulomatosis de Wegener, linfoma cutis, carcinoma de células basales, carcinoma de células escamosas, lupus cutáneo, y leishmaniasis.
La presentación clínica ayuda en el diagnóstico diferencial de estas lesiones, pero frecuentemente se requiere una biopsia para el diagnóstico definitivo.
La granulomatosis de Wegener es rara, y los pacientes generalmente se presentan con síntomas de sinusitis, otitis o úlceras nasales. Las lesiones de piel incluyen úlceras, nódulos y formación de granulomas.
Las lesiones de linfoma cutis pueden ocurrir en cualquier parte de la piel, y típicamente son placas o pápulas de color rosado a rojo púrpura.
El carcinoma de células basales, el más común de los cánceres de piel no-melanomas, comunmente se presentacomo un cáncer lenta y localmente invasivo, usualmente en áreas expuestas al sol (aunque no siempre).
El carcinoma de células escamosas, aunque menos frecuente tiene mayor mortalidad que el baso-celular, debido a su propensión a metastizar. Su presentación clínica es variada, pero un nódulo eritematoso ulcerado en piel o en labio inferior es lo más común.
El lupus eritematoso sistémico tiene múltiples manifestaciones cutáneas, pero las más comunes son las lesiones discoides y el eritema en alas de mariposa. El lupus discoide son lesiones circulares levemente elevadas, escamosas hiperpigmentadas con un centro atrófico hipopigmentado.
Finalmente, la leishmaniasis cutánea se encuentra solo en áreas endémicas. Las lesiones características son pápulas o nódulos que pueden ulcerarse con una depresión central rodeado por un borde indurado.
Dado la alta correlación con la sarcoidosis sistémica, todo paciente con LP merece evaluación. La evaluación inicial, además de una historia clínica y examen físico completos incluye una Rx de tórax, calcemia, función hepática y renal, test de tuberculina, electrocardiograma, evaluación oftalmológica, y tests de función pulmonares. Debido a la alta prevalencia de la afectación pulmonar, la Rx de tórax es siempre anormal, sugiriendo el diagnóstico.
Fuente:
“Visual Diagnosis in Emergency Medicine: Lupus Pernio”

Christopher J. Maples, MD; Francis L. Counselman, MD
The Journal of Emergency Medicine

Nódulos dolorosos palmo plantares después de quimioterapia. Síndrome de eritrodisestesia palmo-plantar.

Un hombre de 70 años, con carcinoma maligno de pleura recibió un primer curso de quimioterapia consistente en 20 mg/m2 de epirubicina y 2500 mg/m2 de ifosfamida por día por 3 días, por vía endovenosa. La quimioterapia lo llevó a una leucopenia con un conteo absoluto de neutrófilos de 600/dl. La leucopenia fue tratada con factor estimulante de colonias granulocíticas recombinante a una dosis de 300 ug por día durante 7 días, por vía subcutánea.
Doce días después de la quimioterapia, el paciente presentó eritema doloroso en la eminencia tenar e hipotenar de ambas manos.
En la presentación, estaba afebril y sus signos vitales estaban estables. Se encontraron varios nódulos eritematosos muy dolorosos en sus palmas. EL recuento de leucocitos era de 31200/dl con 98% de neutrófilos, 1% de monocitos y 1% de linfocitos. El eritema se diseminó a otras áreas de sus palmas y dedos, y la piel se puso edematosa 2 días después de su admisión (Figura 1)

Nosotros también encontramos eritema en el borde interno de ambos pies, cerca de los talones (Figura 2)

Basado en la historia del paciente y en su examen físico, cuál de los siguientes diagnósticos es más probable?

A) Hidradenitis écrina neutrofílica o hidradenitis écrina palmoplantar.
B) Nódulos de Osler.
C) Síndrome de eritrodisestesia palmoplantar.
D) Eritema multiforme.
E) Eritema plamar.

Discusión:

Debido a que el paciente tiene áreas adolorosas aisladas de palmas y plantas después de recibir quimioterapia, la respuesta correcta es (C) síndrome de eritrodisestesia palmoplantar.

