MPOX (Viruela símica)
INTRODUCCIÓN
Antes de 2022, la viruela del mono (MPOX) era una
infección zoonótica viral causada por el virus de la viruela del mono (MPXV)
que provoca una erupción cutánea similar a la de la viruela. Sin embargo,
históricamente, la transmisión de persona a persona fuera del hogar y la
mortalidad por MPOX son significativamente menores que las de la viruela. La
erupción cutánea por MPOX también puede ser similar en apariencia a las
erupciones infecciosas más comunes, como las observadas en la sífilis
secundaria, la infección por herpes simple y la infección por el virus de la
varicela-zóster.
TERMINOLOGÍA
En noviembre de 2022, la Organización Mundial de la
Salud, responsable de nombrar y renombrar las enfermedades según la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE), cambió el nombre de la enfermedad conocida
como «viruela del mono» a «mpox» [ 1 ]. Este cambio se realizó para
seguir las mejores prácticas actuales de no nombrar las enfermedades con
nombres de animales o ubicaciones geográficas y para reducir cualquier estigma
que pudiera asociarse con el nombre original.
El virus que causa la viruela del mono (MPXV) seguirá
llamándose virus de la viruela del mono (MPXV) hasta que el Comité
Internacional de Taxonomía de Virus (ICTV) decida oficialmente su nombre. Sin
embargo, el clado de la antigua Cuenca del Congo (África Central) pasó a
llamarse Clado 1 (1) y el de África Occidental, Clado 2 (2). El clado 1 y el
clado 2 constan de dos subclados cada uno.
VIROLOGÍA
El virus de la viruela del simio (MPXV) es un
ortopoxvirus del mismo género que el virus variólico (agente causante de la
viruela) y el virus vaccinia (el virus utilizado en la vacuna antivariólica).
La microscopía electrónica de células infectadas con MPXV muestra un virión con
forma de ladrillo, indistinguible de los viriones del virus variólico o
vaccinia ( imagen 1 ).
Imagen 1. Viriones de poxvirus
La micrografía electrónica muestra viriones vaccinia
intracelulares con forma de ladrillo, con un núcleo central denso y membranas
virales externas (flechas azules). La imagen microscópica electrónica del virus
variólico sería idéntica a la que se observa aquí con el virus vaccinia.
Dos cepas distintas de MPXV han existido en diferentes
regiones geográficas de África, como lo sugieren las evidencias
epidemiológicas, animales y moleculares [ 2 ]. El clado 1 ha sido
responsable de la enfermedad en la cuenca del Congo, mientras que el clado 2 se
ha aislado en África Occidental [ 3 ]. La cepa aislada de África
Occidental es menos virulenta y carece de varios genes presentes en la cepa de
África Central [ 2,4 ]. Más recientemente, se descubrió que cada
clado tiene subclados (clados 1a y 1b, y clados 2a y 2b). El virus del clado 1b
puede ser menos virulento que el virus del clado 1a.
La existencia de los dos subtipos del clado 2 se
reconoció durante el brote mundial de 2022 [ 3,5 ]. Los primeros
análisis de los virus de este brote multinacional que se propagaban de persona
a persona revelaron que la gran mayoría del virus del brote era del clado 2b,
que era similar a las secuencias de las cepas que circulaban en Nigeria desde
el brote de 2018 a 2019. Los datos de secuencia inicial de 15 aislamientos
indicaron que hubo más mutaciones de las esperadas en el genoma de ADN durante
el brote de 2022, lo que plantea la posibilidad de que el virus circulante
estuviera experimentando una adaptación humana acelerada [ 5 ], y
estudios adicionales han confirmado este hallazgo [ 6 ].
La existencia de subclados del clado 1 se detectó
durante el brote en la República Democrática del Congo (RDC) que comenzó en
2023. Los datos de secuenciación genética sugieren que múltiples cepas del
virus de la viruela del simio del clado 1a cocirculan en la población humana, y
la diversidad genética sugiere múltiples introducciones zoonóticas
independientes en poblaciones humanas [ 7,8 ]. Se encontró un subtipo
distinto, el clado 1b, mediante análisis genómico de cepas de MPXV aisladas de
la Zona Sanitaria de Kamituga en la RDC [ 9 ]. A continuación, se
encuentra información más detallada sobre el brote en la RDC. (Véase "África" más
abajo).
Las vacunas y terapias antivirales utilizadas para
prevenir y tratar la viruela del mono (MPOX) deberían ser eficaces contra ambas
cepas [ 10 ]. Esto se basa en las similitudes antigénicas y las
dianas terapéuticas que comparten todos los virus del género ortopoxvirus.
EPIDEMIOLOGÍA
El virus de la viruela del simio (MPXV) se aisló por
primera vez en Dinamarca a fines de la década de 1950 de una colonia de monos
de laboratorio de Singapur que se iban a utilizar para la investigación del
virus de la polio [ 11 ]. Durante la década siguiente, se observaron
brotes adicionales de MPXV en animales de laboratorio en los Estados Unidos,
así como en animales de zoológico en Róterdam [ 12 ]. El MPXV se
identificó por primera vez como causa de enfermedad en humanos en la década de
1970 en lo que hoy es la República Democrática del Congo (RDC).
Distribución geográfica: Desde
la interrupción de la vacunación contra la viruela, que también protege contra MPOX, los casos de MPOX se han presentado generalmente en
África Central y Occidental. El primer brote de MPOX en el hemisferio
occidental se produjo en Estados Unidos en 2003 [ 13-15 ].
