Varón de 56 años con dolor en cuadrante inferior izquierdo del abdomen y anemia

Un hombre de 56 años fue ingresado en este hospital debido a dolor en la parte inferior izquierda del abdomen y anemia.

El paciente había gozado de buena salud hasta un año antes de la consulta actual, cuando comenzó a tener diarrea. Las heces eran acuosas, espumosas y sin sangre. La diarrea empeoraba después de comer, aunque no remitía completamente con el ayuno. En ocasiones, la diarrea lo despertaba y se acompañaba de hinchazón abdominal, pero sin dolor, náuseas ni vómitos.

Once meses antes de la consulta actual, el paciente fue evaluado en otro hospital. La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis reveló engrosamiento de las asas yeyunales proximales. Se observó una posible fístula entre un asa yeyunal proximal y el colon transverso distal. La esofagogastroduodenoscopia (EGD) y la colonoscopia mostraron mucosa festoneada en la segunda porción del duodeno y mucosa normal en el colon. La biopsia duodenal mostró atrofia de las vellosidades y linfocitosis intraepitelial; la biopsia de colon mostró displasia glandular. Las pruebas de IgG e IgA contra la transglutaminasa tisular fueron negativas. El nivel de IgA fue de 9 mg/dl (rango de referencia: 47 a 310). Se consideró el diagnóstico de enfermedad celíaca y se inició tratamiento con una dieta sin gluten. La distensión abdominal disminuyó, pero la diarrea persistió.

Diez meses antes de la consulta actual, el paciente fue evaluado en la consulta externa de gastroenterología del otro hospital debido a diarrea persistente. Los análisis de laboratorio revelaron anemia ferropénica y un nivel de calprotectina fecal de 493 μg/g (valor de referencia <50). El estudio de heces resultó positivo para antígeno de Giardia; se prescribió un tratamiento con tinidazol.

Durante los siguientes ocho meses, varios análisis de heces resultaron positivos para el antígeno de Giardia, y se administraron ciclos de antimicrobianos, incluyendo metronidazol, nitazoxanida y metronidazol más albendazol. La diarrea remitió brevemente con cada ciclo y luego reapareció. La prueba de detección del virus de la inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2 resultó negativa.

Dos meses antes de la consulta actual, el paciente ingresó en este hospital por diarrea persistente y una pérdida de peso de 23 kg en el último año. El nivel de IgG contra Giardia en heces fue de 4,6 U/ml (valor de referencia: <20,6); se inició tratamiento con nitazoxanida, que se mantuvo durante 7 días. Los niveles sanguíneos de proteína C reactiva, cobalamina, folato, vitamina E y vitamina A fueron normales. El nivel de cobre fue de 65 μg/dl (rango de referencia: 73-129), el de zinc de 49 μg/dl (rango de referencia: 60-106), el de vitamina K de 0,4 ng/ml (rango de referencia: 0,1-2,2) y el de 25-hidroxivitamina D de 11 ng/ml (rango de referencia: 20-80).

La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis ( Figuras 1A y 1B ) reveló engrosamiento mural difuso e hipercaptación mucosa del colon. Varias asas yeyunales estaban adheridas al colon transverso distal. Se observaron numerosos ganglios linfáticos mesentéricos prominentes; el bazo presentaba un tamaño normal. La enterografía por resonancia magnética ( Figuras 1C y 1D ) mostró una fístula enterocólica entre el yeyuno proximal y el colon transverso distal. El engrosamiento de la pared en un segmento corto y una estenosis focal del asa yeyunal afectada causaban una leve dilatación yeyunal proximal. No se observó obstrucción intestinal de alto grado asociada.

 

Figura 1. Estudios de imagen abdominal.

Se realizó una tomografía computarizada (TC) abdominal con administración de contraste en fase venosa portal. La imagen axial (Panel A) muestra un engrosamiento concéntrico de la pared de un segmento largo de asa yeyunal en el cuadrante superior izquierdo (en círculo). La imagen coronal (Panel B) muestra una posible fístula entre el yeyuno y el colon transverso (flecha). Posteriormente, se realizó una enterografía por resonancia magnética (RM). Las imágenes coronales de eco de espín turbo de medio Fourier de un solo disparo (Paneles C y D) confirman la presencia de la fístula (Panel C, flechas) y muestran una estenosis focal en el asa yeyunal afectada (Panel D, flecha).