Este síndrome, también conocido como síndrome de manos y pies y eritema acral, ha sido descripto como manifestación dermatológica de quimioterapia citotóxica en las palmas de las manos y la planta de los pies.
Muchas drogas han estado asociadas con el síndrome de eritrodisestesia palmo-plantar, como 5-fluorouracilo, capecitabina, citarabina, doxorrubicina, epirrubicina, docetaxel, tartrato de vinorelbina y ciclofosfamida. (1)

La condición se manifiesta inicialmente como parestesias de manos y pies. Varios días después de las parestesias aparece edema doloroso. En casos severos se han observado bullas. La descamación usualmente aparece unas semanas después de la resolución del eritema. La biopsia de piel, característicamente muestra queratinocitos necróticos y cambios vacuolares de la capa basal, así como edema dérmico, vasos dilatados e infiltración linfocitaria perivascular.
El síndrome de disestesia palmoplantar es tratado disminuyendo la dosis de las drogas causantes o suspendiéndolas. Otros tratamientos incluyen el uso de vitamina B6 (piridoxina) o analgésicos, así como con medidas de enfriamiento de palmas y plantas, aplicación de humectantes a las superficies comprometidas y evitando la presión excesiva o el roce de esas zonas. (2) En nuestro paciente, el eritema de palmas y plantas desapareció progresivamente en el término de 1 semana. Ocurrió posteriormente descamación.

Diagnóstico diferencial:

La Tabla 1 muestra las posibles causas de la condición de este paciente.
La hidradenitis écrina neutrofílica es un raro trastorno inflamatorio de piel, caracterizado por pápulas edematosas y eritematosas, placas o nódulos localizados en tronco, extremidades y cara. Las lesiones son usualmente asintomáticas pero pueden ser pruriginosas o exquisitamente dolorosas. El hallazgo histopatológico distintivo que indica hidradenitis écrina neutrofílica es un infiltrado neutrofílico alrededor de las glándulas écrinas. La condición ocurre más frecuentemente en pacientes que reciben quimioterapia por leucemia mieloide crónica, y menos en enfermedad de Hodgkin y tumores sólidos.
La hidradenitis écrina palmoplantar es otro trastorno de piel caracterizado por pápulas y nódulos eritematosos y dolorosos de comienzo abrupto en plantas, y menos comúnmente en palmas. Los hallazgos histopatológicos son similares a aquellos vistos en la hidradenitis écrina neutrofílica; sin embargo, la hidradenitis écrina palmoplantar aparece casi exclusivamente en niños por otro lado sanos.
Los nódulos de Osler son lesiones dolorosas, rojas, elevadas usualmente encontradas en la yema de los dedos de manos y pies, y ocasionalmente en las eminencias tenares. Elos en general son manifestaciones en piel de endocarditis bacteriana. La patogenia de los nódulos de Osler no se conoce. Pueden ser causados por depósito de inmunocomplejos o microembolias sépticas.
El eritema multiforme es una enfermdedad aguda y autolimitada de piel. Las lesiones a menudo aparecen simétricamente en las superficies dorsales de las manos o en en las superficies extensoras de las extremidades. Pueden asimismo aparecer en palmas y plantas. Las máculas eritematosas o pápulas evolucionan a las típicas lesiones “en iris” o “en diana” (“target”), con un centro más oscuro o rojo oscuro y un área periférica más pálido-rosada o edematosa. Los pacientes pueden experimentar sensación de quemadura en las zonas afectadas.
El eritema palmar es una coloración rojiza no dolorosa de las eminencias tenar e hipotenar. Puede afectar también los dedos y la planta de los pies (eritema plantar). Este trastorno se ve asociado a varias condiciones fisiológicas y patológicas, que incluyen enfermedad hepática, embarazo, tirotoxicosis y artritis reumatoidea. El eritema palmar en la enfermedad hepática y en el embarazo puede ser debido al alto nivel de estrógenos.

Traducido de:
Tender nodules on the palms and soles after chemotherapy
Hsi-Hsun Lin, MD and Jiun-Nong Lin, MD
Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, E-Da Hospital/I-Shou University, Kaohsiung County, Taiwan
CMAJ. 2008 June 3; 178(12): 1543–1544.
doi: 10.1503/cmaj.071670.