Posteriormente, se notificaron casos esporádicos en varios países previamente
no endémicos, principalmente relacionados con viajes desde África. Sin embargo,
en mayo de 2022, se identificó un brote mundial multinacional; este brote se
asoció con transmisión de persona a persona y afectó a miles de personas en
docenas de países [ 16,17 ]. La distribución geográfica de
los brotes de MPOX se analizará aquí. La transmisión de MPXV se analiza a
continuación.
África
Brote en África Central y Oriental a
partir de 2023: El 14 de agosto de
2024, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró por segunda vez que la
mpox era una emergencia de salud pública mundial [ 18 ]. Del 1 de
enero de 2024 al 18 de mayo de 2025, se notificaron un total de 36.310 casos de
mpox confirmados por laboratorio que provocaron 123 muertes en 13 países
africanos, y aproximadamente el 60 % de los casos se produjeron en la República
Democrática del Congo [ 19 ]. Los casos asociados a viajes fuera de
África también se han vinculado a este brote [ 20 ].
Este brote comenzó en la República Democrática del
Congo a principios de 2023 y luego se propagó a países vecinos, como la
República del Congo y la República Centroafricana [ 21 ]. Si bien el
clado 1 mpox es endémico en estos países, el patrón epidemiológico sugirió un
vínculo con la República Democrática del Congo. En julio de 2024, también se
notificaron casos vinculados a la República Democrática del Congo en Burundi,
Ruanda y Uganda, países previamente no endémicos, donde han surgido brotes con
evidencia de transmisión comunitaria [ 22 ].
El brote actual en África central y oriental es
complejo porque parece haber dos tipos de brotes [ 23,24 ]:
●Se trata de un brote del virus del clado 1a que
afecta principalmente a niños y probablemente se deba a múltiples
introducciones zoonóticas. Este brote se ha producido principalmente en zonas
rurales previamente endémicas de las provincias del noroeste de la República
Democrática del Congo mediante propagación zoonótica, y la transmisión de
persona a persona se ha producido a través del contacto doméstico y en el
ámbito sanitario.
●También se ha observado un segundo brote en regiones
del este de la República Democrática del Congo, previamente no afectadas y más
pobladas. Este brote afecta principalmente a adultos. En un informe de 108
casos de mpox confirmados mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en
una zona minera densamente poblada, la mediana de edad de los pacientes fue de
22 años, el 52 % eran mujeres y el 29 % eran trabajadoras sexuales, lo que
sugiere un papel de la transmisión sexual [ 9 ]. Este brote se debe a
un nuevo linaje del clado 1, el clado 1b, vinculado a la transmisión sostenida
entre humanos. (Véase "Virología" más arriba).
Brote en África Occidental a partir de
2025: Un
brote de mpox, distinto pero simultáneo, está en curso en África Occidental, y
Sierra Leona ha reportado su mayor epidemia de mpox hasta la fecha. Desde enero
de 2025, se han documentado más de 3600 casos confirmados, principalmente en
Freetown y sus alrededores [ 19 ]. A diferencia de los brotes en
África Central y Oriental, la epidemia de Sierra Leona está causada por un
virus del clado 2b, lo que representa el primer brote importante del clado 2b reportado
en el continente.
La epidemiología muestra una tendencia hacia la
transmisión sexual entre adultos jóvenes, tanto hombres como mujeres [ 25 ].
La secuenciación genómica identificó un nuevo linaje del clado 2b (A.2.2.1),
probablemente derivado de cepas nigerianas con evolución viral local. Ya se ha
documentado la propagación regional en Liberia, Ghana y Togo, lo que genera
preocupación por una transmisión transfronteriza más amplia.
Otros brotes — El
MPXV se identificó por primera vez como causa de enfermedad en humanos en la
década de 1970 en la República Democrática del Congo (anteriormente la
República de Zaire) [ 26-30 ]. Tras su reconocimiento como patógeno
humano, se notificaron 59 casos de MPXV humano entre 1970 y 1980 en África
occidental y central, con una tasa de mortalidad del 17 por ciento en niños
menores de 10 años [ 31,32 ]. Todos estos casos ocurrieron en las
selvas tropicales de África occidental y central entre individuos expuestos a
pequeños animales del bosque (por ejemplo, roedores, ardillas y monos).
Después de la erradicación de la viruela de origen
natural en 1977 y la interrupción de la inmunización sistemática contra la
viruela (es decir, la vacuna contra el virus vaccinia) en 1980 [ 33 ],
la Organización Mundial de la Salud (OMS) monitoreó los casos humanos
posteriores de mpox [ 34 ]. La OMS estaba preocupada de que la
interrupción de la vacuna contra el virus vaccinia, que también protege contra
mpox, conduciría a una mayor susceptibilidad de la población y a la posibilidad
de una mayor incidencia de mpox.
Un estudio de vigilancia poblacional de 2005 a 2007
informó un aumento de 20 veces en la incidencia de mpox en comparación con la
observada en la década de 1980 en la RDC [ 35 ]. De 2005 a 2007, se
identificaron 760 casos humanos de mpox confirmados por laboratorio. Este
estudio respaldó las preocupaciones de un aumento de casos humanos de mpox
debido a la falta de vacunación previa contra la viruela, ya que las personas
con antecedentes de inmunización contra la viruela tenían un riesgo cinco veces
menor de mpox en comparación con las personas no vacunadas. Otros factores
asociados con un mayor riesgo de infección incluyeron vivir en áreas boscosas,
ser hombre y tener <15 años. Entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre
de 2023, se notificaron un total de 60.967 casos sospechosos y 1.798 muertes
sospechosas por mpox en la República Democrática del Congo, con un aumento de
la incidencia anual de aproximadamente 3 por 100.000 en 2010 a 11 por 100.000
en 2023 [ 36 ].
