viernes, 9 de marzo de 2018

MUJER DE 35 AÑOS, CON CEFALEA, FIEBRE Y ANEMIA


Una mujer de 35 años con antecedentes de enfermedad de Crohn ingresó a un hospital con dolor de cabeza, fiebre subjetiva y anemia.
La paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 1 semana antes de la internación, cuando comenzó con dolor de cabeza, fatiga y mialgias. Durante los siguientes 2 días, ella sintió mal, y el dolor de cabeza no disminuyó con el uso de acetaminofén. Cinco días antes de la admisión, se sentía afiebrada, pero su temperatura (medida en su casa) era 37.8 ° C. La frecuencia de las deposiciones aumentó de tres deposiciones diarias que era su promedio habitual a cinco a ocho por día de color marrón, que contenía pequeñas cantidades de moco y sangre y de consistencia más blanda que lo habitual.
Dos días antes de la internación, la paciente consultó a su médico de atención primaria quien solicitó análisis de laboratorio que mostraron un nivel de hemoglobina de 8 g por decilitro (6 semanas antes, el nivel había sido de 13 g por decilitro). Su médico estableció un diagnóstico provisional de brote de enfermedad de Crohn, y se le administró líquidos y prednisona intravenosos. Un día antes de la admisión, el nivel de hemoglobina  fue de 7 g por decilitro, y la paciente fue vista por un gastroenterólogo quien la envió al departamento de emergencias  del hospital para evaluación e indicó  suspensión de la prednisona.
En el departamento de emergencia, la paciente se quejaba de dolor de cabeza continuo, fatiga, y mialgias pero sin disnea de esfuerzo o palpitaciones. Ella tenía antecedentes de infertilidad, y 4 semanas antes del ingreso, ella había completado un ciclo de tratamiento intrauterino de inseminación después de la administración de la hormona foliculoestimulante. Ella no quedó embarazada, y el último período menstrual comenzó 2 semanas antes de la admisión, con flujo menstrual que era más intenso y de mayor duración que el flujo de ciclos menstruales previos.
La paciente había recibido el diagnóstico de enfermedad de Crohn 9 años antes del ingreso.
Dos años más tarde, presentó colitis por citomegalovirus  mientras estaba recibiendo infliximab y azatioprina, y su tratamiento se cambió a monoterapia con infliximab. Dos años antes de la internación actual, presentó en un control,  evidencias endoscópicas de inflamación persistente  por lo que el tratamiento se cambió a vedolizumab.
Ocho semanas antes de la admisión, la frecuencia de la dosis de vedolizumab se incrementó después de que un nivel de calprotectina en las heces se encontró elevado.
La paciente también tenía un antecedente de colangitis esclerosante primaria con función sintética hepática normal, con enfermedad intrahepática difusa estable, y sin evidencias de estenosis significativas en la colangiopancreatografía  por resonancia magnética realizada 3 meses antes de la admisión. Además de vedolizumab, la paciente recibía  cetirizina  y una multivitamina prenatal con hierro No fumaba, no bebía alcohol  y no usaba drogas ilícitas. Vivía en Nueva Inglaterra, trabajaba como ingeniero, y era de ascendencia india asiática. Su hijo de 3 años asistía a la guardería regularmente. Diez días antes del ingreso, el niño desarrolló fiebre asociada a un rash  eritematoso facial; no fue visto por su pediatra y se recuperó espontáneamente después de 2 días.
El examen de la paciente  en el departamento de emergencias mostró temperatura de 36.7 ° C, presión arterial 103/66 mm Hg, el pulso 96 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto, y saturación de oxígeno 100% mientras respiraba aire ambiente Estaba alerta y orientada.  Las escleróticas estaban anictéricas, y las conjuntivas pálidas. La orofaringe parecía normal, y no había adenopatías cervicales. No presentaba rash cutáneo, petequias, equimosis, arañas vasculares, o eritema palmar. Los ruidos intestinales estaban presentes, y el abdomen era blando, no distendido, y sin dolor a la palpación; no había esplenomegalia. El primer y segundo sonido cardíacos eran normales, sin soplos. Los brazos y las piernas no presentaban edema Un examen rectal reveló heces marrones que dieron positivo sangre oculta.
Los niveles en sangre de electrolitos, glucosa, proteínas totales, albúmina, ácido fólico, vitamina B12 y fibrinógeno fueron normales, como lo fueron los resultados de la función renal y las pruebas de coagulación. El nivel de bilirrubina total fue de 1.1 mg  (había aumentado desde un nivel basal para la paciente de entre 0.3 a 0.7 mg por decilitro. Exámenes de sangre para virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1 antígeno p24 y anticuerpos contra el VIH tipos 1 y 2 fueron negativos El análisis de orina mostró una densidad de 1.003 (rango de referencia, 1.001 a 1.035)  y un pH de 6 (rango de referencia, 5 a 9) y fue  negativo para glucosa, sangre, proteína, bilirrubina,y urobilinógeno. Otros resultados de pruebas de laboratorio fueron los siguientes:
Glóbulos rojos 2.010.000/mm3. Glóbulos blancos 9700/mm3. Neutrófilos  32.8%.Linfocito 51.2%.Monocitos  3.4%.Eosinófilos 12.6%. Recuento de plaquetas 345,000/mm3. Hematocrito  18.1%. Hemoglobina 6,6 (g/dl).
VCM 90u3.HCM 32.8 (pg). CHCM 36.5 (g/dl).RDW 13.6%. Reticulocitos menos de 0.5%
Fibrinógeno 329 (mg/dl) . FAL 101 (U/l) (30–100). Bilirubina total 1.1mg/dl). Directa menos de 0.2. Alanino aminotransferasa 18  (U/l) (7–33). Aspartato aminotransferasa 36 (U/l) (9–32).Láctico deshidrogenasa (LDH) 408 U/l (98–192). Ferritina 1036 (μg/l) (10–200) Ferremia 226 μg/dl (30–160).Capacidad de transporte de hierro 232 μg/dl (230–404)