Paciente de 59 años con edema duro de miembros inferiores y manos.Dermopatía fibrosante nefrogénica / fibrosis sistémica nefrogénica.

Paciente femenina de 59 años con insuficiencia renal crónica terminal en plan de hemodiálisis tri-semanal desde hace 3 años, que desde hace 4 meses comenzó a notar edema en ambos miembros inferiores, al principio blando, pero que con el correr de los meses, fue adquiriendo una consistencia firme, hasta la actualidad en que tiene consistencia leñosa. La superficie es irregular y presenta discreto aumento en la temperatura local a ese nivel. Desde hace unos días tiene la sensación de que los muslos y ambas manos, están siendo afectados por el mismo proceso, aunque no se logra evidenciar cambios objetivos en la observación y en el tacto de dicha zona.

Antecedentes:

insuficiencia renal terminal secundaria a nefropatía por IgA. Hace 6 meses presentó un episodio de pérdida de conocimiento, seguido de hemiparesia derecha, con recuperación total en algunas horas y sin dejar secuela neurológica. Se estudiaron los vasos de cuello con angio-RMN, y se realizó una RMN de cerebro, siendo ambos estudios normales. Se interpretó el cuadro como probable parálisis de Todd (post-convulsiva) por probable episodio convulsivo sin testigos. Desde el punto de vista de laboratorio, se destaca una anemia normocítica secundaria a la insuficiencia renal, y valores nitrogenados acorde a su condición de insuficiente renal. El resto del laboratorio, incluyendo metabolismo fosfo-cálcico es normal. FAN negativos.
Actualmente está medicada con amlodipina, calcio, quelantes de fosfato, ranitidina, hierro, vitamina C, y eritropoyetina en un régimen tri-semanal.

Cuál es el diagnóstico?




Diagnóstico:

Dermopatía fibrosante nefrogénica (DFN)/ fibrosis sistémica nefrogénica (FSN)

La fibrosis sistémica nefrogénica, originalmente fue denominada dermopatía fibrosante nefrogénica por las características de la piel. Sin embargo estudios posteriores mostraron que los pacientes tenían fibrosis de estructuras más profundas que incluían músculos, fascias, pulmones y corazón.

Ocurre exclusivamente en pacientes con insuficiencia renal.
Está caracterizada por 2 hallazgos primarios:
1) Engrosamiento y endurecimiento de la piel de extremidades y tronco.
2) Marcada expansión y fibrosis de la dermis asociada a fibrocitos CD34-positivos.

Etiología:

No hay casos descriptos antes de 1997, lo cual permite sugerir que estamos en presencia de una enfermedad nueva, probablemente debida a exposición de pacientes con enfermedad renal avanzada a medicamentos nuevos, agentes infecciosos, o toxinas. Hay evidencia creciente que implican a los agentes de contraste que contienen gadolinio como causantes y desencadenantes del proceso.

Gadolinio:
Es un agente de contraste hiperosmolar (650 mosml/kg), no-iónico, no-tejido específico, administrado inicialmente en RMN. El gadolinio quelado es eliminado sin cambios exclusivamente por riñón. Su vida media es de 1,3 horas en voluntarios sanos, de 10 horas en pacientes con un filtrado glomerular de 20 a 40 ml/min, y de 34 horas en pacientes con insuficiencia renal terminal. En estos pacientes, con insuficiencia renal terminal, la vida media es reducida dramáticamente a 1,9 a 2,6 horas si se hemodializa al paciente inmediatamente después de administrado el gadolinio.

Riesgo:

Un tema importante en si mismo es la magnitud del riesgo de los pacientes con insuficiencia renal terminal expuestos a gadolinio. El riesgo reportado es de 2,5% a 5% en un estudio de 500 pacientes en hemodiálisis. Existe alguna evidencia de que hay una relación dosis-respuesta.
Eritropoyetina:
La iniciación de terapia con eritropoyetina humana recombinante (EPO) o un aumento de la dosis puede estar asociado fibrosis sistémica nefrogénica (FSN), pero la verdadera naturaleza de la relación entre EPO y FSN permanece incompletamente conocida. La EPO ha sido inculpada debido a sus propiedades fibogénicas, por su propiedad de estimulación de la médula ósea y la observación de un gran número de fibroblastos CD34+ derivados de la médula ósea, infiltrando la piel en la DFN.

