Mejor diagnóstico.

Una mujer de 25 años de edad acude por presenter fenómeno de Raynaud de 4 años de duración, precipitado por el frío. No refiere eritema, sicca, artralgias, mialgias, debilidad, o disfagia. Se siente bien. El tabaquismo es su único factor de riesgo. Su examen físico es normal, incluyendo la capilaroscopía del lecho ungueal. Usted le aconseja suspender el tabaquismo.

La siguiente acción más apropiada es:

A) Pruebas de función respiratoria, incluyendo capacidad de difusión pulmonar para monóxido de carbono (DLCO) y gases en sangre arterial.
B) Clearence de creatinina.
C) Tránsito esofágico con bario.
D) Biopsia de piel.
E) No hacer más estudios y tranquilizar al paciente.

Respuesta correcta: E

Objetivo educacional: Seleccionar las pruebas apropiadas para un paciente con fenómeno de Raynaud de reciente comienzo.


Esta paciente no requiere pruebas diagnósticas. El fenómeno de Raynaud es común en las mujeres jóvenes y se agrava con el tabaquismo. Se ha calculado que la prevalencia es de hasta un 22% en las mujeres premenopáusicas. La mayoría nunca desarrollará una enfermedad sistémica relacionada. Cuando existe una enfermedad reumatológica subyacente casi siempre se trata de esclerodermia. El 95% de los pacientes con esclerodermia y alrededor de 20% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico, polimiositis, y dermatomiositis tienen fenómeno de Raynaud.
La prueba más sensible que indica la necesidad de mayores investigaciones consiste en examinar los capilares de los lechos ungueales. Esto puede hacerse aplicando aceite en la base de la uña y examinando los capilares con un oftalmoscopio, empleando una lente de 40 dioptrias. Si los capilares son normales no se requieren más investigaciones a menos que se desarrollen ulceraciones u otros signos y síntomas sugestivos de enfermedad reumática. Si existen signos o síntomas de ella, los FAN con sustrato de Hep 2 y los anticuerpos antitopoisomerasa (Scl-70) son las siguientes pruebas a realizar. Estas pruebas no están indicadas a menos que las evidencias clínicas lo justifiquen.

Figura: capilaroscopía del lecho ungueal en la base de la uña (x 25 aumentos)

Panel superior: capilaroscopía normal.

Panel medio: capilaroscopía anormal en un paciente con esclerodermia. Los pocos capilares que se observan están dilatados e irregularmente distribuidos. Hay grandes áreas avasculares.

Panel inferior: cambios más avanzados de esclerodermia. Los pocos capilares existentes se juntan en poblaciones apretadas ("bushy"). La configuración "bushy" es más característica de la dermatomiositis.

Bibliografía:

1) Leroy EC, Medsger TA Jr. Raynaud´s phenomenon: a proposal for classification. Clin Exp Rheumatol. 10; 485-8
2) Carpentier PH, Maricq HR Microvasculature in systemic sclerosis. Rheum Dis Clin North Am.

Imagen tomada de UpToDate. (Nailfold capillary microscopy)

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Paciente de 23 años con deterioro neurológico progresivo

Un paciente masculino de 23 años en Cuba, es llevado a un hospital por un familiar debido a mal estado general, astenia y pérdida de 10 kg de peso en los últimos 10 meses, asociado a pérdida de apetito. También se quejaba de erosiones dolorosas en la lengua cubiertas por un exudado blanco adherente. Tres días antes del ingreso, el paciente desarrolló una progresiva declinación de su estado mental que evoluciona a somnolencia y a confusión mental. Posteriormente, en la internación fue encontrado estuporoso por la enfermera. Rápidamente después comenzó a presentar convulsiones tónico-clónicas generalizadas y desarrolló hemiparesia izquierda. Los familiares dijeron que el paciente se había quejado de cefalea severa, pero negaron que se quejara de dolor en cuello, rigidez ni fiebre. El paciente no tenía antecedentes de traumatismo. No tenía factores de riesgo conocidos para tuberculosis, ni había tenido contacto con personas enfermas. No tomaba medicamentos. No había antecedentes familiares de enfermedades. En su historia personal, lo único destacable era su condición homosexual.
En el examen físico, mostraba alteración del estado mental, temperatura 36,5ºC, el pulso de 100 por minuto, su TA de 100/50 mmHg, y su frecuencia respiratoria de 16 por minuto. La auscultación cardíaca era normal, sin soplos ni frote. Los pulmones se auscultaban limpios. La palpación del abdomen no revelaba alteraciones, no dolía, ni se palpaban masas, o agrandamiento de hígado o bazo. Sus membranas mucosas estaban pálidas y la lengua presentaba un exudado blanco adherente, que cuando se raspaba dejaba una superficie sangrante y con úlceras. El examen neurológico revelaba estado mental estuporoso, con una franca hemiparesia izquierda, con parálisis facial, y Babinski. No se observaron alteraciones pupilares.
El laboratorio mostraba anemia con una concentración de hemoglobina de 9,4 g/dl y un hematocrito de 29%. El recuento de blancos era normal excepto que tenía 63% de linfocitos. La eritrosedimentación era de 62 mm/hora. Los electrolitos y las enzimas hepáticas estaban normales. El líquido cefalorraquídeo no se obtuvo debido a la preocupación por probable hipertensión endocraneana. Se llevó a cabo una TAC de cerebro (Figuras 1-4) y estudios serológicos específicos para confirmar el diagnóstico.



En base a los hallazgos de la TAC, cuál es el diagnóstico?

A)Toxoplasmosis de SNC

B) Glioblastoma multiforme.
C) Hemorragia subaracnoidea.
D) Linfoma de sistema nervioso primario

La TAC sin contraste reveló una gran lesión hipodensa localizada en hemisferio cerebral derecho, tálamos bilaterales, y ganglios basales, extendiéndose hacia el centro semioval, con leve compresión del ventrículo lateral derecho. La subsecuente administración de contraste resultó en un realce de la zona periférica de la lesión, en un típico patrón “en anillo”, sugestivo de toxoplasmosis de sistema nervioso central (imágenes no disponibles).

La toxoplasmosis es causada por un protozoario, el Toxoplasma gondii. (2,3) El organismo es un parásito coccidio ubicuo que infecta a más de 50% de los individuos en algunas poblaciones, pero que comúnmente no causa enfermedad activa. Existen 3 formas:

1) Ooquistes que son excretados por las heces del gato (huésped definitivo),
2) Taquizoitos, que se multiplican intracelularmente, y
3) Quistes tisulares, los productos finales de esta multiplicación intracelular, en los que puede persistir como parásito viable en el cerebro y en el músculo estriado durante toda la vida del huésped.

