Una mujer de 19 años fue trasladada a este hospital por insuficiencia respiratoria.
La paciente había estado en su estado de salud
habitual hasta 3 semanas antes de la presentación actual, cuando desarrolló
dolor en el hombro derecho y el flanco derecho. Fue evaluada en el departamento
de emergencias de otro hospital y fue dada de alta después de que las pruebas
de cálculos renales y apendicitis dieron negativo.
Dos semanas antes de la presentación actual,
desarrolló disnea con el esfuerzo y tos no productiva. Seis días después del
inicio de la disnea y la tos, la paciente partió en un crucero de vacaciones
con su familia. Durante el viaje de 8 días, la disnea y la tos empeoraron y le
impidieron participar en actividades como nadar y caminar. Al final del
crucero, tenía disnea severa para caminar y requirió el uso de una silla de
ruedas durante su viaje a casa. Después de regresar a Massachusetts, se
presentó al departamento de emergencias del otro hospital para su evaluación.
La paciente refirió tos persistente y disnea
progresivamente peor, pero sin dolor torácico ni hemoptisis. La temperatura
temporal era de 37,1°C, la frecuencia cardíaca de 132 latidos por minuto, la
presión arterial de 133/47 mm Hg, la frecuencia respiratoria de más de 40
respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno de 88% mientras respiraba
aire ambiente. Parecía enferma y tenía un aumento del trabajo respiratorio. Se
escuchó un soplo en el examen cardíaco; otros detalles del examen no están
disponibles. Según los informes, un electrocardiograma (ECG) mostró taquicardia
sinusal e inversiones de onda T laterales y precordiales. Los resultados del
análisis de orina y los niveles sanguíneos de glucosa, electrolitos y troponina
T fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función
hepática y renal; el nivel en sangre de péptido natriurético tipo B N-terminal
pro (NT-proBNP) fue de 24, 913 pg por mililitro (rango de referencia, 5 a 125).
Los resultados de otras pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se
obtuvieron hemocultivos.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
La tomografía computarizada (TC) del tórax, realizada
después de la administración de material de contraste intravenoso de acuerdo
con un protocolo de embolia pulmonar, reveló derrames pleurales y pericárdicos
y opacidades pulmonares multifocales, pero no evidencia de embolia pulmonar.
Según los informes, la ecografía en el punto de atención reveló una fracción de
eyección del ventrículo izquierdo del 25%, insuficiencia aórtica marcada y un
posible absceso en la raíz aórtica. Se administró oxígeno suplementario a
través de una cánula nasal de alto flujo. Se inició tratamiento con furosemida
intravenosa, vancomicina, ceftriaxona y azitromicina. La paciente fue
trasladada a la unidad de cuidados intensivos cardíacos de este hospital.
A su llegada a la unidad de cuidados intensivos
cardíacos, el paciente recibió presión positiva en las vías respiratorias de
dos niveles. Un miembro de la familia que acompañaba a la paciente proporcionó
antecedentes adicionales. La paciente había tenido dolor de espalda
intermitente desde 6 meses antes de la presentación actual. Dos meses antes de
la presentación actual, había tenido una infección asintomática por el síndrome
respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Cinco semanas antes de la
presentación actual, se había realizado una limpieza dental. Durante el
crucero, la paciente tuvo dos episodios de diarrea sin fiebre ni escalofríos;
el familiar no sabía si otras personas en el crucero habían estado enfermas. La
paciente le había dicho a su familia que había notado pulsaciones visibles en
su pecho durante las 2 semanas anteriores a la presentación actual,
Otros antecedentes médicos incluían ansiedad y anemia.
La paciente tomaba suplementos de hierro y no tenía alergias conocidas a
medicamentos. No consumía alcohol, tabaco u otras sustancias. Vivía con su
familia en Massachusetts y trabajaba en el cuidado de niños. No había
antecedentes familiares de enfermedad cardíaca o autoinmune.
