Un colega de Lima Perú envió estas imágenes con el
siguiente texto:
Estimado amigo, comparto estas imágenes de sendos
pacientes que presentaron mordedura por reclusa parda, para que la discutan en
tu maravilloso grupo de Clínica Médica, especialidad por la que compartimos la
pasión desde hace tantísimos años. La segunda imagen fue tomada 2 meses después
del episodio
Un abrazo y siempre en contacto contigo
Las arañas del género Loxosceles se
conocen coloquialmente como arañas reclusas, arañas violín, arañas violinistas
y, en Sudamérica, con el nombre inespecífico de "arañas pardas".
Estos términos se utilizan para describir varias especies de Loxosceles como
un grupo. Cuando se utiliza aquí el nombre común "araña reclusa
parda", se refiere únicamente a la especie L. reclusa, que
está ampliamente distribuida y se encuentra comúnmente en los hogares de la
región indígena del centro-oeste de Estados Unidos.
Las arañas Loxosceles han cobrado notoriedad en la literatura médica y la prensa especializada debido a que sus picaduras a veces se vuelven necróticas [ 1,2 ]. Fuera de estas regiones, la gran mayoría de las lesiones cutáneas necróticas son causadas por otros trastornos [ 3-6 ].
Araña reclusa
Imagen 1
Apariencia e identificación : Las
arañas reclusas son arañas marrones bastante discretas ( imagen 1 y 2).
Imagen 1. Araña reclusa hembra A.
La araña parece más grande de lo que realmente es. Las
arañas reclusas adultas tienen una longitud corporal (sin incluir las patas) de
7 a 10 mm.
Imagen 2. Araña reclusa hembra B
La araña parece más grande de lo que realmente es. Las
arañas reclusas adultas tienen una longitud corporal (sin incluir las patas) de
7 a 10 mm.
El método más preciso para identificarlas consiste en
contar los ojos. La mayoría de las arañas tienen ocho ojos en dos filas de
cuatro. En cambio, las arañas reclusas tienen seis ojos, con un par al frente,
un par a ambos lados y un espacio entre ellos ( imagen 3 ).
Imagen 3. Patrón ocular de una araña reclusa.
A simple vista o con poca ampliación, los pares de
ojos (díadas) pueden aparecer como ocelos individuales.
Identificar una araña reclusa basándose en las marcas
corporales es menos fiable. Se ha descrito a la araña reclusa parda como
poseedora de un patrón en forma de violín en su cefalotórax anterior, aunque
esto ha llevado a una confusión generalizada entre arañas comunes e inofensivas
y su identificación como reclusas pardas, cuando las marcas oscuras en sus
cuerpos se interpretan erróneamente como violines [ 7,8 ]. Además, la
marca en forma de violín está ausente en muchas reclusas pardas jóvenes y
recién mudadas, así como en algunas especies de reclusas del suroeste de
Estados Unidos. Otras características de las arañas reclusas incluyen patas
monocromáticas, abdomen monocromático y pelos finos (pero sin espinas visibles)
en las patas ( imagen 2 ).
La araña más común confundida con Loxosceles en
los Estados Unidos es Kukulcania ( imagen 4 ), que
tiene un patrón oscurecido en el cefalotórax cerca de los ojos muy agrupados de
los machos de color canela que puede confundirse con un patrón de violín
[ 9 ].
Imagen 4. Araña Kukulcania.
La araña parece más grande de lo que realmente es. Los
machos de Kukulcania miden aproximadamente de 6 a 9 mm de largo (longitud del
cuerpo, sin incluir las patas) y las hembras de 12 a 20 mm.
Además, Kukulcania tiene espinas
visibles en las patas que están ausentes en Loxosceles [ 10 ]. Las
hembras de Kukulcania son negras o marrón oscuro, de textura
aterciopelada y se parecen a pequeñas tarántulas, aunque las personas todavía
las confunden con arañas reclusas pardas. Las arañas Kukulcania se
encuentran en el tercio sur de los Estados Unidos desde la Bahía de San
Francisco a través del sur de California, al este a través de Texas hasta Florida
y al norte hasta Carolina del Norte y Virginia. Se encuentran con frecuencia en
los hogares. Se ha publicado poco sobre las picaduras de Kukulcania y
se cree que el género tiene una importancia médica mínima. En una serie de
casos de cinco picaduras documentadas, los efectos fueron menores y de corta
duración; Las picaduras se sintieron inmediatamente con un dolor comparable al
de una picadura de abeja, acompañado de una reacción local mínima y transitoria
[ 10 ].
Ubicación geográfica : En
2024, existían 149 especies de Loxosceles en el mundo, aunque
solo unas pocas tienen una distribución extensa y también existen en zonas
habitadas por humanos. La mayoría de las especies se encuentran en América del
Norte, Central y del Sur [ 9 ].
Las picaduras de reclusas son poco frecuentes en otros lugares, aunque se han
reportado en Sudáfrica y Australia.
