Una mujer de 56 años fue evaluada en el departamento
de emergencias de este hospital debido a dolor de garganta y sarpullido.
La paciente se encontraba en su estado de salud
habitual hasta dos días antes de la consulta actual, cuando presentó dolor de
garganta y prurito torácico. Tenía antecedentes de depresión con psicosis y
residía en un albergue para personas sin hogar. A pesar del prurito, la
paciente no se inspeccionó la piel del tórax.
El día de la consulta actual, mientras se miraba al
espejo en un baño público, la paciente notó un sarpullido en la cara, lo que la
impulsó a revisarse el resto de la piel. Vio que el sarpullido también afectaba
el pecho, el abdomen y las piernas. Acudió al servicio de urgencias de este
hospital para una evaluación.
En urgencias, la paciente refirió prurito y dolor de
garganta persistentes. Observó que varios residentes del albergue para personas
sin hogar parecían rascarse la semana anterior a la presentación actual, y
había escuchado a un empleado del albergue hablar sobre piojos y sarna con otro
residente del albergue. No se conocía la exposición a jabones, detergentes ni
lociones nuevos. No dormía a la intemperie ni pasaba tiempo en el bosque. No
era sexualmente activa. No presentaba fiebre, malestar general, dolor de
cabeza, confusión, cambios en la fuerza o la sensibilidad, disnea ni tos.
Además de sus antecedentes de depresión con psicosis, tenía antecedentes de
dislipidemia y esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica. Los
medicamentos que tomaba incluían risperidona y benztropina. No se conocían
reacciones adversas a los medicamentos. No fumaba tabaco, bebía alcohol ni
consumía drogas ilegales.
La temperatura temporal fue de 38,4 °C, la presión
arterial de 134/72 mm Hg, el pulso de 83 latidos por minuto, la frecuencia
respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 96%
mientras la paciente respiraba aire ambiente. Estaba alerta y cooperativa. Se
observaron pápulas rosadas difusas en la frente, la nariz, las mejillas y el mentón
( Figura 1A ). Había una úlcera en la encía superior anterior ( Figura 1B ). Se
observaron pápulas y vesículas excoriadas en la espalda, el tórax y el abdomen,
con afectación de los pliegues inframamarios e inguinales ( Figuras 1C a 1F ).
Se observaron pápulas rosadas en la región dorsal de las manos y las palmas (no
se muestran). Los ruidos pulmonares eran normales.
Figura 1. Fotografías clínicas.
Se observan pápulas rosadas difusas en la frente, la
nariz, las mejillas y el mentón (Panel A). Se observa una úlcera en la encía
anterosuperior (Panel B). Se observan pápulas y vesículas excoriadas en la
espalda (Panel C), el tórax (Panel D) y el abdomen (Panel E), con afectación de
los pliegues inframamario e inguinal (Panel F). Las manos del paciente se
muestran en el Panel B y en la parte superior del Panel F.
Los niveles sanguíneos de electrolitos y fosfatasa
alcalina fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función
renal. El nivel de aspartato aminotransferasa fue de 44 U por litro (rango de
referencia: 9 a 32), el de alanina aminotransferasa fue de 60 U por litro
(rango de referencia: 7 a 33) y el de albúmina fue de 3,2 g por decilitro (rango
de referencia: 3,3 a 5,0). El recuento leucocitario fue de 5300 células por
microlitro, con un 5,3 % de linfocitos atípicos; el resto del hemograma
completo fue normal.
Se realizó una prueba diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 56 años con depresión y psicosis acudió
a este hospital con un historial de dos días de exantema pruriginoso y dolor de
garganta. Residía en un albergue para personas sin hogar e informó que otros
residentes podrían haber presentado síntomas similares. La exploración reveló
máculas eritematosas dispersas, pápulas, pápulas excoriadas y algunas vesículas
con bases eritematosas en la cara, el tórax, la espalda y el abdomen. Se
observó una ulceración superficial en la mucosa oral, un hallazgo compatible
con un enantema. Para establecer el diagnóstico diferencial del exantema de
esta paciente, comenzaré considerando cómo sus condiciones de vida afectan su
riesgo de padecer diversas afecciones dermatológicas.