La temperatura temporal fue de 36,8°C, la frecuencia
cardíaca de 118 latidos por minuto, la presión arterial de 145/58 mm Hg en el
brazo derecho y 136/65 mm Hg en el brazo izquierdo, la frecuencia respiratoria
de 48 por minuto y la saturación de oxígeno del 100 % mientras el paciente
recibía presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles (fracción de
oxígeno inspirado, 0,70). El índice de masa corporal era de 21,6. Mientras la
paciente estaba sentada en posición erguida, tenía un aumento del trabajo
respiratorio y tos intermitente. El ritmo cardiaco era taquicárdico, con soplo
sistólico grado 2/6 en la base y soplo diastólico decrescendo grado 3/4 en la
base que irradiaba al ápex, sin S 3 ni galope. Había soplos carotídeos y
subclavios. La presión venosa yugular era de 8 cm de agua. Había estertores y
disminución de los ruidos respiratorios en ambos pulmones. Los pulsos braquial,
cubital, radial, dorsal del pie y tibial posterior eran simétricos. El resto
del examen era normal.
Los niveles sanguíneos de glucosa, electrolitos,
tirotropina, lipasa, gonadotropina coriónica humana y troponina T fueron
normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y
renal. Una prueba de detección de toxicología en orina fue negativa. La
velocidad de sedimentación de eritrocitos fue de 77 mm por hora (rango de
referencia, 0 a 20), y el nivel de proteína C reactiva en sangre fue de 147,8
mg por litro (valor de referencia, <8,0); en la Tabla 1 se muestran otros
resultados de pruebas de laboratorio . Se obtuvieron hemocultivos. Las pruebas
para SARS-CoV-2 y virus de inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2 fueron
negativas.
Un ECG ( Figura 1A ) mostró taquicardia sinusal, un
eje límite hacia la derecha, mala progresión de la onda R en las derivaciones V
1 a V 4 y anomalías inespecíficas del segmento ST y la onda T. Ecocardiografía
transtorácica ( Figura 1B a 1F ) reveló un ventrículo izquierdo levemente
dilatado con hipocinesia difusa y una fracción de eyección del 34 %. La válvula
aórtica era tricúspide, sin evidencia de vegetación o absceso de la raíz
aórtica, pero hubo un cierre incompleto de la válvula aórtica, lo que resultó
en una insuficiencia aórtica severa. La aorta torácica ascendente estaba dilatada,
midiendo 44 mm de diámetro, con paredes engrosadas. El ventrículo izquierdo
dilatado provocó el anclaje de la válvula mitral, lo que provocó una
regurgitación mitral de leve a moderada y un aumento de tamaño leve de la
aurícula izquierda. Había un derrame pericárdico moderado sin evidencia de
taponamiento cardíaco.
Figura 1. Estudios cardíacos.
Un electrocardiograma obtenido en el momento de la
presentación actual (Panel A) muestra taquicardia sinusal, un eje limítrofe
hacia la derecha, mala progresión de la onda R en las derivaciones V 1 a V 4, y
anomalías inespecíficas del segmento ST y de la onda T. En la ecocardiografía
transtorácica realizada en el momento de la presentación actual, una vista de
eje largo paraesternal (Panel B) muestra un ventrículo izquierdo (VI) dilatado
y engrosamiento de las paredes de la raíz aórtica (flecha). Una vista de eje
corto paraesternal de la raíz aórtica (Panel C) muestra una válvula aórtica
tricúspide (AV) y engrosamiento de las paredes de la raíz aórtica (flechas).
Una vista apical de cinco cámaras (Panel D) muestra un chorro muy grande de
insuficiencia aórtica grave (flecha). Una vista de muesca supraesternal con
Doppler color (Panel E) muestra inversión del flujo holodiastólico (flecha) en
la aorta torácica descendente (DA). El trazado Doppler de onda continua en la
misma vista de muesca supraesternal (Panel F) confirma la reversión del flujo
holodiastólico (flecha), un hallazgo que sugiere insuficiencia aórtica grave.
AA denota arco aórtico.
Angiografía por TC de tórax, abdomen y pelvis ( Figura
2) mostró un contorno aórtico irregular con estrechamiento de la luz en los
vasos del cayado aórtico y en la arteria renal derecha. Esta imagen se realizó
con sincronización de ECG, lo que permitió la evaluación de la raíz aórtica. No
había evidencia de un absceso perivalvular. Sin embargo, el engrosamiento de la
pared circunferencial estaba presente en la aorta en la raíz y en el segmento
ascendente. Además, había engrosamiento de la pared circunferencial en los vasos
proximales parcialmente visualizados del arco aórtico y en la aorta abdominal.