●En Estados Unidos, las arañas reclusas se encuentran
en áreas limitadas del sur, oeste y medio oeste y rara vez fuera de estas áreas
endémicas [ 11 ]. La araña reclusa parda, L. reclusa ,
es la araña reclusa más extendida y conocida de Norteamérica. Es una
araña sinantrópica (es decir, su población aumenta en
asociación con los humanos) y es común encontrarla en hogares de áreas
endémicas [ 12,13 ].
●En Sudamérica, las arañas Loxosceles de
importancia médica se encuentran en Brasil y Chile. Las especies más comunes
implicadas en envenenamientos son L. laeta, L. intermedia y L.
gaucho . Loxosceles laeta suele considerarse la más
peligrosa de las arañas reclusas, en parte porque es la especie que alcanza el
mayor tamaño corporal.
●La araña reclusa mediterránea, L. rufescens ,
ha sido transportada por todo el mundo y continúa estableciendo poblaciones
aisladas dentro de edificios en muchos continentes. Se ha encontrado en muchas
ciudades estadounidenses, donde estas arañas tienden a desarrollar poblaciones
densas en edificios aislados. Sin embargo, a pesar de estas infestaciones, las
picaduras confirmadas de araña reclusa mediterránea son extremadamente raras.
Hábitat: Las
arañas reclusas se encuentran principalmente en el interior de las casas (p.
ej., sótanos, áticos, detrás de estanterías y cómodas, y en armarios). Como su
nombre indica, prefieren zonas oscuras y tranquilas que rara vez se alteren. En
exteriores, se encuentran debajo de objetos como rocas o la corteza de árboles
muertos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS MORDEDURAS
El loxoscelismo es el término que se utiliza para las
manifestaciones médicas de las picaduras de arañas reclusas. En esta revisión,
el término se utiliza para referirse tanto a los síntomas locales como a los
sistémicos resultantes de las picaduras, aunque los toxicólogos a veces lo
utilizan exclusivamente para referirse a los síntomas sistémicos.
La literatura relacionada con el loxoscelismo es en
general inadecuada debido a la falta de documentación de una picadura de araña
probada, que es la presencia probada de la araña culpable en las proximidades
[ 14 ]. Los informes de series más grandes de pacientes con
diagnóstico de loxoscelismo solo tienen picaduras probadas en el 7 al 14 por
ciento de los casos [ 15,16 ].
Propiedades del veneno —
El veneno de Loxosceles contiene una gran cantidad de enzimas
y sustancias biológicamente activas que pueden dividirse en dos grupos
principales: toxinas insecticidas (péptidos inhibidores del nudo de cistina),
metaloproteasas (astacinas) y fosfolipasas D; y las toxinas expresadas en
cantidades menores, como hialuronidasas, serina proteasas, inhibidores de
serina proteasas (serpinas), factores alergénicos y una familia de toxinas de
proteínas tumorales controladas traduccionalmente [ 17 ]. Si bien es
probable que exista sinergismo con estas toxinas [ 18 ], las
fosfolipasas D (anteriormente designadas como esfingomielinasas) causan la
mayoría de la entidad clínica loxoscelismo, incluido el loxoscelismo necrótico,
los trastornos plaquetarios, la hemólisis y la lesión renal aguda. Las
fosfolipasas D son exclusivas de Loxosceles y su género
hermano, Sicarius , pero están ausentes en todas las demás
arañas, incluidas otras arañas haploginas estrechamente relacionadas [ 19 ].
Estas inducen la regulación positiva de la señalización de interleucina 1 y
ErbB, lo que causa inflamación y falla en la cicatrización de heridas [ 20 ].
La activación del complemento probablemente también juega un papel,
especialmente en la nefrotoxicidad [ 21 ].
Historia clínica: Las
arañas reclusas (como la mayoría de las arañas) suelen picar a los humanos solo
como último recurso de defensa, ya que son aplastadas entre la carne y algún
objeto. Esto ocurre con mayor frecuencia en interiores, al revolcarse sobre la
araña en la cama o al ponerse ropa o calzado que se ha dejado en armarios o en
el suelo, donde la araña ha buscado refugio.
Las picaduras de araña reclusa suelen ocurrir en la
parte superior del brazo, el tórax o la cara interna del muslo. Las picaduras
en las manos o la cara (es decir, zonas descubiertas) son poco frecuentes.
Las picaduras de arañas reclusas pueden ocurrir en
exteriores, aunque no se sabe que estas arañas se encuentren en la vegetación
viva. Los pacientes que reportan una picadura dolorosa al intentar alcanzar
follaje vivo tienen más probabilidades de haber sufrido una picadura de insecto
o una punción con espinas u otras plantas afiladas.
Hallazgos después de una mordedura: los
síntomas pueden dividirse en signos locales en el sitio de la mordedura,
necrosis de la piel y, con menor frecuencia, efectos sistémicos.
Efectos locales: La
picadura inicial de una araña Loxosceles suele ser indolora,
aunque ocasionalmente puede ser dolorosa o causar una sensación de ardor
[ 22 ].