La toxoplasmosis usualmente ocurre vía ingestión de los ooquistes o de los quistes tisulares. La infección tiene 4 estadios: agudo, subagudo, crónico, y reactivación. Después que el organismo invade y se multiplica dentro del tracto gastrointestinal, se disemina a través del sistema linfático y sanguíneo a órganos distantes (estadio agudo). La respuesta inmune celular y humoral, entonces, suprimen la progresión de la enfermedad y limitan la diseminación generalizada del parásito. En huéspedes inmunocompetentes, el parásito se enquista, y así persistirá sin proceso ningún proceso inflamatorio (estadio crónico). Cuando el huésped se transforma en inmunocomprometido, se liberan los bradizoitos y el parásito se transforma en un agente oportunista causando enfermedad.
Las manifestaciones del sistema nervioso central son la forma más frecuente de enfermedad, y ocurre en 10-25% de los pacientes con SIDA. La afinidad de T gondii por el tejido cerebral se ha atribuido a la baja inmunidad local en dicho órgano.
Las manifestaciones son inicialmente proteiformes e insidiosas. Pueden aparecer signos neurológicos focales asociados a disfunción cerebral generalizada (somnolencia que evoluciona a coma) y a menudo acompañados por trastornos del lenguaje. Pueden aparecer convulsiones focales o generalizadas. Hemianopsia, afasia, ataxia, y parálisis de pares craneales pueden también observarse. Puede haber febrícula y cefalea progresiva. Los signos clínicos de toxoplasmosis de sistema nervioso central son típicamente vagos y variables entre los pacientes, así que es importante confirmar el diagnóstico llevando a cabo imágenes y estudios serológicos. (2,3)
Muchas otras condiciones pueden simular toxoplasmosis de SNC, tales como meningitis crónica (sifilítica o micótica), encefalitis por citomegalovirus, encefalitis por herpes simplex, encefalitis por HIV, linfoma primario de SNC, leucoencefalopatía multifocal progresiva, y neoplasias (MTTS cerebrales). En pacientes con anormalidades neurológicas focales, la presencia de enfermedad cerebrovascular (stroke) debe ser descartada. (2,3)
Aunque la serología es esencial para confirmar el diagnóstico, tales test no son diagnósticos en si mismos, ya que gran parte de la población normal también tiene anticuerpos. Los títulos progresivamente crecientes de IgG son usualmente observados, y una IgM alta es observada en casos de toxoplasmosis recientemente adquirida. El título de anticuerpos puede ser inesperadamente bajo en pacientes con SIDA, aún en presencia de enfermedad activa. El aislamiento de T gondii de la sangre, o de los fluidos corporales, o la identificación de taquizoitos en las biopsias de tejidos o frotis de fluidos (como líquido cefalorraquídeo), significa infección aguda. La amplificación por reacción en cadena de polimerasa (PCR) para la detección de DNA de T gondii puede ser claramente usada para establecer el diagnóstico de infección aguda. (3)
Las imágenes son esenciales en el diagnóstico de toxoplasmosis de SNC. La TAC puede revelar lesiones hipodensas únicas o múltiples con posible efecto de masa. En 70%-80% de los casos hay realce homogéneo con contraste endovenosos con un patrón “en anillo”. La toxoplasmosis difusa puede aparecer en las imágenes con un patrón normal o con hallazgos sugestivos de encefalitis por HIV. La RMN es más sensible en la demostración de lesiones múltiples. Cuando una lesión única es encontrada en pacientes con SIDA y manifestaciones clínicas de compromiso de SNC, el primer diagnóstico a considerar es linfoma primario, pero no puede descartarse toxoplasmosis. Las lesiones múltiples pueden ser incorrectamente interpretados como metástasis múltiples, en pacientes sin historia conocida de infección por HIV, por lo tanto hay que considerar HIV y toxoplasmosis de SNC en un paciente en quien se plantea diagnóstico de metástasis cerebrales múltiples. Finalmente La tomografía computada por emisión de fotón único (SPECT) puede ser útil en diferenciar toxoplasmosis de linfoma. Cada vez que el diagnóstico sea incierto, una biopsia cerebral es recomendada. Esta opción generalmente se plantea en el contexto de una lesión única con resultados serológicos negativos y sin respuesta a la terapia empírica. (2,3)
El tratamiento de la toxoplasmosis es a menudo empírico en un contexto clínico apropiado mientras se espera el resultado de los test. El régimen standard para el tratamiento de la infección aguda es una combinación de 3 drogas administradas por 6 semanas: pirimetamina, sulfadiazina, y ácido folínico. Cotrimoxazol (trimetoprima-sulfametoxazol) puede ser usado como régimen alternativo; es mejor tolerado y no hay diferencias en los resultados clínicos. En casos de alergia a las sulfodrogas, clindamicina, claritromicina, azitromicina, o atovacquona combinadas con pirimetamina y ácido polínico son alternativas viables. El tratamiento de la infección aguda debe durar 4 a 6 semanas y debe ser seguido de terapia a dosis reducida a largo plazo. La iniciación de terapia antiretroviral altamente activa (HAART) es importante en el tratamiento de la infección aguda. La terapia supresiva de mantenimiento debe continuar hasta que el conteo de CD4 permanezcan por encima de 200 células, y que las lesiones en la RMN hayan desaparecido. (1)
En este paciente, los antecedentes de homosexualidad, combinado con hallazgos en el examen físico en la lengua compatibles con candidiasis condujo a la sospecha de infección por HIV. Debido a que el estado neurológico del paciente había declinado y que había posibilidades de inmunodeficiencia, se tomó la decisión de tratarlo como meningitis bacteriana, y tratarlo además empíricamente para toxoplasmosis de SNC, dado los resultados de la TAC sin contraste y a la espera de los resultados serológicos. Una punción lumbar fue considerada pero fue diferida por la probabilidad de complicaciones asociadas a hipertensión endocraneana. Se inició también tratamiento antiretroviral con HAART.
Con el tratamiento, el estado mental del paciente mejoró, en poco tiempo, volviendo a estar mentalmente normal. La infección con HIV fue confirmada por estudios serológicos (ELISA y Western blot).
El paciente fue dado de alta con una leve alteración del lenguaje y discreto déficit motor en su pierna izquierda.

En base a los datos anteriores:

Cuál de las siguientes manifestaciones clínicas son comúnmente vistas en casos de toxoplasmosis de SNC?

1) Convulsiones.
2) Déficit neurológicos focales.
3) Trastornos del lenguaje.
4) Coma.
5) Todas las anteriores


Respuesta correcta: (5) Todas las anteriores.

Cuál de las siguientes condiciones es más probable en pacientes con SIDA y una masa única encontrada en los estudios de imágenes?

1) Metástasis cerebrales.
2) Linfoma primario de SNC.
3) Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
4) Encefalitis por CMV.
5) Stroke

Respuesta correcta (2) Linfoma primario de SNC

Traducido de : “Progressive Neurologic Deterioration in a 23-Year-Old Man” CME/CE
Manuel Salinas, MD

Manuel Salinas, MD, Assistant Professor, "Dr. José Assef Yara" Ciego de Avila School of Medicine. Staff Physician and Mortality Committee Chairman, Department of Internal Medicine, "Dr. Antonio Luaces Iraola" Ciego de Avila University Hospital, CubaDisclosure: Manuel Salinas, MD, has disclosed no relevant financial relationships.
Laurie E. Scudder, MS, NPAccreditation Coordinator, Continuing Professional Education Department, Medscape, LLC; Clinical Assistant Professor, School of Nursing and Allied Health, George Washington University, Washington, DC; Nurse Practitioner, School-Based Health Centers, Baltimore City Public Schools, Baltimore, MarylandDisclosure: Laurie E. Scudder, MS, NP, has disclosed that she has no relevant financial relationships.
Rick Kulkarni, MDVice President/Medical Director, WebMD; Editor-in-Chief, eMedicine; Assistant Professor of Surgery, Yale University School of Medicine, New Haven, ConnecticutDisclosure: Rick Kulkarni, MD, FACEP, has disclosed no relevant financial relationships.
Erik D. Schraga, MDErik D. Schraga, MD, Clinical Instructor of Emergency Medicine, Stanford/Kaiser Emergency Medicine Residency Program, Department of Emergency Medicine, Kaiser Permanente, Santa Clara Medical Center, Santa Clara, CADisclosure: Erik D. Schraga, MD, has disclosed no relevant financial relationships.
Michael S. Bronze, MDMichael S. Bronze, MD, Stewart Wolf Professor, Chairman of the Department of Medicine, University of Oklahoma Health Science Center, Oklahoma City, OKDisclosure: Michael S. Bronze, MD, has disclosed no financial relationships.
S.A. Jamal Bokhari, MDS. A. Jamal Bokhari, MD, Associate Professor of Radiology - Yale University School Of Medicine. Section Chief Emergency Radiology, Assistant Program Director Radiology Residency - Yale New Haven Hospital, New Haven, CTDisclosure: S. A. Jamal Bokhari MD, has disclosed no relevant financial relationships.
Luis M. Soler, BALuis M. Soler, BA, Associate Editor, eMedicine/WebMD, New York, NYDisclosure: Luis M. Soler, BA, has disclosed no relevant financial relationships.
Published: 04/08/2009

Referencias bibliográficas

1) Arens J, Barnes K, Crowley N, Maartens G. Treating AIDS-associated cerebral toxoplasmosis - pyrimethamine plus sulfadiazine compared with cotrimoxazole, and outcome with adjunctive glucocorticoids. S Afr Med J. 2007;97:956-58.
2) Ozgiray E, Oner K, Ovul I. HIV related toxoplasmic encephalitis mimicking multiple metastasis: case report. Turk Neurosurg. 2007;17:207-10.
3) Singh NN, Thomas FP. HIV-1 Associated Opportunistic Infections - CNS Toxoplasmosis. eMedicine from WebMD Last updated: February 23, 2007. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1167298-overview. Accessed April 1, 2009.
4) Barlett JG, Gallant JE. 2001-2002 Medical Management of HIV Infection. Baltimore, Md: John Hopkins University Division of Infectious Diseases and AIDS Services; 2001.