El engrosamiento mural de la aorta mostró realce que sugería inflamación
activa; este realce fue más visible en la aorta abdominal. Otros hallazgos
incluyeron cardiomegalia con ventrículo izquierdo marcadamente dilatado, edema
pulmonar alveolar, pequeño derrame pericárdico y pequeños derrames pleurales
bilaterales.
Figura 2. Angiografía por TC de tórax, abdomen y
pelvis.
La angiografía por TC se realizó en el momento de la
presentación actual. Una imagen de reconstrucción plana curvada obtenida
durante la fase arterial (Panel A) muestra un contorno irregular de la aorta
descendente (corchete amarillo). Las imágenes de proyección de máxima
intensidad (Paneles B y C) muestran un estrechamiento luminal de los vasos del
arco aórtico visualizados parcialmente, incluida una estenosis focal leve de la
arteria innominada y un estrechamiento difuso de las arterias carótidas comunes
bilaterales proximales (grave en el lado derecho y leve a moderado en el lado
izquierdo) (Panel B, flechas); se observa una estenosis focal severa en la
arteria renal derecha (Panel C, flecha). Las imágenes axiales obtenidas durante
la fase arterial (Paneles D, E y F) muestran un engrosamiento de la pared circunferencial
de la aorta en la raíz (Panel D, flecha) y en el segmento ascendente (Panel E,
flecha). El engrosamiento de la pared circunferencial también está presente en
los vasos proximales del arco aórtico visualizados parcialmente (Panel F,
flechas). Una imagen axial obtenida durante la fase venosa (Panel G) muestra el
engrosamiento de la pared circunferencial en la aorta abdominal (flecha) y el
realce mural correspondiente.
Se hizo un diagnóstico y decisiones de manejo.
Diagnóstico diferencial
Esta joven se presentó con una enfermedad subaguda que
afectaba los pulmones, las válvulas mitral y aórtica, el miocardio, el
pericardio y la aorta que se caracterizaba por características inflamatorias.
El primer paso para desarrollar un diagnóstico diferencial es considerar si un
proceso inflamatorio multiorgánico causó la presentación de este paciente o si
un proceso inflamatorio primario en la aorta podría explicar las anomalías
valvulares, cardíacas y pulmonares.
ENFERMEDAD VALVULAR
En la ecocardiografía, tanto la válvula aórtica como
la mitral presentaban una coaptación incompleta, pero no presentaban
vegetaciones ni perforaciones ni engrosamiento de las valvas, lo que hace
improbable un proceso valvular trombótico, infeccioso o inflamatorio. En cambio,
las anomalías valvulares del paciente parecen deberse a alteraciones anatómicas
en los tejidos adyacentes (es decir, dilatación del ventrículo izquierdo
adyacente a la válvula mitral y dilatación de la raíz aórtica adyacente a la
válvula aórtica) que dieron lugar a mala coaptación.
ENFERMEDAD MIOCARDICA
El miocardio mostró evidencia de alteración de la
función con fracción de eyección reducida, pero el nivel de troponina T no
estaba elevado. Por lo tanto, la isquemia y la miocarditis son causas poco
probables de enfermedad miocárdica en esta mujer joven. Aunque se deben
considerar otras causas de miocardiopatía, sospecho que el deterioro de la
función ventricular izquierda se debió más bien a la sobrecarga de volumen
resultante del daño valvular agudo.
ENFERMEDAD PULMONAR
Las opacidades en vidrio deslustrado, que habrían
sugerido una vasculitis primaria del pulmón, no se observaron en las imágenes
de tórax y el paciente no tenía antecedentes de hemoptisis. Aunque había tenido
una infección reciente por SARS-CoV-2, la combinación de edema pulmonar y
derrames pleurales observados en las imágenes de tórax en el contexto de un
nivel sanguíneo elevado de NT-proBNP y una fracción de eyección reducida es más
sugestiva de edema pulmonar debido a insuficiencia cardiaca.