Desde 2017, se ha observado un aumento de casos de
mpox en Nigeria; esto ocurrió después de casi 40 años sin casos reportados
[ 37,38 ]. Algunos casos de este brote en Nigeria se han presentado
en viajeros que regresaban a países no endémicos. (Véase "Casos relacionados
con viajes desde países endémicos" más abajo).
En 2022, la OMS informó que el mpox era endémico en
varios países africanos, entre ellos Benín, Camerún, la República
Centroafricana, la República Democrática del Congo, Gabón, Ghana (identificado solo
en animales), Costa de Marfil, Liberia, Nigeria, la República del Congo, Sierra
Leona y Sudán del Sur. Entre enero y mayo de 2022, la mayoría de los casos
sospechosos de mpox se registraron en la República Democrática del Congo, con
1284 casos y 58 muertes notificadas [ 16,39 ].
Brote global multinacional: En
mayo de 2022 se detectó por primera vez un brote global multinacional de mpox
en Europa [ 40 ]. Se notificaron casos relacionados con este brote en
países previamente no endémicos de todo el mundo, lo que demostró una
propagación comunitaria. El 23 de julio de 2022, la OMS declaró este brote de
mpox como una emergencia de salud pública de interés internacional [ 41 ].
La emergencia de salud pública se declaró finalizada el 11 de mayo de 2023, pero
los casos de mpox han continuado desde su finalización [ 17 ].
Los primeros casos de mpox en este brote se
identificaron en el Reino Unido a mediados de mayo de 2022. Estos no se
asociaron con viajes recientes a una zona endémica ni con contacto cercano con
una persona con mpox conocida. Aunque se identificó mpox en el Reino Unido en
una persona que había viajado recientemente a Nigeria el 7 de mayo de 2022, los
casos no parecieron estar relacionados [ 42 ].
Posteriormente, se notificaron casos de mpox no
relacionados con viajes en otras partes de Europa [ 43 ]. Por
ejemplo, en Portugal, en mayo de 2022 se notificaron cinco casos confirmados y
más de 20 casos sospechosos de mpox. Todos se dieron en hombres jóvenes de
Lisboa y el Valle del Tajo. España también notificó varios casos sospechosos en
esa misma época [ 44 ].
En Estados Unidos, el primer caso de mpox también se
notificó en mayo de 2022 [ 45,46 ]. Los resultados de la
secuenciación genómica del virus recuperado de este paciente mostraron
similitudes con otros genomas publicados de este brote en Europa y están
relacionados con el brote de mpox en Nigeria ocurrido entre 2017 y 2018.
Posteriormente, se notificaron miles de casos
confirmados de mpox/ortopoxvirus en docenas de países. Durante el pico del
brote, en la segunda semana de agosto de 2022, se registraron 1000 casos
diarios en todo el mundo. En cambio, en 2024, se notificaron 646 nuevos casos
de mpox confirmados por laboratorio durante todo el mes de mayo [ 47 ].
Puede consultar una lista actualizada de casos y países en los sitios web
de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) ,
los Centros Europeos para el Control y la Prevención de Enfermedades y
la OMS .
Detalles adicionales de este brote incluyen:
●Carga de enfermedad: Durante el brote
multinacional que comenzó en 2022, la mayoría de los casos se identificaron en
hombres que tienen sexo con hombres (HSH), lo que sugiere la posibilidad de
propagación por contacto cercano durante la actividad sexual. En un informe de
528 casos confirmados de infección humana por mpox en 16 países entre abril y
junio de 2022, el 98 % de las personas eran HSH [ 48 ]. Si bien el
número de casos de mpox ha disminuido desde 2023, la mayoría de los casos
continúan reportándose en HSH [ 49 ].
También se ha informado de Mpox en un pequeño número
de otros grupos de pacientes. En Estados Unidos, se identificaron 769 mujeres
cisgénero de ≥15 años, lo que representa el 2,7 por ciento de todos los casos
de mpox notificados; la mayoría informó la actividad sexual o el contacto
íntimo cercano como la ruta probable de exposición [ 50 ]. Un informe
de 74 mujeres cisgénero y 62 mujeres transgénero encontró que las mujeres
transgénero estaban expuestas a mpox por contacto sexual en mayor medida que las
mujeres cisgénero, y la infección coexistía con mayor frecuencia con la
infección por VIH [ 51 ]. Otros modos de transmisión en mujeres han
incluido la exposición vinculada a un estudio de tatuajes [ 52 ] y
exposiciones ocupacionales. A continuación, se encuentran discusiones más
detalladas sobre tipos específicos de exposición
También se ha reportado transmisión doméstica a niños
pequeños [ 53,54 ]. Sin embargo, la incidencia de estas transmisiones
es poco frecuente. En Estados Unidos, los niños menores de 15 años representan
solo el 0,21 % de los casos [ 55 ].
●Asociación con la actividad sexual: En el
brote multinacional que comenzó en 2022, la mayoría de los pacientes
diagnosticados con mpox informaron de conductas sexuales de alto riesgo (p.
ej., relaciones sexuales con múltiples parejas) como un posible factor de
riesgo. Muchos de los primeros casos se produjeron en personas que habían
asistido a un evento internacional del orgullo gay celebrado en la isla
española de Gran Canaria, el cual se vinculó con cadenas de transmisión en
varios países europeos [ 44,56-58 ].