Paciente de 70 años con múltiples imágenes hipercaptantes en el centelleograma óseo. Sarcoidosis ósea.

Hombre de 70 años que consulta por dolor en ambas caderas. Había estado recibiendo corticosteroides durante años por un diagnóstico de sarcoidosis. Se solicitó un centelleograma óseo para descartar necrosis aséptica de cabeza femoral.

Figuras 1: Centelleografía con metilen difosfonato marcado con Tecnecio 99m. Cuerpo entero (A, anterior, y B, posterior) y tórax (C, lateral derecha, y D lateral izquierda). El scan muestra áreas focales de aumento de la captación (flechas) en el medio de la espina torácica, espina lumbar, ambas sacroilíacas, región lateral derecha del cráneo, húmero proximal y 1/3 medio, costillas bilateralmente y región proximal del fémur izquierdo.

Clickear sobre las imágenes para ampliarlas.







Figura 2: La TAC de tórax en la ventana para mediastino (izquierda) muestra un proceso infiltrativo que afecta el mediastino y ambos hilios pulmonares. (flechas).
En la ventana para pulmón (derecha) muestra múltiples opacidades pulmonares en ambos pulmones (flechas).



Cual es el diagnóstico?



El paciente había recibido el diagnóstico de sarcoidosis 5 años antes cuando había consultado por linfadenopatías y sudoración nocturna.
El workup inicial incluyó una TAC que mostró linfadenopatías y una biopsia de ganglio axilar que mostró granuloma no caseoso (Appendix 1, available at www.cmaj.ca/cgi/content/full/178/2/153/DC1

El radiólogo que informó la TAC desconocía el diagnóstico de sarcoidosis y sospechó un proceso maligno. Se llevaron a cabo subsecuentemente biopsias de médula ósea, que demostraron granulomas no caseosos consistentes con sarcoidosis esquelética. La condición del paciente fue estable y 2 años después repitió el centelleograma que no mostró cambios

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa de etiología desconocida que afecta varios sistemas orgánicos (Box 1). (1) La enfermedad se diagnostica cuando manifestaciones clínicas y radiográficas son sostenidas por hallazgos histopatológicos de granulomas sin evidencias de infección. (2)
La sarcoidosis esquelética afecta más comúnmente las manos en la forma de patrón trabecular grueso con quistes óseos y defectos en los bordes asociado a esclerosis. Las lesiones pueden desarrollar en cráneo, huesos faciales, espina, huesos largos; sin embargo, los hallazgos son inespecíficos y ameritan un gran número de diagnósticos diferenciales. (3)
Este caso, demuestra una rara manifestación de sarcoidosis mimetizando metástasis esqueléticas en el centelleograma óseo. Conociendo los antecedentes del paciente es como se puede sospechar el diagnóstico, y hacer una interpretación correcta de los hallazgos.


Traducido de:
“Case of skeletal sarcoidosis imitating skeletal metastases on bone scintigraphy”
Sundeep Singh Nijjar, MD* and William D. Leslie, MD MSc
*Section of Nuclear Medicine, University of Manitoba; Department of Internal Medicine, St. Boniface General Hospital, Winnipeg, Man.
CMAJ • January 15, 2008; 178 (2). doi:10.1503/cmaj.070419
Bibliografía
1. Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, et al, editors. Harrison's principles of internal medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005.
2. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein, AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;357:2153-65.[Free Full Text]
3. Poyanli A, Poyanli O, Sencer S, et al. Vertebral sarcoidosis: imaging findings. Eur Radiol 2000;10:92-4.[CrossRef][Medline]

Related Article
Cough, fever, joint pain and tender nodules: What is your call?
Irina Turchin, MD, Khue Nguyen, MDCM, and Henri André Ménard, MDCan. Med. Assoc. J. 2008 178: 151-152. [Full Text] [PDF]

Mejor respuesta. Artritis tuberculosa.

Una enfermera de 60 años acude por dolor e inflamación en el tobillo derecho. El dolor apareció hace 5 meses y notó inflamación desde hace 3 meses. Tanto el dolor como la inflamación han aumentado en intensidad durante las últimas 6 semanas. El dolor aumenta al cargar peso y el edema es mayor hacia el final el día. En su historia médica destaca hipertensión y diabetes 2 que son tratadas con enalapril y glipicida. Está vacunada contra la hepatitis B. Hace alrededor de 10 años tuvo una prueba cutánea positiva de tuberculina. Tiene historia de tabaquismo, 20 cigarrillos diarios, y su Rx de tórax fue normal hace 4 meses. No tiene antecedentes de traumatismo pero sufrió un esguince de tobillo en la adolescencia, requirió muletas por varias semanas, no recuerda si el esguince afectó el tobillo derecho o el izquierdo. No tiene antecedentes de lumbalgia, excepto por episodios ocasionales autolimitados de dolor asociados con levantar peso en el trabajo. No tiene antecedentes de dolor o eritema ocular, diarrea e inflamación genitourinaria.
El examen físico revela una mujer con obesidad discreta. Su temperatura es de 37 ºC, frecuencia cardíaca 80 por minuto y presión arterial 143/94 mmHg. Sus pulmones están limpios y se escucha un S4 suave. No hay compromiso abdominal. Las extremidades tienen un discreto edema depresible bilateral (Godet). El examen articularrevela nódulos de Heberden que afectan a múltiples dedos de ambas manos, y dolor leve con hipertermia e inflamación difusa del tobillo derecho.
Los estudios de laboratorio muestran una citología hemática completa normal, eritrosedimentación de 34 mm en 1 hora y serología para enfermedad de Lyme negativa. La Rx de tobillo no muestra erosiones, osteofitos, esclerosis o disminución del espacio articular. El intento de aspiración es fallido.


¿Cuál es el paso más apropiado para continuar la evolución de esta paciente?

A) Determinación de HLA-B27.
B) Factor reumatoideo sérico.
C) Tratamiento con AINES.
D) Biopsia sinovial.
E) RMN de tobillo.

Respuesta correcta: D

Objetivo educacional: Solicitar las pruebas diagnósticas necesarias para establecer el diagnóstico de artritis tuberculosa.

La historia de esta paciente, con dolor e inflamación en el tobillo indica una monoartritis inflamatoria crónica. Las posibilidades diagnósticas incluyen, presentación monoarticular de una artritis reumatoidea o espondiloartropatía, procesos neoplásicos o paraneoplásicos como tumores sinoviales y osteoartropatía hipertrofiante pulmonar, enfermedad crónica inducida por cristales (poco probable porque no hay historia de episodios de artritis aguda o cambios radiográficos ) o un proceso infeccioso indolente, incluyendo artritis micótica, artritis tuberculosa y enfermedad de Lyme.
Las monoartritis inflamatorias siempre deben considerarse infecciosas hasta que no se demuestre lo contrario. La biopsia sinovial puede hacerse por vía artroscópica y es la opción correcta porque la artritis micótica o tuberculosa no pueden descartarse por otro medio en esta paciente.
La serología negativa para enfermedad de Lyme descarta prácticamente el diagnóstico. El factor reumatoideo positivo o negativo no será útil para definir el diagnóstico porque el cuadro clínico no es el de una artritis reumatoidea. Aunque 25% de los pacientes con artritis reumatoidea posteriormente desarrollan monoartritis, la enfermedad suele evolucionar en forma gradual. Sería inadecuado continuar observando a la paciente sin descartar procesos infecciosos.
La artritis de esta paciente fue de origen tuberculoso. La artritis por micobacterias típicamente es indolente y ocurre principalmente en personas de más de 50 años de edad. La mayoría tiene una prueba de tuberculina positiva y 50% Rx de tórax normales. El diagnóstico requiere cultivo de Mycobacterium tuberculosis de la sinovial o líquido articular, pero con frecuencia puede presumirse por encontrar granulomas en la muestra de biopsia en un paciente con historia de prueba cutánea de tuberculina positiva.
La imagen por RMN podría ser útil al definir la sinovial y estructuras ligamentarias de la articulación, e identificar erosiones con más exactitud que la Rx convencional. Sin embargo, no ayudará a distinguir entre las causas no infecciosas e infecciosas. Podrá mostrar ruptura de ligamentos, pero no descartará infección activa en la articulación.