 

Se realizó una endoscopia digestiva alta (EDA) junto con una enteroscopia de empuje y una colonoscopia. Se observó mucosa nodular anormal difusa en el duodeno y el yeyuno. La fístula en el yeyuno proximal estaba rodeada de ulceración y tejido friable, sin una masa claramente definida. La colonoscopia mostró una fístula de 1 mm en el colon transverso con ulceración circundante y un íleon terminal de aspecto normal.

Las biopsias de duodeno y yeyuno ( Figura 2 ) mostraron enteritis neutrofílica de actividad variable. Se observó un infiltrado inflamatorio linfoide en la lámina propia, así como una disminución de las células plasmáticas. En la muestra duodenal también se identificaron microorganismos compatibles con Giardia. En la muestra yeyunal se observó ulceración con tejido de granulación mucoso y exudado fibrinopurulento, sin evidencia de cáncer. La tinción inmunohistoquímica para citomegalovirus y adenovirus fue negativa en las muestras de intestino delgado, y la tinción para CD117 evidenció mastocitos con características morfológicas y distribución normales.

 

Figura 2. Muestras de biopsia del duodeno y yeyuno.

En la tinción con hematoxilina y eosina, la biopsia duodenal muestra vellosidades normales e infiltrado inflamatorio linfoide en la lámina propia (Paneles A y B). La biopsia yeyunal muestra ulceración con granulación de la mucosa (Panel C). La biopsia duodenal también muestra microorganismos aislados compatibles con Giardia (Panel D, flecha).

 

Las biopsias de la zona de la fístula colónica mostraron fragmentos de tejido de granulación en organización y exudado fibrinopurulento, hallazgos compatibles con ulceración en presencia de un trayecto fistuloso. Las tinciones especiales para microorganismos infecciosos —incluidas la tinción de ácido peryódico de Schiff, la tinción de plata metenamina de Grocott, la tinción de Steiner y la tinción ácido-alcohol resistente— resultaron negativas. La presencia de escasas células plasmáticas en la lámina propia de la mucosa enterocólica fue compatible con deficiencia de inmunoglobulinas.

El paciente presentó resultados negativos en las pruebas de IgG, IgA e IgM contra enterocitos; IgG e IgA contra gliadina; e IgG e IgA contra transglutaminasa tisular. La prueba de anticuerpos contra transglutaminasa tisular se realizó mientras seguía una dieta sin gluten. Las pruebas para detectar la presencia de los haplotipos HLA-DQ2 y HLA-DQ8 también resultaron negativas, al igual que la prueba de amplificación de ácidos nucleicos en sangre para detectar ADN de Tropheryma whipplei .

Se realizaron pruebas adicionales para detectar inmunodeficiencia. Los niveles sanguíneos de IgM e IgA fueron indetectables. El nivel de IgG fue de 1190 mg/dl (rango de referencia: 614 a 1295), con un nivel normal de IgG1 pero con niveles bajos de IgG2, IgG3 e IgG4. La electroforesis sérica con inmunofijación mostró un componente IgG lambda M en la región gamma (0,81 g/dl). Se sospechó un diagnóstico de gammapatía monoclonal de significado incierto. La citometría de flujo realizada en sangre periférica reveló una población de células asesinas naturales (NK) inmunofenotípicamente anormal con características sugestivas de clonalidad. Un frotis de sangre periférica mostró una subpoblación de células linfoides de aspecto monótono, ligeramente agrandadas, con núcleos redondos a indentados, cromatina condensada y abundante citoplasma granular pálido excéntrico. La secuenciación de una muestra de sangre mediante un panel rápido de hemo fue normal. Se consideró que la población expandida de células NK se debía a una autoinmunidad o a una infección; se programó una citometría de flujo de control en 6 meses para reevaluar dicha población.

