Una colega residente de Clínica Médica de Cuenca Ecuador envió esta imagen con el siguiente texto:
Doctor permítame compartir con el grupo estas imágenes
de una paciente joven (no es un caso personal), con isquemia de ambas
extremidades superiores en sus porciones acras, con momificación de los dedos
en el contexto de altas dosis de noradrenalina utilizadas en el shock séptico
refractario. Creo que a pesar de lo desgraciado del caso, puede servir para
conocer este tipo de complicaciones en pacientes críticos.
Muchas gracias y sigan así con este maravilloso grupo
Opinión: Las imágenes son dramáticas y aunque no sabemos
prácticamente nada del caso, creo que vale la pena hacer algunas
consideraciones teóricas. El diagnóstico asumido por los médicos tratantes es
de isquemia distal secundaria a la utilización de altas dosis de noradrenalina
en el contexto de shock séptico refractario. Es evidente la “momificación”, una
forma de evolución de la gangrena seca de causa isquémica. La utilización de
inotrópicos en ámbitos como los de terapia intensiva es amplia, especialmente
en el tratamiento del shock que no responde a la expansión con volumen, en
pacientes sépticos, o bien con insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico,
aprovechando el efecto inotrópico de la droga. Sin embargo, a pesar del amplio
uso de inotrópicos, estas complicaciones isquémicas no son frecuentes de ver.
Eso nos lleva a requerir más datos para hacer una correcta interpretación de
los eventos fisiopatológicos que condujeron a esta situación. Por ejemplo,
habría que conocer las dosis totales y las concentraciones de inotrópicos que
la paciente recibió y entonces hacer una búsqueda de si con esas dosis están
descritas las lesiones isquémicas mostradas. Por otro lado es muy importante la
cronología del cuadro ya que no está claro si las lesiones isquémicas aparecen
bajo tratamiento con inotrópicos o después de retirados los mismos. Hay que
saber también el uso concomitante de otras drogas ya que estos pacientes
raramente reciben menos de 3,4 5 o más fármacos en forma simultánea. Por
ejemplo, a veces, como hemos visto aquí mismo, en el grupo, pacientes que recibieron
vasopresina, que es también un potente vasoconstrictor más a nivel esplácnico.
Creo asimismo que habría que ser cautos en atribuir exclusivamente este cuadro
a los inotrópicos ya que la paciente tuvo previo al uso de estas drogas, un
cuadro de shock séptico, el cual puede justificar la isquemia acral, a través
de una CID, o de una vasculitis séptica. También hay que tener en cuenta otras consideraciones
diagnósticas como la presencia de estados trombofílicos de base en la paciente,
que muchas veces se expresan por primera vez frente a un desencadenante como la
sepsis. Por ejemplo un síndrome
antifosfolipídico (SAF). Y en ese sentido se le debe realizar un panel de
laboratorio para trombofilia además de otros estudios como crioglobulinas
etcétera.
No hay comentarios:
Publicar un comentario