ENFERMEDAD AÓRTICA
Las imágenes transversales de la aorta revelaron un
engrosamiento de la pared circunferencial que era tanto continuo como extenso y
afectaba a la aorta torácica ascendente, el arco aórtico, la aorta torácica
descendente y la aorta abdominal, así como a las principales ramas vasculares.
La naturaleza circunferencial de este hallazgo es altamente sugestiva de
aortitis; por el contrario, la presencia de un engrosamiento de la pared
irregular y asimétrico habría sugerido una enfermedad aórtica aterosclerótica.
Las áreas multifocales de estenosis sin placa aterosclerótica asociada o
calcificación podrían indicar daño tisular inflamatorio crónico que conduce a
fibrosis de la pared del vaso.
La presentación del paciente es más consistente con
aortitis primaria que conduce a daño valvular, disfunción miocárdica
(insuficiencia cardíaca) y edema pulmonar. El siguiente paso es considerar las
causas de la aortitis.
AORTITIS INFECCIOSA
En esta paciente con hallazgos indicativos de
aortitis, es importante considerar si el trastorno se debe a un proceso
infeccioso o no infeccioso. Aunque la aortitis infecciosa es infrecuente, es
imperativo descartar causas infecciosas, ya que el diagnóstico de infección
alteraría drásticamente el manejo de la enfermedad del paciente y un
diagnóstico erróneo tendría consecuencias devastadoras.
Los síntomas del paciente comenzaron poco después de
un procedimiento dental, lo que hace pensar en una puerta de entrada
odontogénica, seguida de diseminación hematógena y siembra de tejidos. Sin
embargo, no hubo evidencia de vegetaciones valvulares, abscesos perivalvulares
o abscesos de la raíz aórtica que sugirieran un proceso infeccioso primario.
Además, la ausencia de fiebre en el contexto de una presentación tan fulminante
sería inusual si tuviera una aortitis infecciosa. Aunque los hallazgos de
imágenes transversales de la aorta de engrosamiento de la pared circunferencial
y captación de contraste pueden ocurrir con aortitis tanto infecciosa como no
infecciosa, sería difícil explicar la afectación continua y extensa de la aorta
por aortitis infecciosa, que tiende a aislarse más regionalmente. 1La aortitis
sifilítica, una característica de la sífilis terciaria, es extremadamente rara
y generalmente se limita a la aorta torácica y no se asocia con estenosis
multifocales o compromiso de las principales ramas vasculares del arco aórtico
2 ; por lo tanto, este diagnóstico es muy poco probable en esta paciente.
AORTITIS NO INFECCIOSA
La aortitis no infecciosa es causada con mayor
frecuencia por una vasculitis primaria de grandes vasos, como la arteritis de
células gigantes o la arteritis de Takayasu. Con menos frecuencia, la aortitis
no infecciosa es causada por un proceso de enfermedad autoinmune sistémica,
como la enfermedad relacionada con IgG4, la artritis reumatoide, la
espondiloartritis y otras. 3
Arteritis de células gigantes
La arteritis de células gigantes es la vasculitis
primaria de grandes vasos más común que afecta a la aorta y se caracteriza por
una inflamación granulomatosa que típicamente afecta la capa muscular, aunque
todas las capas de la aorta pueden estar inflamadas. 4 Las características de
presentación de la arteritis de células gigantes varían según los vasos
afectados y pueden incluir dolor de cabeza localizado, sensibilidad en el cuero
cabelludo, pérdida de la visión y claudicación de la mandíbula, así como
mialgias y rigidez simétrica del hombro y la cintura pélvica (es decir,
polimialgia reumática) . 5 Según los criterios de clasificación 6 , la edad mínima
a la que se diagnostica la arteritis de células gigantes es de 50 años, y la
mediana de edad se sitúa en la séptima u octava década de la vida. 7-10Por lo
tanto, la arteritis de células gigantes no es una consideración en este
paciente de 19 años.