La falta de vivienda y las enfermedades dermatológicas
Las personas sin hogar se ven afectadas de manera
desproporcionada por afecciones dermatológicas, posiblemente debido al acceso
limitado a instalaciones de higiene, la exposición a entornos de vida
comunitarios y las barreras para acceder a la atención médica. 1 El uso de
espacios y ropa de cama compartidos aumenta el riesgo de infestaciones
parasitarias. En las personas sin hogar, las afecciones crónicas como el
eccema, la psoriasis y la dermatitis seborreica suelen ser graves y no recibir
tratamiento. El consumo de sustancias, en particular el consumo de drogas
inyectables, puede aumentar la susceptibilidad a las infecciones de la piel.
Las enfermedades transmisibles, como las respiratorias, gastrointestinales y de
transmisión sexual, son más comunes y se propagan con mayor rapidez entre las
personas sin hogar, especialmente en entornos de vida comunitarios, que en la
población general. Las infestaciones parasitarias son una consideración
particularmente importante en esta paciente, dada su residencia en un refugio y
su presentación con exantema difuso y prurito.
Infestaciones parasitarias
Sarna
La sarna es una infestación parasitaria causada por el
ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis , que excava en la piel para poner huevos.
Los subtipos incluyen la sarna clásica, nodular y costrosa (noruega). Los
pacientes con sarna clásica presentan madrigueras, pápulas eritematosas y
excoriaciones que típicamente involucran los espacios interdigitales, las
muñecas, los tobillos, las axilas, los genitales y las regiones
periumbilicales. Los pacientes con sarna costrosa presentan placas
hiperqueratósicas con una apariencia morfológica de "arena en la
piel" que a menudo involucran las manos y los pies; este subtipo es más
común en personas inmunodeprimidas, especialmente aquellas con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida avanzado.
La sarna afecta a personas de todos los niveles
socioeconómicos, con una prevalencia estimada que varía entre el 0,18% y el
76,9% en los estudios.2 La prevalencia es mayor en países con un bajo índice de
desarrollo humano, así como en poblaciones desplazadas por conflictos o
migraciones.El diagnóstico de la sarna se basa típicamente en la presencia de
una erupción con la apariencia y distribución morfológicas características,
junto con prurito, que a menudo empeora por la noche. Se puede realizar un
raspado de la piel con aceite mineral o una preparación de hidróxido de potasio
para detectar la presencia de ácaros o sus huevos o heces, pero la sensibilidad
de esta prueba en la cama del paciente depende de la experiencia del
examinador. El examen directo in vivo con dermatoscopia puede ser útil, pero
requiere entrenamiento. Los hallazgos en la dermatoscopia incluyen el signo del
ala delta (una característica indicativa del cuerpo del ácaro) y el signo de
doble filo (una característica que delinea la madriguera y causada por las
heces). Los ácaros son muy pequeños, por ejemplo, son más pequeños que los
dermatoglifos (líneas de huellas dactilares) y los conductos ecrinos (conductos
sudoríparos), y pueden pasar desapercibidos fácilmente.
El exantema de este paciente afectó la cara, lo cual
no concuerda con la distribución típica de la sarna. Las reacciones graves a la
sarna pueden causar erupciones generalizadas similares a las observadas en este
paciente, pero las vesículas serían una manifestación poco común.
Piojos del pubis (ladillas)
El piojo del pubis, Pthirus pubis , es un parásito
obligado que se adhiere a los tallos del cabello, principalmente en la región
púbica, axilas, pestañas y barba. Los hallazgos asociados con la infestación
por ladillas incluyen prurito, pápulas eritematosas, liendres (huevos) en los
tallos del cabello y, rara vez, máculas cerúleas (máculas azul grisáceas
causadas por la degradación de la bilirrubina). La incidencia de la infestación
por ladillas varía del 0,3 al 4,6% de la población mundial, con una prevalencia
de aproximadamente el 2% en adultos. 3 La incidencia puede aumentar en
poblaciones afectadas por guerras, desastres o hacinamiento. La identificación
clínica de piojos o liendres es suficiente para el diagnóstico. Los piojos se
parecen a las ladillas; tienen cuerpos anchos y a menudo cuelgan de un lado en
los tallos del cabello. La infestación por ladillas no causaría una erupción
generalizada o vesículas, por lo que este diagnóstico es poco probable en este
paciente.
Piojos del cuerpo
El piojo del cuerpo, Pediculus humanus corporis , es
un parásito que típicamente reside en las costuras de la ropa y se mueve a la
piel para alimentarse. Los pacientes con infestación por piojos del cuerpo
presentan pápulas difusas pruriginosas y excoriaciones; pueden desarrollarse
infecciones bacterianas secundarias. La infestación por piojos del cuerpo, a
diferencia de la sarna y las infestaciones de ladillas y piojos de la cabeza,
está fuertemente asociada con la falta de vivienda, con una prevalencia que
varía del 19,1 al 68,0% entre las personas que experimentan la falta de
vivienda. 4 El diagnóstico a menudo se confirma mediante el examen directo de
las costuras de la ropa para detectar piojos vivos o liendres. En casos graves,
los piojos se pueden visualizar directamente en la piel y la ropa de cama del
paciente. Las manifestaciones cutáneas a menudo son inespecíficas y se deben a
un prurito intenso. Las pápulas difusas observadas en este paciente podrían
encajar con el diagnóstico de infestación por piojos del cuerpo, pero el
componente vesicular y la afectación facial de la erupción son atípicos de este
diagnóstico.
Cómo evitar el sesgo de anclaje
Si bien las infestaciones parasitarias son frecuentes
entre las personas sin hogar, existe el riesgo de que se fijen en la residencia
del paciente en un albergue para personas sin hogar donde otros residentes
podrían haber presentado prurito. El sesgo de anclaje —la tendencia cognitiva a
centrarse en las características más destacadas del cuadro clínico inicial de
un paciente sin ajustarlas tras obtener información adicional— puede afectar la
precisión diagnóstica. 5 En mi opinión, los efectos del sesgo de anclaje pueden
exacerbarse en poblaciones marginadas y, por lo tanto, pueden ampliar las
disparidades en los resultados de salud.
En este paciente, basarse en la posibilidad de una
infestación parasitaria podría retrasar la consideración y el reconocimiento de
otras causas de exantema, como afecciones virales o inflamatorias. Un retraso
en el diagnóstico podría aumentar el riesgo de propagación de la enfermedad si
el exantema se debe a una infección. Reconocer el potencial sesgo de anclaje en
la evaluación de personas en situación de calle es un primer paso fundamental
para los médicos que trabajan en el uso de estrategias cognitivas para
evitarlo. En este caso, ninguna de las infestaciones parasitarias descritas
previamente puede explicar completamente la presentación clínica del paciente.
En este punto, me centraré en la apariencia morfológica y la distribución de
las lesiones cutáneas para refinar el diagnóstico diferencial.
Reacciones a los medicamentos
Se debe considerar la posibilidad de una reacción
medicamentosa en cualquier paciente con una erupción cutánea difusa. Muchas
erupciones relacionadas con medicamentos pueden clasificarse como reacciones
adversas cutáneas graves, incluyendo afecciones potencialmente mortales como el
síndrome de Stevens-Johnson, la necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome de
reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS). La
identificación temprana de la reacción, la suspensión del medicamento y el
tratamiento con inmunosupresores son medidas esenciales para reducir el riesgo
de complicaciones o la muerte asociadas con estas afecciones.
La paciente había estado tomando risperidona y
benztropina, fármacos con poca probabilidad de causar enfermedad dermatológica.
También es improbable que se presente una reacción medicamentosa en esta
paciente, ya que su exantema incluía máculas y pápulas bien definidas que no se
unían en parches ni placas. Además, las vesículas y el enantema serían
características inusuales de una reacción medicamentosa y son más indicativas
de ciertas infecciones virales.
Infecciones virales
Sarampión
Los pacientes con sarampión presentan una erupción
morbiliforme consistente en máculas y pápulas que se unen para formar parches y
placas. La erupción suele comenzar en la cara y se extiende de forma cefalocaudal.
