Una niña de 11 años fue transferida al servicio de pediatría de este hospital debido a dolor en el pecho, dolor en el brazo y múltiples lesiones óseas y hepáticas observadas en las imágenes.
La paciente se encontraba en su estado de salud
habitual hasta 7 días antes de esta presentación, cuando presentó náuseas,
vómitos y dolor abdominal tipo cólico, junto con dolor atraumático en el
antebrazo, codo, brazo y hombro derechos, así como en el tórax esternal.
Presentó inflamación del codo derecho; no presentó fiebre ni escalofríos.
Durante los días siguientes, las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal
remitieron, pero el dolor en el brazo y el tórax derechos progresó, y
presentaba molestias al respirar profundamente. Su madre la llevó al servicio
de urgencias de otro hospital para su evaluación.
Al presentarse en el otro hospital, la temperatura
oral era de 37 °C, la presión arterial de 109/53 mm Hg, la frecuencia cardíaca
de 97 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 26 respiraciones por
minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire
ambiente. No se observó linfadenopatía axilar, inguinal ni cervical a la
palpación. La auscultación cardiopulmonar fue normal. El abdomen no era
doloroso a la palpación y no había hepatoesplenomegalia. El brazo y el hombro
derechos eran dolorosos a la palpación, pero por lo demás normales, sin
derrames articulares visibles. No se observó exantema. El examen neurológico no
mostró déficits motores ni sensitivos.
Los niveles sanguíneos de electrolitos, bilirrubina
total, aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa fueron normales,
al igual que los resultados de las pruebas de función renal. El
electrocardiograma mostró ritmo sinusal sin anomalías del segmento ST ni de la
onda T.
Las radiografías de tórax, antebrazo, codo y hombro
derechos fueron normales ( Figura 1A ). La ecografía venosa del brazo derecho
no mostró evidencia de trombosis venosa profunda, pero sí dos ganglios
linfáticos prominentes en la parte posterior del codo. No se observó derrame en
la articulación del codo derecho ni linfadenopatía axilar derecha. La ecografía
del abdomen superior derecho mostró una lesión hipoecoica inespecífica, bien
delimitada (de 9 mm de diámetro) en el lóbulo hepático inferior derecho
periférico ( Figura 1B ).
Figura 1. Estudios de imagen iniciales del hombro
derecho y el hígado.
La radiografía del hombro derecho es normal (Panel A).
La ecografía hepática muestra una lesión hipoecoica subcentimétrica en el
lóbulo hepático derecho periférico (Panel B, flecha).
Se realizó una resonancia magnética (RM) del brazo,
codo y hombro derechos con la administración de material de contraste a base de
gadolinio. Se observó una lesión en la cabeza humeral derecha que era
hiperintensa en las imágenes ponderadas en T2 ( Figura 2A ) y se asoció con
realce de contraste ( Figura 2B ). No se observaron colecciones subperiósticas
ni intraóseas. La RM del tórax reveló una lesión hiperintensa en T2 que
reemplazaba la médula ósea en el esternón ( Figura 2C ). La RM de cuerpo entero
reveló dos pequeñas lesiones hiperintensas en T2 en el lóbulo hepático derecho (
Figura 2D ).
Figura 2. Resonancia magnética inicial.
Se realizó una resonancia magnética del hombro
derecho. Una imagen ponderada en T2 con supresión grasa (Panel A) muestra una
lesión hiperintensa en la cabeza humeral derecha. Una imagen ponderada en T1
con supresión grasa, obtenida tras la administración de contraste intravenoso
(Panel B), muestra un realce anormal. También se realizó una resonancia
magnética del tórax. Una imagen ponderada en T2 con supresión grasa en un plano
sagital medio (Panel C) muestra una señal anormal en la médula ósea, centrada
sobre el segundo elemento esternal, con afectación de los tejidos blandos
circundantes. Posteriormente, se realizó una resonancia magnética de cuerpo
entero. Una imagen ponderada en T2 sin supresión grasa de una imagen turbo
spin-echo de disparo único de medio Fourier en un plano coronal (Panel D)
muestra dos lesiones hiperintensas en el lóbulo hepático derecho (flechas),
correspondiendo la lesión más superior a la lesión detectada en la ecografía.
No se observaron otras lesiones.
Se inició tratamiento con naproxeno y el dolor de la paciente remitió. Debido a las lesiones óseas y hepáticas multifocales observadas en las imágenes, fue trasladada a este hospital para una evaluación más exhaustiva.