Se sospechó un diagnóstico de enfermedad de Crohn. El paciente estuvo hospitalizado durante aproximadamente un mes y recibió 17 días de nutrición parenteral total, la cual se redujo gradualmente a medida que aumentaba su ingesta oral de alimentos. La diarrea remitió durante el ingreso. Se inició el tratamiento con infliximab, administrándose la primera dosis dos días antes del alta. Ante la presencia de hipogammaglobulinemia, se administraron dos dosis de inmunoglobulina intravenosa antes de iniciar la inmunosupresión con infliximab.

Tras el alta, la diarrea no reapareció y el paciente se alimentaba con normalidad. Volvió a su trabajo en la construcción.

Diez días antes de la consulta actual, el paciente comenzó a sentir dolor sordo en la parte inferior izquierda del abdomen. Durante los siguientes diez días, las heces fueron oscuras de forma intermitente, sin hematoquecia ni melena. Dos días antes de la consulta actual, un análisis de laboratorio ambulatorio reveló un nivel de hemoglobina de 6,8 g/dl (rango de referencia: 13,2 a 17,1 g/dl); dicho nivel había sido de 8,0 g/dl al ser dado de alta de este hospital un mes antes. Su médico de cabecera le recomendó acudir al servicio de urgencias de este hospital para su evaluación.

En urgencias, el paciente refirió mareos ocasionales con los cambios de posición y dolor abdominal leve y persistente en la fosa ilíaca izquierda. Sus antecedentes médicos incluían nefrolitiasis y dislipidemia; entre sus antecedentes quirúrgicos figuraban apendicectomía y colecistectomía. Además de infliximab, tomaba colecalciferol, cianocobalamina, sulfato ferroso y un complejo multivitamínico. No se conocían reacciones adversas a la medicación. El paciente nació en Brasil y residía en Estados Unidos desde hacía 27 años. Su última visita a Brasil había sido 7 años antes de la consulta actual. Vivía con su esposa y sus dos hijos adolescentes en la costa de Massachusetts. Su vivienda contaba con suministro de agua potable municipal. Nunca había fumado ni consumía alcohol ni drogas. Su hermana falleció a los 44 años por causas desconocidas.

En la exploración física, la temperatura temporal era de 36,6 °C, la presión arterial de 113/65 mmHg, la frecuencia cardíaca de 84 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 100 % respirando aire ambiente. El índice de masa corporal (peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) era de 24,0; el peso había disminuido 4 kg en el mes transcurrido desde su alta hospitalaria. El cuadrante inferior izquierdo del abdomen era doloroso a la palpación. Los tobillos presentaban edema leve. No se observaron hemorroides externas y el tono rectal era normal. El tacto rectal no reveló heces ni sangre visible.

Los niveles sanguíneos de electrolitos, glucosa, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina, bilirrubina y ácido láctico fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de coagulación y función renal. El nivel de hemoglobina fue de 7,5 g/dl (rango de referencia: 13,5 a 17,5 g/dl); el hemograma completo y la fórmula leucocitaria fueron normales.

La angiotomografía computarizada (angio-TC) de abdomen y pelvis ( Figura 3 ) no mostró evidencia de sangrado activo, pero reveló un marcado engrosamiento concéntrico de la pared y dilatación aneurismática de dos segmentos discontinuos del yeyuno proximal, ubicados en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Estos segmentos presentaban hipocaptación mural, sugestiva de isquemia de la pared intestinal. Las asas yeyunales proximales adyacentes presentaban hipercaptación mucosa.

Figura 3. Angiografías por TC.

Las imágenes coronales (paneles A y B) y una imagen axial (panel C) muestran un asa yeyunal hipocaptante (flechas blancas) con marcado engrosamiento y dilatación aneurismática, sin obstrucción intestinal. También se observan asas yeyunales hipercaptantes adyacentes (paneles A y C, flechas negras).

El paciente fue ingresado en el hospital. Se le realizó una prueba diagnóstica.

 

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 56 años, originario de Brasil, recibió diagnósticos provisionales de enfermedad celíaca y deficiencia de IgA tras presentar diarrea no sanguinolenta. La diarrea persistió a pesar de seguir una dieta sin gluten, y en los meses siguientes, evaluaciones adicionales revelaron giardiasis crónica, deficiencia de IgM y evidencia de desnutrición en las pruebas de laboratorio, además de confirmar la presencia de una fístula enterocólica. Recibió tratamiento con un inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) por sospecha de enfermedad de Crohn antes de presentar un empeoramiento de la anemia y pérdida de peso. El conjunto de hallazgos inusuales del paciente evolucionó con el tiempo, lo que conllevó cambios en los diagnósticos provisionales que podrían explicar las anomalías. Por lo tanto, es importante considerar cada uno de los diagnósticos provisionales, así como los hallazgos clave que requieren mayor explicación para llegar al diagnóstico correcto.