El sitio a veces se puede identificar por dos pequeñas
marcas de punción cutáneas con eritema circundante. La picadura suele ser una
placa roja ( imagen 5 ) o una pápula, que a menudo desarrolla palidez
central. Ocasionalmente, puede aparecer vesiculación alrededor del sitio
( imagen 6 ). El dolor generalmente aumenta durante las siguientes
dos a ocho horas y puede volverse intenso. Puede desarrollar un aspecto
livedoide y vasculítico. En la mayoría de los casos, esta lesión es
autolimitada y se resuelve sin mayores complicaciones en aproximadamente una
semana [ 23 ]. Sin embargo, en algunos pacientes, la lesión
desarrollará un centro oscuro y deprimido durante las siguientes 24 a 48 horas,
que culminará en una escara seca que posteriormente se ulcerará ( imagen 7 ).
Imagen 5. Mordedura verificada de araña reclusa parda
(Loxosceles reclusa).
Imagen 6. Picadura de araña reclusa con vesiculación.
Esta mordedura de araña reclusa verificada muestra
vesiculación central y circundante.
Imagen7. Picadura de araña reclusa con aspecto de ojo
de buey
Esta herida de picadura de araña reclusa muestra una
vesícula central con un área de equimosis y escara rodeada por un anillo de
palidez y luego un anillo exterior de enrojecimiento.
Algunos pacientes desarrollan urticaria o una erupción
morbiliforme en las horas posteriores a la picadura; algunos han sugerido que
esto es evidencia de una picadura previa, aunque el fenómeno no se ha estudiado
formalmente.
Necrosis: Los
expertos han estimado que entre el 10 % y el 20 % de las picaduras de araña
reclusa se vuelven necróticas [ 14,24,25 ]. Sin embargo, muchas
lesiones cutáneas necróticas se atribuyen erróneamente a picaduras de araña.
Por lo tanto, no se conoce con certeza la verdadera frecuencia de la necrosis
cutánea tras una picadura [ 26 ].
La progresión de la necrosis por la picadura de una
araña reclusa suele ocurrir en varios días. La pápula o placa original adquiere
un color rojo oscuro o azul en el centro de la lesión, y un centro seco y
deprimido puede anunciar necrosis. Puede haber anestesia en el centro. Se forma
una escara que posteriormente se descompone para formar una úlcera. La lesión
puede agrandarse por gravedad ( imagen 8 ) [ 27 ].
Imagen 8. Picadura de araña reclusa con necrosis
cutánea.
Una lesión necrótica completamente desarrollada suele tener de 1 a 2 cm de diámetro, aunque la pérdida de piel puede ser más extensa y rara vez se han descrito úlceras de hasta 40 cm o más. Estas suelen aparecer sobre el tejido adiposo de los glúteos y los muslos.
Las lesiones suelen dejar de extenderse en un plazo de
10 días tras la mordedura, y la mayoría cicatrizan por segunda intención en
varias semanas, sin dejar cicatriz ( imagen 9 ) [ 27 ]. Algunas
lesiones necróticas tardan meses en sanar por completo. La cicatrización
permanente o la necesidad de cirugía son poco frecuentes [ 28 ].
Imagen 9. Curación de la picadura de araña reclusa.
Esta imagen muestra la eliminación de la escara y su
curación por segunda intención varias semanas después de la picadura de una
araña reclusa.
Hallazgos sistémicos: Los
síntomas sistémicos son una complicación poco frecuente de las mordeduras de
araña reclusa y no se correlacionan con los hallazgos locales. Los siguientes
signos y síntomas inespecíficos pueden aparecer varios días después de una
mordedura de araña reclusa [ 22 ]:
●Malestar
●Náuseas y vómitos
●Fiebre
●Mialgias con orina oscura (rabdomiólisis)
●Palidez, ictericia y orina oscura indolora (anemia hemolítica
aguda)
Efectos potencialmente mortales: las
complicaciones raras después de una picadura de araña reclusa incluyen
angioedema, anemia hemolítica aguda, coagulopatía intravascular diseminada,
rabdomiólisis, mionecrosis, lesión renal aguda, coma y muerte [ 29-32 ].
El riesgo de estas complicaciones por picaduras de Loxosceles es
bajo en los Estados Unidos (aproximadamente el 1 por ciento de las picaduras
confirmadas) [ 14 ].
Por el contrario, estas complicaciones son más comunes
en el loxoscelismo de la especie sudamericana L. laeta [ 27 ].
La evidencia es limitada con respecto a los resultados
de las picaduras de Loxosceles en pacientes embarazadas y
niños:
●Pacientes embarazadas – En una serie de
casos de cinco pacientes embarazadas, la toxicidad se limitó a un eritema
tóxico transitorio de la piel sin evidencia de toxicidad fetal [ 23 ].
●Niños – Según series de casos pequeñas,
las picaduras de Loxosceles pueden ser muy graves en niños
[ 27 ]; sin embargo, la literatura no es clara en cuanto a la
frecuencia de las complicaciones debido a ambigüedades en los informes y la
falta de documentación de la araña culpable real.