Anatomía patológica:

Una biopsia profunda de piel y tejido celular subcutáneo debe ser obtenida, ya que las lesiones fibróticas se pueden extender al tejido subcutáneo. Los hallazgos en la microscopía óptica varía desde una sutil proliferación de fibrocitos dérmicos en las lesiones tempranas, hasta el marcado engrosamiento de la dermis con una proliferación florida de fibrocitos con largas prolongaciones dendríticas en casos totalmente declarados, a menudo asociados a histiocitos, factor XIIIa, más células dendríticas dérmicas. Las gruesas bandas colágenas rodeando grietas, y el aumento variable de mucina son característicos de este proceso.
La tinción con inmunohistoquímica revela abundantes células dérmicas CD34+, con prolongaciones dendríticas alineadas con fibras elásticas en una densa red.

Hay dos factores implicados en la exagerada fibrogénesis tisular:
1) La vía del factor de crecimiento transformador beta (TGF-beta-1)
2) Un aumento de los fibrocitos circulantes.

Manifestaciones clínicas:

La fibrosis sistémica (FSN) se caracteriza por compromiso de piel en todos los pacientes y compromiso sistémico en algunos. Entre los pacientes con exposición a gadolinio, el período de latencia entre la exposición y el inicio de la enfermedad es usualmente entre 2 a 4 semanas. Sin embargo se han reportado casos tan cortos como 2 días, y tan largos como 18 meses.
Compromiso de piel:
El compromiso de piel en la FSN se presenta típicamente en forma simétrica, con placas fibróticas induradas, o nódulos subcutáneos que pueden o no ser eritematosos.
En la mayoría de los casos, las lesiones desarrollan primero en los tobillos, piernas, pies, y manos, y posteriormente comprometen los muslos, antebrazos, y menos a menudo el tronco o las regiones glúteas. El patrón de distribución común afecta los tobillos hasta debajo de las rodillas, la parte medial de los muslos, y la piel entre las muñecas, y la parte superior de los brazos bilateralmente. Ha sido descripto un patrón de distribución inusual que afecta la parte media e inferior del abdomen. La cabeza es respetada.
Las lesiones son a menudo precedidas por edema y pueden ser confundidas con celulitis. El edema generalmente se resuelve dejando retracción de la piel con engrosamiento y textura firme de la misma. La piel puede evolucionar a apariencia de adoquín (“cobblestone”), leñosa (“woody”) o de “piel de naranja”. La lesión puede ser pruriginosa y acompañada por dolor punzante o quemante. Los movimientos de las articulaciones pueden estar limitados por la fibrosis perdiendo flexibilidad.
Puede haber esclerodactilia. A diferencia de las condiciones esclerosantes autoinmunes, la livedo reticularis no se ve en la FSN.
Compromiso sistémico:
La prevalencia del compromiso sistémico es desconocido, pero un número de diferentes órganos ha sido descripta:
1) Induración muscular puede ser vista, pero la fuerza no está afectada. Las contracturas de las articulaciones en la enfermedad avanzada. La limitación en el movimiento parece ser debido a engrosamiento de la piel periarticular, ya que no hay evidencias de sinovitis ni artritis. La TAC mustra fibrosis de músculos y fascias en la mayoría de los pacientes severamente afectados; la fibrosis muscular es también observada en el examen histológico.
2) La fibrosis ha sido identificada también en una variedad de órganos internos, incluyendo pulmones (con reducida difusión del monóxido de carbono) y diafragma (con fallo respiratorio), miocardio, pericardio, pleura y duramadre.
3) Placas amarillentas en la esclerótica son comunes. (figura)

Los pacientes con enfermedad sistémica pueden tener marcada elevación de la eritrosedimentación y PCR.
La calcificación de partes blandas, músculos, vasos, miocardio y válvulas cardíacas han sido observados en pacientes con FSN. Sin embargo, estos hallazgos pueden resultar de hiperparatiroidismo secundario asociado a insuficiencia renal crónica avanzada.