Arteritis de Takayasu
La arteritis de Takayasu es la vasculitis de grandes
vasos más frecuente que afecta a la aorta en pacientes menores de 50 años y,
por lo general, ocurre en mujeres menores de 40 años. La arteritis de Takayasu
se caracteriza por un infiltrado granulomatoso transmural. 4 La aorta
ascendente y los vasos del arco aórtico se afectan clásicamente, pero se han
establecido cinco categorías de afectación aórtica en función de la
distribución angiográfica. 11 Los segmentos largos de afectación contigua, así
como múltiples áreas de estenosis u oclusión franca de los vasos, como se
observa en esta paciente, son hallazgos típicos asociados con la arteritis de
Takayasu; también puede ocurrir daño vascular con formación de aneurisma. Los
pacientes a menudo se presentan con síntomas relacionados con la hipoperfusión
distal de los vasos afectados, que incluyen claudicación del brazo, síncope,
accidente cerebrovascular o pulsos disminuidos o ausentes en el examen físico.
12,13 Sin embargo, el aneurisma de la raíz aórtica con insuficiencia aórtica
secundaria también es una complicación clásica de la arteritis de Takayasu. 14
La arteritis de Takayasu es una posible explicación para la presentación de
este paciente, pero hay varios otros diagnósticos a considerar.
Enfermedad Autoinmune Sistémica
La enfermedad relacionada con IgG4 es una enfermedad
multiorgánica que se caracteriza por la acumulación insidiosa de células
inmunitarias en los órganos, que generalmente se manifiesta como un
agrandamiento difuso de los órganos. La afectación típica de órganos incluye
las glándulas lagrimales, las glándulas salivales, el páncreas, los conductos
biliares, los tejidos retroperitoneales, los riñones y la aorta. 15 La
enfermedad relacionada con IgG4 se desarrolla con mayor frecuencia en la sexta
década de la vida y tiene predominio masculino, lo que hace que este
diagnóstico sea poco probable en esta paciente joven. 16,17 Sin embargo, la
enfermedad relacionada con IgG4 se ha informado en varios grupos de edad,
incluidos los pacientes pediátricos. 18La vasculitis de grandes vasos es una
manifestación bien establecida de la enfermedad relacionada con IgG4 y los
pacientes afectados pueden tener aortitis torácica o abdominal con o sin
formación de aneurisma. 19 La paciente tenía una combinación de afectación
aórtica torácica y abdominal, así como estenosis multifocal de grandes vasos,
hallazgos que serían poco comunes en un paciente con enfermedad relacionada con
IgG4. Además, la presentación fulminante del paciente, la evolución subaguda de
la enfermedad y las características demográficas hacen que la enfermedad
relacionada con IgG4 sea un diagnóstico poco probable.
Otras enfermedades autoinmunes sistémicas pueden
causar aortitis, como el lupus eritematoso sistémico, la vasculitis reumatoide,
la sarcoidosis, el síndrome de Cogan, la enfermedad de Behçet, la espondilitis
anquilosante, la granulomatosis con poliangeítis y la policondritis
recidivante. Sin embargo, estas enfermedades se consideran causas secundarias
de vasculitis de grandes vasos y generalmente requieren la presencia de
características asociadas de la enfermedad que no se observaron en este
paciente.
RESUMEN
La arteritis de Takayasu es la explicación más
probable para la presentación subaguda de enfermedad multiorgánica con
características inflamatorias de este paciente. Sospecho que tenía una aortitis
complicada con dilatación de la raíz aórtica que provocó regurgitación aórtica
e insuficiencia cardíaca.
Impresión Clínica
Sobre la base de la presentación subaguda de la
enfermedad de este paciente, el engrosamiento circunferencial de las paredes de
la aorta y sus ramas, y la falta de evidencia de endocarditis, nuestra
impresión clínica fue aortitis, siendo la arteritis de Takayasu la más
probable. diagnóstico. Presumimos que la dilatación de la aorta torácica
ascendente y el engrosamiento de las cúspides de la válvula aórtica provocaron
un cierre incompleto de la válvula aórtica que provocó una insuficiencia
aórtica grave, que a su vez condujo a una dilatación subaguda del ventrículo
izquierdo y disfunción sistólica y culminó en edema pulmonar, taquicardia y
taquipnea.
Diagnostico clínico presuntivo
Arteritis de Takayasu.