Las manchas de Koplik (pápulas blanco-azuladas en la mucosa bucal) son un rasgo
distintivo del sarampión. Los síntomas sistémicos incluyen fiebre alta, tos,
coriza y conjuntivitis.
La incidencia del sarampión es baja, pero está
aumentando, y se han producido brotes debido a una disminución en la
vacunación. 6 Se estima que 10,3 millones de personas en todo el mundo se
infectaron con sarampión en 2023. 7 Un brote de sarampión en el oeste de Texas
que comenzó a principios de 2025 se ha expandido a 327 casos en 15 condados,
con 40 hospitalizaciones y una muerte (al 25 de marzo). 8
Es improbable que se trate de sarampión en esta
paciente, ya que su exantema presentaba máculas y pápulas bien definidas que no
se unían. Su enantema oral era una erosión superficial y no era de color blanco
azulado. Además, la presencia de vesículas no es compatible con el sarampión.
Rubéola
Al igual que el sarampión, la rubéola es más común en
personas no vacunadas. La rubéola se asemeja al sarampión en cuanto al exantema,
pero los síntomas sistémicos son más leves. La linfadenopatía retroauricular y
occipital es una característica distintiva de la rubéola. El exantema de este
paciente, con máculas y pápulas que no se unieron, no era compatible con la
rubéola, ni tampoco lo era la presencia de vesículas ni enantema.
Infección aguda por VIH
El síndrome retroviral agudo se desarrolla en hasta el
80% de los pacientes con una nueva infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), 9 típicamente de 2 a 6 semanas después de la
exposición al virus. Los síntomas duran de días a semanas e incluyen fiebre,
mialgia, faringitis, linfadenopatía y sudores nocturnos. En el 40% al 80% de
los casos, se desarrolla una erupción morbiliforme, más prominente en la cara y
el tronco, que dura de 4 a 5 días. Pueden presentarse úlceras orales y
genitales. Este paciente tenía una úlcera oral, pero no una erupción
morbiliforme verdadera, lo que hace improbable una infección primaria por VIH.
Infección por el virus del herpes simple
Los pacientes con infección por el virus del herpes
simple (VHS) suelen presentar lesiones vesiculares localizadas que progresan a
pústulas y costras. La afectación de la mucosa oral o genital es frecuente, y
la morfología puede variar según el subtipo de VHS y la vía de adquisición. Si
bien esta paciente presentaba lesiones vesiculares, la naturaleza difusa de su
exantema sería atípica tanto de la infección primaria por VHS como de la
reactivación del virus. La infección diseminada por VHS puede presentarse en
personas inmunocomprometidas, causando una enfermedad sistémica caracterizada
por fiebre, cefalea, hallazgos neurológicos y otras afecciones de órganos
diana. Las manifestaciones cutáneas asociadas con la infección diseminada por
VHS son lesiones vesiculares de amplia distribución que pueden progresar a
ampollas y úlceras de gran tamaño. La ausencia de inmunocompromiso conocido en
esta paciente hace improbable la infección diseminada por VHS.
Mpox
Los pacientes con mpox suelen presentar una erupción
vesiculopustulosa localizada con una progresión estereotipada. 10 Las lesiones
establecidas suelen ser profundas, bien circunscritas y umbilicadas. La
erupción puede afectar la cara, las manos, los pies, el tórax, los genitales y
la región perianal. Aunque la erupción suele ser localizada, en algunos casos
puede ser difusa. En el brote de 2022, muchos pacientes presentaron
características atípicas, como menos lesiones, proctitis y síntomas sistémicos
mínimos. El período de incubación varía de 3 a 17 días, y los pacientes
afectados siguen siendo contagiosos hasta que todas las lesiones han formado
costras y cicatrizado. En este paciente, la apariencia morfológica de la
erupción no era consistente con un caso típico de mpox; las lesiones eran
difusas y no tenían la apariencia característica de profundas, bien
circunscritas y umbilicadas.
Infección por el virus de la varicela-zóster
La infección por el virus varicela-zóster (VVZ) es una
infección altamente contagiosa causada por un herpesvirus que causa dos síndromes
clínicos distintos: varicela y herpes zóster. 9 La varicela es causada por una
infección primaria por VVZ, mientras que el herpes zóster resulta de una
reactivación del virus. Tras la infección primaria, el VVZ permanece latente en
los ganglios de la raíz dorsal y puede reactivarse posteriormente.
La primoinfección por VZV suele afectar a niños. La
vacunación infantil generalizada ha reducido tanto la incidencia como la
gravedad de la enfermedad, dado que los casos de resección en personas
vacunadas tienden a ser más leves. El exantema asociado con la varicela es
polimórfico e incluye máculas eritematosas, pápulas, vesículas y costras en
diversas etapas simultáneamente. Las lesiones suelen extenderse
cefalocaudalmente, comenzando en el cuero cabelludo y la cara y progresando al
tronco, brazos y piernas. Otros síntomas incluyen fiebre y malestar general. El
exantema se acompaña de prurito, en lugar de dolor.
La reactivación del VZV suele ocurrir en adultos,
siendo la edad avanzada el factor de riesgo más importante. La erupción cutánea
asociada al herpes zóster se desarrolla en dermatomas, comenzando con lesiones
vesiculares dolorosas que progresan por varias etapas, pero aparecen y
evolucionan sincrónicamente dentro del dermatoma afectado. En el contexto de la
enfermedad diseminada, que puede observarse en personas inmunodeprimidas, la
erupción cutánea puede ser generalizada.
Este paciente no presentaba factores de riesgo
conocidos de inmunodepresión ni describió la erupción como dolorosa, por lo que
era improbable un diagnóstico de herpes zóster diseminado. La varicela es poco
frecuente en adultos, pero puede presentarse y se asocia a enfermedad grave y
complicaciones como hepatitis y neumonitis. Por lo tanto, es fundamental
reconocer el diagnóstico e iniciar el tratamiento de inmediato. En este
paciente, la presencia de vesículas, enantema y lesiones polimórficas, así como
niveles elevados de enzimas hepáticas, es más compatible con una infección
primaria por VVZ.
Para establecer el diagnóstico, destaparía y rasparía
una lesión vesicular prominente para obtener una muestra para la prueba de
ácidos nucleicos específica del VVZ o la prueba de anticuerpos fluorescentes
directos. Dado que la infección diseminada por VHS también es una posibilidad,
enviaría una muestra para la prueba de ácidos nucleicos específica del VHS o la
prueba de anticuerpos fluorescentes directos. Una biopsia del exantema sería
apropiada si el examen patológico de la muestra se pudiera realizar en un plazo
breve, lo que permitiría el inicio rápido del tratamiento antiviral y limitaría
la propagación de la enfermedad.
Diagnóstico Presuntivo
Infección primaria por el virus varicela-zóster.
Pruebas de diagnóstico
El examen de una muestra de biopsia por punción de la
piel del lado derecho del tórax reveló cambios vesiculares y acantolíticos que
afectaban a la epidermis y al epitelio del folículo piloso ( Figura 2A y 2B ).
Había una marcada necrosis epidérmica; los queratinocitos tenían efectos
citopáticos virales prominentes, incluyendo multinucleación, moldeo nuclear y
marginación de la cromatina ( Figura 2C y 2D ). La tinción inmunohistoquímica
para VZV mostró una fuerte positividad nuclear y citoplasmática ( Figura 2E ).
Por el contrario, la tinción inmunohistoquímica para HSV-1 y HSV-2 fue negativa
( Figura 2F ). Las pruebas de ácido nucleico para ADN de VZV realizadas en la
muestra de biopsia de piel confirmaron la presencia de VZV, mientras que las
pruebas de ácido nucleico para ADN de HSV-1 y HSV-2 fueron negativas. En el
cultivo bacteriano de la biopsia se observó el crecimiento de Cutibacterium
acnes (anteriormente Propionibacterium acnes ), un componente de la flora
cutánea normal que reside predominantemente en las glándulas sebáceas. Los
cultivos de micobacterias y hongos fueron negativos. Las pruebas serológicas no
mostraron IgM ni IgG detectables contra el VVZ, y el cribado de antígenos del
VIH-1 y de anticuerpos contra el VIH-1 y el VIH-2 también fue negativo. En
general, estos hallazgos son diagnósticos de infección por VVZ.