Una serie retrospectiva de casos del sur de Estados
Unidos reportó 26 niños con diagnóstico de picadura de araña reclusa al alta
[ 33 ]. Todos tenían un diagnóstico de celulitis al ingreso y la
documentación no era clara sobre cómo se confirmó el diagnóstico al alta. En
tres casos, se observó una "araña". Los hallazgos clínicos incluyeron
22 pacientes con necrosis cutánea; tres pacientes desarrollaron descamación
total varios días después de la picadura, 13 que desarrollaron anemia
hemolítica, siete con rabdomiólisis y tres con progresión a lesión renal aguda.
Se observó un pico bimodal de hemólisis entre los días 2 y 3 y entre los días 4
y 9. Cinco pacientes requirieron manejo en una unidad de cuidados intensivos.
El tratamiento fue de soporte y no hubo fallecimientos.
En un informe de caso de una presunta picadura de
araña reclusa en un niño de seis años, se desarrolló hemólisis profunda
(hemoglobina <2,0) y colapso vascular, pero respondieron a nueve
intercambios de plasma de un solo volumen, transfusiones agresivas, inotrópicos
y ventilación mecánica [ 31 ]. Otro informe de caso de una presunta
picadura en una mujer de 17 años con hemólisis persistente respondió a un solo
intercambio [ 34 ].
Una hemólisis grave inexplicable en una zona indígena
puede sugerir un envenenamiento subrepticio por Loxosceles [ 35 ].
Hay informes raros de muerte en niños pequeños que ocurren dentro de las 24
horas posteriores a una presunta picadura de araña reclusa [ 30,36 ].
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico presuntivo de una picadura de araña
suele basarse en el historial de palpación de la picadura y la presentación
clínica de una herida que puede estar necrótica. Se ha desarrollado un
ensayo para el veneno de Loxosceles , pero no está disponible
comercialmente [ 37 ]. Cabe destacar que el diagnóstico de una
picadura de araña solo puede considerarse definitivo si el paciente presenta
una lesión cutánea consistente ( imagen 5 , imagen 6 y imagen
8 ) y se cumplen los dos criterios siguientes:
●Se observó que una araña provocaba la picadura.
●La araña fue recuperada, recolectada e identificada
adecuadamente por un entomólogo experto o el proveedor médico realizó una
identificación precisa de la araña culpable.
Si no se cumplen
ambas condiciones anteriores, deben descartarse otras afecciones como
vasculitis, infecciones, problemas vasculares u otros trastornos relevantes.
Dado que los efectos sistémicos pueden preceder a los
hallazgos cutáneos, se puede realizar un diagnóstico de referencia de picadura
de araña reclusa en niños con hemólisis aguda de etiología desconocida en las
regiones donde se encuentra la araña reclusa. Sin embargo, también deben
descartarse otras etiologías de anemia hemolítica aguda y grave.
El abordaje general ante un paciente con sospecha de
picadura de araña, así como el diagnóstico diferencial de una picadura de araña
sin complicaciones (sin signos de necrosis), se revisan por separado.
Evaluación adicional: los
pacientes con manifestaciones clínicas limitadas a efectos locales no requieren
evaluación de laboratorio.
Los pacientes con hallazgos sistémicos (p. ej.,
malestar, náuseas y vómitos, fiebre y mialgias), especialmente los niños,
justifican una evaluación para hemólisis aguda, rabdomiólisis y lesión renal
aguda de la siguiente manera
●Hemograma completo con frotis periférico
●Recuento de reticulocitos
●Tipo y detección con prueba de Coombs si hay signos
de anemia hemolítica
●Bilirrubina sérica total y directa
●Aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa
●lactato deshidrogenasa sérica
●Haptoglobina sérica si hay signos de anemia
hemolítica
●electrolitos séricos
●Calcio y fosfato séricos
●Ácido úrico sérico si hay signos de rabdomiólisis
●Nitrógeno ureico en sangre y creatinina
●Creatina quinasa
●Tira reactiva rápida de orina para sangre y
urobilinógeno con reflejo al análisis de orina si es positivo
●Tiempo de protrombina (TP) con índice internacional
normalizado (INR)
●Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)
●Fibrinógeno y dímero D si el INR o el TTPa están
prolongados
●Electrocardiograma si hay signos de rabdomiólisis y
anomalías electrolíticas.
La hemólisis puede aparecer tarde en el curso del
envenenamiento, lo que justifica un seguimiento cercano [ 38 ].
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Numerosas afecciones se han confundido con una picadura
de araña reclusa necrótica. En esta sección se presentan los trastornos más
comunes en el diagnóstico diferencial.
