viernes, 7 de octubre de 2022

Un dolor torácico...

 En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Historia

Una mujer de 50 años con antecedentes de asma acudió al servicio de urgencias con dolor torácico y empeoramiento de la disnea. Aproximadamente 1 año antes de la presentación, se desarrollaron episodios intermitentes de opresión torácica no irradiada y dificultad para respirar. Las pruebas de función pulmonar fueron consistentes con asma. Recibió tratamiento con glucocorticoides inhalados y albuterol y tuvo cierta disminución de los síntomas. Una semana antes de la presentación, había empeorado la dificultad para respirar, lo que ella pensó que estaba relacionado con su asma. Recientemente había recibido su tercera dosis de una vacuna de ARN mensajero (ARNm) para el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), aunque no estaba segura de la relación temporal precisa con el inicio de los síntomas. A pesar del tratamiento con dosis crecientes de glucocorticoides inhalados y albuterol inhalado, sus síntomas progresaron. El día de la presentación, desarrolló dolor torácico pleurítico, que se irradiaba a la espalda y empeoraba con el esfuerzo, pero no con los cambios de posición. No refería ortopnea, disnea paroxística nocturna, disnea al inclinarse hacia delante, fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, cambios de peso, mialgias, artralgias, exantemas, sibilancias, anosmia, disgeusia o ageusia.

 

PONENTE

El síndrome coronario agudo, la embolia pulmonar y la disección aórtica justifican una consideración urgente en este paciente con disnea y dolor torácico. Se ha informado miopericarditis después de la vacunación contra el SARS-CoV-2 y también debe incluirse en el diagnóstico diferencial, aunque no tiene dolor posicional y esta complicación se observa con mayor frecuencia en hombres jóvenes después de la segunda dosis de la vacuna. Dado su diagnóstico reciente de asma, también se debe considerar una exacerbación del asma y neumotórax.

 

EVOLUCIÓN

Además del reciente diagnóstico de asma, el historial médico de la paciente destacaba rinitis alérgica, obesidad, hiperlipidemia, prediabetes y depresión. Sus medicamentos incluían bupropión (150 mg al día), cetirizina (10 mg al día) y fluticasona-salmeterol (250 μg de fluticasona y 50 μg de salmeterol por aplicación, administrados por inhalador dos veces al día). No tenía alergias conocidas a medicamentos. Su hermana, su madre y su tío materno tenían una miocardiopatía familiar determinada genéticamente (mutación truncada en la proteína titina sarcomérica), pero la propia paciente no portaba la mutación. Su padre tenía una enfermedad de las arterias coronarias por la que le habían colocado un stent cuando tenía 63 años de edad. Vivía en un suburbio de Boston, Massachusetts, y trabajaba de forma remota para una empresa de inversión. Ella no había viajado en los últimos años. No tenía mascotas ni ninguna otra exposición conocida a animales. Aproximadamente 8 meses antes de la presentación, la paciente comenzó a renovar su hogar, tiempo durante el cual se identificó moho en su baño. Bebía menos de una bebida alcohólica por semana. Nunca había fumado cigarrillos, vapeado ni usado otras drogas recreativas.

 

PONENTE

La ausencia de antecedentes de hipertensión, tabaquismo, trastornos del tejido conjuntivo o antecedentes familiares de aortopatía hacen que la disección aórtica sea menos probable. El historial de exposición plantea la posibilidad de un desencadenante alérgico de una exacerbación del asma. Los antecedentes familiares de miocardiopatía despertarían preocupación por esta afección, pero tiene antecedentes de resultados negativos para la mutación causante. Aunque el evento coronario de su padre amerita consideración, su presentación no cumple con el criterio habitual de enfermedad arterial coronaria prematura (definida como antes de los 55 años en los hombres y antes de los 65 años en las mujeres).

 

EVOLUCIÓN

En el examen físico, parecía estar incómoda. Su temperatura corporal era de 37,2 °C, la frecuencia cardíaca de 101 latidos por minuto, la presión arterial de 133/68 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 20 por minuto y la saturación de oxígeno del 95 % mientras respiraba aire ambiente. No se observaron pólipos nasales. No había adenopatías palpables. Ambos pulmones estaban claros a la auscultación sin sibilancias ni estertores. Un examen cardíaco reveló un ritmo taquicárdico pero regular sin soplos, fricciones o galope; la presión venosa yugular era de aproximadamente 7 cm de agua. El dolor torácico no se reprodujo con la palpación de la pared torácica. El abdomen era blando, no doloroso ni distendido, sin hepatoesplenomegalia. Los pulsos pedios, radial, tibial posterior y dorsal eran 2+ bilateralmente y simétricos. No había hinchazón de la pantorrilla ni edema periférico. No había erupción.