Figura 2. Muestra de biopsia de piel del lado derecho
del tórax.
La tinción con hematoxilina y eosina muestra cambios
vesiculares y acantolíticos que afectan la epidermis y el epitelio folicular
piloso (Paneles A y B). Los queratinocitos presentan importantes efectos citopáticos
virales, como multinucleación, moldeo nuclear y marginación de la cromatina
(Paneles C y D, flechas). La tinción inmunohistoquímica para el virus de la
varicela-zóster muestra una fuerte positividad nuclear y citoplasmática (Panel
E), mientras que la tinción inmunohistoquímica para el virus del herpes simple
es negativa (Panel F).
El resultado negativo de las pruebas de IgM e IgG
contra el VVZ indicó que el paciente no había tenido exposición previa ni
inmunidad al virus, lo que sugiere un diagnóstico de primoinfección por VVZ. La
ausencia de IgM detectable podría indicar que la muestra de sangre se obtuvo
antes del desarrollo de una respuesta inmunitaria medible. Las IgM e IgG contra
el VVZ suelen aparecer de 2 a 5 días después de la aparición del exantema, con
títulos máximos observados entre 2 y 3 semanas. Los niveles de IgM contra el
VVZ disminuyen rápidamente y suelen ser indetectables en un año, mientras que
los niveles de IgG disminuyen más gradualmente, permaneciendo a menudo
detectables durante varios años. 11
Diagnóstico patológico
Infección primaria por el virus varicela-zóster.
Discusión sobre la gestión
Muchos de nosotros hemos experimentado la varicela
como un rito de paso incómodo, pero relativamente intrascendente, durante la
infancia. Sin embargo, debemos recordar que esta infección altamente contagiosa
puede causar complicaciones graves.
El control eficaz de infecciones consta de tres pasos:
identificar, aislar e informar. Dado que la primoinfección por VVZ confiere un
alto nivel de inmunidad de por vida a un segundo episodio de enfermedad
clínica, la varicela ha sido poco común en adultos en Estados Unidos desde hace
mucho tiempo. La incidencia en niños se ha desplomado con la adopción
generalizada de la vacuna contra la varicela, que después de dos dosis tiene
una eficacia de aproximadamente el 95 % en la prevención de la enfermedad
clínica, aunque no de la infección subclínica.<sup> 12</sup> Por lo
tanto, muchos médicos pueden desconocer la presentación clínica de la varicela,
y debemos recordar considerarla en cualquier paciente que presente un exantema
compatible. En este paciente, hubo un retraso de aproximadamente 24 horas en el
reconocimiento. Aunque más del 95 % de los adultos nacidos en Estados Unidos
antes de 1980 han tenido varicela y están protegidos de un segundo episodio,
algunos no han tenido primoinfección por VVZ y no han sido vacunados contra
ella.<sup> 13 </sup> La aparición de un segundo episodio de
varicela, aunque muy poco frecuente, está bien descrita, incluso en personas
aparentemente inmunocompetentes.
El VZV se transmite principalmente a través del
contacto directo con lesiones cutáneas de pacientes afectados o la inhalación
de aerosoles de secreciones respiratorias. 14,15 También puede ocurrir la
aerosolización del virus de las lesiones cutáneas. Por lo tanto, además de la
observación asidua de las precauciones estándar, la implementación de
precauciones de aislamiento de contacto y transmisión aérea se realiza lo antes
posible. 16 El paciente es colocado en una habitación de aislamiento con
presión negativa; si dicha habitación no está disponible de inmediato, se
utiliza una habitación privada, con la puerta cerrada, y se le pide al paciente
que use una mascarilla quirúrgica. El personal de atención médica, incluso
aquellos considerados inmunes a la varicela, usan un respirador probado y usan
bata y guantes. La transmisión puede ocurrir hasta que todas las lesiones
cutáneas estén secas y con costras, y estas precauciones de aislamiento se observan
hasta entonces.