Bibliografía:
Martín M, Ouhaes M. Bone and joint tuberculosis: a review of 652 cases. Orthopedics. 11: 861-6

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Paciente de 47 años con fiebre, cefalea, rash y vómitos.

Un hombre de 47 años fue admitido al hospital debido a fiebre, cefalea, rash cutáneo, y vómitos. El paciente había estado bien hasta 8 días antes, cuando comenzó a tener severo dolor pleurítico, más intenso del lado derecho que del izquierdo, y rash máculopapular, que comenzó en tronco, y que al día siguiente se extendió a cuero cabelludo, brazos y piernas, respetando palmas y plantas. Tenía una temperatura de 39,1ºC, escalofríos, diaforesis, una punzante cefalea frontal que se irradiaba a la columna cervical, odinofagia, adenomegalias cervicales, tos productiva, esputo amarillento, y artralgias y mialgias difusas sin artritis.
Cinco días antes de la admisión, el paciente fue al departamento de emergencias de otro hospital por esos síntomas. Se le solicitaron mediciones de los electrolitos séricos y glucemia, así como tests de función renal cuyos resultados fueron normales; el resto de los análisis se muestran en la Tabla 1. (Clickear sobre la tabla para ampliarla) La Rx de tórax y la TAC de tórax y abdomen revelaron múltiples pequeños nódulos (el más grande de los cuales tenía 17 mm de diámetro) en ambas adrenales; las imágenes revelaban características de adenoma, y el resto de las imágenes eran normales. Se le prescribió acetaminofen y fue enviado a su casa.
Durante los siguientes 3 días, los síntomas no mejoraron, y comenzó a tener anorexia. Tuvo dos episodios de epistaxis, y vomitó una vez; su temperatura era de 38,9ºC. Tres días antes de la admisión, fue visto en una clínica para pacientes ambulatorios. En el examen se veía en mal estado general. La temperatura era de 37,4ºC, la presión arterial de 112/75 mmHg, y el pulso de 93 latidos por minuto. Presentaba fotofobia, con dolor cuando llevaba la mirada hacia arriba. No había rigidez de nuca. Había innumerables máculas gris amarillentas en tronco y cara. Las conjuntivas estaban ligeramente inyectadas; las amígdalas estaban grandes y eritematosas con un tenue exudado blanquecino. Había un ganglio doloroso, móvil, de aproximadamente 4 cm de diámetro, en la región submandibular izquierda, y otros ganglios de menor tamaño, en la región cervical anterior y posterior, así como otros de tamaño similar en axila derecha e inguinales bilaterales. El tórax era doloroso a la palpación a lo largo de las costillas en región axilar más del lado derecho que del izquierdo a la altura de la tetilla. El resto del examen físico era normal. La orina era positiva para sangre (4+) pero era por otro lado normal; los resultados de otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se tomaron muestras de sangre, orina y esputo para cultivo. Se administró ketorolac intramuscular, y el paciente fue enviado nuevamente a su casa con instrucciones de tomar dosis de ibuprofeno alternando con acetaminofen para la fiebre y consultar en tres días, o antes si los síntomas empeoraban.
Tres días más tarde, el volvió al departamento de emergencias de este hospital debido a persistencia de los síntomas y aumento de náuseas y vómitos. Refirió fotofobia, rigidez y dolor en el cuello, y cierta dificultad en iniciar la micción. El dolor del tórax y abdomen se habían resuelto, y no había diarrea, dificultad respiratoria, hematuria, piuria ni disuria; no había palpitaciones ni alteraciones en la visión ni el oído. Las lesiones en tórax y espalda habían casi desaparecido. Un cultivo de esputo tomado 3 días antes mostró desarrollo de Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis, y los cultivos de sangre y orina eran estériles. Tests para ácidos nucleicos en muestras de orina para N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis fueron negativos.
El paciente había tenido sífilis a los 18 años, y tenía enfermedad de disco lumbar con hernia de L5, por lo que estaba recibiendo una pensión por incapacidad. Los tests serológicos para sífilis y para HIV habían sido negativos en unos análisis realizados 6 meses antes. Él vivía en pareja con otro hombre en una relación monogámica en los últimos 3 años. Cuatro años antes, su pareja había recibido el diagnóstico de infección por HIV para lo cual no recibía tratamiento antirretroviral debido a baja carga viral y un conteo normal de CD4. El paciente y su pareja no usaban protección con preservativos. El paciente había recibido un arañazo de su gato recientemente, y refería no haber viajado recientemente. Su pareja no estaba enfermo. La enfermedad actual del paciente ocurrió en invierno, y no había estado expuesto a picaduras de mosquitos ni garrapatas. Él fumaba cigarrillos y marihuana, hábitos que había mantenido durante años; tomaba alcohol raramente, aunque había sido alcohólico varios años antes. No usaba drogas intravenosas. Los miembros de su familia habían tenido enfermedad coronaria, hipertensión diabetes mellitus; una hermana había muerto de cirrosis alcohólica asociada a hepatitis por virus C. Su medicación incluía oxycodona según necesidad, diacepan, acetaminofen, e ibuprofen. No había alergia a medicamentos.
En el examen el paciente tosía frecuentemente, la frecuencia respiratoria era de 28 por minuto, y la saturación de oxígeno era 98% mientras respiraba aire ambiente. La temperatura era de 36,3ºC; aumentó a 38,2ºC en el término de 2 horas, para llegar a 39,2ºC al final del día. El resto de los signos vitales eran normales. Había linfadenopatías cervicales posteriores bilaterales; la orofaringe estaba eritematosa, sin exudado o agrandamiento amigdalino. La flexión del cuello causaba dolor; el rango de movimiento del cuello estaba normal. Había dolor abdominal a la palpación en forma generalizada. Había un rash que cubría la región anterior del tórax y la parte posterior de la espalda sin nódulos ni pápulas. El resto del examen físico era normal.
Los tests para influenza A y B fueron negativos. La medida de electrolitos séricos, proteínas totales, globulinas, tests de función hepática y renal fueron normales; otros resultados se muestran en la Tabla 1. Un electrocardiograma fue normal. Una ecografía abdominal reveló una región de hipoatenuación dentro de la cabeza pancreática que se interpretó como adenopatía peripancreática. Una Rx de tórax mostró una opacidad linear perihiliar sugestiva de atelectasia subsegmentaria. La TAC de cráneo y cerebro mostró engrosamiento mucoso del son maxilar. Una punción lumbar fue llevada a cabo, y sus resultados se muestran en la Tabla 2.
El paciente fue admitido al hospital. Se le administró al ingreso: vancomicina, ceftriaxona, aciclovir, narcóticos como analgesia, sumatriptan, y acetaminofen. Se llevaron a cabo estudios diagnósticos.

Cuál es el diagnóstico?

Discusión del caso clínico

Dr. Sigall K. Bell:
Aclaro antes, que conozco el diagnóstico del paciente. En este paciente masculino de 47 años previamente sano 10 signos y síntomas desarrollaron en un período de 24 horas: la tríada clásica del síndrome mononucleosiforme (fiebre, odinofagia, y adenopatías), rash, dolor torácico, tos, mialgia, artralgias, diaforesis, y cefalea. Los síntomas persistieron por 8 días, y finalmente se agregaron vómitos, rigidez de nuca, y evidencias de meningitis en la punción lumbar.

El diagnóstico diferencial incluye infección bacteriana que afecta secundariamente meninges; infecciones con organismos tales como bacterias atípicas, hongos o parásitos que podrían no haber sido rescatados de los cultivos de rutina; una enfermedad viral sistémica que secundariamente producen meningitis aséptica; un proceso reumatológico no infeccioso que mimetiza una enfermedad infecciosa. La prioridad clínica es distinguir entre meningitis bacteriana y meningitis aséptica; establecer si se trata de meningitis, encefalitis, o ambas, y por último, descartar rápidamente enfermedades que ponen en riesgo la vida.