 

Enfermedad celíaca

Se diagnosticó enfermedad celíaca tras observarse mucosa festoneada en el duodeno durante una endoscopia digestiva alta (EDA), con atrofia de las vellosidades y linfocitosis intraepitelial en el examen histopatológico. Sin embargo, la serología para anticuerpos contra la transglutaminasa tisular (TgA) resultó negativa, ya que la prueba de IgA es más precisa para el diagnóstico de la enfermedad celíaca que la de IgG. Si bien la deficiencia concomitante de IgA podría haber generado un resultado falso negativo, otros indicios apuntaban a un diagnóstico distinto.

La diarrea no remitió con la adopción de una dieta sin gluten. Además, los hallazgos de la tomografía computarizada —el engrosamiento de las asas yeyunales proximales y, en particular, la posible fístula entre el yeyuno proximal y el colon transverso— no eran compatibles con un diagnóstico de enfermedad celíaca. De hecho, posteriormente el paciente dio negativo en las pruebas para la presencia de los haplotipos HLA-DQ2 y HLA-DQ8, asociados a la enfermedad celíaca, un hallazgo que proporcionó evidencia convincente en contra del diagnóstico .

 

Deficiencia de IgA

La deficiencia selectiva de IgA es la inmunodeficiencia más común, que afecta aproximadamente a 1 de cada 500 personas en Norteamérica. Generalmente se trata de un hallazgo incidental en pruebas de laboratorio; la mayoría de los pacientes son asintomáticos. Cuando se detecta una deficiencia de IgA, se realizan pruebas cuantitativas de inmunoglobulinas para determinar si también existen deficiencias de IgM e IgG. En este paciente, la giardiasis crónica sugería una inmunodeficiencia clínicamente significativa. Diez meses después del diagnóstico inicial de deficiencia de IgA, pruebas adicionales revelaron una deficiencia de IgM.

 

Fístula del intestino delgado

La tomografía computarizada inicial del paciente, realizada en el otro hospital, mostró una posible fístula entre un asa yeyunal proximal y el colon transverso. La enterografía por resonancia magnética es más sensible que la tomografía computarizada para la detección de fístulas intestinales; nueve meses después de la tomografía computarizada inicial, la enterografía por resonancia magnética realizada en este hospital confirmó la presencia de una fístula enterocólica.

Las fístulas originadas en el intestino delgado son poco frecuentes y su diagnóstico diferencial es limitado. La enfermedad de Crohn es la causa más común de fístulas del intestino delgado, pero la afectación yeyunal se presenta solo en el 3 % de los pacientes con enfermedad de Crohn, mientras que la afectación ileal ocurre en casi dos tercios de los pacientes. La afectación yeyunal que resulta en una fístula es aún menos común en pacientes con enfermedad de Crohn. Por lo tanto, es importante considerar otras posibles causas de una fístula enterocólica.

La ingestión de cuerpos extraños, la diverticulosis y la isquemia pueden causar fístulas en el intestino delgado. La tomografía computarizada realizada durante el primer ingreso del paciente a este hospital no mostró hallazgos sugestivos de isquemia ni de enfermedad diverticular del intestino delgado. Los cuerpos extraños, como un palillo de dientes ingerido, no siempre son radiopacos, pero la presencia de un cuerpo extraño aislado no suele asociarse con engrosamiento de la pared intestinal ni realce de la mucosa, hallazgos compatibles con una inflamación yeyunal extensa.

La enteropatía autoinmune es un diagnóstico improbable en este caso, dado el resultado negativo de la prueba de anticuerpos contra enterocitos y la ausencia de destrucción epitelial marcada en el examen histopatológico de las muestras de biopsia yeyunal. Además, las pruebas resultaron negativas para diversos patógenos entéricos inusuales asociados con fístulas del intestino delgado, incluyendo tinciones especiales para microorganismos infecciosos y pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para * T. whipplei* .