El siguiente mnemónico (NO RECLUSA) puede ayudar a
diferenciar las picaduras de araña reclusa parda de otras lesiones de la piel
[ 39 ]:
●N – Numerosas (las picaduras de araña reclusa suelen
ser una única lesión focal)
●O – Ocurrencia (las picaduras de araña reclusa suelen
ocurrir en lugares apartados de la casa, como el ático, el garaje o un armario,
en lugar de en el exterior)
●T – Momento oportuno (es mucho menos probable que las
lesiones que aparecen entre noviembre y marzo sean causadas por picaduras de
araña reclusa)
●R – Centro rojo (las picaduras de araña reclusa
suelen tener un centro pálido)
●E – Elevada (las mordeduras de las reclusas son
planas o hundidas)
●C – Crónica (es poco probable que las lesiones que se
presentan durante más de varias semanas sean picaduras de araña reclusa)
●L – Grande (las lesiones de más de 10 cm son poco
comunes después de una picadura de araña reclusa)
●U – La ulceración demasiado temprana (<7 días)
sugiere una infección o pioderma gangrenoso en lugar de una picadura de araña
reclusa.
●S – Hinchazón (excepto en picaduras en la cara o los
pies; la hinchazón significativa no es típica de las picaduras de araña
reclusa)
●E – Exudativa (excepto las picaduras en párpados o
dedos de los pies, las picaduras de araña reclusa no son húmedas ni exudativas;
el pus franco sugiere infección)
Lesión ulcerada solitaria: las
afecciones que pueden causar lesiones ulceradas únicas incluyen infecciones,
traumatismos, enfermedades vasculares, pioderma gangrenoso y vasculitis.
Infecciones: Las
infecciones comunes que pueden volverse necróticas incluyen infecciones por
estafilococos y estreptococos, infecciones fúngicas profundas e infecciones
micobacterianas atípicas. Sin embargo, en la mayoría de los casos de infección
cutánea, se presenta una inflamación inicial con elevación de la región central
por encima del nivel de la piel circundante, y la ulceración es poco frecuente
[ 39 ]. Por el contrario, las heridas necróticas por mordedura de
araña reclusa tienden a presentar una inflamación limitada por encima de la
superficie cutánea, con la excepción de vesículas, y se ulceran en las primeras
etapas del proceso ( imagen 8 ).
Las infecciones cutáneas por Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina (SAMR-AC) adquiridas en la comunidad
pueden comenzar con pápulas o pústulas singulares que pueden evolucionar a
lesiones necróticas [ 40,41 ]. El SAMR-AC es mucho más prevalente que
las picaduras de araña. Las cepas de SAMR-AC, tanto en Estados Unidos como en
Europa, presentan una mayor virulencia, lo que ha dado lugar a manifestaciones
clínicas más llamativas en comparación con las cepas no SAMR. Las infecciones
se producen tanto de forma esporádica como en epidemias institucionales en
residencias de ancianos, prisiones, cuarteles militares e instalaciones
deportivas. Los factores de riesgo y la epidemiología del SAMR-AC se analizan
por separado.
Un paciente que haya viajado recientemente a zonas
tropicales y presente una úlcera cutánea deberá ser evaluado para detectar las
diversas infecciones que pueden causar lesiones ulcerosas.
Enfermedad vascular: Las
úlceras en el pie y el tobillo pueden observarse en pacientes con insuficiencia
venosa crónica, insuficiencia arterial o diabetes mellitus, y los antecedentes
de la enfermedad subyacente deben alertar a los médicos sobre esta posibilidad.
Estas úlceras se distinguen por diversas características.
Pioderma gangrenoso: El
pioderma gangrenoso es un trastorno idiopático en el que pápulas oscuras de
color azul rojizo progresan a lesiones ulcerativas necróticas. Los pacientes
pueden referir antecedentes de traumatismo en la zona afectada o presentar
signos de enfermedad sistémica. Los bordes suelen ser irregulares con bordes
socavados, y la lesión puede tener una base purulenta ( imagen 10 e imagen
11 ). Las lesiones pueden ser ampollosas.
Imagen10. Pioderma gangrenoso
Lesión temprana en pioderma gangrenoso que se presenta
como una placa pustulosa y violácea con descomposición incipiente.
Imagen 11. Pioderma gangrenoso ampolloso
Tres grandes ampollas hemorrágicas en el dorso de la
mano y los dedos. La ampolla del dedo índice se ha roto, lo que ha provocado
una gran erosión con un borde pustuloso irregular y elevado, y un exudado
hemorrágico purulento.
Vasculitis: la
vasculitis cutánea resulta de la inflamación de los vasos sanguíneos pequeños o
medianos de la piel. Los vasos sanguíneos pequeños son capilares, vénulas
poscapilares y arteriolas no musculares en la dermis superficial y media
(<50 micrómetros). Los vasos medianos consisten en vasos de 50 a 150
micrómetros con paredes musculares en la dermis profunda y el tejido
subcutáneo. La vasculitis cutánea se presenta en una amplia variedad de
entornos clínicos. La ulceración y la necrosis tisular ocurren cuando la
vasculitis resulta en una perfusión vascular reducida en la piel ( imagen
12A-B ).
Imagen 12 A. Poliarteritis nodosa cutánea
Nódulos eritematosos ulcerados en la poliarteritis
nodosa.
Imagen 12 B. Vasculitis crioglobulinémica
En este paciente con vasculitis crioglobulinémica se
observan úlceras en las piernas.