Manejo cardiovascular inicial
La paciente fue tratada con oxígeno suplementario y
agentes diuréticos intravenosos, pero la taquipnea persistió y desarrolló
hipotensión. En el contexto de inestabilidad clínica por insuficiencia aórtica
severa, se realizó cirugía cardíaca para reemplazo de válvula aórtica el día 3
de hospitalización. Las cúspides de la válvula aórtica nativa estaban
engrosadas y retraídas, y la aorta estaba levemente dilatada. Se utilizó una
válvula pericárdica de 23 mm para el reemplazo de la válvula aórtica; se eligió
esta válvula frente a una válvula protésica mecánica porque esta última
requeriría el uso de anticoagulación con warfarina, lo que complicaría los
planes de la paciente de tener hijos en los próximos 10 años.
Discusión patológica
Se envió una muestra quirúrgica de la válvula aórtica
y una muestra de biopsia de la aorta ( Figura 3 ) para evaluación patológica.
Ninguno de los especímenes tenía características patológicas que fueran
características de un proceso inflamatorio o infeccioso. La muestra de válvula
aórtica mostró degeneración mixomatosa. La muestra de biopsia obtenida de la
aorta se consideró normal, pero no se pudo descartar aortitis debido a la
pequeña cantidad de tejido obtenido.
Figura 3. Muestras quirúrgicas y de biopsia.
La tinción con hematoxilina y eosina de un fragmento
de la válvula aórtica (Panel A) muestra una degeneración mixomatosa (flecha).
La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia de la aorta
(Panel B) no muestra evidencia de inflamación
Discusión reumatológica
La arteritis de Takayasu es un trastorno raro, con una
prevalencia de 0,9 a 2,6 casos por millón de personas en los Estados Unidos y
40 casos por millón de personas en Japón. 20,21 El diagnóstico de la arteritis
de Takayasu a menudo se retrasa debido a la rareza del trastorno y la
heterogeneidad de su presentación clínica.
El inicio de la arteritis de Takayasu es generalmente
subagudo o insidioso, y la gravedad de la enfermedad varía de asintomática a
catastrófica, la última de las cuales se observó en esta paciente. 22
Aproximadamente un tercio de los pacientes tienen signos y síntomas
constitucionales o musculoesqueléticos como fatiga, fiebre, pérdida de peso,
mialgias y artralgias, 23 y dos tercios de los pacientes presentan
manifestaciones asociadas con compromiso arterial, más comúnmente en la aorta y
la subclavia, arterias carótida y renal y, con menor frecuencia, en las
arterias vertebral, pulmonar, coronaria, mesentérica e iliofemoral. 23,24
Los pacientes con arteritis de Takayasu a menudo
tienen claudicación del brazo. 22,25 La auscultación de la cara anterior del
cuello y la región supraclavicular puede revelar soplos característicos que
reflejan estenosis en las arterias carótida y subclavia, como se observó en
este paciente. 22 Otros hallazgos físicos pueden incluir soplos abdominales
(debido a estenosis de la arteria renal), déficit de pulso (p. ej., déficit del
pulso radial) y mediciones de la presión arterial que difieren en más de 10 a
20 mm Hg entre los brazos.
La enfermedad cardiaca es una de las principales
causas de complicaciones y muerte en pacientes con arteritis de Takayasu. 24,26
Se detecta algún grado de insuficiencia aórtica en 15 a 50% de los pacientes
afectados y ocurre principalmente como consecuencia de la separación de las valvas
aórticas debido a la dilatación de la raíz aórtica. 26 La presentación clínica
de esta complicación varía desde clínicamente silente hasta insuficiencia
cardíaca descompensada, la última de las cuales se observó en este paciente.