 

PONENTE

En la exploración física destacaba únicamente taquicardia y taquipnea. La taquicardia y la alta sospecha clínica de embolismo pulmonar la clasificarían como de riesgo intermedio para este diagnóstico según los criterios de Wells. Sobre la base de esta estratificación, se debe medir el nivel de dímero D y, si es normal, se puede descartar efectivamente la embolia pulmonar. Si el   nivel de dímero D está elevado, se debe realizar una angiografía pulmonar (CTPA) por tomografía computarizada (TC). El síndrome coronario agudo y la miopericarditis pueden manifestarse con un examen físico esencialmente normal y, por lo tanto, permanecer en un lugar destacado en el diagnóstico diferencial. Se debe obtener un electrocardiograma (ECG) y biomarcadores cardíacos. La disección aórtica es menos probable, dado el examen vascular normal, aunque un examen físico no es lo suficientemente sensible para descartar el diagnóstico con confianza. La ausencia de sibilancias y la presencia de ruidos respiratorios en ambos pulmones hacen menos probable una exacerbación del asma o un neumotórax, aunque aún debe realizarse una radiografía de tórax para descartar este último.

 

EVOLUCIÓN

El nivel de dímero D fue de 632 ng por litro (valor de referencia, <500), el nivel de troponina T de alta sensibilidad de 606 ng por litro (rango de referencia, de 0 a 9), el nivel de proteína C reactiva de alta sensibilidad de 12,1 mg por litro ( rango de referencia, 0 a 3), y la tasa de sedimentación de eritrocitos 31 mm por hora (rango de referencia, 0 a 30). El recuento de glóbulos blancos fue de 14.700 por microlitro, con 39,6% de eosinófilos (rango de referencia, 0 a 5), ​​y el recuento absoluto de eosinófilos fue de 5820 por microlitro (rango de referencia, 0 a 500). No había hemogramas previos disponibles para su revisión. Un panel viral respiratorio completo (incluido el SARS-CoV-2) fue negativo. El ECG mostró taquicardia sinusal sin otras alteraciones. La radiografía de tórax no mostró anomalías agudas.

La angio-TC no mostró evidencias de embolismo pulmonar ni disección aórtica, pero, mostró linfadenopatías mediastinales que medían hasta 1,2 cm de diámetro (Fig. 1).

 

 


Figura 1. Tomografía computarizada de tórax.

Linfadenopatías medistinales (flecha), fueron vistas en la TC de tórax.

 

 

PONENTE

Los hallazgos de CTPA esencialmente descartan embolia pulmonar, neumotórax y disección aórtica. El nivel elevado de troponina de alta sensibilidad es indicativo de lesión miocárdica y es compatible con síndrome coronario agudo o miopericarditis; las mediciones seriadas de troponina pueden ser útiles para distinguir estas condiciones, ya que hay un aumento característico y una disminución subsiguiente en pacientes con síndrome coronario agudo, mientras que en pacientes con miopericarditis a menudo hay una elevación persistente. La marcada eosinofilia en ausencia de factores de riesgo de infección parasitaria y medicamentos causales comunes (p. ej., antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos, alopurinol o ranitidina) sugiere la posibilidad de un síndrome hipereosinofílico con compromiso cardíaco o granulomatosis eosinofílica con poliangitis. Los síndromes hipereosinofílicos se caracterizan por eosinofilia con daño de órgano terminal asociado, más comúnmente dermatológico, pulmonar o gastrointestinal o una combinación de los mismos; la afectación cardiaca aislada es infrecuente. La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis es una vasculitis que clásicamente involucra rinitis alérgica, asma y eosinofilia y puede resultar en compromiso cardíaco. Alternativamente, la eosinofilia puede estar relacionada con el asma alérgica y no con su lesión miocárdica aparente. Dada la posibilidad de un síndrome coronario agudo y la importancia de una intervención oportuna, procedería con una angiografía coronaria temprana como siguiente paso.

 

EVOLUCIÓN

El nivel de troponina T de alta sensibilidad siguió aumentando, alcanzando un máximo 2 horas después del ingreso a 780 ng por litro antes de disminuir a 664 ng por litro 6 horas después. Se realizó angiografía coronaria y no mostró evidencia de enfermedad arterial coronaria obstructiva.