Infección bacteriana:
La recuperación de S. pneumoniae y N. meningitidis del esputo, junto con el hallazgo en la TAC de engrosamiento mucoso en senos maxilares, obliga a descartar infección de senos paranasales evolucionando a meningitis. La meningococcemia puede ser rápidamente fatal, requiriendo reconocimiento e iniciación inmediata del tratamiento. S. pneumoniae es un patógeno relativamente común de senos paranasales, y la meningitis pudo haberse producido por diseminación hematógena, o por extensión directa desde el seno paranasal a las meninges. La administración empírica de antibióticos para tratar estos dos organismos fue apropiada. Hay varios elementos en este caso, sin embargo que están en contra de una infección bacteriana por bacterias típicas. A pesar de la tos, el examen físico y el examen radiológico no muestran neumonía. Aunque el engrosamiento de los senos paranasales fue observado en la TAC, hay poca evidencia de sinusitis activa. El perfil del líquido cefalorraquídeo revela los hallazgos típicos de la meningitis aséptica: leve pleocitosis a predominio linfocitario, elevado nivel de proteínas, y niveles normales de glucosa. Un Gram del líquido cefalorraquídeo no mostró microorganismos, y los cultivos del líquido y de la sangre obtenidos antes de comenzar el tratamiento con antibióticos, fueron negativos. En la práctica de rutina, los médicos nos encontramos a menudo con situaciones en las que no sabemos si se trata de una meningitis aséptica, o si los hallazgos del líquido obedecen a una meningitis bacteriana parcialmente tratada (“decapitada”), como resultado de la administración de antibióticos por los síntomas previos. En el caso de este paciente, sabemos que no se administraron antibióticos previamente, y por lo tanto podemos descartar meningitis bacteriana con cierta seguridad. Los aislamientos del esputo pueden estar indicando traqueobronquitis, aunque lo más probable es que se trate de colonizantes en un fumador crónico.

Infección por bacterias atípicas, hongos o parásitos.

Existen en este pacientes microorganismos que no crecen en medios de cultivo de rutina (los llamados "organismos cultivo-negativos"), que pueden explicar sus manifestaciones sistémicas y la meningitis aséptica. Como la meningococcemia, las enfermedades ricketsiales son consideradas como “situaciones de emergencias con fiebre y rash”, y es por lo tanto importante descartarlas rápidamente. El inicio abrupto de fiebre, cefalea, malestar, inyección conjuntival, rash, mialgias, artralgias es consistente con el diagnóstico de enfermedad ricketsial. Sin embargo, el paciente se enfermó en invierno, y no reportó viajes recientes, así que enfermedades por transmisión de picaduras de garrapata, y fiebre manchada son improbables. El paciente tiene un gato, y en el examen hay adenopatías cervicales, por lo que se deben considerar enfermedades por bartonella (enfermedad por arañazo de gato) y toxoplasmosis. La infección por bartonella puede manifestarse como compromiso del sistema nervioso central en forma de encefalitis, lo cual es poco común en un huésped inmunocompetente. El ritmo y la agudeza de expresión de la enfermedad de este paciente hacen que infección por bartonella sea poco probable, y los tests para toxoplasmosis fueron negativos.
Las infecciones por espiroquetas incluyen sífilis secundaria, enfermedad de Lyme, y leptospirosis, y las tres son importantes consideraciones diagnósticas. Este paciente tuvo sífilis a los 18 años de edad, y su enfermedad actual puede ser el resultado de una nueva exposición o una recidiva de su antigua enfermedad. (1) El compromiso meníngeo es común en la sífilis secundaria temprana, donde pueden verse además muchos signos y síntomas que presenta este paciente, como fiebre, faringitis, cefalea, anorexia, linfadenopatía rash máculo-papular en tronco y extremidades (aunque el rash del secundarismo sifilítico, así como el de la fiebre manchada de las montañas rocosas afecta palmas y plantas). Después de haber alcanzado su incidencia más baja en el año 2000, la incidencia de sífilis secundaria ha aumentado dramáticamente en hombres homosexuales en los EE UU. (2,3) La sífilis debe estar siempre presente en la mente del clínico, pero en este caso la VDRL fue negativa.

Infecciones virales:
Los síntomas sistémicos del paciente, y hallazgos tales como inyección conjuntival, mialgias, artralgias, rash, y síntomas gastrointestinales sin leucocitosis periférica sugieren infección viral. Muchos virus están asociados con miopericarditis, que puede explicar su dolor torácico. Los enterovirus son la causa más común de meningitis aséptica, especialmente durante el verano, aunque 10% de los casos de meningitis aséptica pueden ser atribuidos a enterovirus aún durante otras estaciones del año. (4) Los cultivos o la reacción en cadena de polimerasa (PCR) en líquido cefalorraquídeo a menudo son positivos en esos casos. (5) El virus del Oeste del Nilo puede presentar rash; este y otros arbovirus necesitarían ser considerados si el paciente tuvo los síntomas durante el verano. La influenza, un virus común en invierno, fue considerado, pero los tests fueron negativos. La infección con virus de la coriomeningitis linfocitaria que es un arena virus transmitido por roedores es también más común en meses más fríos, pero no se describe exposición a roedores.
Las causas de fiebre y rash también incluyen el clásico exantema de los niños del parvovirus B19, sarampión, paperas, y rubéola, aunque estos son raros en adultos. El parvovirus, agente causal de la quinta enfermedad de la niñez, causa fiebre, rash, y artritis en adultos; sin embargo, la infección con parvovirus fue descartada por serología. Después de permanecer estable por muchos años, la incidencia de paperas ha aumentado recientemente, con varios brotes en 2006. (6) Antes de que la vacunación se hiciera rutinariamente, la parotiditis urleana causaba del 10% al 20% de los casos de meningitis aséptica, que es una de las más comunes complicaciones extrasalivales de la papera. En forma similar, hubo un súbito aumento de la incidencia de sarampión en 2008. (7) No hay reporte en este paciente de haber padecido en su niñez sarampión o paperas, y no conocemos el esquema de vacunaciones, aunque eso podemos averiguarlo con serología. Un diagnóstico de sarampión o papera es improbable, dado la edad del paciente, el carácter del rash y la ausencia de parotiditis.
La infección con virus del herpes simplex (HSV) o virus varicela-zoster pueden causar meningitis aséptica o encefalitis, fiebre, rash, pero raramente causa enfermedad diseminada en huéspedes inmunocompetentes. Sin embargo, es crítico reconocer estos virus, ya que existe tratamiento efectivo para ellos. La descripción inicial del dolor torácico y del rash del tronco, especialmente si es unilateral, aumentaría las sospechas de virus varicela-zoster, pero la subsecuente diseminación y el carácter del rash, que no era vesicular, no es típico del virus. El test de ácidos nucleicos en líquido cefalorraquídeo para HSV DNA fue negativo, y además no se observaron cambios en su estado mental o funciones cerebrales. Dado esos resultados, el aciclovir puede ser interrumpido con seguridad.

Enfermedad mononucleosis-like.
La presencia de linfadenopatía cervical posterior, fiebre, faringitis, rash, es característico de las enfermedades mononucleosis-like. Las causas de enfermedad mononucleosis-like incluyen infección con virus de Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus (CMV), y HIV. El uso de ampicilina tiene una fuerte asociación con el desarrollo de rash máculopapular en pacientes con infección por EBV, pero el rash ocurre en 10% de los casos aún sin uso de antibióticos. La mononucleosis por EBV está asociada típicamente con linfocitosis o linfocitosis atípica; ninguno de ellos estaba presente en este caso. Sin embargo, esas manifestaciones hematológicas pueden ser menos pronunciadas en adultos que en adolescentes. El test de anticuerpos heterófilos fue negativo (monotest), pero el “timing” de aparición de estos anticuerpos es variable, y un test negativo no descarta el diagnóstico de infección aguda por EBV. Como el paciente siguió sintomático durante 8 días, el test debió haber sido repetido, o también se podría haber realizado serología específica para EBV (VCA IgM). Sin embargo, una infección aguda por EBV es improbable en un hombre de 47 años ya que más de 90% de los adultos en EE UU tienen evidencias de infección por EBV antigua. (8)
La infección primaria por CMV es también improbable, ya que 50% a 60% de los adultos en EE UU tienen evidencias de infección pasada por CMV(9); este porcentaje está aumentado en hombres que tienen sexo con hombres. La infección primaria por CMV (aguda) generalmente no causa faringitis, o solo faringitis leve, y adenopatías no significativas, aunque se asocia universalmente a hepatitis, lo que no estuvo presente en este caso. Es improbable que este paciente haya adquirido una primoinfección aguda por CMV, aunque los tests para CMV deben ser llevados a cabo para descartar el diagnóstico de primoinfección por CMV. La meningitis aséptica es una rara complicación de mononucleosis por EBV o CMV.

Infección aguda por HIV
El paciente tiene una pareja masculina que es HIV-positivo. El paciente es sexualmente activo, no usa preservativos, y tiene un test negativo para HIV, 6 meses antes de la enfermedad actual. ¿El hecho interesante de que el paciente se mantuvo libre de HIV a pesar de años de exposición sugiere algún mecanismo protectivo contra la infección? La homocigocidad para la mutación de CCR5*32 confiere protección contra la infección HIV, y este polimorfismo está presente en 1% de las personas blancas. (10,11,12) Las cohortes de personas altamente expuestas, persistentemente seronegativas se han descripto en trabajadores sexuales (13,14,15) y en parejas serodiscordantes (uno (+) y otro (-). (16) Aunque los mecanismos de protección no son conocidos, hay hipótesis de que la exposición repetida al virus puede mejorar las defensas del huésped, de manera similar a como lo hacen las vacunas. Si el paciente no es resistente, su riesgo acumulativo de infección por HIV ha aumentado sustancialmente en este momento.
La presentación de este paciente incluye la mayoría de los síntomas y signos descriptos como síndrome retroviral agudo, e incluyen fiebre, cefalea, faringitis, náuseas y vómitos, anorexia, mialgia y artralgias, diaforesis y linfadenopatía (17,18) (Tabla 3). La meningitis aséptica ha sido reportada en 24% de los casos de infección aguda por HIV (18), y la miopericarditis ha sido también descripta. (19) La presencia de rash máculopapular, úlceras orales o genitales y cefalea intensa, pueden ayudar a distinguir este diagnóstico de otras enfermedades virales mononucleosis-like, aunque estos hallazgos no son específicos. La infección aguda por HIV da cuenta de 1% de los pacientes con enfermedad mononucleosis-like con anticuerpos heterófilos negativos (monotest negativo) (20) y alrededor de 1% de los pacientes con síntomas de enfermedad viral aguda que concurren a centros urbanos de medicina ambulatoria. (21) El diagnóstico de síndrome retroviral agudo requiere un alto índice de sospecha, y es raramente considerado en la presentación inicial, aún en poblaciones de alto riesgo. (18,22) Como en este caso, tomó varias consultas con el sistema de atención médica antes de que el diagnóstico se considerara.

Causas no infecciosas.
Las enfermedades reumáticas tales como lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Still, enfermedad de Kawasaki, granulomatosis de Wegener, y sarcoidosis pueden mimetizar un proceso infeccioso. La epistaxis y la hematuria en ausencia de trombocitopenia invitan a considerar granulomatosis de Wegener o sarcoidosis; sin embargo, el sedimento urinario no activo en este caso, hacen a la glomerulonefritis vasculítica improbable, y las imágenes radiológicas no sugieren sarcoidosis. El lupus eritematoso sistémico está asociado con enfermedad de sistema nervioso central, que típicamente ocurre en forma de psicosis o convulsiones, y es más común en mujeres jóvenes que en hombres.
La enfermedad de Still afecta ambos sexos igualmente y tiene una distribución etárea bimodal, de 15 a 25 y de 36 a 46 años, cercana a la edad de este paciente. Se caracteriza por un rash evanescente asalmonado que afecta el tronco y extremidades y que típicamente s e acompaña de fiebre, mialgias, artralgias, y faringitis, todos los cuales están presentes en este paciente. La pleuresía y la pericarditis no son comunes. Sin embargo, como el lupus, el inicio no es tan abrupto como en este caso, y la leucocitosis, hepatitis y esplenomegalia son comunes. Aunque está reportada la meningitis asociada a enfermedad de Still, (23) es extremadamente rara.

Resumen:
Visto en forma retrospectiva, la historia de exposición continuada al HIV, el inicio abrupto de la enfermedad, y la constelación de síntomas, transforma al diagnóstico de infección aguda por HIV el más probable de una larga lista. La infección aguda por HIV se caracteriza por un alto nivel de replicación viral, una caída transitoria del nivel de células T CD4+ y la aparición más tardía de anticuerpos antivirales específicos. Ocasionalmente, durante la declinación transitoria del nivel de células T CD4+ (y la inmunosupresión asociada), el paciente se puede presentar con una infección oportunista. Por lo tanto, cuando un paciente se presenta con un cuadro de infección aguda por HIV como este paciente, es importante determinar si la enfermedad está relacionada solo al HIV, o a otro patógeno oportunista concurrente. En este paciente, la presentación y los hallazgos son consistentes con infección aguda por HIV solamente. Para hacer el diagnóstico, un test de carga viral HIV tipo 1 (HIV-1) debe ser llevado a cabo e interpretado en conjunto con los tests de anticuerpos contra HIV-1.
Dr. Eric S. Rosenberg:
Dr. Peterson, podría usted darnos su impresión cuando usted vio a este paciente?

Dr. Scott L. Peterson (Infectología):
Los médicos que vimos a este paciente consideramos: sífilis secundaria, infección aguda por toxoplasma, CMV , o HIV los diagnósticos más probables. Dado que tenía frecuentes contactos sexuales con un compañero HIV+, nuestra mayor preocupación fue la de infección aguda por HIV presentándose como síndrome mononucleósico con meningitis.
Diagnóstico clínico:
Infección aguda por HIV
Diagnóstico del Dr. Sigall K. Bell's:

Infección aguda por HIV.
Discusión patológica:
Dr. Rosenberg: Este paciente tenía una extensa evaluación para patógenos comunes que causan síndromes mononucleósicos. El test específico para EBV fue negativo para IgM y positivo para anticuerpos IgG contra la cápside viral. El test de ácidos nucleicos en plasma para la detección de EBV DNA fue negativo. Esos resultados indican infección por EBV previa pero no aguda. En forma similar, los tests para CMV IgM fueron negativos y los CMV IgG fueron positivos, indicando exposición previa a CMV. La detección directa de CMV por medio de antigenemia fue negativa, descartando reactivación latente del virus.
La infección aguda por el HIV-1 se caracteriza por un ELISA negativo o débilmente positivo para anticuerpos HIV-1, y altos niveles de viremia detectados por medio de tests de ácidos nucleicos. Este paciente tiene altos niveles de viremia detectados por medio de tests de ácidos nucleicos. Este paciente tiene ELISA débilmente positivos para HIV-1 y HIV-2, y el Western blot fue negativo tanto para HIV-1 como para HIV-2. El test cuantitativo para ácidos nucleicos de HIV-1 fue positivo a un nivel de 45,7 millones de copias de RNA-HIV por mililitro de plasma. Tomados juntos, esos resultados son diagnósticos de infección de infección aguda por virus HIV-1. Al momento del diagnóstico, el paciente tenía un conteo absoluto de Células T CD4+ de 432/mm3, hallazgo consistente con declinación transitoria del conteo de células T CD4+, que es característico de la infección aguda por HIV-1. (17,24,25) Aunque el líquido cefalorraquídeo no fue testeado para HIV, la meningitis fue casi con seguridad secundaria a la infección aguda por HIV-1.