Los cánceres intestinales, como el adenocarcinoma de intestino delgado, el linfoma y otros trastornos linfoproliferativos, pueden causar fístulas en el intestino delgado. Las muestras de biopsia endoscópica obtenidas de la zona donde se observó inflamación yeyunal evidente en la tomografía computarizada mostraron un infiltrado linfocítico-histiocítico mixto con enteritis neutrofílica activa. Sin embargo, el infiltrado en la lámina propia no era compatible con un infiltrado clonal monótono y no se observó destrucción epitelial. Por lo tanto, a pesar de la población clonal anormal de células NK en sangre periférica, que se interpretó como indicativa de gammapatía monoclonal de significado indeterminado, no se encontraron indicios de cáncer intestinal durante el primer ingreso del paciente en este hospital.

El infiltrado inflamatorio observado en el estudio histopatológico de la biopsia yeyunal era típico de la enfermedad de Crohn, salvo por la aparente ausencia de células plasmáticas. Este hallazgo sugiere que una inmunodeficiencia primaria podría ser la causa subyacente del cuadro clínico de este paciente.

 

Inmunodeficiencia primaria

La inmunodeficiencia común variable (IDCV) es la inmunodeficiencia sintomática más frecuente que se desarrolla en la edad adulta, con una incidencia de hasta 1 de cada 25 000 personas de raza blanca. Sin embargo, varios aspectos de la presentación de este paciente serían inusuales para la IDCV. Los síntomas de la IDCV suelen aparecer durante la primera o la tercera década de la vida. Las infecciones respiratorias recurrentes afectan aproximadamente a tres cuartas partes de los pacientes con IDCV y no se reportaron en este caso. No se dispone de información sobre las respuestas de anticuerpos a antígenos T-dependientes o T-independientes, como los que se encuentran en las vacunas; se esperaría una respuesta de anticuerpos deficiente en un paciente con IDCV.

Aunque el paciente presentaba deficiencias de IgA e IgM, no tenía deficiencia de IgG total, hallazgo esencial en todos los criterios diagnósticos propuestos para la inmunodeficiencia común variable (IDCV). Resulta interesante que la electroforesis sérica con inmunofijación mostrara una banda monoclonal de IgG. Sin embargo, el paciente presentaba deficiencias en todas las subclases de IgG excepto en IgG1, y una gammapatía monoclonal de significado indeterminado podría explicar el nivel normal de IgG total. Estos hallazgos sugieren una alteración en la maduración de las células B y un cambio de isotipo. Independientemente de si se diagnostica al paciente con IDCV o con una hipogammaglobulinemia primaria idiopática que no cumple completamente los criterios de IDCV, las deficiencias de inmunoglobulinas, la ausencia de células plasmáticas en la biopsia intestinal y la giardiasis recurrente sugieren una condición dentro del espectro de la IDCV.

Se han descrito manifestaciones gastrointestinales en al menos el 20 % de los pacientes con inmunodeficiencia común variable (IDCV). Dichas manifestaciones pueden incluir infecciones entéricas; enteropatía crónica no infecciosa, que puede presentar características clínicas o patológicas similares a las de la enfermedad celíaca; o enfermedad inflamatoria intestinal, que puede provocar afectación del intestino delgado o del colon similar a la observada en la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa. En la literatura se describen muy pocos casos de enteropatía por IDCV complicada con una fístula.Los hallazgos patológicos, endoscópicos y de imagen de este paciente se asemejaban en gran medida a los de la enfermedad de Crohn. Dada la gravedad de su cuadro clínico y la presencia de la fístula enterocólica, la decisión de sus médicos de iniciar el tratamiento con el anticuerpo anti-TNF-α infliximab parece razonable. El infliximab es eficaz para tratar la enfermedad de Crohn fistulizante, y se han descrito casos de uso exitoso de infliximab (y otros agentes biológicos) en el tratamiento de la enteropatía similar a la enfermedad inflamatoria intestinal que se presenta en la IDCV.