Sin embargo, para finales de mayo de 2022, las
infecciones de transmisión local y comunitaria se volvieron predominantes en
todos los países afectados [ 56 ]. Algunos pacientes diagnosticados
con mpox informaron haber tenido parejas sexuales múltiples o anónimas en las
dos semanas previas, haber asistido a lugares de encuentros sexuales (p. ej.,
baños públicos gay, trastiendas, clubes) o a sesiones de sexo grupal, y haber
consumido drogas recreativas durante las relaciones sexuales. Alrededor del 40
% de los pacientes infectados con MPXV son personas que toman profilaxis
preexposición para prevenir la infección por VIH [ 48,59 ].
Aunque la mayoría de los casos iniciales durante este
brote se asociaron con contacto cercano en el contexto de actividad sexual,
cualquier persona que tenga contacto directo piel con piel o conviva con
alguien con mpox está en riesgo, y se han registrado casos de mpox en contactos
domésticos.
Se informaron infecciones de transmisión sexual
concomitantes en un rango de 17 a 32 por ciento de las personas examinadas en
las cohortes publicadas del brote de 2022, siendo la gonorrea, la clamidia y la
sífilis las infecciones más comunes [ 48,60,61 ].
●Asociación con el VIH: En las cohortes
publicadas del brote que comenzó en 2022, el porcentaje de personas que viven
con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es alto, oscilando entre el
36 % y el 42 % entre los casos diagnosticados con infección por mpox [ 48,60,61 ].
Aún se desconoce si la infección por VIH afecta el riesgo de contraer mpox; sin
embargo, el riesgo de progresión a enfermedad grave es mayor en quienes tienen
recuentos de CD4 inferiores a 200 células/microL [ 62,63 ].
●Papel de la vacunación antivariólica previa:
La vacunación antivariólica previa proporciona cierta protección contra la
enfermedad grave, pero no protege de por vida contra la infección y el
contagio. Durante el brote que comenzó en 2022, varias personas infectadas con
MPXV habían sido vacunadas contra la viruela décadas antes [ 57,58,60 ].
En un informe de 181 casos de MPXV confirmados en España, 32 (18%) tenían
antecedentes de vacunación antivariólica en la infancia [ 60 ].
Brote de 2003 en Estados Unidos: entre
el 15 de mayo y junio de 2003, los CDC investigaron un brote de 71 casos
(confirmados y probables) de mpox humano en seis estados (Illinois, Indiana,
Kansas, Misuri, Ohio y Wisconsin); 35 casos fueron confirmados en laboratorio
[ 13-15 ]. Antes de este grupo de casos, no se había detectado mpox
en el hemisferio occidental.
La investigación demostró que la aparición de una
enfermedad febril, con la consiguiente aparición de una erupción pustulosa, se
había desarrollado en pacientes que habían adquirido o tenido contacto reciente
con perritos de las praderas (“prairie dog”). Al parecer, los perritos de las
praderas contrajeron el virus de roedores africanos procedentes de Ghana cuando
ambas especies se encontraban en un centro de distribución en Illinois.
La Mpox se confirmó mediante secuencias de ADN
obtenidas de lesiones cutáneas de 9 de 10 pacientes de Illinois, Indiana y
Wisconsin, y en el tejido de los ganglios linfáticos de un perrito de las
praderas que falleció [ 13 ]. Se consideró que la exposición directa
a animales (incluida la exposición a la orina y las heces de perritos de las
praderas enfermos) sin equipo de protección personal (EPP) era la fuente
probable de transmisión [ 64 ], aunque no se pudo excluir por
completo la transmisión de persona a persona. De los casos notificados en
Wisconsin, el personal veterinario expuesto a un perrito de las praderas
asociado a un brote tuvo un riesgo particularmente alto, con una tasa de ataque
del 23 % (rango del 7 al 67 %) [ 65 ].
Debido a este brote, el transporte, la venta o la
liberación en la naturaleza de perritos de las praderas y animales de África
(incluidas ardillas arbóreas, ardillas de cuerda, lirones, puercoespines de
cola de cepillo y ratones rayados, además de ratas gigantes de Gambia) fueron
posteriormente prohibidos por los CDC y la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) [ 15 ]. No ha habido otros
brotes en los Estados Unidos relacionados con animales importados desde el
momento de esta prohibición.
Casos relacionados con viajes desde países
endémicos: Varios casos de mpox relacionado con
viajes, debido al virus del clado 1, se han asociado con el brote en África
Central y Oriental que comenzó en 2023. Se han identificado casos en Canadá,
Alemania, India, Kenia, Suecia, Tailandia, Reino Unido, Zambia y Zimbabue. En
Estados Unidos, el primer caso de mpox debido al virus del clado 1 se
diagnosticó en noviembre de 2024 [ 20 ]. Se pueden encontrar
estadísticas actualizadas en el sitio web de los CDC . Más arriba se
encuentra información más detallada sobre este brote.
Antes de este brote, se informaron varios casos
esporádicos de mpox después de viajes a áreas endémicas [ 66-70 ]. En
un estudio que evaluó el brote de 2017 en Nigeria, un pequeño grupo de
aislamientos relacionados fue la fuente probable de las infecciones exportadas
[ 71 ].
Entre 2018 y 2021, se diagnosticaron siete casos de
mpox en el Reino Unido; cuatro casos estaban relacionados con viajes desde
países endémicos, dos casos fueron resultado de transmisión domiciliaria de uno
de los casos índice y un caso ocurrió en un trabajador de la salud que adquirió
la infección por vía nosocomial [ 72,73 ].