Otras posibles causas de disfunción del ventrículo izquierdo en pacientes con
arteritis de Takayasu incluyen sobrecarga de presión debida a hipertensión
asociada con estenosis de la arteria renal, isquemia miocárdica debida a
arteritis coronaria y miocarditis. 26 Algunos pacientes tienen hipertensión
pulmonar y dolor que recubre los vasos sanguíneos, incluso en el cuello y la
espalda, según informó este paciente; el dolor relacionado con los vasos
(angiodinia) probablemente se deba a la estimulación de los receptores
nociceptivos a lo largo de las arterias inflamadas (p. ej., las arterias
carótidas o la aorta). 24
La mayoría de los pacientes con arteritis de Takayasu
tienen anomalías de laboratorio inespecíficas que reflejan inflamación
sistémica, como anemia, elevación de la velocidad de sedimentación globular y
del nivel de proteína C reactiva, y trombocitosis, 24,27 todas las cuales se
observaron en este paciente. La confirmación del diagnóstico de arteritis de
Takayasu en un paciente con un síndrome clínico sugestivo de este trastorno
requiere imágenes vasculares o biopsia. Debido a que el tejido de las arterias
grandes se obtiene solo de una minoría de pacientes que se someten a cirugía,
la imagen vascular es la prueba que se usa con más frecuencia para establecer
el diagnóstico. 28Cuando la biopsia es factible, los hallazgos revelan
diferentes grados de inflamación arterial (con infiltrado compuesto por
linfocitos, macrófagos y células gigantes) y remodelación como fibrosis,
neoangiogénesis e hiperplasia de la íntima. 4 La sensibilidad y especificidad
de la biopsia arterial para el diagnóstico de la arteritis de Takayasu no han
sido definidas. En esta paciente, los resultados negativos de la biopsia
podrían haber sido causados por la toma de muestras de un segmento aórtico no
afectado. El síndrome clínico de este paciente y los hallazgos en los estudios
de imágenes vasculares fueron más consistentes con un diagnóstico de arteritis
de Takayasu.
Discusión de Manejo
El manejo de la arteritis de Takayasu es un desafío
debido a la ausencia de biomarcadores de alta precisión para monitorear la
actividad de la enfermedad, la posibilidad de inflamación vascular subclínica
y, lo que es más importante, la escasez de ensayos controlados aleatorios para
guiar la terapia.
La terapia con glucocorticoides es efectiva para
inducir la remisión cuando se usa en dosis moderadas a altas. Después de 2 a 4
semanas de tratamiento con la dosis inicial, los glucocorticoides generalmente
se reducen gradualmente durante un período de 6 a 12 meses. 29 Sin embargo, a
veces se necesitan cursos más prolongados de glucocorticoides en dosis bajas
para mantener la remisión. Desafortunadamente, cuando los glucocorticoides se
prescriben como monoterapia, en la mayoría de los pacientes se producen
recaídas y efectos tóxicos inducidos por los glucocorticoides. 12,13,25,30-32
En pacientes que presentan manifestaciones que amenazan los órganos o la vida,
como este paciente, puede estar justificada la terapia con pulsos de
glucocorticoides intravenosos. En este paciente, el tratamiento con
glucocorticoides intravenosos a dosis altas se inició el día 2 de
hospitalización.
Los cirujanos y radiólogos intervencionistas juegan un
papel importante en el tratamiento de la arteritis de Takayasu. Los
procedimientos quirúrgicos se realizan en aproximadamente el 50% de los
pacientes. 22,23,32,33 La cirugía puede salvar la vida de los pacientes con
insuficiencia aórtica grave, aneurismas aórticos grandes o disección aórtica.
La revascularización (p. ej., angioplastia percutánea con o sin colocación de
stent o cirugía de derivación) se realiza en pacientes con hipertensión
refractaria causada por estenosis de la arteria renal y en pacientes con
isquemia coronaria, cerebral, mesentérica o de las extremidades que es
sintomáticamente moderada o grave a pesar del tratamiento médico. 33Siempre que
sea posible, los procedimientos quirúrgicos se posponen hasta que la terapia
inmunomoduladora haya suprimido la inflamación arterial y las dosis diarias de
prednisona se hayan reducido por debajo de 7,5 mg debido a las preocupaciones
sobre las complicaciones quirúrgicas asociadas con la operación de tejidos
inflamados friables y la mala cicatrización de heridas, respectivamente. Este
paciente recibió altas dosis de glucocorticoides intravenosos durante 2 días
antes de someterse a un reemplazo de la válvula aórtica, pero no fue posible
retrasarlo más en el contexto de inestabilidad clínica debido a una
insuficiencia aórtica aguda severa, que requirió cirugía inmediata.