 

Segunda hospitalización

Un mes después del tratamiento con infliximab, el paciente presentó dolor abdominal bajo izquierdo de reciente aparición y empeoramiento de la anemia. Se realizó una angiotomografía computarizada (angio-TC) para descartar hemorragia gastrointestinal activa, pero en su lugar se observó un marcado engrosamiento de la pared y dilatación de dos segmentos del yeyuno proximal con hipocaptación de contraste en la mucosa, lo que sugería isquemia. Estos hallazgos ponen en duda mi suposición inicial de que la fístula enterocólica no era causada por isquemia. Plantearé nuevas hipótesis en las que la pérdida intestinal de factores de coagulación por inflamación del intestino delgado podría predisponer a la trombosis, aunque en el informe de la TC no se describió ninguna trombosis.

Vale la pena considerar una máxima de Sir Arthur Conan Doyle, expresada a través del personaje de Sherlock Holmes: «Es un error capital teorizar antes de tener datos. Inconscientemente, uno empieza a manipular los hechos para que se ajusten a las teorías, en lugar de adaptar las teorías a los hechos» .¹⁰ Los datos clave que me llevaron al diagnóstico en este caso se encuentran en la revisión de las imágenes de la tomografía computarizada (TC), que muestran un engrosamiento nuevo y profundo del yeyuno, que altera la arquitectura intestinal normal, con una dilatación marcada. Este hallazgo es un recordatorio importante de la necesidad de revisar personalmente las fuentes primarias de datos, que en este caso son las imágenes de la TC. Los hallazgos en las imágenes sugieren fuertemente otra manifestación gastrointestinal de la inmunodeficiencia común variable (IDCV): un linfoma de intestino delgado.

 

Linfoma de intestino delgado

En hasta un 10 % de los pacientes con inmunodeficiencia común variable (IDCV), se desarrolla cáncer linfoide, con mayor frecuencia linfoma no Hodgkin de células B. Dada la estimulación inmunitaria crónica asociada a la infección entérica recurrente, así como la inflamación entérica persistente relacionada con las respuestas inmunitarias mucosas desreguladas que se producen en la IDCV, no es sorprendente que se desarrollen linfomas en localizaciones extranodales. Cabe destacar que estudios epidemiológicos han vinculado el tratamiento con anticuerpos anti-TNF-α a un mayor riesgo de linfoma no Hodgkin, independientemente de si la enfermedad está relacionada con la infección por el virus de Epstein-Barr. La relación temporal entre la presentación actual del paciente y el inicio del tratamiento con infliximab sugiere la posibilidad de que este tratamiento haya sido un factor contribuyente. También es posible que este tratamiento haya desenmascarado un linfoma intestinal latente que ya estaba presente en el momento de la presentación inicial. Sin embargo, los resultados de las evaluaciones histopatológicas previas no sugirieron que este fuera el caso.

Este paciente probablemente presentaba un linfoma no Hodgkin de células B del yeyuno, que complicaba una enteropatía tipo Crohn secundaria a una hipogammaglobulinemia primaria idiopática. El diagnóstico debe confirmarse mediante enteroscopia de empuje con biopsia y estudio histopatológico del yeyuno.

Diagnóstico Presuntivo

Linfoma de células B no Hodgkin del yeyuno que complica una enteropatía tipo Crohn resultante de una hipogammaglobulinemia primaria idiopática.

 

Discusión patológica

Se obtuvieron muestras de biopsia yeyunal ( Figura 4 ). La tinción con hematoxilina y eosina mostró infiltración difusa de células linfoides grandes con cromatina vesicular y restos apoptóticos asociados. La tinción inmunohistoquímica mostró que las células grandes eran linfocitos B CD20 positivos con coexpresión variable de CD10, BCL6 y MUM1; estas características son compatibles con el diagnóstico de linfoma difuso de células B grandes. El índice de proliferación Ki-67 fue de aproximadamente 70 a 80 %.

 

Figura 4. Muestras de biopsia del yeyuno.

La tinción con hematoxilina y eosina de secciones representativas del yeyuno muestra una infiltración difusa de grandes células linfoides con cromatina vesicular y restos apoptóticos asociados (Panel A). La tinción inmunohistoquímica muestra que las células grandes son linfocitos B CD20 positivos (Panel B) con coexpresión variable de CD10, BCL6 y MUM1 (Paneles C, D y E, respectivamente). El índice de proliferación Ki-67 es de aproximadamente 70 a 80 % (Panel F).

 

 

Diagnóstico patológico

Linfoma difuso de células B grandes.

 

Debate sobre la gestión

El linfoma difuso de células B grandes es el tipo más común de linfoma no Hodgkin, con aproximadamente 25 000 casos anuales en Estados Unidos. En el caso de este paciente, sospechamos que una inmunodeficiencia subyacente, un factor de riesgo conocido para el linfoma no Hodgkin, contribuyó al desarrollo de la enfermedad.

El linfoma difuso de células B grandes es un cáncer de sangre agresivo que resulta mortal sin tratamiento. El tratamiento con quimioterapia y rituximab, un anticuerpo monoclonal, logra la curación en aproximadamente dos tercios de los casos. Existen diversos esquemas de tratamiento disponibles, y el Índice Pronóstico Internacional (IPI) se utiliza con frecuencia para guiar la selección de la terapia. Las puntuaciones del IPI oscilan entre 0 y 5, donde las puntuaciones más altas indican una enfermedad de mayor riesgo con un peor pronóstico. Anticipándose al tratamiento con quimioinmunoterapia, el especialista en enfermedades infecciosas evaluó al paciente en relación con las pruebas persistentemente positivas para el antígeno de Giardia.

No encontramos bibliografía que informara sobre la duración de la positividad en la prueba de antígeno de Giardia, pero dudamos que la positividad al antígeno hubiera persistido tanto tiempo si la giardia se hubiera erradicado por completo. Dado que no se disponía de una prueba cuantitativa de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para Giardia, realizamos una revisión de las láminas histopatológicas como método alternativo y detectamos una carga sustancial de trofozoítos de Giardia en la luz del yeyuno. Por lo tanto, consideramos que el paciente presentaba giardiasis crónica activa refractaria a los intentos de tratamiento con múltiples fármacos.

En pacientes con giardiasis crónica, la respuesta inmunitaria de la mucosa suele fallar. Cuando esto ocurre, el tratamiento puede requerir ciclos prolongados o terapias combinadas, algunas de las cuales ya se le habían prescrito a este paciente. Le preguntamos si la falta de adherencia al tratamiento podría ser un factor contribuyente. El paciente expresó su preocupación por tomar demasiados antibióticos y reconoció que no había completado todos los ciclos anteriores debido a estas preocupaciones.

Al seleccionar el régimen de tratamiento, consideramos tratamientos de rescate para la giardiasis refractaria, como la quinacrina combinada con metronidazol o tinidazol. La quinacrina no estaba disponible. Como alternativa, prescribimos un tratamiento combinado prolongado —un ciclo de 21 días de albendazol combinado con metronidazol— con la intención de monitorizar los síntomas y, en caso de recurrencia, realizar una prueba de positividad de antígenos. El paciente completó un ciclo de 7 días de metronidazol y, en la consulta de seguimiento, informó la resolución de los síntomas de la giardiasis.

El paciente recibió seis ciclos de quimioinmunoterapia con rituximab, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina y prednisona, esquema elegido debido a su bajo índice pronóstico internacional (IPI) (<2). Presentó mínimos efectos secundarios y alcanzó la remisión completa al finalizar el tratamiento. Actualmente, el paciente se encuentra en seguimiento y se ha programado una evaluación inmunológica integral para detectar cualquier inmunodeficiencia subyacente.

 

Diagnóstico final

Linfoma difuso de células B grandes.

 

Traducido de:

“A 56-Year-Old Man with Left Lower Abdominal Pain and Anemia”

Authors: Bruce E. Sands, M.D. https://orcid.org/0000-0001-5762-5042, Anuradha S. Shenoy-Bhangle, M.D., Jacob E. Lemieux, M.D., D.Phil., P. Connor Johnson, M.D. https://orcid.org/0000-0002-3943-6608, and Dingani Nkosi, M.B., B.S., Ph.D.Author Info & Affiliations Published October 29, 2025 N Engl J Med 2025;393:1731-1740

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412540 VOL. 393 NO. 17

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412540?query=featured_secondary_home

 

 

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