En julio de 2021, un paciente fue diagnosticado con
mpox en Dallas, Texas [ 74,75 ]. Este paciente desarrolló síntomas
durante su viaje de regreso de Nigeria. En noviembre de 2021, se reportó otro
caso relacionado con un viaje en un residente de Estados Unidos en Maryland que
había regresado recientemente de Nigeria [ 70 ]. No se relacionaron
otros casos con estos dos pacientes.
Transmisión: de
persona a persona y de animal a persona
Transmisión de persona a persona
Vías de transmisión de persona a persona: la
transmisión de MPXV de persona a persona puede ocurrir de varias maneras:
●Contacto directo: Se cree que la propagación
del virus (MPXV) se produce principalmente por contacto directo con llagas,
costras o fluidos corporales infectados [ 76 ]. Por lo tanto, el MPXV
puede propagarse durante actividades que impliquen contacto personal cercano
con una persona infectada. La transmisión puede facilitarse al tocar material
infeccioso y luego las mucosas faciales o cualquier herida en la piel del
receptor.
Durante el brote multinacional de mpox que comenzó en
2022, el contacto cercano con material infeccioso de la piel o lesiones en las
membranas mucosas (por ejemplo, que ocurre durante el contacto sexual y/o
íntimo cercano) se considera el principal factor de riesgo de adquisición
[ 16,51,77-79 ].
En la mayoría de los casos, la transmisión se produce
a partir de personas que ya presentan síntomas; sin embargo, algunas personas
pueden transmitir el MPXV a otras entre uno y cuatro días antes de la aparición
de los síntomas [ 80,81 ]. Los datos de los Países Bajos informaron
de cinco casos en los que la transmisión se produjo antes de que la persona que
transmitió la infección desarrollara síntomas [ 82 ].
El riesgo de transmisión tras tipos específicos de
exposición no sexual se analiza por separado.
●Contacto indirecto a través de fómites: la
transmisión puede ocurrir a través del contacto con materiales o fómites que se
han contaminado con material infectado en el hogar o en el entorno de atención
al paciente, como ropa o sábanas contaminadas con material infeccioso de
fluidos corporales o llagas [ 76,83,84 ]. En un informe que investigó
salas de aislamiento respiratorio, se encontró ADN viral en habitaciones,
baños, antesalas y en superficies sin contacto (por ejemplo, a >1,5 metros
de la cama), así como en el EPP de los trabajadores de la salud [ 85 ].
No está claro si el contacto a través de fómites es
una fuente común de transmisión. Sin embargo, la contaminación generalizada de
las superficies en el entorno de atención al paciente exige un enfoque
sistemático para el uso de precauciones de prevención de infecciones en el
hogar y en entornos sanitarios, lo cual se analiza en otra parte. (Véase "Tratamiento
y prevención de la viruela del mono (anteriormente viruela del mono)",
sección "Prevención y control de infecciones en entornos sanitarios y
comunitarios" ).
●Secreciones respiratorias: no está claro en
qué grado se propaga el mpox a través de secreciones respiratorias [ 74 ].
La mayoría de los estudios de transmisión de mpox en humanos antes de 2022 se
realizaron en hogares africanos, y si bien se pensaba que la transmisión por
gotitas había jugado un papel, los entornos domésticos implican varios modos de
adquisición, como el cuidado y compartir la cama [ 86,87 ]. Además,
en una investigación en un entorno de atención médica en 2022 en los Estados
Unidos, ninguno de los 313 miembros del personal de atención médica expuestos a
pacientes con mpox se infectó [ 88 ]. Esto incluyó a siete personas
supuestamente expuestas durante procedimientos que generan aerosoles, cuatro de
las cuales no usaban un respirador N95.
Sin embargo, las actividades que resultan en la
resuspensión de material seco de las lesiones (p. ej., sacudir ropa de cama
contaminada) pueden representar un riesgo y deben evitarse. Durante el brote
multinacional, un estudio que evaluó 181 casos de mpox reveló que las muestras
de lesiones cutáneas contienen mucho más ADN viral que las de la garganta
[ 60 ].
●Transmisión vertical: el virus puede atravesar
la placenta de la madre al feto, lo que puede provocar MPOX congénito, aunque
no se conoce la tasa de transmisión ni el riesgo por trimestre [ 89 ].
Se ha informado de transmisión vertical con todos los clados virales.
La pérdida del embarazo o la infección congénita se
describió en un informe de tres pacientes con el virus del clado 1b [ 90 ].
En un informe de cuatro mujeres embarazadas con mpox de la República
Democrática del Congo con el virus del clado 1a, una dio a luz a un bebé sano,
dos tuvieron abortos espontáneos en el primer trimestre y una tuvo muerte fetal
y el mortinato mostró lesiones cutáneas maculopapulares difusas compatibles con
transmisión vertical [ 91 ]. Durante el brote en varios países debido
al virus del clado 2, un informe describió un caso de transmisión perinatal
[ 92,93 ], pero en otros informes, no hubo transmisión al bebé
[ 94 ].
●Inoculación percutánea: Se han reportado casos
de transmisión por pinchazos con agujas provenientes de los suministros
utilizados para recolectar muestras de lesiones cutáneas [ 95,96 ].
Las lesiones de mpox aparecieron en el lugar del pinchazo. La transmisión
también se ha asociado con piercings o tatuajes; en algunos de estos casos, los
pacientes presentaron una erupción cutánea sistémica [ 97 ].