Las úlceras superficiales pueden ocurrir en pacientes
con vasculitis de vasos pequeños; las úlceras profundas generalmente son el
resultado de la enfermedad de los vasos medianos. Con menos frecuencia, la
vasculitis y la vasculitis necrosante pueden presentarse con lesiones
singulares que muestran escara o ulceración ( imagen 13 ) que puede
parecerse al pioderma gangrenoso.
Imagen 13. vasculitis leucocitoclástica
Vasculitis leucocitoclástica que se manifiesta como
púrpura elevada. Esta lesión puede presentarse en cualquier síndrome
vasculítico y en las enfermedades vasculares del colágeno.
Los pacientes con vasculitis pueden presentar hallazgos
sistémicos compatibles con enfermedad del tejido conectivo, síntomas recientes
de infección o el uso de algún medicamento en los últimos 7 a 10 días, lo que
ayuda a diferenciarlos de las víctimas de picaduras de araña reclusa. Sin
embargo, la biopsia cutánea es la prueba más definitiva para establecer el diagnóstico
de vasculitis.
Dermatosis neutrofílica del dorso de la
mano: La
dermatosis neutrofílica (vasculitis pustulosa) del dorso de la mano es una
afección ulcerosa que se caracteriza por una o más úlceras en la mano y que
algunos consideran una variante de la enfermedad de Sweet. Las lesiones pueden
ser inicialmente ampollosas o ampollosas hemorrágicas ( imagen 14 ).
La biopsia cutánea muestra infiltración neutrofílica.
Imagen 14. Dermatosis neutrofílica de las manos
dorsales
Placas dolorosas que progresaron a ulceración. Se
desarrollaron en una mujer de 60 años con artritis reumatoide seropositiva. El
aspecto histológico fue hiperplasia epitelial con abscesos intraepiteliales
estériles y un denso infiltrado dérmico de neutrófilos, sin vasculitis
leucocitoclástica.
Mordedura exagerada de artrópodo: esta
lesión puede ser consecuencia de la agresión de varios insectos hematófagos
comunes. Puede presentarse sin una causa subyacente, pero también puede
presentarse en el contexto de una neoplasia hematológica subyacente [ 42 ].
Reacciones sistémicas: Los
síntomas sistémicos del envenenamiento por araña reclusa (p. ej., malestar
general, náuseas y vómitos, fiebre y mialgias) son tan inespecíficos que la
presencia de una lesión acompañante con una araña mordedora identificable es
esencial para diagnosticar la picadura de araña.
TRATAMIENTO
En el caso de pacientes con ulceración o molestias
sistémicas, faltan pruebas que respalden el uso de tratamientos específicos
para el loxoscelismo (p. ej., dapsona 43 ].
Los proveedores de atención médica deben sopesar los riesgos relativos frente a
los beneficios potenciales, teniendo en cuenta las controversias en torno a la
eficacia.
Pacientes con efectos locales: el
tratamiento de los hallazgos locales agudos después de una picadura de araña
reclusa implica el cuidado local de la herida, el manejo del dolor y, si está
indicado, la profilaxis del tétano.
Cuidado de heridas y medidas generales: las
medidas de tratamiento inicial después de cualquier picadura de araña incluyen:
●Limpiar la picadura con agua y jabón suave.
●Aplicar compresas frías, teniendo cuidado de no
congelar el tejido.
●Mantenga la parte del cuerpo afectada en una posición
elevada o neutra (si es posible).
●Administre analgésicos según sea necesario. Algunos
pacientes responderán a los antiinflamatorios no esteroideos, mientras que
otros podrían requerir opioides.
●Administrar profilaxis antitetánica si está indicada
La mayoría de las mordeduras pueden tratarse con una
intervención mínima y sanar sin dejar cicatrices. Las mordeduras en proceso de
curación deben vigilarse para detectar el desarrollo de una infección
bacteriana secundaria.
Los antibióticos se recetan solo si hay signos de
infección, como aumento del eritema, fluctuaciones y supuración. Si se sospecha
una infección, se debe tratar con antibióticos, como se recomienda para la
celulitis sin complicaciones.
Necrosis dérmica: Para
pacientes con picaduras de araña reclusa que presentan un centro oscuro u otros
signos de necrosis en desarrollo, no existe un tratamiento de eficacia
comprobada, aparte de la administración de antiveneno. Se recomienda el
antiveneno para pacientes con necrosis dérmica de moderada a grave que acudan a
recibir atención médica dentro de las 48 horas posteriores a una picadura de
araña reclusa en Sudamérica.
En ausencia de antiveneno (no disponible en Estados Unidos),
sugerimos que los pacientes con necrosis dérmica reciban únicamente cuidados
sintomáticos y de soporte de la herida; se debe evitar el uso de dapsona .
Si bien algunos han recomendado el uso de dapsona, la evidencia existente no
muestra un beneficio claro y existe un riesgo considerable de efectos adversos,
como anemia aplásica, metahemoglobinemia e hipersensibilidad a la dapsona
[ 44,45 ]. Además, los efectos secundarios adversos pueden dificultar
el seguimiento de pacientes con posible loxoscelismo sistémico.