Diagnóstico:

El diagnóstico de FSN se basa en los hallazgos histopatológicos de la biopsia de los sitios comprometidos. Una profunda biopsia incisional o punch debe ser llevada a cabo ya que los cambios típicos pueden extenderse a la grasa subcutánea, fascia, y músculo. Si la biopsia inicial no es diagnóstica se recomienda repetirla, si el cuadro clínico es fuertemente sugestivo de FSN.

Diagnóstico diferencial:

Debe hacerse con la esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia), escleromixedema, y con la fascitis eosinofílica.

· La ausencia de fenómeno de Raynaud es un fenómeno que argumenta contra la esclerosis sistémica progresiva. Además, la ausencia de FAN y anticuerpos anti-centrómeroso anti-DNA-topoisomerasa I (Scl-70) argumenta tanto contra las formas limitadas como difusas de esclerodermia respectivamente.

· Las lesiones de piel y los hallazgos histopatológicos recuerdan los hallazgos del escleromixedema. Las diferencias más importantes entre estas dos entidades son que la FSN respeta la cabeza, y que la mayoría de los casos de escleromixedema se asocian a gamapatías monoclonales, usualmente IgG con paraproteína lambda.

· La manifestaciones clínicas de la FSN recuerdan la fascitis eosinofílica, pero la diferencia con este cuadro es el compromiso frecuente de manos y pies en la FSN, áreas que son característicamente respetadas en la fascitis eosinofílica, y la ausencia de eosinofilia e infiltración tisular eosinofílica.

. La calcifilaxis, que puede ocurrir en pacientes con enfermedad renal crónica, puede ser confundida con FSN en sus estadios tempranos. La biopsia tisular y la presentación clínica pueden usualmente distinguir entre estos dos trastornos, pero ambas entidades han sido descriptas juntas en un case report (57)

Evolución:

La FSN tiene un curso crónico y sin remisión en la mayoría de los pacientes (10,11,13,22,61,63). En una revisión de la literatura publicada, 28% de los pacientes no tuvieron mejoramientos, 20% tuvieron un leve mejoramiento, y 28% murieron (10). La más severa y rápida progresión de la enfermedad de piel está asociada con peor pronóstico y muerte. Una forma fulminante de FSN con el desarrollo de contracturas en flexión y pérdida de la movilidad, ha sido descripta en 5% de los pacientes (22) Tales pacientes pueden transformarse en lisiados en pocas semanas.
Los mejoramientos y remisiones en FSN han sido descriptos, primariamente en pacientes con recuperación de la función renal (10,11,22,23). En tales pacientes, el mejoramiento en la función renal parece detener el avance de la enfermedad.

Resumen y recomendaciones:

1) La FSN es un trastorno fibrosante recientemente descripto, visto solamente en pacientes con insuficiencia renal moderada a severa, particularmente en pacientes en diálisis. Hasta Octubre de 2008 habían sido reportados 200 casos en el registro internacional de la universidad de Yale.

2) Hay evidencias crecientes que el agente de contraste gadolinio esté implicado en la etiopatogenia del trastorno. Este agente se elimina exclusivamente por vía renal. Más del 95% de los pacientes han estado expuestos a gadolinio y el riesgo estimado de presentar FSN después de la administración de gadolinio en pacientes con insuficiencia renal avanzada es de 2,5 a 5%.

3) Una biopsia de piel y la observación con microscopía óptica puede revelar una sutil proliferación de fibrocitos dérmicos en las lesiones tempranas y marcado engrosamiento de la dermis en la enfermedad severa. Tests especiales pueden demostrar gadolinio en tejidos afectados.
El evento desencadenante más probable es la deposición de gadolinio a nivel tisular. Esto puede ocasionar una fibrosis tisular local exagerada y/o la estimulación directa de la médula ósea para producir fibrocitos circulantes CD34+. Esta célula es la que finalmente se acumula en los tejidos y produce colágeno.

4) El compromiso de piel ocurre en todos los pacientes, mientras que sólo algunos tienen manifestaciones sistémicas. El período de latencia entre la exposición al gadolinio y el inicio de la enfermedad es usualmente 2 a 4 semanas aunque han sido descriptos períodos desde menores hasta mucho más largos (ver arriba). La enfermedad de piel presenta placas, pápulas y/o nodulos, con la piel afectada que se transforma en gruesa y firme y posiblemente adopta la forma de “piel de naranja”. Las manifestaciones sistémicas de compromiso pueden incluir induración muscular, contractura articular, fibrosis pulmonar, pleural, diafragma, miocardio, pericardio y duramadre.

