El Dr. Pablo Ramos, de Tamaulipas México envió este
resumen de historia clínica:
Masculino de 55 años de edad con antecedentes de
Enfermedad Renal crónica, anemia III + dengue con signos de alarma ( hace 4
dias) . Acude a urgencias el dia de hoy por presentar sangrado abundante por
cateter Venoso central, se intenta interrogar y niega haberlo movilizado.
Paciente pálido, sudoroso, dificultad para el habla, disnea marcada,
decaimiento y dificultad para realizar movimientos. SV TA 140/89 FC 102, FR 29
sat 80% temp 37.7
No tengo más información Dr Macaluso
Un abrazo afectuoso
Dr. Pablo Ramos
Tamaulipas. México
Opinión: El paciente parece cursar un cuadro infeccioso viral
agudo por dengue sobre una insuficiencia renal crónica. La severa anemia parece
exceder a su grado de fallo renal renal aunque no sabemos sus valores nitrogenados
actuales. Habría que descartar sangrado interno o por el tubo digestivo dado su
probable coagulopatía (sangrado por catéter), o algún componente hemolítico
agregado por lo cual se deben solicitar recuento absoluto de reticulocitos,
LDH, haptoglobina sérica, bilirrubina indirecta etc. Solicitar imágenes para
descartar sangrado interno. La disnea marcada que presenta el paciente puede
ser de origen multifactorial y con los elementos con que contamos de la
historia son difíciles de valorar, pero digamos que la anemia en sí misma,
sobre todo si es aguda puede contribuir a la disnea (solicitar al paciente
hemogramas previos), hay que descartar un cuadro de fallo de bomba para lo cual
además de la semiología cardiovascular, la observación de las venas del cuello,
y la auscultación pulmonar en busca de signos de congestión venocapilar (sobre
todo rales crepitantes), y una radiografía de tórax, la cual tiene muy buena
sensibilidad para insuficiencia cardíaca
izquierda. El paciente aunque no tiene parámetros hemodinámicos de shock, puede
estar cursando alguna infección bacteriana agragada dado la leucocitosis con
neutrofilia y sobre todo por la vacuolización que presentan los neutrófilos
segmentados (infección del catéter? Foco respiratorio? Foco urinario?). Es
fundamental obtener cultivos de sangre y orina, así como valorar el uso
empírico de antibióticos a la espera del resultado de los cultivos y de la
búsqueda clínica e imagenológica de un foco infeccioso. Se debe solicitar gases
en sangre dado su condición de renal crónico lo cual lo predispone a acidosis
metabólica sobre todo si hubiese la presencia de sepsis, y que podría explicar
el aumento de la frecuencia respiratoria a través de polipnea compensatoria
(respiración de Kussmaul). Obviamente en todo paciente con disnea aguda
hipoxémica debe solicitarse la sistemática para tromboembolismo pulmonar,
evento que puede ser primario y muchas más puede darse como causa agregada en
el contexto de numerosas patologías médicas.
No hay comentarios:
Publicar un comentario