El Dr. Miguel Angel Rosas Romero ( Hermann Klimt )
envía estas imágenes con el siguiente texto:
Hola. Soy Hematólogo, y tengo otro caso chingón.
Debuta paciente de 64 años con
Macrocitosis HB de 7 y VCM de 112
Marcadores de inflamación por los cielos PCR más de
300 ferritina más de 3000
Afección pulmonar, disnea, tos . No fiebre
Se inicia protocolo de estudio .
Se descarta deficiencia de B12, folatos ,
hipotiroidismo.
Revisión por reumatologia y neumología sin encontrar
nada....
Pan TAC no muestra nada concreto. Infiltrado pulmonar
bilateral y derrame pleural .
Aspirado de médula ósea
Displasia multilines más de 20 %
Células progenitoras eritroides vacuoladas
Se sospecha VEXAS
Se inicia tratamiento por sx de VEXAS
Se realiza mutacion UBA1 positiva en 69% de la muestra
analizada
Lineas de tratamiento dexametasona
Talidomida
Prednisona / Talidomida
Rivaroxaban/ Darbopoyetina
Y se cambia hoy
Azacitidine / prednisona / Darbopoyetina
Curación?... Solo con TCPH
Opinión: Muy interesante y gracias por compartir el
caso de VEXAS. Se trata de un síndrome raro que está incluido dentro de las
enfermedades autoinflamatorias, y denominado como Síndrome de vacuolas, enzima
E1, ligado al cromosoma X, autoinflamatorio, somático (VEXAS) (Vacuoles, E1
enzyme, X-linked, autoinflammatory, somatic (VEXAS) síndrome. Aunque algunos lo
clasifican dentro de las NFkBopatías, el fenotipo VEXAS probablemente refleja
una aberración celular que se extiende mucho más allá de la vía NFkB. En el
informe inicial de este síndrome, se identificó una mutación sin sentido
somática, restringida a células mieloides, en el codón 41 de UBA1 , un gen
ligado al cromosoma X que codifica la enzima que inicia la ubiquitinación, en
25 hombres de Estados Unidos y el Reino Unido con enfermedad autoinflamatoria
grave de inicio tardío en la edad adulta. Hubo una variación fenotípica
significativa a pesar de que todos los pacientes tenían una variante patogénica
que afectaba al mismo aminoácido (p.Met41Val, p.Met41Thr o pMet41Leu) que
condujo a la producción de UBA1 citoplasmático catalíticamente deficiente y a
la activación de múltiples vías inmunitarias innatas. En una cohorte española
de 30 pacientes, se encontró que dos presentaban una variante patogénica del
sitio aceptor de empalme, no una variante p.Met41. Además, se detectó
mosaicismo de UBA1 tanto en tejidos hematopoyéticos como no hematopoyéticos, lo
que indica que el evento mutacional ocurre durante el desarrollo embrionario
temprano, no en la edad adulta, como se sospechaba previamente. En una
población de pacientes no seleccionados, examinados para detectar variantes
patogénicas de UBA1, se identificaron 1 de cada 13.591 personas no
emparentadas, 1 de cada 4.269 hombres mayores de 50 años y 1 de cada 26.238
mujeres mayores de 50 años.
Las características clínicas comunes son fiebres
recurrentes; inflamación sistémica que involucra la piel, pulmón, cartílago y/o
vasculatura; reactantes de fase aguda elevados incluyendo VSG y ferritina; y
anormalidades hematológicas progresivas incluyendo citopenias y médula ósea
displásica con vacuolización de células precursoras mieloides y eritroides. Las
enfermedades reportadas en la cohorte inicial y otras incluyen policondritis
recurrente, dermatosis neutrofílicas como el síndrome de Sweet, poliarteritis
nodosa, arteritis de células gigantes, tromboembolia venosa, síndrome
mielodisplásico y mieloma múltiple. La presentación y el curso clínico del
síndrome mielodisplásico visto en VEXAS son distintos de la hematopoyesis
clonal típica. Algunos pacientes con síndrome mielodisplásico progresaron a
leucemia mieloide aguda en una cohorte italiana. En pacientes identificados
mediante detección genética en una cohorte no seleccionada del sistema de
atención de salud, se encontraron dos fenotipos: el fenotipo clásico, altamente
inflamatorio, y un fenotipo "pauciinflamatorio" con características
únicamente hematológicas y reumatológicas.
En una cohorte francesa de 124 pacientes, se encontró
que 74 (60 por ciento) tenían un mayor riesgo de infecciones graves,
principalmente bacterianas y virales (52 y 30 por ciento, respectivamente),
pero que también incluían infecciones fúngicas invasivas y atípicas que
ocurrieron a pesar de la profilaxis antimicrobiana. Las infecciones pulmonares
fueron las más comunes (59 por ciento), siendo el coronavirus 2 del síndrome
respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), Legionella pneumophila y Pneumocystis
jirovecii los principales patógenos identificados. El tratamiento con
inhibidores de JAK se asoció más fuertemente con infecciones graves en
comparación con otras terapias, pero el 16 por ciento de las infecciones graves
ocurrieron en pacientes que no estaban en terapia inmunosupresora y cuya dosis
de glucocorticoides era ≤10 mg diarios, lo que sugiere una inmunodeficiencia
intrínseca. La edad >75 años y la mutación p.Met41Val también se asociaron
con un mayor riesgo de infecciones graves.
La tasa de mortalidad es alta, oscilando entre el 12 y
el 40 por ciento. La mayoría de las muertes se deben a infección y progresión
de síndromes mielodisplásicos. Las manifestaciones inflamatorias suelen mejorar
con dosis más altas de glucocorticoides, pero los pacientes generalmente no
pueden dejar de tomarlos. Se informan tasas variables de respuesta en un
pequeño número de pacientes para varias otras clases de medicamentos, incluidos
los fármacos antirreumáticos sintéticos modificadores de la enfermedad
dirigidos (tsDMARD) como los inhibidores de JAK, los bDMARD como los anticuerpos
monoclonales contra el receptor de IL-6 (p. ej., tocilizumab ) e IL-1-beta (p.
ej., canakinumab ), y los csDMARD como los antagonistas del receptor de IL-1
(p. ej., anakinra ). Varios pacientes con manifestaciones hematológicas, principalmente
manifestaciones autoinflamatorias graves refractarias a múltiples terapias o
síndromes mielodisplásicos, han sido tratados con éxito con agentes
hipometilantes (por ejemplo, azacitidina , decitabina ) o HCT.
FUENTE: UPTODATE
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