En vista de la alta incidencia de recaída asociada con
la monoterapia con glucocorticoides en el tratamiento de la arteritis de
Takayasu, se han utilizado inmunosupresores no dirigidos (p. ej., metotrexato,
azatioprina y micofenolato mofetilo) en un intento por mantener la remisión y disminuir
la exposición a glucocorticoides. 13,25,27,30-36 Aunque se ha informado que el
tratamiento con una combinación de glucocorticoides e inmunosupresores no
dirigidos produce mejores resultados que el tratamiento con glucocorticoides
solos, la recaída y la progresión silenciosa de la enfermedad continúan
ocurriendo en algunos pacientes. 37,38 Además, faltan datos de ensayos clínicos
aleatorizados sobre la seguridad y la eficacia de los inmunosupresores no
dirigidos en el tratamiento de la arteritis de Takayasu.
Los resultados de estudios no controlados y un ensayo
clínico aleatorizado de fase 2 sugieren que los inhibidores del factor de
necrosis tumoral α (TNF-α) (p. ej., infliximab y adalimumab) 37-42 y los
inhibidores de la interleucina-6 (p. ej., tocilizumab ) 41-43son más eficaces
que los inmunosupresores no dirigidos para mantener la remisión, evitar el uso
de glucocorticoides y reducir la acumulación de nuevas lesiones arteriales en
pacientes con arteritis de Takayasu. Hasta que se disponga de más pruebas de
los beneficios asociados con diversas intervenciones farmacológicas a partir de
ensayos clínicos aleatorizados, la guía de la American College of
Rheumatology-Vasculitis Foundation de 2021 para el tratamiento de la arteritis
de Takayasu recomienda condicionalmente el uso de inmunosupresores no dirigidos
o inhibidores del TNF-α en combinación con glucocorticoides en pacientes con
arteritis de Takayasu activa (incluida la enfermedad de nueva aparición) y
tocilizumab en pacientes que no tienen una respuesta adecuada a las terapias
mencionadas. 29
En esta paciente, el tratamiento con glucocorticoides
orales se inició en el postoperatorio, con un plan de reducción gradual de la
dosis durante un período de 6 a 9 meses. Mientras esperábamos la autorización
del seguro para el tratamiento con un inhibidor del TNF-α, se inició un
tratamiento ahorrador de glucocorticoides con metotrexato semanal y ácido
fólico. El tratamiento del paciente finalmente se cambió a adalimumab. Un
ecocardiograma repetido obtenido 1 mes después del reemplazo de la válvula
aórtica fue notable por la normalización de la función ventricular izquierda.
La disnea se resolvió y el paciente pudo reincorporarse al trabajo 2 meses
después de la cirugía. A los 4 meses de la cirugía inició seguimiento periódico
con angiorresonancia magnética ( Figura 4 ).
Figura 4. Angiografía por resonancia magnética a los 4
meses de la cirugía.
Las imágenes axiales potenciadas en T1 con contraste y
saturadas de grasa muestran un engrosamiento de la pared aórtica en el segmento
ascendente (Panel A, flecha) y en el segmento abdominal (Panel B, flecha). La
calidad de la imagen es algo limitada con respecto a la aorta ascendente debido
a los artefactos de susceptibilidad de los cables esternales. Una imagen
coronal de proyección de máxima intensidad (Panel C) muestra un estrechamiento
luminal persistente en los vasos del cayado aórtico y en la arteria renal
derecha (flechas); hay mala visualización de la arteria carótida común derecha
en esta imagen debido a un estrechamiento difuso severo.
Debido a que el paciente recibió una prótesis de
válvula aórtica biológica a una edad temprana, el riesgo de degeneración
acelerada de la prótesis es alto; por lo tanto, la válvula deberá ser
monitoreada regularmente. Se planean exámenes físicos y ecocardiografía para
evaluar la presencia de disfunción valvular. La aorta del paciente y sus ramas
corren el riesgo de remodelarse más con lesiones estenóticas o aneurismáticas;
Las imágenes de vigilancia son importantes para identificar cualquier lesión
que pueda merecer una intervención.
Diagnostico final
Arteritis de Takayasu.
Traducción de:
Case 18-2023: A 19-Year-Old Woman with Dyspnea and
Tachypnea
Cory A. Perugino, D.O., Eric M. Isselbacher, M.D.,
Vinit Baliyan, M.D., M.B., B.S., Sebastian H. Unizony, M.D., and Rex N. Smith,
M.D., Ph.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2300894
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