El examen de un frotis de sangre periférica mostró escasos glóbulos rojos, que eran normales en tamaño y palidez central, con esferocitos dispersos; no había esquistocitos o reticulocitos. Los glóbulos blancos y las plaquetas parecían normales, excepto por la presencia de algunos linfocitos atípicos.
Se transfundió una unidad de concentrado de glóbulos rojos, y la paciente fue internada.

Se realizaron pruebas que fueron diagnósticas.

La resolución del caso estará disponible el jueves 15 de marzo de 2018

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se trata de una mujer de 35 años con fiebre, malestar, dolor de cabeza y anemia  normocítica. Sus síntomas fueron inicialmente atribuidos a un brote de la enfermedad de Crohn, pero la anemia rápidamente progresiva fue desproporcionada a la pérdida de sangre gastrointestinal observada. El recuento de reticulocitos fue menor a 0.5%, lo que indica la ausencia completa de respuesta de la médula ósea a la anemia. Dado que la anemia es el hallazgo más importante de la presentación de esta paciente, enfocaremos el diagnóstico diferencial en las enfermedades o procesos que causan anemia hipoproliferativa.

DEFICIENCIAS NUTRICIONALES
Las deficiencias de ácido fólico, vitamina B12 e hierro pueden conducir a  anemia hipoproliferativa. Dado que esta paciente tiene antecedentes de enfermedad de Crohn, ella está en riesgo de absorción alterada de estas vitaminas y minerales en el intestino delgado. La pérdida crónica de sangre por el tubo digestivo también puede también conducir a  deficiencia de hierro. Sin embargo, los niveles de folato, vitamina B12 y el hierro eran normales en este paciente, y las rápidas disminuciones en su nivel de hemoglobina y el hematocrito fueron más severos que la disminución que se esperaría por una pérdida crónica de sangre, especialmente en ausencia de un sangrado clínicamente significativo.