 

PONENTE

Dado el angiograma coronario normal, esta presentación debe clasificarse como un infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas, que tiende a ocurrir entre mujeres menores de 65 años, particularmente aquellas sin dislipidemia u otros factores de riesgo cardiovascular. Aunque la miopericarditis y el vasoespasmo coronario son consideraciones importantes, el síndrome coronario agudo con trombólisis espontánea sigue siendo la causa más probable. Se debe realizar una ecocardiografía transtorácica para evaluar la disfunción sistólica o el derrame pericárdico, que pueden estar presentes en casos de miopericarditis. La resonancia magnética nuclear (RMN) cardíaca puede ayudar a distinguir entre el síndrome coronario agudo con trombólisis espontánea y la miopericarditis. Si existe un alto grado de sospecha clínica de vasoespasmo coronario, debe considerarse un test de provocación con acetilcolina, o una tomografía por emisión de positrones (PET).

 

EVOLUCIÓN

Un ecocardiograma transtorácico mostró hipertrofia ventricular izquierda moderada con función biventricular normal, sin alteraciones valvulares y derrame pericárdico trivial. La RMC fue notable por un derrame pericárdico moderado sin evidencia de realce tardío de gadolinio que sugiriera un infarto de miocardio. Había realce tardío con gadolinio de ambas capas del pericardio, un hallazgo indicativo de pericarditis, y también un sutil edema miocárdico, un hallazgo potencialmente compatible con miocarditis ( Figura 2 ).

 


Figura 2. Hallazgos de resonancia magnética cardíaca.

El panel A muestra realce tardío de gadolinio en la resonancia magnética nuclear cardíaca (RMN) con detección de fase recuperación de la inversión en una vista de eje corto. Realce difuso poscontraste de ambas capas del pericardioes evidente (pericardio parietal [flechas rojas] y visceral pericardio [flechas amarillas]). El derrame pericárdico también está presente (asterisco). El panel B muestra grasa suprimida, T2-resonancia magnética cardíaca con eco de espín rápida ponderada edema del miocardio en la vista de eje corto basal. Regiones de altaintensidad de la señal se observaron en las paredes anteroseptal basal, anterior y anterolateral (flechas blancas), hallazgos compatibles con edema secundario a inflamación del miocardio. El panel C muestra el volumen extracelular (ECV) cuantificación de fracciones por imágenes de mapeo T1,dispuestas en un gráfico polar de 16 segmentos. Los números indicanel porcentaje del volumen del miocardio que es espacio extracelular; el límite superior de la normalidad el rango es 32%. La expansión del espacio extracelular se muestra en la pared anterolateral basal (segmento de color verde) coincide con el mismo segmento en la imagen ponderada en  T2 y también es consistente con edema. Engrosamiento mural de las paredes basal anterior y anterolateral (no se muestra).

 

PONENTE

La ausencia de realce tardío de gadolinio en un patrón compatible con infarto de miocardio, junto con los hallazgos de la resonancia magnética cardíaca y los niveles elevados de marcadores inflamatorios y troponina, es altamente sugestivo de miopericarditis. La miocarditis relacionada con la vacuna asociada con la vacuna de ARNm para la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) sigue siendo posible, aunque la afección es muy poco común y no suele asociarse con eosinofilia. Dada la aparición reciente de asma, rinitis alérgica y linfadenopatía, el diagnóstico más probable es la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. La evidencia histológica de vasculitis eosinofílica es fundamental para establecer este diagnóstico.

 

Actualmente, el método más fiable para confirmar el diagnóstico de miocarditis es la biopsia endomiocárdica. Este procedimiento generalmente se restringe a pacientes que presentan insuficiencia cardíaca aguda fulminante cuando existe la sospecha de miocarditis de células gigantes, aunque también puede considerarse en el estudio de otras miocardiopatías, incluida la miocarditis eosinofílica. Sin embargo, dados los riesgos asociados de perforación cardíaca, lesión de la válvula tricúspide y arritmias, un sitio de biopsia alternativo y más seguro debe ser el objetivo preferencial para el diagnóstico de tejido siempre que sea posible.

 

EVOLUCIÓN

Pruebas de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), factor reumatoide, péptidos anti cíclicos citrulinados, ADN de doble cadena, autoantígenos SS-A (Ro) y SS-B (La), aspergillus IgE, galactomanano, 1,3-β- d-glucano, tuberculosis (QuantiFERON-TB Gold Plus, Qiagen), hepatitis C IgG y strongyloides IgG fueron todos negativos; los niveles de C3, C4 y CH50 eran normales. La prueba de anticuerpos antinucleares fue difusamente positiva a un título de 1:320. Se realizó TC de senos para evaluar los cambios característicos de la granulomatosis eosinofílica con poliangitis y mostró enfermedad de la mucosa sinusal bilateral con niveles hidroaéreos dentro de los senos maxilares y un pequeño quiste de retención de moco en el seno maxilar izquierdo. La evaluación clínica y endoscópica realizada por un otorrinolaringólogo no reveló sitios claros para los senos susceptibles de biopsia. Dada la alta sospecha clínica de miopericarditis y la ausencia de un sitio de tejido alternativo para la biopsia, se realizó una biopsia endomiocárdica. El examen anatomopatológico de la muestra de biopsia mostró granulomas con eosinófilos (Figura 3 ).




