Un colega de Maracaibo, Venezuela envía esta imagen con el
siguiente texto:
Doctor Macaluso, le mando las imágenes de un paciente
para que se discuta en su grupo de Facebook, en lo posible anónimo por favor, y
muchas gracias por los aportes diarios del grupo.
Una paciente de 28 años se presenta hoy ante el equipo
de salud comunitaria con un sarpullido que se muestran en la imagen. El
sarpullido afecta sus manos, brazos, espalda, ingle y piernas. Presenta
picazón, ardor y hormigueo en brazos y piernas. La paciente niega síntomas
gripales, fiebre, fiebre alta, náuseas y vómitos, mareos, aturdimiento, no
presenta disnea ni dificultad para tragar, no presenta parálisis cerebral ni
abscesos abdominales ni diarrea. La paciente afirma que no ha utilizado
productos nuevos y ayuda a descartar dermatitis de contacto. La paciente afirma
que comenzó como pequeños puntos rojos y ha progresado hasta lo que vemos hoy.
La paciente no tiene alergias, no toma ningún medicamento (excepto
difenhidramina de venta libre y crema de cortisona de venta libre, que ha
estado intentando aliviar sus síntomas sin éxito). La paciente no tiene
antecedentes ni síntomas de reacción alérgica a alimentos. Se sospechó de la
enfermedad de Lyme, pero no se encontró ninguna garrapata, ni tiene ningún
síntoma de la enfermedad.
Opinión: Las lesiones consisten en placas redondas, elevadas,
circunscritas y eritematosas, en cara palmar del antebrazo izquierdo, y más
confluentes en el brazo homolateral. Algunas del antebrazo presentan depresión
central. Estas lesiones tienen el aspecto y los síntomas de URTICARIA. No
conocemos el tiempo de evolución, pero se podría hablar de URTICARIA AGUDA si
tienen menos de 6 semanas desde el comienzo, o de URTICARIA CRÓNICA si el tiempo
de evolución es mayor a 6 semanas. No hay clínica de angioedema que en
ocasiones puede acompañar al cuadro. El angioedema es una manifestación del
mismo proceso fisiopatológico en las capas más profundas de la piel y el tejido
subcutáneo. Un tercio de los pacientes presenta urticaria y angioedema, entre
el 30 % y el 40 % urticaria aislada y entre el 10 % y el 20 % angioedema solo. La
urticaria está mediada por mastocitos y basófilos cutáneos en la dermis
superficial, y el angioedema está mediado por estas células en las capas más
profundas de la piel y los tejidos subcutáneos. Estas células cuando se
activan, liberan mediadores como histamina (que es la causa principal de
picazón y eritema), vasodilatadores (leucotrienos y prostaglandinas), que
causan hinchazón localizada en las capas más superficiales de la piel y pueden
contribuir a la picazón y el eritema en casos graves). Los desencadenantes de
urticaria son muy variados desde infecciones, medicamentos, alimentos,
urticarias de contacto, estímulos físicos, picaduras de insectos, medios de
contraste radiológicos, síndromes escombroides, pero también por trastornos
sistémicos como enfermedad del suero, vasculitis de pequeños vasos,
mastocitosis, enfermedades autoinmunes, y algunas neoplasias. No se me ocurren
diferenciales en este caso pero hay que decir que algunas lesiones vistas
aisladamente pueden emular a los que a veces se ve en SÍNDROME DE SWEET, y
algunas otras a lo que se ve en
ERITEMA MULTIFORME. En cuanto al manejo
de la urticaria aguda (con o sin angioedema), se debe centrar en el alivio rápido
del prurito y el angioedema si existiese. La mayoría de los episodios de
urticaria se resuelven espontáneamente. Además de la evitación de las causas o
los factores individualizados como causales, alimentación “hipoalergénica”,
eliminar toda droga incorporada recientemente etcétera, los antihistamínicos
son la herramienta fundamental para este cuadro. Los antihistamínicos H1 se
pueden dividir en agentes más antiguos o de primera generación (p. ej.,
difenhidramina , clorfeniramina , hidroxizina ) y agentes más nuevos de segunda
generación (p. ej., cetirizina , loratadina , fexofenadina ). Los agentes de
segunda generación son los preferidos tanto para adultos como para niños. A
veces secombinan de acuerdo a requerimiento con antihistamínicos H2 que incluyen
famotidina , ranitidina y cimetidina. Los glucocorticoides no parecen
ser necesarios para la urticaria aislada. Sin embargo, se puede agregar un
ciclo breve (es decir, generalmente una semana o menos) de glucocorticoides
sistémicos al tratamiento antihistamínico para pacientes con angioedema
prominente o si los síntomas persisten más allá de unos pocos días. Los
glucocorticoides no inhiben la degranulación de los mastocitos, pero pueden
actuar suprimiendo una variedad de mecanismos inflamatorios contribuyentes.
Cuando se decide utilizarlos se puede dar en adultos prednisona , 30 a 60 mg al
día, con reducción gradual de la dosis durante cinco a siete días.
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