Al llegar a este hospital, la paciente no refirió más
dolor. Tenía signos vitales normales sin fiebre; el resto del examen físico fue
normal. No refirió hematomas o sangrado fáciles, sudores nocturnos, pérdida de
peso, anorexia ni sarpullido. Su historial médico era notable por eczema, así
como infecciones recurrentes de piel y tejidos blandos debido a Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina (SARM), para el cual había sido tratada
recientemente con trimetoprima-sulfametoxazol 2 meses antes de esta
presentación. No tomaba medicamentos y estaba al día con todas las
inmunizaciones infantiles de rutina. No se conocían reacciones adversas a los
medicamentos. Vivía en un suburbio de Massachusetts con su madre y abuela. No
reportó viajes recientes ni cambios recientes en los hábitos alimenticios. No
había consumido alimentos crudos, poco cocidos o sin pasteurizar. La familia
había adquirido recientemente un gatito; no había otras mascotas en la casa.
La resonancia magnética posterior del abdomen superior
confirmó la presencia de dos lesiones hiperintensas en T2 en el hígado ( Figura
3A ) y reveló una lesión hiperintensa adicional en T2 en el bazo (no se
muestra). La lesión hepática que se había visto en la ecografía tenía realce
periférico (borde) durante la fase venosa portal ( Figura 3B y 3C ). Las
imágenes ponderadas por difusión revelaron numerosas lesiones hiperintensas
puntiformes en todo el hígado ( Figura 3D, 3E y 3F ), que no se habían
detectado en ninguna de las secuencias de rutina. La literatura respalda que
las imágenes ponderadas por difusión son más sensibles para la detección de
lesiones hepáticas que las imágenes ponderadas en T2 convencionales, con o sin
la administración de material de contraste. 1,2 Solo las más grandes de estas
lesiones ( Figura 3F ) habían sido visibles en la ecografía.
Figura 3. Resonancia magnética del hígado.
Una imagen coronal ponderada en T2, obtenida mediante
imágenes rápidas reales con precesión en estado estacionario (Panel A),
confirma la presencia de dos lesiones hepáticas hiperintensas (flechas). Las
imágenes axiales ponderadas en T1 con supresión grasa de la lesión más
superior, obtenidas antes y después de la administración de contraste
intravenoso (Paneles B y C, respectivamente), muestran realce periférico
(borde) de la lesión hipointensa (flechas). Las imágenes axiales ponderadas en
difusión del hígado (Paneles D, E y F) muestran numerosas lesiones
hiperintensas subcentimétricas en todo el hígado; la mayor de estas lesiones,
que corresponde a la anomalía ecográfica, se identifica con una flecha.
Las pruebas serológicas dieron negativo para la
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y por Toxoplasma
gondii . Los resultados de otras pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla
1.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Se realizó una prueba diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
Esta niña de 11 años, de aspecto saludable, con
antecedentes de eccema e infecciones cutáneas por SARM, presentó dolor en el
brazo derecho y el esternón de 7 días de duración. El examen de la paciente no
reveló nada destacable, salvo dolor a la palpación en el brazo derecho y el
hombro. Los resultados de las pruebas de laboratorio fueron notables por
niveles elevados de marcadores inflamatorios, anemia microcítica e
hipoalbuminemia. Las imágenes revelaron afectación ósea multifocal sin
destrucción ósea, así como linfadenopatía epitroclear y una lesión hepática con
realce en el borde. No presentó fiebre, soplo, artritis, derrame articular,
linfadenopatía sistémica, organomegalia ni leucocitosis. Con base en estos
hallazgos, desarrollaré un diagnóstico diferencial centrándome en el cáncer,
los trastornos inflamatorios y la infección como posibles causas de las
lesiones óseas y hepáticas de esta paciente y la afectación de los ganglios
linfáticos regionales.
Cáncer
Este paciente presentó afectación de la enfermedad en
múltiples localizaciones, incluyendo hueso, hígado y posiblemente ganglios
linfáticos, lo que llevó a considerar diversos cánceres infantiles que podrían
explicar estos hallazgos. Los tumores óseos más comunes en niños son el sarcoma
de Ewing y el osteosarcoma. Sin embargo, estos tumores se originan en las
metáfisis de los huesos largos, y las lesiones de este paciente se localizaron
en las epífisis. Además, no se identificó evidencia de masas de tejidos
blandos, reacciones periósticas ni destrucción cortical en las imágenes.
Además, estos tumores suelen metastatizar a los pulmones, y este paciente
presentó resultados normales en las imágenes pulmonares, lo que también
contradice el diagnóstico de cáncer óseo primario.
En este caso, se debe considerar la posibilidad de un
cáncer de sangre, como la leucemia. La leucemia linfoblástica aguda es el
cáncer más común en niños, pero más de la mitad de los pacientes presentan
organomegalia, palidez, fiebre o hematomas 3 ; ninguna de estas características
estaba presente en este paciente. La linfadenopatía epitroclear, una señal
aumentada en la médula ósea y la afectación hepática pueden presentarse con la
leucemia. Sin embargo, si este paciente tuviera leucemia con afectación
hepática, esperaría que los resultados del hemograma completo fueran anormales.
Además, las imágenes de cuerpo entero no mostraron linfadenopatía sistémica,
esplenomegalia ni masa que sugiriera un diagnóstico de linfoma.
También debe considerarse la histiocitosis de células
de Langerhans, un trastorno histiocítico multisistémico que frecuentemente
afecta los huesos, la piel y el hígado. Este paciente tenía antecedentes de
dermatosis inflamatoria crónica que se consideró eccema, pero ¿podría indicar
realmente histiocitosis de células de Langerhans? Aunque este diagnóstico es
improbable, conviene considerarlo para evitar sesgos cognitivos como el anclaje
y el impulso diagnóstico. Sin embargo, la edad más común al momento del
diagnóstico es de 1 a 3 años, el área de afectación más común es el cráneo y se
esperarían lesiones líticas o reacciones periósticas en las imágenes .
Trastornos inflamatorios
En un niño que presenta afectación ósea multifocal, se
debe considerar la osteomielitis crónica no bacteriana. La osteomielitis
crónica no bacteriana es un trastorno inflamatorio no infeccioso caracterizado
por inflamación ósea erosiva que puede conducir a la destrucción ósea en
múltiples sitios si no se trata. El diagnóstico se puede realizar con el uso de
los criterios de Jansen o los criterios de Bristol. 5,6 Algunas características
de la presentación de esta paciente se ajustan a estos criterios: los huesos
afectados (húmero y esternón), su buen aspecto y la ausencia de fiebre. Sin
embargo, el alto nivel de proteína C reactiva no es consistente con este
diagnóstico sobre la base de los criterios de Bristol, y no tenía afecciones
coexistentes ni antecedentes familiares que cumplieran los criterios de Jansen.
La característica más llamativa en el caso de esta paciente que no se ajusta a
un diagnóstico de osteomielitis crónica no bacteriana es la afectación
hepática. Consideré la posibilidad de coexistencia de enfermedad inflamatoria
intestinal extraintestinal, que se ha informado en pacientes con osteomielitis
crónica no bacteriana, 7 pero el crecimiento normal del paciente hace que estos
diagnósticos sean poco probables.
La sarcoidosis es otra entidad que puede afectar el
hueso y el hígado. Sin embargo, la sarcoidosis ósea se presenta en menos del
15% de los pacientes con sarcoidosis y es más probable que afecte las manos y
los pies. 8 Además, esta paciente era mucho más joven que la paciente típica
con sarcoidosis y no presentaba evidencia de linfadenopatía hiliar bilateral ni
enfermedad pulmonar parenquimatosa en las imágenes, hallazgos presentes hasta
en el 90% de los pacientes con sarcoidosis. 9
La última entidad considerada en esta categoría
requeriría un cambio en el marco del diagnóstico diferencial, pero creo que es
importante considerarlo, dada la historia y la presentación de la paciente.
¿Qué sucedería si tuviera una inmunodeficiencia subyacente como una enfermedad
granulomatosa crónica? Tenía infecciones cutáneas recurrentes, osteomielitis,
absceso hepático, niveles elevados de marcadores inflamatorios y anemia de
enfermedad crónica, y había recibido al menos un ciclo de
trimetoprima-sulfametoxazol. La enfermedad granulomatosa crónica suele estar
ligada al cromosoma X (en >50% de los casos), pero hay tipos autosómicos
recesivos que pueden diagnosticarse más tarde en la vida y tienen
presentaciones menos graves. Sin embargo, la paciente no tenía antecedentes de
neumonía, lo cual sería común en un paciente con enfermedad granulomatosa
crónica, y tenía un crecimiento normal y no presentaba linfadenopatía ni
organomegalia. Por lo tanto, el diagnóstico es improbable.
Infección
En un niño por lo demás sano, una enfermedad aguda
como la observada en este caso suele ser causada por una infección. La
afectación ósea sugiere la posibilidad de osteomielitis bacteriana. Sus
antecedentes de eccema e infecciones por SARM aumentan la probabilidad de
propagación hematógena de S. aureus tanto al hueso como al hígado, lo que
resultó en osteomielitis hematógena y abscesos hepáticos multifocales. Sin
embargo, los niños con osteomielitis estafilocócica hematógena aguda suelen
presentar fiebre, leucocitosis y aspecto enfermizo. A pesar de la ausencia de
afectación pulmonar y de factores de riesgo epidemiológicos, en este caso cabe
considerar la posibilidad de infecciones granulomatosas por micobacterias
tuberculosas o no tuberculosas, o por una micosis endémica.
La tuberculosis extrapulmonar se presenta en
aproximadamente un tercio de los pacientes pediátricos con tuberculosis, pero
afecta con mayor frecuencia los ganglios linfáticos cervicales. Si esta
paciente presentaba tuberculosis con afectación de varias localizaciones, se
esperaría que presentara síntomas generales como pérdida de peso, sudores
nocturnos o fiebre. 10 Aunque las micobacterias no tuberculosas son omnipresentes
en el medio ambiente y las infecciones suelen desarrollarse en niños
inmunocompetentes, estas infecciones se observan típicamente en niños menores
que esta paciente y suelen afectar la región cervicofacial. 11 La infección
sistémica por micobacterias no tuberculosas se observa principalmente en
pacientes inmunodeprimidos, y los niños que presentan este diagnóstico suelen
presentar una enfermedad aguda.
Las micosis endémicas, como las infecciones por
histoplasma y blastomyces, suelen afectar primero a los pulmones, dado que las
esporas se inhalan, y pueden diseminarse en huéspedes inmunodeprimidos a sitios
distantes, como el hueso y el hígado. Si bien la histoplasmosis se presenta
esporádicamente en Nueva Inglaterra, tanto la histoplasmosis como la blastomicosis
se encuentran principalmente restringidas geográficamente. El paciente no tenía
antecedentes conocidos de viajes a zonas donde las infecciones son endémicas,
como el Medio Oeste o el sureste de Estados Unidos. Finalmente, este paciente
presentó resultados negativos en las pruebas de infección por VIH y
toxoplasmosis, por lo que estas entidades pueden excluirse del diagnóstico
diferencial.
Dadas las características de la presentación de este
paciente y la exposición reciente a un gatito, el diagnóstico más probable es
la infección por Bartonella henselae (enfermedad por arañazo de gato). Más del
90 % de los gatitos menores de un año presentan reactividad de anticuerpos
contra B. henselae . 12 La vía de entrada típica de la Bartonella es la
inoculación a través del arañazo, la mordedura o la picadura de pulga de un
gatito.Después de la infección, se desarrolla linfadenopatía regional en el
sitio de inoculación dentro de 1 a 3 semanas. La enfermedad por arañazo de gato
suele ser una enfermedad autolimitada, y hasta el 50% de los pacientes son
afebriles. 13,14 Sin embargo, en pacientes con enfermedad sistémica, la
bartonella puede propagarse a los órganos viscerales, incluyendo el hígado, los
huesos, los ojos y el sistema neurológico, y la infección a menudo está
acompañada de fiebre. De hecho, la enfermedad por arañazo de gato es la tercera
causa más común de fiebre entre los niños que se presentan con fiebre de origen
desconocido. 15 B. henselae infecta preferentemente los huesos de la parte
inferior del cuerpo y la columna vertebral; sin embargo, la infección puede
afectar cualquier hueso largo, incluyendo el húmero, y puede involucrar el
esternón. La enfermedad por arañazo de gato puede causar enfermedad
hepatoesplénica con microabscesos, lo que sería consistente con las lesiones
hepáticas observadas en las imágenes en este paciente.
Dado el buen aspecto de la paciente y el deseo de no
someterla a pruebas invasivas innecesarias, como una biopsia ósea, realizaría
pruebas serológicas para la infección por Bartonella a fin de obtener un
diagnóstico. Iniciaría un tratamiento antimicrobiano empírico mientras esperaba
los resultados.
Impresión clínica
Los principales factores de riesgo epidemiológicos de
infección de esta paciente incluían la exposición a un gatito y antecedentes de
infecciones recurrentes de tejidos blandos por SARM y eccema. Dados los
tratamientos antibióticos previos para infecciones cutáneas, se consideró una
presentación atípica de osteomielitis hematógena aguda parcialmente tratada y
abscesos hepáticos por bacteriemia, por lo que se obtuvieron hemocultivos. Sin
embargo, no presentó fiebre y el dolor se resolvió sin antibióticos, factores
que hicieron improbable la infección por S. aureus u otro patógeno típicamente
asociado con la osteomielitis. También se consideraron la brucelosis, la
infección por salmonela, la infección por VIH y la tuberculosis, pero no se
identificaron factores de riesgo para estas infecciones, como la exposición a
personas con tuberculosis o infección por VIH, antecedentes de viajes
relevantes, la exposición a reptiles o el consumo de alimentos crudos, poco
cocinados o no pasteurizados. Las múltiples anomalías óseas observadas en las
imágenes del húmero y el esternón derechos no se asociaron con acumulaciones
subperiósticas o intraóseas y se localizaron en sitios atípicos de
osteomielitis pediátrica. Aproximadamente el 70% de los casos de osteomielitis
en niños afectan un hueso de la parte inferior de las piernas o de las caderas.
16
Las lesiones óseas que se presentan con la infección
por B. henselae suelen ser multifocales y afectar localizaciones inusuales,
como la columna vertebral, la cintura pélvica, el cráneo y el esternón. 17 En
este paciente, se consideró que la infección diseminada por B. henselae era el
diagnóstico más probable, dadas las múltiples lesiones óseas en localizaciones
atípicas, junto con la presencia de lesiones hepáticas, niveles elevados de
marcadores inflamatorios y la exposición a un gatito en casa. Para mayor
claridad diagnóstica, el plan inicial fue realizar una biopsia para evaluación
patológica y microbiológica. Sin embargo, los resultados de las pruebas
serológicas para Bartonella se conocieron antes de realizar la biopsia.
Diagnóstico clínico
Infección diseminada por Bartonella henselae .
Discusión patológica
Se realizaron ensayos de anticuerpos de
inmunofluorescencia para B. henselae y B. quintana en un laboratorio de
referencia. Se detectaron 18 isotipos IgM e IgG de B. henselae con un título
superior a 1:20 (valor de referencia, negativo) y 1:4096 (valor de referencia,
negativo), respectivamente; no se detectaron los isotipos IgM e IgG de B.
quintana .
B. henselae es una bacteria gramnegativa exigente que
infecta glóbulos rojos y células endoteliales en humanos. Su vector principal
es Ctenocephalides felis (pulga de gato), y los gatos sirven como reservorio
predominante. Los humanos son huéspedes incidentales, y la infección se produce
como resultado de la mordedura o el arañazo de un gato infectado; la
transmisión de Bartonella entre humanos no es habitual.
La manifestación más común de la infección por B.
henselae es la enfermedad por arañazo de gato, que se caracteriza por el
desarrollo de una lesión en el sitio de inoculación, seguida de linfadenopatía
regional y síntomas sistémicos. 20 Las manifestaciones atípicas ocurren en el 5
al 20% de los pacientes y pueden incluir afectación ocular, neurológica,
hepatoesplénica o musculoesquelética. 20
Las pruebas serológicas siguen siendo la piedra
angular del diagnóstico de la enfermedad por arañazo de gato; en este caso, un
título de IgM superior a 1:20 y un título de IgG superior a 1:180 indicaron una
infección activa por Bartonella. En general, un aumento de los títulos seriados
de IgG por un factor de 4 también apoya el diagnóstico.<sup>
19</sup> La detección directa del patógeno con métodos moleculares, como
la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), también está disponible en la
mayoría de los laboratorios de referencia en Estados Unidos, con informes de
alta sensibilidad y especificidad diagnósticas. En el caso de la enfermedad por
arañazo de gato, la sensibilidad de la prueba PCR para Bartonella aumenta
cuando la prueba se realiza directamente en tejido de la lesión del sitio de
inoculación primario o en material purulento de un ganglio linfático infectado.
El cultivo de tejido específico para Bartonella tiene una utilidad limitada
debido a la naturaleza exigente de la bacteria; el tiempo medio de crecimiento
a partir de un ganglio linfático infectado es de 21 días.
Sobre la base de la presentación clínica y los
resultados de las pruebas serológicas en este caso, el diagnóstico
microbiológico es infección por B. henselae.