Como se analiza más adelante, debe evitarse la
escisión quirúrgica temprana o el curetaje de una lesión necrótica mientras
esta aún está en evolución. Sin embargo, una vez delimitada y clínicamente
estable, el desbridamiento y el cuidado de la herida pueden favorecer una mejor
cicatrización. En una serie de ocho pacientes, se utilizó el cierre de heridas
asistido por vacío para promover la cicatrización de las lesiones necróticas
[ 46 ] y, en un ensayo con animales, este método se asoció con una
cicatrización más rápida [ 47 ]. Una pequeña minoría de lesiones
necróticas requieren posteriormente la revisión quirúrgica de las cicatrices,
incluyendo injertos de piel.
Se han propuesto o realizado otras terapias, pero no
se recomiendan:
●Tetraciclina: se ha demostrado que la aplicación
de Tetraciclina tópica reduce la progresión de las lesiones
dermonecróticas en conejos expuestos al veneno de Loxosceles intermedia ,
pero se esperan más estudios en humanos [ 48 ].
●Tratamientos insuficientemente estudiados –
Las terapias que no se han estudiado adecuadamente en humanos incluyen
antihistamínicos, glucocorticoides, administración empírica de antibióticos
tópicos o sistémicos, vasodilatadores, heparina, nitroglicerina, oxígeno
hiperbárico, dextrano y descarga eléctrica local [ 45,48-50 ].
●Intervenciones quirúrgicas tempranas – La
escisión quirúrgica temprana y/o el curetaje de una lesión necrótica son
potencialmente perjudiciales [ 49,51-53 ]. Un estudio retrospectivo
de 31 pacientes con mordeduras que afectaron la extremidad superior o la mano
concluyó que la ruptura dolorosa y recurrente de la herida ocurrió con mayor
frecuencia con la escisión quirúrgica temprana [ 52 ].
Pacientes con toxicidad sistémica: Los
pacientes con toxicidad sistémica pueden presentar náuseas, fiebre, malestar
general, vómitos, mialgias o palidez a los pocos días de una picadura de araña.
La gravedad de la toxicidad sistémica no se correlaciona con
la toxicidad en el lugar de la picadura. Los pacientes con hallazgos sistémicos
requieren estudios de laboratorio para evaluar anemia hemolítica, rabdomiólisis
y daño renal. Se indica ingreso hospitalario para pacientes con signos de
anemia hemolítica, rabdomiólisis o coagulopatía intravascular diseminada.
Anemia hemolítica aguda: Aunque
la anemia hemolítica tras la picadura de una araña reclusa puede ser grave,
suele ser autolimitada. La combinación de niveles elevados de bilirrubina total
sérica y lactato deshidrogenasa permite detectar la anemia hemolítica antes del
descenso de la hemoglobina, con una sensibilidad del 94 % y una especificidad
del 91 % [ 54 ]. El tratamiento principal consiste en transfusiones
de sangre para pacientes con un hematocrito que desciende rápidamente o anemia
descompensada. Se recomienda consultar con un hematólogo.
Se recomienda el uso de antiveneno en pacientes con
anemia hemolítica aguda tras la picadura de araña reclusa sudamericana.
Se ha realizado un intercambio de plasma en un caso de
anemia hemolítica grave en un niño con hemólisis profunda (hemoglobina <2,0)
y colapso vascular con supervivencia final [ 31 ]. Sin embargo, la
necesidad de este tratamiento invasivo es poco frecuente después de las
picaduras de arañas reclusas y solo debe realizarse en consulta con un
hematólogo pediátrico.
Rabdomiólisis: El
enfoque recomendado para la rabdomiólisis tras picaduras de araña se extrapola
de las lesiones por aplastamiento y se describe en detalle por separado. El
tratamiento inicial consiste en una infusión rápida de solución salina isotónica
para establecer una diuresis de 200 a 300 ml/hora (4 ml/kg/hora en niños) con
el objetivo de prevenir la lesión renal.
Se recomienda el uso de antiveneno en pacientes con
rabdomiólisis tras la picadura de araña reclusa sudamericana.
Coagulopatía intravascular diseminada: Los
pacientes con toxicidad sistémica tras la picadura de una araña reclusa
requieren estudios para evaluar la presencia de coagulopatía intravascular
diseminada (CID).
Se recomienda el uso de antiveneno para pacientes con
CID tras una picadura de araña reclusa sudamericana.
Picaduras de araña reclusa sudamericana: Las
picaduras de las especies sudamericanas de Loxosceles (p.
ej., L. gaucho ) son más graves que las de las arañas reclusas
que se encuentran en Estados Unidos y conllevan un mayor riesgo de necrosis
dérmica y efectos sistémicos. Se recomienda consultar con un médico con
experiencia en el manejo de picaduras de araña reclusa sudamericana antes de
administrar el antiveneno.
El manejo se determina según la gravedad de los
efectos y si el paciente presenta solo hallazgos cutáneos locales agudos o
también signos de envenenamiento sistémico.