Los casos de varicela se notifican a las autoridades
locales de control de infecciones y salud pública. Las personas no inmunes que
han estado expuestas al virus y que no están inmunodeprimidas, embarazadas o
son menores de 12 meses reciben profilaxis posexposición con la vacuna,
idealmente dentro de los 5 días posteriores a la exposición.<sup>
17</sup> Las personas expuestas no inmunes que no son candidatas a la
vacuna reciben inmunoglobulina contra la varicela-zóster (VZIG) lo antes posible
dentro de los 10 días posteriores a la exposición.<sup> 18</sup> La
profilaxis antiviral es otra opción. El personal sanitario no inmune recibe
licencia laboral desde el día 8 hasta el día 21 después de la exposición; la
licencia se extiende hasta el día 28 si se administra VZIG.
<sup>19</sup>
Excepto en niños sanos de 12 años o menos, los
pacientes con varicela reciben terapia antiviral con aciclovir intravenoso o
valaciclovir oral. La elección del fármaco depende de la gravedad de la
enfermedad y la vulnerabilidad del huésped. La terapia antiviral se administra
para reducir la gravedad de la enfermedad y el riesgo de complicaciones, como
neumonitis y afectación del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis,
mielitis o vasculopatía intracraneal). Es necesario vigilar la sobreinfección
bacteriana de las lesiones cutáneas, en particular la sobreinfección por
estreptococos del grupo A. El tratamiento antiviral se inicia dentro de las 24
horas posteriores a la aparición de la erupción y se continúa hasta que todas
las lesiones cutáneas estén secas y con costras, generalmente aproximadamente
una semana. El beneficio del tratamiento iniciado posteriormente es incierto;
los resultados de ensayos clínicos no han sugerido ningún efecto sobre la
cantidad ni la duración de las lesiones cutáneas, aunque estos estudios no
tuvieron la potencia estadística suficiente para detectar una diferencia en las
complicaciones. 20,21
En esta paciente, el tratamiento se inició
aproximadamente 24 horas después de la presentación, es decir, más de 48 horas
después de la aparición del exantema, y se continuó durante 17 días. Dada la
falta de un lugar alternativo para aislarse mientras era contagiosa, la
paciente permaneció hospitalizada durante todo el tratamiento y los 6 días
posteriores, debido a la preocupación de que sus lesiones cutáneas no
estuvieran completamente secas ni formando costras. Este curso fue más
prolongado de lo previsto; es posible que las costras excoriadas se
confundieran con lesiones activas. No hubo complicaciones durante la
hospitalización. Cabe destacar que la vasculopatía intracraneal inducida por
varicela puede manifestarse con un síndrome similar a un ictus varias semanas
después de la enfermedad aguda.
Un mes después del alta, la paciente recibió atención
en otro hospital de Boston. Se observó una disminución de las lesiones cutáneas
y los resultados de un examen neurológico fueron normales. Desde entonces, ha
sido hospitalizada en múltiples ocasiones por enfermedades psiquiátricas.
Nota del editor de registros de casos: Lecciones
aprendidas
1. Las personas sin hogar se ven afectadas de forma
desproporcionada por afecciones dermatológicas. Si bien las infestaciones
parasitarias son prevalentes en esta población, basarse en ellas como causa de
la erupción cutánea difusa puede retrasar el diagnóstico de una infección
viral.
2. La infección primaria por VZV es poco común en
adultos, pero debe considerarse en pacientes inmunocompetentes que presentan
una erupción difusa compatible con varicela.
Diagnóstico final
Infección primaria por el virus varicela-zóster.
Traducción de:
Case 12-2025: A
56-Year-Old Woman with Sore Throat and Rash
Authors: John Trinidad, M.D., M.P.H., Kimon C.
Zachary, M.D., and Ting Zhao, M.D.Author Info & Affiliations
Published April 23, 2025 N Engl J Med
2025;392:1637-1645 VOL. 392 NO. 16
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412522
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