●Riesgo de propagación a través de otros fluidos
corporales: en este momento, no se sabe si el mpox puede propagarse a
través del semen, fluidos vaginales u otros fluidos corporales, aunque se ha
detectado ADN viral en el semen [ 48,57,98 ]. En un informe de 12
casos de España durante el brote multinacional, hubo altas tasas de positividad
de PCR en muestras recolectadas de saliva (12 de 12), semen (7 de 9), orina (9
de 12) y heces (8 de 12) [ 99 ]. En un estudio multinacional, 29 de
32 muestras de semen tenían ADN de MPXV detectable [ 48 ]. En al
menos un caso, el MPXV aislado de una muestra de semen fue competente para la
replicación en un cultivo celular, pero aún se desconoce si el semen puede
transmitir una infección [ 100 ]. Por lo tanto, las pruebas de semen
no deben usarse para guiar las precauciones después de la recuperación o para
evaluar el riesgo de transmisión posterior dada la falta de datos. (Ver “Tratamiento
y prevención de la viruela del mono (anteriormente viruela del mono)”, sección
sobre “Cuándo interrumpir el aislamiento” ).
Riesgo de transmisión en diferentes
entornos: el riesgo de transmisión puede variar
según el entorno.
●En la comunidad: En el brote que comenzó en
2022, la gran mayoría de los casos se asociaron a transmisión comunitaria por
contacto íntimo directo.
Un estudio reveló que el número reproductivo del virus
oscilaba entre 1,40 y 1,80, lo que implica un potencial de transmisión local
sostenible [ 101 ]. Antes de este brote, la transmisión fuera del
hogar y la propagación sostenida entre personas habían sido poco frecuentes.
●En el hogar: La transmisibilidad de persona a
persona dentro del hogar puede variar. En un informe de la República
Democrática del Congo, se ha reportado una tasa de infección secundaria en
hogares de hasta el 9 % [ 86 ]. En cambio, un número muy limitado de
cadenas de transmisión se ha vinculado a los hogares durante el brote
multinacional que comenzó en 2022. Por ejemplo, en un estudio de 528 casos de
mpox en varios países, el 0,8 % probablemente se debió a contacto cercano no
sexual y el 0,6 % a contacto doméstico [ 48 ]. De manera similar, en
otro estudio de 181 casos en España, el 3 % de las infecciones se debieron al
contacto doméstico [ 60 ].
●En situaciones de convivencia colectiva:
Existen datos limitados sobre el riesgo de transmisión del virus de la
hepatitis C (MPXV) en estas situaciones. En marzo de 2022, se describió un
brote de MPOX en 28 personas en una prisión de Nigeria [ 102 ]. Por
el contrario, en un informe de Estados Unidos, no se registraron casos en 57
residentes de la cárcel que tuvieron una posible exposición de riesgo
intermedio a un residente con MPOX, a pesar de que se detectó ADN del MPXV en
al menos una superficie de la vivienda [ 103 ]. Sin embargo, en este
informe se observó una pérdida de seguimiento en aproximadamente un tercio de
los residentes y la vacunación posterior a la exposición en casi un tercio de
los que recibieron seguimiento.
●En centros de salud: El riesgo de transmisión
del virus de la hepatitis C (MPXV) en centros de salud con recursos suficientes
es bajo [ 72,88 ]. Durante el brote de 2003 en Estados Unidos, no se
registraron casos de transmisión nosocomial en centros de salud. En un estudio
con 57 profesionales de la salud expuestos a pacientes con MPXV, ninguno
reportó signos ni síntomas de la enfermedad [ 104 ].
En un informe que evaluó la transmisión nosocomial de
MPXV fuera de las regiones endémicas durante los 22 años previos al brote
global notificado en mayo de 2022, solo se notificó un evento de transmisión
[ 72 ].
Desde 2022, se han notificado varios casos en profesionales sanitarios,
incluida la exposición tras una lesión por pinchazo de aguja a partir de
suministros utilizados para la recolección de muestras de lesiones cutáneas
[ 95,96 ].
Se presenta por separado una discusión detallada de
las medidas de prevención de infecciones para personas con mpox en entornos
sanitarios. (Véase "Tratamiento y prevención de mpox (anteriormente
viruela del simio)", sección "Prevención y control de infecciones en
entornos sanitarios y comunitarios" ).
Dispersión viral, periodo de contagio y
tasa de ataque secundario: Históricamente, se
considera que una persona es infecciosa desde el inicio de las manifestaciones
clínicas hasta que todas las lesiones cutáneas han formado costras y se ha
producido la reepitelización. (Véase "Tratamiento y prevención de la
viruela del mono (anteriormente viruela del mono)", sección
"Prevención y control de infecciones en entornos sanitarios y
comunitarios" ).
Es probable que las variaciones en la diseminación
viral, el período de infecciosidad y la tasa de ataque secundario se vean
influenciadas por el clado y el modo de transmisión. La diseminación viral y el
período de infecciosidad determinan la duración del aislamiento y las
definiciones de contacto, mientras que la tasa de ataque secundario identifica
grupos de alto riesgo para intervenciones específicas y orienta el rastreo de
contactos y las políticas de cuarentena.
Durante el brote multinacional que comenzó en 2022,
varios estudios evaluaron la diseminación viral y estimaron que las cargas
virales parecen ser más altas en las lesiones cutáneas que en otros sitios
[ 60,99,105 ]. Por ejemplo, en un estudio prospectivo de 181
pacientes con mpox, se encontraron cargas de ADN viral más altas en la piel que
en los hisopos faríngeos [ 60 ]. En otro informe, se encontraron
sistemáticamente cargas de ADN viral más altas en lesiones cutáneas y muestras
anogenitales en comparación con muestras de garganta, sangre, orina o semen
[ 105 ]. La infecciosidad de las personas asintomáticas es incierta,
como se analiza a continuación. (Véase "Infección asintomática
rara" a continuación).