Además, los antivenenos para el tratamiento de las
picaduras de araña reclusa están disponibles en Brasil, Chile y Perú, aunque no
en los Estados Unidos. Sugerimos que los pacientes con presuntas picaduras de
araña por Loxosceles gaucho , L. laeta y L.
intermedia (es decir, especies indígenas de Brasil, Chile y Perú) que
tienen hallazgos sistémicos en cualquier momento después de una picadura o que
tienen necrosis dérmica de moderada a severa y se presentan para recibir
atención dentro de las 48 horas, reciban antiveneno en lugar de solo atención
de apoyo [ 55,56 ]. La administración temprana aumenta el beneficio
[ 57 ]. Se han descrito reacciones alérgicas leves que consisten en
náuseas o urticaria en el 7 al 20 por ciento de los pacientes que reciben el
antiveneno [ 55,58 ]. Dada la frecuencia de las reacciones y el
potencial de anafilaxia, se recomienda la administración de antiveneno en un
entorno de atención aguda (por ejemplo, departamento de emergencias o unidad de
cuidados intensivos), si es posible.
Estudios observacionales en humanos y ensayos con
animales sugieren que los antivenenos para la araña reclusa sudamericana pueden
reducir el riesgo de dermatonecrosis, así como el envenenamiento sistémico y
sus complicaciones graves (p. ej., hemólisis, insuficiencia renal y coagulación
intravascular diseminada). Sin embargo, no se ha establecido con certeza su
beneficio en humanos [ 22,55,58-60 ]. Este antiveneno no está
aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados
Unidos (FDA) para su uso y no está disponible en Norteamérica.
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS
El loxoscelismo sistémico es poco frecuente, pero
puede presentarse con mayor frecuencia en niños. Dado que los efectos
sistémicos pueden preceder a los hallazgos cutáneos, se debe considerar el
loxoscelismo en el diagnóstico diferencial de la hemólisis aguda de etiología
desconocida que se presenta en la edad pediátrica en regiones donde las arañas reclusas
son autóctonas.
Todos los niños con signos sistémicos tras una
presunta picadura de araña reclusa deben ser hospitalizados y evaluados para
detectar hemólisis aguda y rabdomiólisis. El tratamiento es de soporte.
Los niños sin hallazgos sistémicos pueden recibir el
alta tras el cuidado local de la herida y las medidas generales. Sin embargo,
dado que se ha descrito hemólisis hasta siete días después de una picadura de
araña [ 33 ], los cuidadores deben recibir instrucciones claras para
buscar atención médica de inmediato si se presenta cualquier hallazgo sistémico
(p. ej., vómitos, fiebre, mialgias o hematuria). Además, se recomienda la
reevaluación del niño a los tres y siete días después de la picadura,
independientemente de los síntomas.
Los informes de casos de picaduras de
Loxosceles durante el embarazo no han documentado efectos adversos
sobre los resultados fetales [ 23 ].
INSTRUCCIONES DE ALTA Y CUIDADOS
POSTERIORES
Se debe aconsejar a los pacientes sobre cómo cuidar el
sitio de la picadura y se les debe recomendar que vigilen el sitio para
detectar signos de infección bacteriana secundaria (por ejemplo, fiebre,
enrojecimiento que se extiende, formación o drenaje de pus), así como cambios
progresivos en la piel que sugieran necrosis temprana (es decir, agrandamiento
de la lesión o cambios de color negro/azul).
Se debe instruir a los padres o cuidadores de niños
con una presunta picadura de araña reclusa que busquen atención médica
inmediata si se presentan hallazgos sistémicos (por ejemplo, fiebre, vómitos,
mialgias o hematuria).
A los pacientes que estén preocupados por evitar
futuras picaduras de araña reclusa se les debe aconsejar que sacudan la ropa,
los zapatos, los guantes y otros elementos que no hayan usado o que hayan
estado en el suelo antes de ponérselos.
Las camas deben modificarse de manera que solo las
patas de la cama toquen el suelo: deben alejarse de la pared, la ropa de cama
debe guardarse y los volantes deben eliminarse, y no se deben guardar objetos
debajo de ella.
Los insecticidas pueden ser eficaces para controlar
las poblaciones de arañas reclusas en el hogar; sin embargo, estos deben ser
administrados adecuadamente por un profesional de control de plagas. Colocar
trampas adhesivas junto a los zócalos, pero fuera del alcance de niños y
mascotas curiosos, es otro método útil para eliminar las arañas reclusas pardas
de un edificio.
RECURSOS ADICIONALES
Centros regionales de toxicología: Los
centros regionales de toxicología en Estados Unidos están disponibles en todo
momento para consultas de pacientes con intoxicación confirmada o presunta, que
puedan estar en estado crítico, requerir ingreso hospitalario o presentar un
cuadro clínico incierto (1-800-222-1222). Además, algunos hospitales cuentan
con toxicólogos médicos disponibles para consultas a pie de cama. Siempre que
estén disponibles, estos son recursos invaluables para ayudar en el diagnóstico
y el manejo de ingestiones o sobredosis. La información de contacto de los
centros de toxicología de todo el mundo se proporciona por separado.
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