ENFERMEDADES SISTÉMICAS
La anemia de las enfermedades crónicas, el  hipotiroidismo y la enfermedad renal crónica puede afectar la señalización hormonal de los precursores eritroides. Sin embargo, esta paciente tenía  función renal normal y no tenía signos o síntomas que sugirieran hipotiroidismo. Además, estos procesos suelen causar una reducción de la respuesta de la médula ósea a la anemia, pero nunca la ausencia completa de reticulocitos como fue vista en esta paciente.
Los procesos infiltrativos que involucran a la médula ósea que puede conducir a la anemia hipoproliferativa incluyen infección por micobacterias, enfermedades granulomatosas (por ejemplo, sarcoidosis) y otros trastornos como mielofibrosis, enfermedades por almacenamiento lisosomal y cáncer Esta paciente no tenía signo o síntomas de participación de otros órganos lo que sería sugestivo de un proceso granulomatoso o cáncer Ella estaba recibiendo tratamiento con vedolizumab, un anticuerpo anti-integrina; vedolizumab sin embargo,  no causa clínicamente inmunosupresión sistémico significativo, y el riesgo de reactivación de  tuberculosis latente es mucho más bajo entre los pacientes que reciben este medicamento que entre los que reciben terapias con inhibidores del factor de necrosis antitumoral o agentes inmunosupresores.1 Finalmente, en procesos infiltrativos que involucran la médula ósea sería de esperar que la producción también afectara a las plaquetas y los glóbulos blancos, que eran normales en esta paciente. Por lo tanto es improbable que un proceso infiltrativo que  involucre la médula sea la causa de la anemia en este caso.

EXPOSICIONES
Esta  paciente no tenía exposición conocida a radiación o a medicamentos que están clásicamente asociados con toxicidad en la médula ósea, como sulfonamidas o micofenolato mofetil.2,3 Aunque azatioprina puede causar anemia, su exposición a esta medicación había ocurrido en el pasado alejado. Sus medicamentos actuales (vedolizumab, cetirizina, y vitaminas prenatales) no están asociados con anemia.

APLASIA PURA DE CÉLULAS ROJAS
¿Este paciente tiene aplasia pura de células rojas?
La aplasia pura de células rojas mediada por anticuerpos puede ser inducida por el embarazo, hepatitis viral, infección por VIH, leucemia, linfoma, timoma y enfermedades autoinmunes.  Aunque este paciente había sido sometida a inseminación intrauterina en un intento de quedar embarazada, tuvo un test de embarazo negativo. La presencia de aminotransferasas normales hace poco probable la hepatitis viral. La aplasia pura de células rojas relacionada con el virus VIH es más comúnmente visto en pacientes con enfermedad avanzada, y esta paciente es VIH negativo Aunque la aplasia pura de glóbulos rojos se puede asociar a condiciones autoinmunes, es mucho más común con artritis reumatoidea y lupus eritematoso sistémico que con enfermedad inflamatoria del intestino.4 Finalmente, el el inicio repentino de la anemia de esta paciente sugiere un proceso rápido en lugar de un cuadro de instalación más lenta como es la enfermedad autoinmune  o el cáncer.

INFECCIÓN POR PARVOVIRUS B19
La infección por parvovirus B19 es una consideración importante en este caso, porque este virus infecta directamente eritrocitos y las células precursoras de eritrocitos y causa anemia hipoproliferativa. Los síntomas iniciales de la paciente fueron fiebre, malestar general y dolor de cabeza los cuales son típicos de la infección por parvovirus B19 en adultos. En los niños, la manifestación clásica de la infección por parvovirus B19 es el eritema infeccioso (quinta enfermedad), que se caracteriza por una erupción de aspecto "cachetada en la mejilla". La erupción se considera  diagnóstica de infección por parvovirus B19 en niños, y generalmente las pruebas serológicas no se realizan y el diagnóstico es empírico.3,5,6 Una erupción altamente sugestiva de eritema infeccioso se había desarrollado en el hijo de la paciente 10 días antes que ella se internara, proporcionando un antecedente plausible de exposición.7 Sospechamos que su fiebre, malestar y cefalea fueron debidos a infección por parvovirus B19 y que su anemia hipoproliferativa fue debida a  infección viral directa de las células precursoras eritroides.

