Casos Clínicos: Mujer de 62 años con probable síndrome hipereosinofílico

Un colega de Buenos Aires, Argentina envió este resumen de historia clínica:

Quiero su opinión: si cree que este caso es un caso de síndrome hipereosinofílico.

Mujer de 62 años con antecedentes de hipotiroidismo. Tiene ascitis y derrames pleurales, eosinofilia (recuento absoluto de eosinófilos de 1200+). Los líquidos ascítico y pleural muestran exudados eosinofílicos. Hay infiltración eosinofílica en el peritoneo y la médula ósea. Hasta ahora, no hemos podido encontrar ninguna evidencia de infección, causa autoinmune , cáncer, etc. La paciente comenzó con esteroides en dosis altas, pero su condición no ha mejorado después de 3 días. ¿Suena esto como síndrome hipereosinofílico o cree que hay algo más en el fondo? ¿Es necesario intensificar el tratamiento?

 

Opinión: Lamentablemente no sabemos nada sobre el estado general de la paciente, motivo de consulta, síntomas, signos, carecemos de un examen físico completo, además de antecedentes patológicos y epidemiología. Es importante saber cómo está la piel, por ejemplo si hay prurito, eccema, dermografismo, erupciones papulosas, úlceras mucosas, compromiso respiratorio con disnea, tos, sibilancias, fibrosis pulmonar, infiltrados pulmonares (sabemos que esta paciente tiene derrame pleural, descripto en síndrome hipereosinofílico), imágenes torácicas  son  muy necesarias (Rx de tórax TC), para detectar lo que mencionamos así como linfadenopatías torácicas. Determinar si hay afectación cardíaca, expresada como miocarditis eosinofílica, que puede evolucionar a fibrosis endomiocárdica, derrame pericárdico, fallo cardíaco, insuficiencia  mitral o tricuspídea, miocardiopatía restrictiva, si existen manifestaciones tromboembólicas  etcétera. A nivel gastrointestinal puede haber signos y síntomas de esofagitis, gastritis, duodenitis colitis, colangitis, colecistitis y hepatitis eosinofílicas por lo que debe descartarse compromiso a dichos niveles. Por otro lado, el compromiso seroso de cualquier parte del tubo digestivo, puede ocasionar ascitis, y probablemente sea el mecanismo en este caso.  El sistema nervioso central y periférico suelen ser afectados por el SHE, pudiendo expresarse este compromiso por encefalopatía, tromboembolia cerebral y neuropatía periférica. Todas las manifestaciones mencionadas en  los diferentes sistemas antes, son muy prevalente en el síndrome hipereosinofílico, y es muy difícil que esta paciente con infiltración de MO por eosinófilos, ascitis y derrame pleural eosinofílico no tenga algunas de dichas localizaciones. Aun así y ateniéndonos a la historia, digamos que HIPEREOSINOFILIA se define por el nivel de eosinófilos en la sangre periférica y/o los tejidos y su diagnóstico requiere  un nivel de >1500 eosinófilos/microL  en sangre periférica en 2  o más ocasiones con al menos dos semanas de diferencia., y en el caso de la hipereosinofilia  tisular requiere al menos uno de los siguientes: >20%  de eosinófilos en médula ósea, infiltración tisular extensa, o en la inmunotinción  una extensa deposición extracelular de proteínas de los gránulos de eosinófilos, como la proteína básica mayor 1 del eosinófilo o la peroxidasa de eosinófilos, incluso en ausencia de una infiltración marcada por eosinófilos intactos. En algunos casos, como en este, los pacientes pueden presentar hipereosinofilia tisular sin hipereosinofilia periférica. Ahora bien, hasta aquí definimos hipereosinofilia. SÍNDROME HIPEROSINOFÍLICO se refiere a hipereosinofilia acompañada de daño orgánico o disfunción atribuible a la infiltración de eosinófilos, después de excluir otros trastornos o afecciones como la causa principal del daño orgánico.

Solicitaría laboratorio con hemograma completo y recuento diferencial; revisión del frotis de sangre periférica, un panel metabólico que incluye pruebas de función renal y hepática y lactato deshidrogenasa (LDH), triptasa sérica y vitamina B12 para detectar variantes mieloides de SHE, CPK y troponina para detectar afectación cardíaca subclínica. Un ECG y ecocardiograma. Una TC de tórax, abdomen y pelvis (eventualmente  PET/TC de cuerpo entero). Creo que lo que yo haría en este caso es solicitar el porcentaje de eosinófilos en MO, y por otro lado, determinar si esos eosinófilos reflejan un proceso primario, es decir, una proliferación clonal/neoplásica, o bien, si se trata de un  proceso secundario, es decir,  eosinófilos reactivos/no clonales. Para ello se deberá determinar la presencia de mutaciones/reordenamientos, citogenética e inmunofenotipo etc, y de esa manera establecer si el cuadro se trata de EOSINOFILIA PRIMARIA (eosinófilos clonales (malignos) en la leucemia eosinofílica crónica, la leucemia mieloide aguda (LMA) y otros cánceres hematológicos asociados con eosinófilos malignos), EOSINOFILIA SECUNDARIA que mostrará eosinófilos reactivos (policlonales), se encuentran en otros tipos de cáncer (p. ej., varios tumores sólidos) o infecciones, linfomas y leucemias de células B y células T, o bien un SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO FAMILIAR. Hay que tener en cuenta que existen también SÍNDROMES HIPEREOSINOFÍLICOS IDIOPÁTICOS. Si bien esta paciente no presenta  hipereosinofilia periférica, y no conocemos el grado de repercusión sistémica o de disfunción orgánica (sólo sabemos que tienen ascitis y derrame pleural), sospecho que presenta un SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO dado la infiltración eosinofílica de la MO así como de la presencia de derrame pleural eosinofílico e infiltración  peritoneal por eosinófilos. El diagnóstico diferencial con otras entidades, en este caso queda muy acotada dado la infiltración eosinofílica a al menos tres niveles de participación sistémica, y estoy seguro, que el estudio completo de la paciente va a arrojar otros compromisos.

En cuanto al manejo va a depender de un diagnóstico correcto. En este caso, no habría urgencia en cuanto a iniciar el tratamiento porque el nivel de eosinófilos en sangre periférica no es tan importante y da tiempo a  precisar el diagnóstico, excepto que tenga alguna afectación de algún órgano como corazón, sistema nervioso, o se  presenten eventos tromboembólicos etc. Es importante determinar si la presentación sugiere una neoplasia mieloide y estudios moleculares, como el FIP1L1::PDGFRA. Los corticosteroides se pueden usar en casos de valores extremos de eosinófilos pero el tratamiento de base es en general el mesilato de imatinib para las variantes  mieloides.en lugar de otros tratamientos debido a su eficacia superior y baja toxicidad. En caso de refractariedad o intolerancia al imatinib se  puede usar otro inhibidor de la tirosina quinasa (p. ej., dasatinib , nilotinib , sorafenib ). Para las variantes linfocíticas sintomáticas del SHE y el SHE idiopático, se usan glucocorticoides sistémicos en lugar de imatinib, se comienza con 20 a 60 mg de prednisona al día durante una o dos semanas y disminuimos gradualmente la dosis a días alternos hasta la dosis mínima que mantenga el control clínico y la reducción del recuento de eosinófilos.