La duración de la eliminación viral puede variar
[ 73,105,106 ]. En un análisis de 1663 muestras tomadas de 77
pacientes durante el brote que comenzó en 2022, el tiempo medio desde el inicio
de los síntomas hasta la eliminación viral fue de 25 días en las lesiones
cutáneas, 16 días en la orofaringe, 16 días en el recto, 13 días en el semen y
1 día en la sangre; el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la eliminación
viral fue de aproximadamente 40 días para el 90 por ciento de los casos [ 106 ].
En un informe diferente, que siguió a siete pacientes que fueron hospitalizados
con mpox de moderado a grave en el Reino Unido entre 2018 y 2021, se detectó
positividad de PCR en muestras de sangre y del tracto respiratorio superior
durante al menos tres semanas en tres de los pacientes [ 73 ].
La correlación de la positividad de PCR y la infectividad no se estableció en
estos estudios y, en espera de datos adicionales, la duración del aislamiento
debe seguir basándose en la evaluación clínica. (Ver “Tratamiento y
prevención de la viruela del mono (anteriormente viruela del mono)”, sección
sobre “Cuándo interrumpir el aislamiento” ).
Durante el brote multinacional, las dificultades para
rastrear los contactos impidieron determinar con precisión la tasa de ataque
secundario, especialmente entre las parejas sexuales. Los datos limitados de
las zonas endémicas de África central y occidental durante los brotes de clado
1 y clado 2 han reportado tasas de ataque secundario de hasta el 9 % en
contactos domésticos [ 86 ].
Transmisión de animal a humano: el
MPXV puede contraerse por contacto con fluidos corporales de un animal
infectado o por mordedura. También puede contraerse mediante la preparación de
carne de animales silvestres (carne cruda o mínimamente procesada proveniente
de animales salvajes en ciertas regiones del mundo, incluida África).
En África, se ha encontrado evidencia de infección por
MPXV en muchos tipos de animales, incluidas ardillas de cuerda, ardillas de
árbol, ratas de Gambia, lirones y diferentes especies de monos [ 89 ].
Los monos y los humanos son huéspedes incidentales; el reservorio sigue siendo
desconocido, pero es probable que sean roedores [ 34 ].
Los hallazgos del brote de perritos de las praderas en
Estados Unidos de 2003 destacaron la importancia del tipo de exposición y el
riesgo de infección (p. ej., herida por mordedura versus contacto con un animal
infectado), así como la gravedad de las manifestaciones clínicas de la MPOX,
presumiblemente relacionada con el nivel de exposición. Por ejemplo, un estudio
clasificó las exposiciones a un perrito de las praderas como no invasivas (p.
ej., la persona tocó un animal infectado o limpió su jaula) o
"complejas" (p. ej., mordedura o arañazo invasivo de un perrito de
las praderas enfermo) [ 107 ]. Los pacientes con exposiciones
complejas tuvieron mayor probabilidad de desarrollar signos de enfermedad
sistémica que los pacientes con exposiciones no invasivas.
PATOGENIA
Fisiopatología: Las
infecciones causadas por ortopoxvirus pueden clasificarse como sistémicas o localizadas
(en el sitio de entrada del virus). El tipo de infección depende de la especie
de ortopoxvirus y de la vía de entrada. La enfermedad generalizada suele
manifestarse como una erupción difusa. Por el contrario, tras la inoculación
cutánea, puede aparecer una erupción localizada en el sitio de entrada del
virus, seguida o no de lesiones diseminadas debido a la viremia [ 108,109 ].
●Infección por inoculación cutánea: el
virus de la viruela del simio (MPXV) puede penetrar en el huésped humano a través
de microabrasiones cutáneas [ 110 ]. Se cree
que la patogénesis del MPX humano tras la inoculación cutánea es similar a la
de la viruela y otros ortopoxvirus. Varios ortopoxvirus también pueden causar
infección en animales tras su introducción a través de la piel; entre ellos, el
MPXV y el virus variólico en primates no humanos, y el virus de la ectromelia
(ECTV) en ratones [ 111 ].
Utilizando un modelo animal MPXV, después de la inoculación subcutánea de una cepa de África occidental, se observó replicación viral solo en la piel y el sistema linfático, mientras que la inoculación intranasal resultó en una replicación viral difusa en todos los tejidos corporales, incluidos los pulmones [ 110 ]. Los datos humanos se limitan a los obtenidos a partir de inoculaciones cutáneas accidentales o intencionales del virus vaccinia o el virus variola (es decir, variolación), que se observó que resultaba en lesiones localmente restringidas alrededor del punto de entrada [ 111 ].
●Infección por vía respiratoria: Los
virus MPXV pueden entrar a través del sistema respiratorio en modelos
experimentales [ 110,112,113 ]. Estos modelos animales sirvieron para
estudiar la patogénesis y la eficacia de nuevos fármacos y vacunas, pero no
está claro qué tan estrechamente se corresponden con la transmisión y
patogénesis del virus MPXV en humanos.