Diagnóstico microbiológico
Infección por Bartonella henselae .
Discusión sobre la gestión
El tratamiento de la enfermedad por arañazo de gato
típica resultante de la infección por B. henselae implica principalmente
medidas de apoyo y la enfermedad suele ser autolimitada y resolverse
espontáneamente en 2 a 4 meses. En 1998, se evaluó un tratamiento de 5 días con
azitromicina para la linfadenitis por Bartonella en un estudio prospectivo,
doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, que arrojó un beneficio
clínico significativo. 22 Sin embargo, este tratamiento estudiado para la linfadenitis
no abordó la presentación sistémica atípica de este paciente. El tratamiento de
la infección sistémica por B. henselae se basa en estudios de caso debido a la
falta de ensayos controlados aleatorizados para esta rara manifestación. Un
estudio previo indicó que la rifampicina, con una eficacia del 87 %, fue el
tratamiento más eficaz. 23 Se ha informado que la combinación de rifampicina y
doxiciclina es eficaz para el tratamiento de la neurorretinitis inducida por B.
henselae y otros casos de bartonelosis con afectación del sistema nervioso
central. 24 Los informes de casos de osteomielitis por Bartonella también han
descrito el éxito del tratamiento con la combinación de rifampicina y
doxiciclina. 25,26
En este caso, se solicitó una consulta oftalmológica,
y se observó que la paciente no presentaba signos de infección intraocular.
Tampoco presentaba afectación del sistema nervioso central. Se le prescribió un
tratamiento oral de 28 días con doxiciclina y rifampicina. Recibió el alta con
un plan de seguimiento en la consulta externa de enfermedades infecciosas, y se
le recomendó el uso de naproxeno oral según fuera necesario para el dolor.
Seguimiento
La paciente completó el tratamiento de 28 días con
doxiciclina y rifampicina, y no reportó omisión de dosis ni efectos
secundarios. En su cita de seguimiento, no reportó dolor óseo, dolor abdominal,
fiebre, alteraciones en la visión ni cefaleas. No presentó síntomas nuevos.
Había iniciado tratamiento con dupilumab, recetado por su dermatólogo para el
control del eccema, y sus síntomas cutáneos habían remitido. Los análisis de
laboratorio de seguimiento realizados tras finalizar el tratamiento con
antibióticos mostraron una normalización de la proteína C reactiva y una mejora
de la velocidad de sedimentación globular (de >130 a 68 mm por hora).
Las pruebas serológicas para Bartonella realizadas
durante la fase de convalecencia mostraron un título persistentemente elevado
de IgG contra B. henselae (1:4096), pero el título de IgM contra B. henselae
(<1:20) se encontraba dentro del rango normal; estos hallazgos son
consistentes con la seroconversión. Los niveles de alanina aminotransferasa y
aspartato aminotransferasa se mantuvieron normales, y persistió una anemia
leve. Los resultados de un cribado inmunológico inicial —con medición de
subpoblaciones linfocitarias, inmunoglobulinas cuantitativas y títulos de la
vacuna— fueron tranquilizadoramente normales, salvo los bajos títulos de IgG
relacionados con la vacuna antineumocócica.
Una nueva resonancia magnética corporal mostró
inesperadamente que las lesiones hepáticas y dos lesiones esplénicas habían
aumentado de tamaño, y se detectaron nuevas lesiones en los fémures
bilaterales, las tibias, los huesos del carpo y la epífisis humeral derecha. La
paciente inició un tratamiento combinado con azitromicina y rifampicina, con un
plan de tratamiento de 6 meses y una evaluación inmunológica formal. Permaneció
asintomática y se le aseguró que el pronóstico para todas las formas de
enfermedad por arañazo de gato es excelente. Incluso sin tratamiento
antibiótico, casi todos los pacientes inmunocompetentes se recuperan
completamente, y la recurrencia de la enfermedad es poco frecuente. 17
Diagnóstico final
Bartonelosis diseminada.
Traducido de:
Case 26-2025: An 11-Year-Old Girl with Chest Pain and
Bone and Liver Lesions
Authors: Lindsay Pindyck Carter, M.D., Sjirk J.
Westra, M.D., Ann M. Murray, M.D., M.P.H., and Sarah E. Turbett, M.D.Author
Info & Affiliations Published September 17, 2025 N Engl J Med
2025;393:1118-1127 DOI: 10.1056/NEJMcpc2412533 VOL. 393 NO. 11
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412533
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