Figura 3. Biopsia endomiocárdica.

El más importante material diagnóstico se encontró en una muestra obtenida del pericardio y tejido adiposo. La tinción con hematoxilina-eosina a gran aumento,  mostró granulomas (flechas blancas), e inflamación perivascular (flechas amarillas) con eosinófilos (asteriscos).

 

Se inició tratamiento con glucocorticoides intravenosos, lo que resultó en la resolución completa de su eosinofilia, una disminución simultánea de los niveles de troponina y la disminución de sus síntomas. Su tratamiento se cambió a ciclofosfamida intravenosa con un plan de infusiones mensuales de forma ambulatoria. A pesar de este tratamiento, se desarrollaron derrames pericárdicos recurrentes, que se trataron con terapia recurrente con glucocorticoides orales, pericardiocentesis y, finalmente, una ventana pericárdica. El tratamiento subsiguiente ha implicado una reducción gradual de los glucocorticoides y el inicio de azatioprina y el inhibidor de la interleucina-1 anakinra.

 

Comentario

Uno de los desafíos que enfrentan los médicos cuando tratan a un paciente con síntomas comunes es identificar causas más raras. En este caso, el paciente presentó un síntoma común de dolor torácico que finalmente se atribuyó a una condición rara, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. En retrospectiva, hubo varias pistas en este caso que despertaron la sospecha de esta afección, incluido el diagnóstico reciente de asma mal controlada, la presencia de linfadenopatía sin ninguna otra explicación obvia y (lo más revelador) la marcada eosinofilia. 1

 

Las vasculitis asociadas a ANCA son un grupo de vasculitis sistémicas de pequeños vasos. 2 Dos ANCA principales se asocian con vasculitis: los ANCA antiproteinasa 3 (PR3), que se asocian con un patrón de tinción citoplasmática en la inmunofluorescencia, y los ANCA antimieloperoxidasa (MPO), que se asocian con un patrón perinuclear. Los tres subgrupos principales de vasculitis asociadas a ANCA son la granulomatosis con poliangeítis, la poliangeítis microscópica y la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis.

 

La granulomatosis eosinofílica con poliangitis, la menos frecuente de las vasculitis asociadas a ANCA, es un trastorno inflamatorio multisistémico caracterizado por rinosinusitis crónica, asma y eosinofilia. La edad media de inicio es de 50 años y la prevalencia es aproximadamente igual entre hombres y mujeres. 3 Los órganos afectados por la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (en orden de probabilidad en grandes series de casos) incluyen los pulmones (p. ej., asma, presente en el 90 % de los casos), las vías respiratorias superiores y la piel (normalmente, nódulos subcutáneos sensibles, clásicamente en las superficies extensoras). ). 3 Las pruebas para ANCA, en particular para anti-MPO, son positivas en 30 a 40% de los casos. Los pacientes con ANCA positivos tienen más probabilidades de tener neuropatía periférica y compromiso renal y dermatológico, mientras que aquellos con ANCA negativos tienen más probabilidades de tener manifestaciones cardíacas, como fue el caso de este paciente. 4

 

La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis típicamente se desarrolla en fases, aunque los límites temporales entre estas fases a menudo son indistintos. 5 Una fase prodrómica comúnmente ocurre en la tercera o cuarta década de la vida e incluye la tríada atópica de asma, eccema y alergias; típicamente no se observa eosinofilia periférica. Este pródromo puede ir seguido de una fase eosinofílica en la que se desarrollan eosinofilia e infiltración eosinofílica de los tejidos periféricos. Finalmente, la fase vasculítica implica el desarrollo de granulomatosis vascular y extravascular. Nuestro paciente se presentó en fase vasculítica.

 

La afectación cardíaca se identifica en aproximadamente un tercio de los pacientes que tienen granulomatosis eosinofílica con poliangeítis y representa aproximadamente la mitad de las muertes por esta enfermedad. 6-8 Las manifestaciones cardíacas más comunes incluyen, en orden de frecuencia, derrame pericárdico, compromiso miocárdico e insuficiencia cardíaca. 7 La negatividad para ANCA y recuentos más altos de eosinófilos (una media de aproximadamente 10 000 por microlitro) son características asociadas con la afectación cardíaca en la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. 6,9

 

La miocarditis asociada con esta afección cae dentro de la categoría más amplia de miocarditis eosinofílica, una enfermedad potencialmente mortal con una mortalidad hospitalaria de aproximadamente el 20 %. 10En la serie de casos más grande, la mayoría de los casos de miocarditis eosinofílica fueron idiopáticos y la causa identificable más común fue la hipersensibilidad (aproximadamente 35%). La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis fue la siguiente causa más común, representando aproximadamente el 10% de los casos. Los síntomas de presentación más frecuentes de la miocarditis eosinofílica son dolor torácico y disnea. Los pacientes con granulomatosis eosinofílica con poliangeítis tienen más probabilidades que los pacientes con otras causas de miocarditis eosinofílica de tener asma, y ​​es menos probable que presenten fiebre. Actualmente, el medio más fiable para confirmar el diagnóstico es la biopsia endomiocárdica. En aproximadamente el 25% de los casos de miocarditis eosinofílica confirmados por biopsia endomiocárdica, no hay eosinofilia periférica, 10lo que sugiere que es probable el infradiagnóstico en ausencia de biopsia.

 

El tratamiento del asma asociado con la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis implica terapias estándar para el asma, como los agonistas beta inhalados y los glucocorticoides. El tratamiento más amplio de la granulomatosis eosinofílica sistémica con poliangeítis se divide en tres etapas: tratamiento inicial, inducción de la remisión y mantenimiento de la remisión, y varía según la gravedad de las manifestaciones. El tratamiento inicial consiste en altas dosis de glucocorticoides intravenosos u orales (p. ej., metilprednisolona de 500 a 1000 mg diarios durante 3 a 5 días o prednisona de 1 mg por kilogramo de peso corporal por día hasta 80 mg diarios durante 3 a 5 días).

 

Las guías actuales recomiendan el tratamiento con ciclofosfamida o rituximab para la inducción de la remisión, aunque también se han utilizado otros tratamientos (mepolizumab, micofenolato, azatioprina y metotrexato). 11-13 Rituximab se usa más comúnmente para tratar la vasculitis asociada a ANCA sobre la base del ensayo Rituximab in ANCA-Associated Vasculitis (RAVE), que mostró la no inferioridad del fármaco (sin glucocorticoides) frente a la ciclofosfamida para la inducción de la remisión a los 6 meses; el ensayo sugirió una mayor eficacia de rituximab en pacientes con enfermedad recidivante. 14Sin embargo, los pacientes con granulomatosis eosinofílica con poliangeítis no se incluyeron en el ensayo. Dada la escasez de pruebas con respecto a los tratamientos específicos para la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, la ciclofosfamida se ha usado más comúnmente para la inducción de la remisión en la granulomatosis eosinofílica activa grave con poliangeítis, aunque a menudo se prefiere el rituximab debido a su menor toxicidad. La remisión se puede mantener con metotrexato, azatioprina, micofenolato, rituximab, omalizumab o mepolizumab, aunque los dos últimos agentes no suelen usarse para la enfermedad grave. Mepolizumab es el único tratamiento aprobado por la FDA para la granulomatosis eosinofílica con poliangitis.Un ensayo aleatorizado controlado con placebo que involucró a pacientes con granulomatosis eosinofílica recidivante o recurrente con poliangeítis mostró un beneficio de mepolizumab cuando se usa además de la terapia estándar (típicamente glucocorticoides) 15 ; sin embargo, se excluyeron los pacientes con afectación orgánica potencialmente mortal, como la presente en nuestro paciente. La eficacia de las otras terapias utilizadas para la remisión no se ha demostrado en ensayos controlados aleatorios.

 

Nuestro paciente presentó dolor torácico y disnea que finalmente se atribuyó a miopericarditis asociada a granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. La identificación de esta condición fue fundamental para guiar el tratamiento; La inmunosupresión está indicada en pacientes con granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, pero no en pacientes con la mayoría de las otras causas de miocarditis, y en este caso resultó en una rápida mejoría clínica.

 

Traducción de:

“Thinking Outside the Heart”

Ryan A. Denu, M.D., Ph.D., Daniel H. Solomon, M.D., M.P.H., Richard N. Mitchell, M.D., Ph.D., Yee-Ping Sun, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.

 

 

           

                                                                       

 Referencias

 

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