Discusión del manejo

Dr. Bell: La pregunta central en el manejo de este paciente es si debe recibir terapia antiretroviral o no durante la infección aguda por HIV-1. Esta pregunta no tiene una respuesta cierta hoy día, y cuál es la mejor conducta se desconoce. Hay varias razones para considerar la iniciación del tratamiento durante la infección por HIV-1. (25) Primero, el tratamiento antirretroviral ha demostrado suprimir la viremia en más de 95% de los pacientes (24) y así, puede ofrecer alivio sintomático al paciente enfermo con altos niveles de viremia(26) El tratamiento en este paciente pudo haber sido considerado en base a los hallazgos en la esfera neurológica (26) La razón más importante para considerar el tratamiento antirretroviral es la potencial preservación de las células T helpers, una respuesta inmune que puede ser crítica en las defensas orgánicas a largo plazo que supriman la replicación viral. (26,27,28) Ha sido sugerido que el tratamiento que es iniciado durante la infección aguda, y subsecuentemente discontinuado mejoraría el control de la replicación viral y establece un “set-point” bajo de carga viral. (29) Sin embargo, este efecto puede ser transitorio. (30,31)
No hay actualmente datos publicados de ensayos randomizados, de ensayos controlados que hayan comparado adecuadamente tratamiento contra no-tratamiento durante la infección aguda por HIV-1, y los beneficios clínicos a largo plazo de la terapia en esta etapa temprana de la infección son desconocidos. Además, la introducción de medicación antirretroviral durante la infección aguda, somete al paciente a un curso de tratamiento muchos años más largo que el que comienza el tratamiento cuando reúne los criterios standard para la iniciación del tratamiento en una persona con infección crónica por HIV-1. (32) Los pacientes que reciben terapia por más tiempo aumentan los riesgos de los efectos adversos de los medicamentos, así como efectos en la resistencia viral. En consecuencia, la tendencia actual en el tratamiento de la infección aguda por HIV-1 tiene en cuenta todos estos aspectos, así como las características personales del paciente, su conocimiento del pro y el contra de tratarse, así como de su colaboración y adherencia al tratamiento por mucho tiempo. (25,32) Independientemente de si se comienza o no el tratamiento, hacer diagnóstico de infección aguda, es un importante beneficio desde el punto de vista de la salud pública, ya que el conocimiento de estos pacientes altamente infectivos, y su adecuado manejo, limita la transmisión del virus desde estas personas con altos niveles de viremia característicos de la infección aguda por virus HIV. (16,33,34,35)
Dr. Rosenberg:
Dr. Peterson, usted trató a este paciente, cuál es su actual condición?
Dr. Peterson: Cuando los resultados de los cultivos del líquido cefalorraquídeo y los resultados de PCR para HSV fueron informados como negativos, se discontinuó el tratamiento. El estado general del paciente comenzó a mejorar lentamente, y fue dado de alta 5 días después del ingreso. El RNA de HIV fue informado positivo en el tercer día de internación, pero el diagnóstico de infección aguda por HIV fue establecido definitivamente 2 días después del alta, cuando el Western blot para HIV-1 fue informado como negativo. Cinco días después del alta, continuó teniendo cefaleas de gran intensidad, por lo que decidimos iniciar terapia antirretroviral para aliviar sus síntomas. Una formulación a dosis fija de efavirenz, tenofovir, y emtricitabina fue comenzado, con resolución de los síntomas dentro de 1 semana. Él no tuvo efectos colaterales y aproximadamente 6 meses después, su carga viral era de menos de 50 copias de HIV-1 RNA/ml de plasma, y su más reciente recuento de células-T CD4+ fue de 819 células/mm3.
Dr. Eugene P. Rhee (Internista): El nivel tan elevado de viremia afectó la decisión de tratarlo?
Dr. Bell: A menos que el nivel sea inusualmente bajo, lo cual podría estar significando que el paciente está controlando solo la replicación viral, la magnitud del pico de la viremia no debe en si mismo influenciar la decisión de tratar.

Dr. Viviany Taqueti (Internista): Porque piensa usted que el paciente tardó tanto tiempo en infectarse a pesar de la exposición repetida durante años? Usted piensa que él pueda tener un mecanismo de resistencia natural, o cree que pueda recientemente haber cambiado su conducta sexual?
Dr. Bell: Basándonos en que el paciente finalmente terminó contrayendo la infección, probablemente no tenga homocigocidad para la mutación del receptor de quimioquina CCR5 que es protectivo contra la infección con virus HIV con tropismo por CCR5 , la forma más comúnmente transmitida de HIV. No sabemos si él recientemente cambió su conducta sexual hacia formas más riesgosas. Una posible explicación es que su compañero se haya vuelto más infeccioso, debido a una mayor carga viral. Dado que la transmisión entre hombres que tienen sexo con hombres puede ocurrir durante 1 de cada 100 actos sexuales, dependiendo de la práctica sexual, (36,37) la chance de eventualmente infectarse es sustancial.

Diagnóstico definitivo:

Infección aguda por HIV-1

Traducido de: “A 47-Year-Old Man with Fever, Headache, Rash, and Vomiting”

Sigall K. Bell, M.D., and Eric S. Rosenberg, M.D.

Volumen 360: 1540-1548. April 9,2009. Number 15
Case record of The Massachusetts General Hospital.

Fuente de información
From the Division of Infectious Diseases, Beth Israel Deaconess Medical Center (S.K.B.); Infectious Disease Unit, Department of Pathology, Massachusetts General Hospital (E.S.R.); and the Departments of Medicine (S.K.B., E.S.R.) and Pathology (E.S.R.), Harvard Medical School.
References

1) Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF, et al. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1997;337:307-314. [Free Full Text]
2) Primary and secondary syphilis -- United States, 2003-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55:269-273. [Medline]
3) Heffelfinger JD, Swint EB, Berman SM, Weinstock HS. Trends in primary and secondary syphilis among men who have sex with men in the United States. Am J Public Health 2007;97:1076-1083. [Free Full Text]
4) Elmore JG, Horwitz RI, Quagliarello VJ. Acute meningitis with a negative Gram's stain: clinical and management outcomes in 171 episodes. Am J Med 1996;100:78-84. [CrossRef][ISI][Medline]
5) Lee BE, Davies HD. Aseptic meningitis. Curr Opin Infect Dis 2007;20:272-277. [ISI][Medline]
6) Dayan GH, Quinlisk MP, Parker AA, et al. Recent resurgence of mumps in the United States. N Engl J Med 2008;358:1580-1589. [Free Full Text]
7) Update: measles -- United States, January-July 2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008;57:893-896. [Medline]
8) Ascherio A, Munger KL, Lennette ET, et al. Epstein-Barr virus antibodies and risk of multiple sclerosis: a prospective study. JAMA 2001;286:3083-3088. [Free Full Text]
9) Staras SA, Dollard SC, Radford KW, Flanders WD, Pass RF, Cannon MJ. Seroprevalence of cytomegalovirus infection in the United States, 1988-1994. Clin Infect Dis 2006;43:1143-1151. [CrossRef][ISI][Medline]
10) Huang Y, Paxton WA, Wolinsky SM, et al. The role of a mutant CCR5 allele in HIV-1 transmission and disease progression. Nat Med 1996;2:1240-1243. [CrossRef][ISI][Medline]
11) Paxton WA, Martin SR, Tse D, et al. Relative resistance to HIV-1 infection of CD4 lymphocytes from persons who remain uninfected despite multiple high-risk sexual exposure. Nat Med 1996;2:412-417. [CrossRef][ISI][Medline]
12) Samson M, Libert F, Doranz BJ, et al. Resistance to HIV-1 infection in caucasian individuals bearing mutant alleles of the CCR-5 chemokine receptor gene. Nature 1996;382:722-725. [CrossRef][Medline]
13) Rowland-Jones SL, Nixon DF, Aldhous MC, et al. HIV-specific cytotoxic T-cell activity in an HIV-exposed but uninfected infant. Lancet 1993;341:860-861. [CrossRef][ISI][Medline]
14) Rowland-Jones SL, Dong T, Fowke KR, et al. Cytotoxic T cell responses to multiple conserved HIV epitopes in HIV-resistant prostitutes in Nairobi. J Clin Invest 1998;102:1758-1765. [ISI][Medline]
15) Rowland-Jones S, Pinheiro S, Kaul R. New insights into host factors in HIV-1 pathogenesis. Cell 2001;104:473-476. [CrossRef][ISI][Medline]
16) Wawer MJ, Gray RH, Sewankambo NK, et al. Rates of HIV-1 transmission per coital act, by stage of HIV-1 infection, in Rakai, Uganda. J Infect Dis 2005;191:1403-1409. [CrossRef][ISI][Medline]
17) Kahn JO, Walker BD. Acute human immunodeficiency virus type 1 infection. N Engl J Med 1998;339:33-39. [Free Full Text]
18) Schacker T, Collier AC, Hughes J, Shea T, Corey L. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection. Ann Intern Med 1996;125:257-264. [Erratum, Ann Intern Med 1997;126:174.] [Free Full Text]
19) Guillaume MP, Van Beers D, Delforge ML, Devriendt J, Cogan E. Primary human immunodeficiency virus infection presenting as myopericarditis and rhabdomyolysis. Clin Infect Dis 1995;21:451-452. [ISI][Medline]
20) Rosenberg ES, Caliendo AM, Walker BD. Acute HIV infection among patients tested for mononucleosis. N Engl J Med 1999;340:969-969. [Free Full Text]
21) Pincus JM, Crosby SS, Losina E, King ER, LaBelle C, Freedberg KA. Acute human immunodeficiency virus infection in patients presenting to an urban urgent care center. Clin Infect Dis 2003;37:1699-1704. [CrossRef][ISI][Medline]
22) Hightow LB, Miller WC, Leone PA, Wohl DA, Smurzynski M, Kaplan AH. Predictors of repeat testing and HIV seroconversion in a sexually transmitted disease clinic population. Sex Transm Dis 2004;31:455-459. [CrossRef][ISI][Medline]
23) Garrote FJ, Marco J, Obeso G, Rodriguez E, del Ser T. Aseptic meningitis and focal central nervous system involvement in a case of adult onset Still's disease. J Rheumatol 1993;20:765-767. [ISI][Medline]
24) Kassutto S, Maghsoudi K, Johnston MN, et al. Longitudinal analysis of clinical markers following antiretroviral therapy initiated during acute or early HIV type 1 infection. Clin Infect Dis 2006;42:1024-1031. [CrossRef][ISI][Medline]
25) Kassutto S, Rosenberg ES. Primary HIV type 1 infection. Clin Infect Dis 2004;38:1447-1453. [CrossRef][Medline]
26) Gazzard BG. British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-1-infected adults with antiretroviral therapy 2008. HIV Med 2008;9:563-608. [CrossRef][ISI][Medline]
27) Oxenius A, Price DA, Easterbrook PJ, et al. Early highly active antiretroviral therapy for acute HIV-1 infection preserves immune function of CD8+ and CD4+ T lymphocytes. Proc Natl Acad Sci U S A 2000;97:3382-3387. [Free Full Text]
28) Rosenberg ES, Billingsley JM, Caliendo AM, et al. Vigorous HIV-1-specific CD4+ T cell responses associated with control of viremia. Science 1997;278:1447-1450. [Free Full Text]
29) Rosenberg ES, Altfeld M, Poon SH, et al. Immune control of HIV-1 after early treatment of acute infection. Nature 2000;407:523-526. [CrossRef][Medline]
30) Kaufmann DE, Lichterfeld M, Altfeld M, et al. Limited durability of viral control following treated acute HIV infection. PLoS Med 2004;1:e36-e36. [CrossRef][Medline]
31) Streeck H, Jessen H, Alter G, et al. Immunological and virological impact of highly active antiretroviral therapy initiated during acute HIV-1 infection. J Infect Dis 2006;194:734-739. [CrossRef][ISI][Medline]
32) Hammer SM, Eron JJ Jr, Reiss P, et al. Antiretroviral treatment of adult HIV infection: 2008 recommendations of the International AIDS Society-USA panel. JAMA 2008;300:555-570. [Free Full Text]
33) Brenner BG, Roger M, Routy JP, et al. High rates of forward transmission events after acute/early HIV-1 infection. J Infect Dis 2007;195:951-959. [CrossRef][ISI][Medline]
34) Pilcher CD, Joaki G, Hoffman IF, et al. Amplified transmission of HIV-1: comparison of HIV-1 concentrations in semen and blood during acute and chronic infection. AIDS 2007;21:1723-1730. [CrossRef][ISI][Medline]
35) Pilcher CD, Tien HC, Eron JJ Jr, et al. Brief but efficient: acute HIV infection and the sexual transmission of HIV. J Infect Dis 2004;189:1785-1792. [CrossRef][ISI][Medline]
36) Wilson DP, Law MG, Grulich AE, Cooper DA, Kaldor JM. Relation between HIV viral load and infectiousness: a model-based analysis. Lancet 2008;372:314-320. [Erratum, Lancet 2008;372:1808.] [CrossRef][ISI][Medline]
37) DeGruttola V, Seage GR III, Mayer KH, Horsburgh CR Jr. Infectiousness of HIV between male homosexual partners. J Clin Epidemiol 1989;42:849-856. [CrossRef][ISI][Medline]