¿SE PUEDE ATRIBUIR LA ANEMIA DE ESTE PACIENTE ÚNICAMENTE A LA CESACIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE GLÓBULOS ROJOS DEBIDO A PARVOVIRUS?
Aunque la infección aguda por parvovirus B19 a menudo causa la supresión temporal de la eritropoyesis,  rara vez conduce a  disminución severa en el nivel de hemoglobina que se observó en esta paciente. 8 En condiciones normales, se espera que los glóbulos rojos sobrevivan in vivo  durante 120 días, con una tasa diaria de destrucción de glóbulos rojos del 0,83% .9 La infección por parvovirus causa falla de la médula ósea para compensar esta pérdida normal de glóbulos rojos, lo que conduce a una disminución predecible en el  nivel de hemoglobina. Sin embargo, esta paciente se presentó con un nivel de hemoglobina de 7 gramos por decilitro, que es más bajo que el nivel que se esperaría si la anemia se atribuyera únicamente a supresión de la eritropoyesis debido a parvovirus B19.
 LA RÁPIDA PROGRESIÓN DE LA ANEMIA SUGIERE UN SEGUNDO PROCESO, YA SEA LA PÉRDIDA DE GLÓBULOS ROJOS O UNA MAYOR TASA DE DESTRUCCIÓN DE GLÓBULOS ROJOS. En un paciente con  infección por parvovirus B19, esta rápida progresión de la anemia se llama crisis aplástica transitoria.  Esta paciente no tenía antecedentes de pérdida sustancial de sangre, y el elevado nivel sanguíneo de bilirrubina no conjugada  y LDH son sugestivos  de anemia hemolítica. Por lo tanto, ahora enfocaremos el diagnóstico diferencial en causas de anemia hemolítica la cual podría  contribuir a una crisis  aplástica transitoria en una paciente con sospecha de infección por parvovirus B19

ANEMIA HEMOLÍTICA
Un paso crítico en la evaluación de una anemia hemolítica es establecer el sitio de destrucción de los glóbulos rojos, sea este intravascular o extravascular. La hemólisis intravascular causa que la hemoglobina sea liberada en el plasma, donde se une a la haptoglobina. Cuando ocurre la hemólisis a un ritmo rápido, la capacidad de unión de la haptoglobina en la sangre puede ser sobrepasada, causando que el nivel de hemoglobina libre en el plasma se eleve. La hemoglobina libre en el plasma luego se puede filtrar en la orina, causando hemoglobinuria.10 En esta paciente, no se detectó hemoglobinuria en el análisis de orina, lo que sugiere que el sitio de su hemólisis era más probablemente extravascular. La hemólisis extravascular puede ser el resultado de anormalidades intrínsecas de las células rojas  o procesos extrínsecos que aceleran  la destrucción de las células rojas.

CAUSAS INTRÍNSECAS DE DESTRUCCIÓN DE CÉLULAS ROJAS
MEMBRANOPATÍAS DE LAS CÉLULAS ROJAS
Las membranopatías de células rojas, como la esferocitosis  hereditaria y la  eliptocitosis hereditaria, son afecciones hereditarias en los que la  hemólisis es el resultado de  una mayor fragilidad de las células rojas. Aunque las formas leves pueden ser diagnosticadas tardíamente en la vida, estas  enfermedades generalmente se diagnostican en la infancia; los pacientes afectados suelen tener antecedentes familiares de anemia hemolítica. En un paciente con ya sea esferocitosis hereditaria o eliptocitosis hereditaria, yo esperaría en un frotis de sangre periférica abundantes esferocitos en lugar de esferocitos dispersos como  se informaron en este caso. En general, una membranopatía de células rojas es poco probable en esta paciente.

DEFICIENCIA DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA
Podría esta paciente tener una deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) que se desenmascara por una enfermedad viral aguda? Los pacientes con esta condición tienen injuria   intracorpuscular en tiempos de estrés oxidativo. A medida que elementos del citoesqueleto son oxidados y la membrana de las células rojas es interrumpida, el glóbulo rojo se vuelve frágil y vulnerable a mecanismos hemolíticos en el bazo e hígado Si este paciente tuviera una deficiencia de G6PD, yo hubiese esperado que se manifestara más tempranamente en su vida, particularmente dado su antecedente de enfermedad de Crohn y contacto frecuente con el sistema médico.

CAUSAS EXTRÍNSECAS DE DESTRUCCIÓN DE GLÓBULOS ROJOS
La malaria y la babesiosis causan clásicamente destrucción de glóbulos rojos. La malaria es poco probable en esta paciente, porque ella vive en el noreste de Estados Unidos  y no ha viajado recientemente. Ella vive en un área en la que Babesia microti es endémica, pero no tiene un historial conocido de exposición a garrapatas o de transfusiones de sangre, 12 y el examen de un frotis de sangre periférica no mostró parásitos intracelulares. Además, ella no tenía evidencia de esplenomegalia en el examen físico, y por lo tanto, condiciones tales como hiperesplenismo y  secuestro esplénico de los glóbulos rojos son improbable.

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE
¿Podría este paciente tener una anemia hemolítica autoinmune? La anemia hemolítica autoinmune se clasifica como fría o caliente, de acuerdo a la temperatura óptima a la que los anticuerpos se unen a los glóbulos rojos. En la anemia hemolítica autoinmune fría, como la que se ve en pacientes con infección por Mycoplasma pneumoniae, los autoanticuerpos IgM contra los antígenos de superficie de los eritrocitos causan destrucción de las células rojas. El mecanismo por el que se produce la destrucción  de las células rojas es la fijación del complemento, la  formación relacionada al complejo de ataque de la membrana (MAC), o el envolvimiento de los glóbulos rojos por células fagocíticas en el hígado o el bazo. En pacientes con anemia hemolítica autoinmune fría, no se ven generalmente esferocitos en el frotis de sangre periférica.13
En la anemia hemolítica autoinmune caliente, los autoanticuerpos IgG contra antígenos de superficie de eritrocito se fijan a las membranas de las células rojas, generalmente a una temperatura de 37 ° C. El receptor  Fc de los macrófagos en el bazo interactúa con el   fragmento Fc de la molécula de IgG en la superficie de la célula roja, lo que resulta en fagocitosis. La fagocitosis a menudo es solo parcial, y  el resto del glóbulo rojo que no fue fagocitado  forma un esferocito.  Dado que en esta paciente se vieron  esferocitos en el examen de un frotis de sangre periférica, es probable que tuviera una anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes.14 En resumen, sospecho que este paciente tenía una crisis aplásica transitoria debido a infección por  parvovirus B19 que se superpuso a anemia hemolítica autoinmune caliente preexistente. Me gustaría recomendar pruebas para anticuerpos IgM e IgG para parvovirus B19, así como una prueba de ácidos nucleicos y una prueba de antiglobulina directa (Coombs).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
CRISIS APLÁSTICA TRANSITORIA DEBIDA AL PARVOVIRUS B19 Y ANEMIA  HEMOLÍTICA AUTOINMUNE DE BAJO GRADO POR ANTICUERPOS CALIENTES.


DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Se llevaron a cabo  inmunoensayos enzimáticos  para anticuerpos IgM e IgG contra parvovirus B19. Las pruebas fueron positivas en el momento de admisión (nivel de IgM, 14.1 [rango de referencia, menos de 0.9]; Nivel de IgG, 1,4 [rango de referencia, menos  de 0,9]). El nivel de anticuerpos IgM disminuyó rápidamente durante el primer mes y se convirtió en  ligeramente detectable el tercer mes; el nivel de anticuerpos IgG tuvo una tendencia inversa, aumentando durante el primer mes y llegando a una meseta a partir de entonces. Estos hallazgos son consistentes con la seroconversión3. Además, una reacción cualitativa de la cadena de polimerasa (PCR) para el parvovirus B19 fue positiva en el momento de la admisión y se mantuvo positivo a lo largo de todo el curso confirmando el diagnóstico de infección por parvovirus B19.
Realizamos pruebas adicionales para determinar si esta paciente tenía anemia hemolítica subyacente. Dos meses antes de la admisión, la paciente se había sido sometido a pruebas relacionadas con el plan de tratamientos de fertilidad Un panel de detección de anticuerpos (el primer paso en un proceso de detección para detectar la presencia de aloanticuerpos y autoanticuerpos contra los glóbulos rojos) era pan-reactiva. Una prueba de antiglobulina  directa (realizada con el uso de un reactivo anti-IgG y las propias células rojas de la paciente células) fue positiva, lo que confirmó la presencia de un autoanticuerpo.  Sin embargo, en ese momento, el nivel de hemoglobina de la paciente era normal; por lo tanto, estos hallazgos se cree que son más compatibles con un autoanticuerpo caliente contra loss glóbulos rojos a rojo, lo que conduce a una hemólisis mínima (o nula).
En la admisión, otro análisis de panel de anticuerpos fue pan-reactiva, con reactividad aumentada en comparación con el panel anterior. Una repetición de la prueba directa de antiglobulina fue positiva. Pruebas adicionales realizado con autoadsorción (es decir, con el uso de los glóbulos rojos del paciente para eliminar el autoanticuerpo y deja otro diagnóstico potencial anticuerpos en el suero) no mostraron evidencia de un aloanticuerpo subyacente.