5) El diagnóstico se basa en el examen histopatológico de la biopsia del sitio comprometido. Aunque el engrosamiento y endurecimiento de la piel que cubren las extremidades y el tronco pueden simular una serie de trastornos tales como esclerodermia, escleromixedema, y fascitis eosinofílica, el antecedente de enfermedad renal avanzada, asociada a la exposición al gadolinio es fuertemente sugestiva de FSN.

6) Entre los pacientes con filtrado glomerular de 30 ml/min o menos, o aquellos que están en diálisis, recomendamos NO ADMINISTRAR GADOLINIO, a menos que sea absolutamente necesario. En general preferimos en estos pacientes usar medios de contraste iodados con todas las medidas preventivas, que el riesgo mucho más severo de FSN.

7) No hay consenso entre el autor y los revisores de este trabajo, respecto a administrar gadolinio a pacientes con un filtrado entre 30 y 60 ml/min.

8) El gadolinio debe ser evitado en pacientes con FSN sospechada o confirmada.

9) Si un paciente debe recibir gadolinio, previamente debe chequearse la función renal, la presencia o no de acceso vascular de hemodiálisis y el timing de la sesión última y próxima de hemodiálisis. En este contexto nosotros sugerimos el siguiente approach:

· El paciente debe ser informado de los riesgos, beneficios y alternativas.
· Dado que la mayoría de los casos de FSN han seguido a la administración de gadodiamida (un tipo de gadolinio), nosotros sugerimos dar otra preparación de gadolinio tal como gadoteridol, a la menor dosis posible.
· Programar la siguiente sesión de hemodiálisis tan rápido como sea posible después de la administración del gadolinio (en horas y no días). Para eso, en pacientes que tienen un filtrado glomerular de 30 o menos y que no están todavía en plan de hemodiálisis, colocar un catéter de hemodiálisis transitorio para llevar a cabo una sesión de hemodiálisis inmediatamente después de la administración del gadolinio y repetir otra a las 24 horas.

Fuente: UpToDate 2009

Mejor respuesta.

Una mujer de 32 años es hospitalizada por un accidente isquémico cerebral transitorio del hemisferio izquierdo. Ha cursado asintomática excepto por disnea de esfuerzo. En el examen físico la frecuencia cardiaca es de 84 /minuto y regular, la TA de 120/80 mmHg, y las venas del cuello y pulmones son normales. El examen cardiaco revela un chasquido de apertura agudo en el ápex y un ruido diastólico medio de 2/6. La Rx de tórax es normal. El ECG solo muestra agrandamiento de aurícula izquierda. El ecocardiograma bidimensional señala una masa pedunculada sésil en la aurícula izquierda, con estenosis moderada de la válvula mitral e insuficiencia mitral moderada en el examen con Doppler.


Cuál de los siguientes debería ser el próximo paso:

A) Cámara gamma con radionúclidos.
B) Cateterismo cardiaco derecho e izquierdo.
C) Comenzar con heparina.
D) Cultivos de sangre en serie.
E) Cirugía cardíaca inmediata.

Respuesta correcta: E

Objetivo educacional: Reconocer la necesidad de remoción quirúrgica de urgencia de un mixoma auricular en pacientes con embolización sistémica.
El diagnóstico de mixoma auricular se establece por examen físico y se confirma por ECG. El chasquido de apertura es un ruido que produce el tumor, y la regurgitación mitral y estenosis resultan de la interferencia que produce el tumor pedunculado con el movimiento de la orejuela mitral durante el ciclo cardíaco. La embolia tumoral probablemente sea responsable del episodio isquémico transitorio. Un ecocardiograma bidimiensional puede diferenciar las imágenes características del mixoma auricular izquierdo de aquellas válvulas mitrales con vegetaciones. El tratamiento de elección para prevenir próximas embolizaciones tumorales es la remoción del tumor de la aurícula izquierda.

Bibliografía

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians