Una mujer de 93 años fue evaluada por su médico de
atención primaria debido a disnea.
La paciente se encontraba en su estado de salud
habitual, que incluía ser independiente con respecto a las actividades de la
vida diaria y participar en ejercicio ligero diariamente, hasta 1 mes antes de
la presentación actual, cuando desarrolló disnea.
Siete años antes de la presentación actual, se realizó
una ecocardiografía para evaluar un soplo sistólico que irradiaba a las
arterias carótidas, y se diagnosticó estenosis aórtica. Cinco años antes, una
artrosis refractaria al tratamiento resultó en un reemplazo total de rodilla;
mientras el paciente estaba hospitalizado, se detectó una arritmia mediante
telemetría y se diagnosticó fibrilación auricular. Durante dicha
hospitalización, se repitió la ecocardiografía.
La ecocardiografía transtorácica mostró una estenosis
aórtica estable, con un gradiente valvular aórtico medio de 18 mmHg (<20 es
leve), una velocidad aórtica máxima de 2,8 m por segundo (<3,0 es leve) y un
área valvular aórtica de 1,5 cm 2 (>1,5 es leve).
Figura 1. Ecocardiograma
transtorácico obtenido 5 años antes de la presentación actual.
Una proyección paraesternal de eje corto de la válvula
aórtica muestra una estenosis aórtica leve. El gradiente medio entre la válvula
aórtica y la aorta es de 18 mmHg (<20 es leve), la velocidad aórtica máxima
es de 2,8 m/s (<3,0 es leve) y el área de la válvula aórtica es de 1,5 cm² (
>1,5 es leve).
No se inició tratamiento anticoagulante en ese
momento. Sin embargo, 15 meses antes de la presentación actual, se desarrolló
aleteo auricular y se inició tratamiento con apixabán y metoprolol. Se realizó
una ecocardiografía.
La ecocardiografía transtorácica mostró progresión de
la estenosis aórtica, con un gradiente medio de 23 mmHg, una velocidad máxima
de 3,0 m por segundo y un área de la válvula aórtica de 0,9 cm 2 .
En la consulta actual, la paciente informó que la
disnea había comenzado de forma gradual y había progresado de forma constante
durante el último mes. Declaró que anteriormente mantenía un horario regular de
actividad física que incluía baile y caminatas diarias, pero que la disnea
ahora le impedía participar en estas actividades. No presentaba dolor torácico,
palpitaciones, aumento de peso, hinchazón de piernas ni ortopnea, y no se
despertaba por la noche con disnea. No reportó melena ni sangre en las heces.
Antecedentes médicos adicionales incluyeron enfermedad
renal crónica en estadio 3a, diabetes mellitus tipo 2, pérdida auditiva
neurosensorial en ambos oídos (para la cual usaba audífonos), tiroiditis de
Hashimoto, deficiencia de vitamina B12 , apnea obstructiva
del sueño y depresión. Se le diagnosticó granulomatosis con poliangeítis 17
años antes de la presentación actual y se había tratado con ciclofosfamida,
seguida de azatioprina y prednisona en dosis bajas, lo que había llevado a la
remisión; el tratamiento con azatioprina se interrumpió 9 años antes de la
presentación actual y se continuó con la terapia con prednisona en dosis bajas.
La colonoscopia de detección más reciente se realizó cuando la paciente tenía
78 años de edad (15 años antes de la presentación actual) y no se observaron
pólipos. Otros antecedentes quirúrgicos incluyeron histerectomía y reemplazo
total de una rodilla a los 85 años de edad y la otra a los 88 años de edad.
Otros medicamentos incluían aspirina, carbonato de
calcio, vitamina D, vitamina B12 , citalopram, glipizida y
levotiroxina. La paciente no presentaba reacciones adversas conocidas a los
medicamentos. Aproximadamente dos años y medio antes de la presentación actual,
se había mudado a una residencia de ancianos tras el fallecimiento de su
esposo. No fumó durante toda su vida y no consumía alcohol ni drogas.
En el examen, la temperatura temporal fue de 36,2 °C,
la presión arterial de 123/62 mm Hg, el pulso de 61 latidos por minuto, la
frecuencia respiratoria de 12 respiraciones por minuto y la saturación de
oxígeno del 100% mientras la paciente respiraba aire ambiente. El índice de
masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en
metros) fue de 23,2. Parecía ligeramente fatigada, pero estaba de buen humor.
La presión venosa yugular se estimó en 5 cm de agua. El ritmo cardíaco era
regular, con ruidos cardíacos normales, y S2 era normal. Se observó un soplo
sistólico de grado 4/6 que no oscurecía el segundo ruido cardíaco. Los pulmones
estaban claros en la auscultación. La piel no estaba pálida. No tenía edema en
las piernas. Un electrocardiograma (ECG) mostró ritmo sinusal. Se obtuvieron
estudios de imagen.
La radiografía de tórax ( Figura 2 ) mostró
una silueta cardiomediastínica normal y ausencia de edema pulmonar, junto con
cicatrización pleuroparenquimatosa en los vértices pulmonares con pérdida de
volumen pulmonar superior, un hallazgo similar al observado en tomografías
computarizadas (TC) realizadas en el pasado remoto. Además, la radiografía
mostró calcificaciones coronarias y de la válvula aórtica.
Figura 2. Radiografías
de tórax.
Una radiografía frontal de tórax (Panel A) muestra una
silueta cardíaca normal sin edema pulmonar. Se observa cicatrización
pleuroparenquimatosa estable en los vértices pulmonares. En una radiografía
lateral se observan calcificaciones coronarias y de la válvula aórtica (Panel
B, flechas).
Se realizaron pruebas de diagnóstico y se tomaron
decisiones de tratamiento.
Diagnóstico diferencial
Conozco el diagnóstico final de este caso. Esta mujer
de 93 años con estenosis aórtica moderada y fibrilación auricular paroxística y
aleteo presentó disnea que había progresado durante un mes. La disnea de
progresión lenta es un síntoma frecuente que puede deberse a procesos cardíacos
o no cardíacos.
Causas cardíacas de la disnea
La angina estable progresiva que se manifiesta como
disnea de esfuerzo es un posible diagnóstico en el caso de esta paciente, y los
síntomas inespecíficos de isquemia coronaria son comunes en mujeres mayores.
Las arritmias auriculares pueden causar disnea progresiva, pero generalmente
deben ser persistentes para explicar los síntomas de esta paciente. Es
importante destacar que el aleteo auricular con un control adecuado de la
frecuencia cardíaca, o incluso la fibrilación auricular, puede pasar desapercibido
en la exploración física, especialmente cuando las frecuencias cardíacas son
lentas y la irregularidad es más difícil de determinar. Sin embargo, el ECG de
esta paciente mostró ritmo sinusal.
En esta mujer mayor, se debe considerar la posibilidad
de un síndrome del seno enfermo con insuficiencia cronotrópica que produce una
frecuencia cardíaca anormalmente lenta. 1 Las
contracciones ventriculares prematuras frecuentes (>15 % de latidos
cardíacos totales), incluso con una fracción de eyección normal, también pueden
causar intolerancia al esfuerzo, pero serían improbables en esta paciente,
quien no presentó evidencia de ectopía en la exploración física ni en el ECG.
En pacientes con sospecha de insuficiencia cronotrópica o contracciones
ventriculares prematuras frecuentes, la monitorización continua del ritmo a
corto plazo puede ser útil.
La insuficiencia cardíaca y la valvulopatía también
pueden causar disnea subaguda. La ausencia de signos de hipervolemia en la
exploración de esta paciente hace que la insuficiencia cardíaca sea un
diagnóstico improbable, aunque un estado de bajo flujo puede causar disnea en
ausencia de hipervolemia manifiesta. En pacientes mayores, la miocardiopatía
hipertrófica obstructiva relacionada con la edad, la miocardiopatía infiltrativa,
la estenosis mitral debida a la calcificación del anillo mitral, la
insuficiencia mitral degenerativa, la insuficiencia tricuspídea y la estenosis
aórtica son causas relativamente frecuentes de disnea subaguda. En esta
paciente con arritmias auriculares, debe considerarse la dilatación auricular y
la consiguiente insuficiencia mitral o tricuspídea funcional. Es importante
destacar que, en esta paciente, la presencia de un soplo asociado a una
insuficiencia tricuspídea grave podría fácilmente quedar oculta por el soplo
asociado a su estenosis aórtica. La progresión de la estenosis aórtica es un
diagnóstico probable en esta paciente. Sin embargo, la preservación del segundo
ruido cardíaco en la auscultación cardíaca hace poco probable la progresión a una
estenosis aórtica grave.
Causas no cardíacas de disnea
La enfermedad pulmonar intersticial, el derrame
pleural o la hernia hiatal pueden causar disnea. La radiografía de tórax normal
en este paciente hace improbable estas causas pulmonares de disnea. En pacientes
con enfermedad renal crónica, como este paciente, la lesión renal aguda puede
causar disnea, ya sea por hipervolemia o acidosis metabólica. La anemia, los
trastornos neuromusculares y el hipertiroidismo pueden provocar intolerancia al
ejercicio, que los pacientes suelen describir como disnea. Además, estos
síntomas sistémicos de estrés pueden provocar que otras afecciones cardíacas se
vuelvan sintomáticas. Por ejemplo, la enfermedad coronaria crónica, la
miocardiopatía o la valvulopatía pueden ser asintomáticas a menos que el
paciente presente un aumento del estrés sistémico debido a otra afección, como
sepsis o anemia.
En este punto de la evolución clínica del paciente, mi
diagnóstico principal sería la progresión de la estenosis aórtica. Si las pruebas
de laboratorio básicas descartaran causas no cardíacas de disnea, solicitaría
un ecocardiograma para evaluar el grado de estenosis aórtica.
Diagnóstico Presuntivo
Estenosis aórtica.
Pruebas de diagnóstico
Se realizó un hemograma completo, y el nivel de
hemoglobina fue de 7,7 g por decilitro (rango de referencia, 12,0 a 16,0), que
había disminuido desde un nivel de 10,6 g por decilitro obtenido 2 meses antes.
El resto del hemograma completo fue normal. Los niveles sanguíneos de hierro y
ferritina fueron normales, y el recuento de reticulocitos fue de 1,1% (rango de
referencia, 0,5 a 2,0); el recuento de reticulocitos corregido fue de 0,8%
(rango de referencia, 0,5 a 2,0), y el índice de producción de reticulocitos
fue de 0,4 (valor de referencia, >3,0). Cuando se le preguntó nuevamente a
la paciente sobre el color de las heces, ella informó que ocasionalmente sus
heces habían sido oscuras. Se suspendió el tratamiento con apixabán y aspirina.
Se transfundió una unidad de concentrado de glóbulos rojos. Después de la
transfusión, el nivel de hemoglobina en sangre aumentó a 9,0 g por decilitro y
la disnea se resolvió.
Se consideró el diagnóstico de hemorragia
gastrointestinal lenta debido al síndrome de Heyde (tríada de estenosis
aórtica, hemorragia gastrointestinal y enfermedad de von Willebrand adquirida).
Se planteó una evaluación adicional mediante esofagogastroduodenoscopia y
colonoscopia, pero la paciente prefirió evitar estos procedimientos a menos que
fuera absolutamente necesario. Se reanudó el tratamiento con apixabán, pero no
se reinició la aspirina. Se repitió la ecocardiografía.
La ecocardiografía transtorácica reveló una estenosis
aórtica de moderada a grave; el gradiente medio había aumentado a 32 mmHg, la
velocidad máxima era de 3,6 m por segundo y el área de la válvula aórtica era
de 0,6 cm 2 .
El nivel de hemoglobina en sangre se mantuvo estable
en los controles mensuales y la disnea no reapareció.
Nueve meses después, la ecocardiografía transtorácica
reveló una estenosis aórtica grave; el gradiente medio había aumentado aún más
a 39 mmHg, la velocidad máxima era de 4,1 m por segundo y el área de la válvula
aórtica era de 0,5 cm 2 ( Figura 3 ).
Figura 3. Ecocardiograma
transtorácico obtenido 9 meses después de la presentación actual. Una proyección
paraesternal de eje corto de la válvula aórtica muestra una estenosis aórtica
grave. El gradiente medio ha aumentado a 39 mmHg, la velocidad máxima es de 4,1
m/s y el área de la válvula aórtica es de 0,5 cm².
El paciente fue remitido a la clínica de cardiología
afiliada a este hospital y se tomaron decisiones de manejo.
Discusión sobre la gestión
La toma de decisiones compartida respecto al manejo de
la estenosis aórtica en este paciente comienza con la comprensión de múltiples
factores. Estos incluyen la progresión esperada de la estenosis aórtica con el
tiempo, las dificultades para definir la gravedad de la estenosis aórtica, la
forma en que el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) ha aumentado las
opciones de intervención disponibles, y las preferencias, valores y objetivos
de atención de este paciente en particular.
Progresión de la estenosis aórtica
La mayoría de las enfermedades cardíacas presentan
patrones de progresión variables a lo largo del tiempo. Por ejemplo, un
paciente con miocardiopatía dilatada puede presentar una enfermedad estable
durante muchos años sin una disminución de la fracción de eyección. En estos
pacientes, la gravedad de la insuficiencia mitral puede permanecer moderada o
incluso grave sin necesidad de intervención. 2 Por
el contrario, la estenosis aórtica progresará de moderada a grave y luego a
enfermedad sintomática. En promedio, en pacientes con estenosis aórtica, el
gradiente medio aumenta 4,1 mmHg al año (con mayores aumentos observados a
medida que progresa la estenosis aórtica) y el área de la válvula aórtica
disminuye 0,08 cm² al año. 3 Los
datos históricos sugieren que la estenosis aórtica tarda de 2 a 5 años en
progresar de enfermedad grave asintomática a enfermedad grave
sintomática, 4 pero
datos más recientes sugieren que el tiempo real hasta la progresión puede ser
más corto. Los resultados de un ensayo reciente con pacientes con estenosis
aórtica grave asintomática, asignados aleatoriamente a vigilancia clínica o
intervención temprana con TAVR, mostraron que la mediana de tiempo desde la
aleatorización hasta la conversión a la intervención fue de tan solo 11,1 meses
en el grupo de vigilancia. 5 En los dos años
posteriores a la aleatorización, aproximadamente el 70 % de estos pacientes
presentaron un empeoramiento progresivo de los síntomas y se sometieron a
TAVR. 5
La progresión predecible y relativamente rápida de la
estenosis aórtica grave asintomática a la estenosis aórtica grave sintomática
podría respaldar una estrategia de tratamiento de los pacientes en etapas más
tempranas de la enfermedad. La estenosis aórtica grave puede causar daño
cardíaco previo (p. ej., fibrosis ventricular, dilatación auricular,
hipertensión pulmonar o disfunción ventricular derecha), y una intervención
temprana, antes de que se presenten los efectos secundarios de la estenosis
aórtica, podría contribuir a mejorar los resultados clínicos y de salud tras la
TAVR. 6,7 Sin embargo, dada la evidencia actual,
sigue siendo razonable una estrategia de vigilancia estrecha en pacientes asintomáticos.
Desafíos en el diagnóstico de la estenosis
aórtica grave
La estenosis aórtica se define como grave cuando la
velocidad pico es de 4 m por segundo o mayor, el gradiente medio es de 40 mmHg
o mayor, o el área de la válvula aórtica es de 1,0 cm2 o menos
(o ≤0,6 cm2 por metro cuadrado de superficie corporal).
Sin embargo, es frecuente que un paciente cumpla algunos, pero no todos, los
criterios para una clasificación de gravedad, y deben considerarse datos
adicionales como el índice de velocidad adimensional, el índice de volumen
sistólico y la detección de calcificación de la válvula aórtica en la TC. La
ocurrencia de errores en la medición de ciertas variables también es posible y
es especialmente común cuando se mide el área del tracto de salida del
ventrículo izquierdo. La estenosis aórtica grave paradójica de bajo flujo y
bajo gradiente es otro factor a considerar al evaluar la estenosis aórtica
grave, en particular en mujeres mayores con cavidades ventriculares izquierdas
pequeñas o llenado ventricular restrictivo. Esta condición produce un volumen
sistólico bajo a pesar de una fracción de eyección normal, lo que puede afectar
la capacidad de generar gradientes altos a través de una válvula aórtica
estenótica.
En este paciente, el área de la válvula aórtica
cumplió el criterio de 1,0 cm² o menos en un
ecocardiograma realizado 15 meses antes de la presentación actual, aunque el
gradiente medio y la velocidad máxima se encontraban en el rango moderado. No
obstante, dado que la estenosis aórtica era asintomática durante este tiempo,
fue apropiado un plan de vigilancia cuidadosa. No obstante, es importante
reconocer que categorizar la gravedad de la estenosis aórtica puede ser difícil
en pacientes con mediciones inconsistentes. En pacientes mayores con síntomas
vagos, es necesario considerar cuidadosamente los datos de apoyo y evaluar los
errores de medición para evitar la posibilidad de pasar por alto una estenosis
aórtica grave de importancia hemodinámica y pronóstica.
Cambios en las opciones de intervención
Desde la introducción de TAVR, el número total anual
de intervenciones de válvula aórtica realizadas en los Estados Unidos se ha
duplicado, con una disminución en el volumen quirúrgico anual de
aproximadamente el 45%, lo que indica que el uso de TAVR ha llevado a un
aumento sustancial en el número de pacientes sometidos a intervención. 8,9 Entre
los pacientes mayores de 80 años de edad, el número anual de reemplazos
quirúrgicos de válvula aórtica ha disminuido en un 96% de 2012 a 2022 9 porque
estos pacientes están eligiendo casi exclusivamente entre TAVR y el tratamiento
médico. Aunque los resultados a largo plazo en pacientes mayores son similares
con TAVR y reemplazo quirúrgico de válvula aórtica, la diferencia en la
recuperación a corto plazo entre estos enfoques ha cambiado notablemente la
discusión sobre si una persona mayor desea someterse a una intervención
quirúrgica o recibir tratamiento médico.
Cuando se aprobó por primera vez la TAVR en Estados
Unidos en 2011, la duración media de la estancia hospitalaria tras el
procedimiento era de 7 días y el 50 % de los pacientes tenía un pronóstico
desfavorable al año (el 30 % había fallecido y el 20 % tenía una calidad de
vida persistentemente mala). 10 Desde la
introducción de la TAVR, ha habido una mejora notable, y la duración media de
la estancia hospitalaria tras la TAVR ha disminuido a 1 día, aunque se observa
variabilidad con la edad avanzada, las enfermedades coexistentes, el sitio de
acceso vascular, la urgencia del procedimiento y las complicaciones que afectan
la duración de la estancia hospitalaria. 8 La
mortalidad a corto plazo y las complicaciones mayores también son relativamente
bajas con la TAVR (mortalidad a los 30 días, <4 %; incidencia de accidente
cerebrovascular, <2 %; incidencia de hemorragia mayor, <3 %), y la
mayoría de los pacientes tienen una mejora clínicamente significativa de su
estado de salud en el plazo de un mes tras el procedimiento. 8 Dado
el tiempo de recuperación relativamente corto, combinado con el bajo riesgo de
complicaciones mayores, pocos pacientes se consideran candidatos inadecuados
para la TAVR en función de la edad o las enfermedades coexistentes. Por ello,
cada vez es menos frecuente que los pacientes opten por el tratamiento médico
en el contexto de la estenosis aórtica grave sintomática. Sin embargo, sigue
siendo importante colaborar con el paciente en la toma de decisiones sobre
todos los métodos de tratamiento alternativos, incluidos los cuidados
paliativos.
Enfoque de la gestión
En pacientes con estenosis aórtica severa sintomática,
el reemplazo de la válvula aórtica es una indicación de clase I para prolongar
la supervivencia y mejorar el estado de salud, siendo la TAVR el tratamiento
preferido para pacientes mayores de 80 años (según las directrices de EE.
UU. 4 ) o mayores de 75 años (según las directrices
europeas 11 ). Esta paciente presentaba síntomas
cuando presentaba estrés hemodinámico por anemia, pero tenía síntomas mínimos
tras la transfusión de glóbulos rojos. Dados sus antecedentes de síntomas
durante un período de mayor estrés hemodinámico, proceder con la TAVR era una
opción posible. Otra opción era esperar hasta que los síntomas reaparecieran en
ausencia de factores de estrés adicionales y luego proceder con la TAVR. Una
tercera opción era esperar hasta que se desarrollaran los síntomas y luego
buscar tratamiento médico con cuidados paliativos y, finalmente, cuidados
paliativos. Aunque la TAVR ha ampliado en gran medida el grupo de pacientes que
están dispuestos y pueden someterse a una intervención, muchos pacientes siguen
optando por controlar los síntomas cuando se desarrollan.
Toma de decisiones compartida
Al tomar decisiones compartidas con un paciente sobre
la opción de un TAVR en lugar de tratamiento médico, es importante determinar sus
objetivos de atención, valores y preferencias. Si bien el TAVR suele prolongar
la supervivencia, este resultado puede no ser el objetivo principal del
tratamiento, ya que muchos priorizan la mejora de la calidad de vida y la
reducción de los síntomas sobre una mayor supervivencia.
También es importante asegurar que el paciente
comprenda la progresión esperada de la enfermedad y la trayectoria prevista con
cada opción de tratamiento, incluyendo la necesidad de procedimientos
diagnósticos adicionales y citas de seguimiento, las posibles complicaciones y
el tiempo de recuperación previsto. Si bien la TAVR puede ser una herramienta
muy eficaz para mejorar la calidad de vida de un paciente con síntomas debido a
la estenosis aórtica, implica procedimientos tanto diagnósticos como
terapéuticos que requieren tiempo y conllevan riesgos.
En definitiva, debemos escuchar atentamente a los
pacientes, esforzarnos por comprender sus valores y objetivos, ayudarlos a
comprender las desventajas y las posibles consecuencias de sus decisiones, y
luego apoyarlas en la medida de lo posible. Los pacientes no deben sentirse
abandonados si eligen el tratamiento médico en lugar de las intervenciones
invasivas. El acceso a servicios de cuidados paliativos eficaces es
fundamental, ya que la progresión de los síntomas es previsible, pero puede
anticiparse y gestionarse adecuadamente.
Seguimiento
Derivé a la paciente a un cardiólogo y le informé que
hablaría sobre las opciones de tratamiento para la estenosis aórtica. Supuse
que le ofrecerían un TAVR y esperaba que optara por esa opción. La paciente se
reunió con el cardiólogo tres veces a lo largo de un año y analizó
detenidamente sus opciones. Finalmente, decidió que no quería someterse a las
exhaustivas pruebas necesarias para ser considerada para un reemplazo valvular
aórtico. Indicó que, cuando los síntomas de la estenosis aórtica fueran más
graves, le gustaría recibir cuidados paliativos y citó la experiencia positiva
de su esposo con estos cuidados como una de las razones por las que eligió esta
opción. Ha decidido no someterse a más controles de su estenosis aórtica.
Aproximadamente un año y medio después de la
presentación actual, la paciente continúa sintiéndose bien y realiza sus
actividades habituales, incluyendo bailar, sin disnea ni fatiga significativa.
Continúa recibiendo tratamiento con apixabán para la prevención del ictus. Se
le ha realizado un hemograma completo cada 2 o 3 meses y la anemia no ha
reaparecido.
Perspectiva de la paciente
El paciente: Cuando
empecé a sentir falta de aire, no esperaba que me diagnosticaran un problema
grave en la válvula cardíaca. He tenido fibrilación auricular y un soplo
cardíaco durante años, pero aun así me sorprendió descubrir que tenía estenosis
aórtica grave.
A los 93 años, mientras consideraba la opción de un
reemplazo valvular, que habría tenido riesgos, vi que la elección era entre el
tratamiento y una decisión al final de la vida. Sin un reemplazo valvular, mi
expectativa de vida proyectada sería de 2 años. Los riesgos del procedimiento,
como un derrame cerebral u otras complicaciones, simplemente no valían la pena
para mí. Decidí renunciar al tratamiento basándome en mi comprensión de la vida
humana como impermanente, mi edad avanzada y la gratitud por la plenitud de la
vida: una familia amorosa; amigos cercanos; comunidad; oportunidades en
educación, justicia social y trabajo de defensa; alojamiento en una comunidad
de cuidados de por vida continuos; y una excelente atención médica. Otros
factores que influyeron en mi toma de decisión fueron ser hijo de padres
inmigrantes y ayudarlos a navegar por los sistemas médicos; la fuerza, la
valentía y el sentido práctico de mi madre; mis estudios en religiones
orientales; mi enseñanza y práctica de Hatha yoga durante casi 30 años; mi amorosa
comunidad religiosa; y la influencia de la teoría del desarrollo humano de Erik
Erikson, de ocho etapas de la vida, incluida la última en la que se promueve la
creatividad, la generatividad, la creación de legados y la conexión social.
Mi cardióloga me recomendó un reemplazo valvular y me
habló bien de ello, pero siempre se aseguró de recordarme que fue mi decisión.
Me sentí respetada y apoyada en todo momento. Sigo haciendo yoga, caminando y
yendo a clases de baile. Ya no me siento sin aliento y estoy agradecida por
ello. Mirando hacia atrás, no me arrepiento. Esta decisión refleja mis valores
y estoy agradecida por la atención que he recibido y por la libertad de tomar
la decisión que me pareció correcta.
En la práctica, sugiero prestar atención a la
capacidad auditiva del paciente. En ocasiones, durante mis visitas médicas, me
costaba entender lo que decían los médicos y no entendía del todo mi
diagnóstico hasta que mi hijo me acompañó a una consulta sobre mi afección
cardíaca y pudo escuchar mejor la conversación. Para garantizar la comprensión
del paciente, sugiero que el médico entregue un resumen escrito del diagnóstico
y las recomendaciones al final de la visita. Por último, otra consideración muy
práctica es que el médico hable despacio y con calma.
Diagnóstico final
Estenosis aórtica.
Nota del editor de registros de casos:
Lecciones aprendidas
Al reflexionar sobre la atención de esta paciente,
pienso en la importancia de dedicar el tiempo necesario a la deliberación
cuando las decisiones no son clínicamente urgentes, así como en la importancia
de que los médicos estén dispuestos a escuchar las perspectivas de los
pacientes sobre los tratamientos más adecuados para ellos. Estaba segura de que
esta paciente querría someterse a una TAVR; después de todo, había optado por
un reemplazo total de rodilla dos veces, a los 85 y 88 años. Había quedado muy satisfecha
con su decisión de someterse a la cirugía. Sin embargo, nuestro deber como
médicos iba más allá del diagnóstico de la estenosis aórtica. Para poder
recomendar el tratamiento más adecuado, primero debíamos conocer su
preferencia. Cuando me dijo que no quería someterse a una TAVR, tuve que
ajustar mis expectativas sobre un resultado exitoso en el tratamiento de su
valvulopatía aórtica. Llegué a comprender su perspectiva sobre la carga y el
riesgo de las pruebas y procedimientos preparatorios necesarios antes de
someterse a una TAVR.
El trabajo de unirnos con nuestros pacientes para
tomar una decisión compartida requiere capacitación, tiempo y herramientas para
apoyar tanto a los médicos como a los pacientes. 12 Espero
que la historia de este paciente sirva para promover la toma de decisiones
compartidas e individualizadas para los pacientes en todo el espectro de la
atención clínica.
Traducido de:
“A 93-Year-Old Woman with Dyspnea and Fatigue”
Authors: Suzanne V. Arnold, M.D., M.H.A., Leigh H.
Simmons, M.D., Andrea C. Furlani, M.D., and Nathanael Tran, M.D.Author Info
& Affiliations
Published September 10, 2025
N Engl J Med 2025;393:1017-1024
DOI: 10.1056/NEJMcpc2412535 VOL. 393 NO. 10
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412535
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