DISCUSIÓN DEL MANEJO
Se sabía que la paciente había tenido una prueba de antiglobulina directa positiva en el pasado, sin anemia concurrente. Sin embargo, en esta admisión, ella tenía anemia, un elevado nivel de lactato deshidrogenasa, y en un frotis de sangre periférica, presencia de esferocitos. Junto con la prueba de antiglobulina directa positiva, estos hallazgos son consistentes con un diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune. La hipótesis es que no se desarrolló una anemia hemolítica autoinmune clínicamente significativa en esta paciente hasta que se infectó con parvovirus B19 y su médula aplásica no pudo compensar la destrucción de glóbulos rojos en la sangre periférica. El Parvovirus B19, además de causar  supresión de médula ósea, puede haber exacerbado directamente un proceso subyacente subyacente de anemia hemolítica autoinmune a través de la inducción de anticuerpos antivirales que tenían  reconocimiento autoantigénico.15,16
Mientras la paciente estaba en el hospital, recibió una transfusión de unidades adicionales de glóbulos rojos, y su anemia disminuyó transitoriamente. Sin embargo, a pesar de recibir apoyo y  cuidados, la paciente continuó teniendo anemia y marcada fatiga. Aunque ella tenía persistencia de la viremia por parvovirus B19, se consideró el tratamiento con glucocorticoides, tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con anemia  hemolítica autoinmune caliente. Después de consultar con el servicio de infectología se inició tratamiento con prednisona. Cuatro semanas después de iniciado este tratamiento fue, el nivel de hemoglobina de la paciente aumentó, y la dosis de prednisona se redujo lentamente. También se administró diariamente ácido fólico para cumplir las mayores demandas de eritropoyesis en el contexto de hemólisis Después de 10 semanas de terapia con prednisona, el nivel de hemoglobina de la paciente, el nivel de lactato deshidrogenasa y el recuento de reticulocitos se  normalizaron. Su fatiga disminuyó, y entonces ella tuvo una consulta con el Servicio de Infecciones Perinatales  para discutir la posibilidad de quedar embarazada
Cuando el Servicio de Infecciones Perinatales vio a la paciente la pregunta que se discutió fue: ¿cuándo es seguro tratar de concebir? Ella estaba esperando proceder con inseminación intrauterina y, si fuese necesario, la fertilización in vitro.
Para abordar esta pregunta, se consideraron dos temas principales. Primero, consideramos la forma por la cual la infección por parvovirus materno afecta al desarrollo del feto y si el momento (timing), de la infección materna  maternidad se correlaciona con el riesgo de transmisión al bebé. En segundo lugar, se consideró la cantidad de tiempo que el parvovirus persiste después una infección sintomática, incluido el efecto de la terapia con prednisona en la duración de la viremia, y si esto está correlacionado con el riesgo de transmisión al bebé.
La infección por parvovirus materno durante el embarazo puede tener varias consecuencias devastadoras para el feto en desarrollo. Muerte fetal intrauterina ocurre a una tasa muy alta (10%) en las madres que se infectan antes de las 20 semanas de gestación y ocurre a una tasa mucho más baja (menos de 1%) en las madres que se infectan a las 20 semanas de gestación o después. Anemia, insuficiencia cardíaca de alto gasto e hidropesía fetal puede ocurrir en el feto como resultado de la destrucción de células precursoras de células rojas fetales y células del miocardio. Si estas condiciones se desarrollan, el riesgo de muerte fetal intrauterina es alto a menos que transfusión intrauterina de glóbulos rojos sea posible.
Se dispone de datos muy limitados sobre los resultados fetales de una infección pre concepcional. El cribado antes del parto de rutina no incluye una prueba de infección reciente por parvovirus. Sin embargo, es probable que algunas mujeres con niños pequeños se infecten entre embarazos, lo que sugiere que la viremia previa a la concepción probablemente no causa morbilidad fetal sustancial. 17 Además, en otras infecciones, como infección por citomegalovirus, el riesgo de infección fetal disminuye con cada semana que transcurre entre la infección materna y la concepción.18 La duración de la viremia por parvovirus B19 en pacientes inmunocompetentes ha sido clásicamente descrito como corto. Sin embargo, en pacientes con inmunosupresión grave, como los pacientes que se han sometido recientemente a un trasplante o quimioterapia o aquellos con infección por VIH avanzada o sin tratamiento a menudo se observa viremia prolongada, usualmente en el contexto de  aplasia prolongada de glóbulos rojos y anemia. En tales pacientes inmunosuprimidos, el uso de glucocorticoides puede prolongar tanto la viremia como la anemia.19,20 Sin embargo, no hay datos sobre el efecto del uso de glucocorticoides en la duración de la viremia en pacientes inmunocompetentes. Vedolizumab, que esta paciente también recibió, es altamente específico para el tracto gastrointestinal y por lo tanto es menos probable que cause inmunosupresión sistémica que muchos otros agentes. En esta paciente, se monitoreó los resultados de ensayos de PCR cuantitativa y cualitativa para parvovirus B19, así como los resultados de las pruebas para IgG y anticuerpos IgM contra el parvovirus B19, a las 24 semanas después de la admisión. A las 24 semanas, la carga viral fue indetectable en la PCR cuantitativa (menos de 100 copias por mililitro de plasma), pero el ensayo de PCR cualitativa se mantuvo positivo.  Se planeó continuar monitoreando los ensayos de PCR, y si siguen siendo negativos o positivos a bajo nivel, la infección por parvovirus B19 no sería una contraindicación para proceder con la inseminación intrauterina o la fertilización in vitro.


DIAGNOSTICO FINAL
ANEMIA DEBIDO A LA INFECCIÓN POR PARVOVIRUS B19 Y ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE.



Fuente:
Case Records of the Massachusetts General Hospital
Case 6-2018: A 35-Year-Old Woman with Headache, Subjective Fever, and Anemia
Steven J. Knuesel, M.D., J. Sawalla Guseh II, M.D., Rebecca Karp Leaf, M.D.,
Andrea L. Ciaranello, M.D., M.P.H., and George M. Eng, M.D., Ph.D


CONCLUSIONES DELCASO
Esta mujer de 35 años se presentó como un rompecabezas para los médicos que la asistieron, los cuales fueron testigos de la instalación dramática de un cuadro de anemia severa con todo el cortejo sintomático del síndrome anémico. Ante un paciente que se anemiza en forma tan rápida como sucedió en este caso lo primero que como acto reflejo intentamos descartar es una anemia por pérdida de sangre. Y es así que el interrogatorio dirigido y a veces reiterado intenta descubrir pistas que orienten a un órgano o sistema responsable. Las causas de anemia por pérdidas de sangre suelen ser evidentes para el paciente ya que se trata en general de la presencia de sangre en forma de sangrado digestivo macroscópico, sangrado ginecológico, epistaxis, hematuria etc. El único sistema que puede conducir a una anemia severa sin evidencias macroscópicas de sangrado es el tubo digestivo en forma de sangre oculta en materia fecal y es por eso que ante la sospecha de anemia por pérdidas sin evidencias de sangrado evidentes, la búsqueda por diferentes métodos de sangre oculta en la materia fecal es un test obligado. En este caso la paciente tenía una enfermedad de Crohn y por lo tanto una causa orgánica de sangrado digestivo estaba potencialmente presente. Sin embargo, la rapidez y severidad de la instalación del cuadro hematológico era demasiado importante para ser explicado por una pérdida oculta digestiva de sangre que no fuese vista por la paciente o fuese evidenciada después del tacto rectal.  De hecho en este caso la SOMF fue positiva pero los clínicos (con buen criterio) relativizaron  este dato como causa única del cuadro.  En este punto, descartado el sangrado como causa,  la siguiente hipótesis diagnóstica ante una anemia de estas características suele ser un proceso hemolítico. Sin embargo, y más allá de que un proceso hemolítico estaba presente, lo que orientó al mecanismo principal de la anemia fue la retículocitopenia con respeto de las otras dos series en el frotis periférico, evidencia de anemia hiporregenerativa probablemente ocasionada por aplasia pura de glóbulos rojos. El antecedente epidemiológico del contacto con parvovirus B19, conocido agente inductor de detención de la maduración eritropoyética, la presencia de un cuadro febril, cefalea y mialgias pusieron sobre la pista del cuadro. Posteriormente el conocimiento de un antecedente de un test de antiglobulina directa positivo en el pasado, brindó explicación al cuadro completo a través de un proceso acelerado de destrucción de glóbulos rojos hasta ese momento subclínico con una médula sana. Existe la hipótesis como se marcó en el ejercicio, que la infección viral  no sólo haya producido una detención madurativa eritropoyética sino también, a través de un estímulo inmunitario inespecífico, una exacerbación  del fenómeno autoinmune de base.
Un caso muy interesante porque permite el repaso de la fisiología de la eritropoyesis y también deducir la fisiopatología involucrada en el proceso patológico con muy pocos elementos básicos del laboratorio, además obviamente  de la clínica.

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1 comentario:

josemapi josemapi dijo...

Mmm, ese rash facial con fiebre del niño 10 días antes me cuadra con una infección por Parvovirus B19, que podría contagiar a la madre y producirle esa clínica y esa aparente aplasia de la serie roja con apenas reticulocitos. Fijo que tuvo una serología positiva. Esa anemia normo con LDH altilla y y esa bilirrubina algo por encima de lo normal para ella a expensas de la indirecta también podría implicar cierta hemólisis (inmune?) concomitante.