Mejor respuesta.

Una mujer de 54 años con diabetes mellitus tipo 1 presenta incremento de la frecuencia de los episodios de hipoglucemia mientras continúa recibiendo la misma dosis de insulina que utilizó durante los últimos 15 años. Tiene fatiga y letargia a pesar de que duerme de 10 a 12 horas durante la noche. Fue hospitalizada hace 4 meses por un dolor de pecho inexplicable y se efectuó una angiografía coronaria. No se pudo identificar una causa específica para el dolor y fue dado de alta sin un diagnóstico. Desde entonces ha estado libre de dolor.

Estudios de laboratorio:

Hematocrito 37%
Hemoglobina glicosilada 7,8%
Cortisol plasmático 25 ug/dl
Tiroxina total en plasma 3,1 ug/dl
TSH 41 ug/dl

El test que más probablemente pueda confirmar el diagnóstico es:

A) Hormona liberadora de tirotrofina.
B) Tiroglobulina sérica.
C) Autoanticuerpos tiroideos.
D) Péptido C.

Respuesta correcta: C

Objetivo educacional: reconocer las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo debido a enfermedad de Hashimoto subyacente precipitado por exposición al yodo en un paciente con diabetes mellitus tipo 1, y seleccionar el test que más probablemente confirme el diagnóstico.

La presente enfermedad de esta mujer de 54 años de edad comienza poco después del episodio de dolor de pecho. El manejo de este episodio incluyó la administración de yodo en forma de contraste radiográfico. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 tienen una frecuencia mucho mayor de enfermedad de Hashimoto asociada, especialmente entre las mujeres de más de 40 años. Los pacientes con enfermedad de Hashimoto son inusualmente susceptibles a desarrollar hipotiroidismo cuando son expuestos a grandes dosis de yodo estable. Por lo tanto, la medición de los autoanticuerpos tiroideos puede confirmar el diagnóstico de enfermedad de Hashimoto subyacente.
Un test de la hormona liberadora de tirotrofina sería de escaso valor, porque el nivel ya elevado de TSH nos brinda información adecuada para efectuar un diagnóstico de hipotiroidismo primario (tiroideo).
La determinación del nivel plasmático de tiroglobulina también sería de poco valor, y su medición es problemática en presencia de anticuerpos antitiroglobulina, los que están presentes en los pacientes con enfermedad de Hashimoto.
La medición del nivel plasmático de T3 tampoco nos brindaría mayor información. La T3 plasmática permanece dentro del rango normal hasta etapas muy avanzadas en el curso del hipotiroidismo, y muy rara vez brinda información específica acerca de la causa del hipotiroidismo. Una medición del péptido C no sería útil, y probablemente su nivel sería muy bajo en una diabetes mellitus tipo 1 de larga data.

Bibliografía:
1) Weetman AP, McGregor AM. Autoimmune thyroid disease: further development in our understanding. Endocr Rev. 15: 788-830
2) Dayan CM , Daniels GH. Chronic autoimmune thyroiditis. N Eng J Med;335: 99-107


MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Cuál es el diagnóstico?

Una mujer de 45 años se presentó a la consulta con una historia de 10 años de infecciones recurrentes del tracto urinario. En el examen físico, se encontró una masa periuretral dura en la pared vaginal anterior. Una Rx de pelvis mostró un cálculo gigante, y la cistoscopía reveló una extrusión de la uretra posterolateral distal (Figura 1).

Cual es el diagnóstico?

La uretrografía y la ultrasonografía transvaginal confirmaron 2 divertículos, cada uno de los cuales contenía un cálculo.
La prevalencia estimada de los divertículos uretrales en mujeres adultas es entre 0,6 y 6%. La condición es usualmente diagnosticada entre los 20 y los 50 años. La causa permanece totalmente desconocida y va desde las alteraciones congénitas, traumáticas (instrumentación, parto) hasta enfermedades infecciosas. Las infecciones recurrentes y la obstrucción de las glándulas periuretrales conduce a formación de abscesos, que presumiblemente se drenan a la luz uretral, formándose así un divertículo. La formación asociada de cálculos es reportada en 1,5-10% de los casos.

Traducido de:
Giant calculi in urethral diverticula
Josef Beatrice, MD and Raeto T. Strebel, MD
Department of Urology, University Hospital Zurich, Zurich, Switzerland
CMAJ. 2008 April 8; 178(8): 994.

Related Articles
Highlights of this issue Can. Med. Assoc. J. 2008 178: 969. [Full Text] [PDF]
Dans ce numéro Can. Med. Assoc. J. 2008 178: 969. [Full Text] [PDF]