Utilizando un modelo primate no humano de MPXV
respiratorio con exámenes histopatológicos en varios momentos posteriores a la
exposición, se demostró que, durante el período de incubación, el virus se
observa primero en los bronquiolos respiratorios y los alvéolos pulmonares (día
4 posterior a la exposición) [ 113 ]. Posteriormente, el virus se
propaga a los ganglios linfáticos regionales y a los órganos del sistema
reticuloendotelial (día 6), incluyendo las amígdalas, el bazo, el hígado y el
colon, donde se replica. El virus se detectó finalmente en la sangre el día 8,
y su concentración aumentó hasta el día 10, junto con lesiones cutáneas
generalizadas.
Inmunología: la
infección por Mpox estimula una respuesta inmunitaria adaptativa que comprende
células T CD4+ y CD8+ efectoras activadas [ 114 ]; anticuerpos
neutralizantes (IgM e IgG); y la producción de citocinas inflamatorias Th1
(interferón gamma [IFN-γ], IL-1ra, IL-6, IL-8 y TNF) [ 115 ]. Estas
respuestas inmunitarias restringen la replicación viral e inducen una inmunidad
prolongada en pacientes en recuperación. Sin embargo, se desconoce si la
presentación paucisintomática o localizada observada en el brote multinacional
en comparación con la presentación diseminada de la enfermedad por Mpox se
asocia con un menor grado de respuesta inmunitaria después de la infección.
Histopatología: Las
lesiones cutáneas de Mpox en fase vesicular consisten en acantosis y
espongiosis epidérmica con exocitosis de linfocitos y neutrófilos. En el centro
de la lesión, se forma una vesícula que afecta a toda la epidermis por
degeneración balonizante de los queratinocitos y acumulación de líquido
intercelular [ 116 ]. En la unión dermoepidérmica, en la base de la
vesícula, se observa un infiltrado inflamatorio mixto compuesto por linfocitos,
eosinófilos y neutrófilos.
La lesión se transforma en una pústula que contiene
restos de queratinocitos apoptóticos, algunos queratinocitos viables y células
inflamatorias. Los queratinocitos viables pueden ser multinucleados o presentar
daño citopático, como cuerpos de inclusión eosinófilos, nucléolos prominentes y
cromatina en vidrio esmerilado. También se observa un infiltrado inflamatorio
mixto en las regiones perivascular, periecrina y dérmica. Finalmente, la
pústula se deseca y forma una costra.
La inmunohistoquímica no muestra virus en la epidermis
no afectada, pero sí en el citoplasma de todos los queratinocitos de la
epidermis afectada. El infiltrado linfocítico está compuesto predominantemente
por células T con elementos CD4 y CD8 positivos [ 117 ].
Las características histológicas del mpox son muy
similares a las descritas en la literatura para la viruela, la vaccinia y la
viruela bovina. Los herpesvirus, incluyendo el virus del herpes simple (VHS) y
la varicela, se han diferenciado históricamente por la aparición del efecto
citopático viral y se han diferenciado aún más mediante inmunohistoquímica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Tradicionalmente, la Mpox ha causado una enfermedad
sistémica que incluye fiebre, escalofríos y mialgias, con un exantema
característico que es importante diferenciar de otras erupciones vesiculares
(p. ej., varicela, viruela). Sin embargo, durante el brote multinacional de
2022 a 2023, algunos pacientes presentaron lesiones genitales, anales y/u
orales sin la enfermedad sistémica [ 45 ].
Período de incubación: El
período de incubación del mpox suele ser de 5 a 13 días, pero puede variar de 4
a 21 días [ 45 ]. El brote de 2003 en Estados Unidos, descrito
anteriormente, permitió estimar el tiempo transcurrido desde la exposición
hasta la aparición de los síntomas [ 118 ]. En 29 pacientes, el
tiempo de incubación estimado desde la exposición hasta la enfermedad fue de 12
días. Las personas con antecedentes de mordedura o arañazo de animal pueden
tener un período de incubación más corto que aquellas con exposición únicamente
táctil (9 frente a 13 días, respectivamente) [ 107 ].
Durante el brote que comenzó en 2022, el período de
incubación generalmente osciló entre 7 y 10 días después de la exposición
[ 60,119-121 ]. En un estudio inicial de 18 casos en los Países
Bajos, se encontró que el período de incubación medio era de 8,5 días
(percentiles 5 a 95: 4,2 a 17,3) [ 119 ]. Más adelante en el brote,
un análisis de 144 pacientes en España informó un período de incubación de
siete días (rango de 5 a 10) [ 60 ].
Enfermedad sistémica: Los
síntomas sistémicos son frecuentes y pueden presentarse antes de la aparición
del exantema (fase prodrómica) o poco después (fase clínica temprana). Estos
síntomas son atribuibles a una fase virémica de la enfermedad.
Los signos y síntomas suelen durar de uno a cinco días
y se caracterizan por fiebre, dolor de cabeza, dolor de garganta, dolor de
espalda, mialgia y fatiga.
●En regiones endémicas, estos síntomas son comunes con
fiebre en el 85 a 90 por ciento de los casos, mialgias en el 65 a 85 por
ciento, dolor de cabeza en el 80 por ciento y linfadenopatía en el 70 a 100 por
ciento [ 37,118,122 ]. Durante el brote de mpox en la RDC que comenzó
en 2023, los pacientes comúnmente experimentaron manifestaciones sistémicas
como fiebre, mialgias, dolor de cabeza y linfadenopatía antes de la aparición de
la erupción [ 123 ].
●Durante el brote global que comenzó en 2022, los
síntomas sistémicos han sido menos frecuentes, con fiebre en el 50 al 70 por
ciento de los casos, mialgias en el 25 al 80 por ciento y cefalea en el 25 al
50 por ciento [ 48,60,124 ]. Algunos pacientes presentaron lesiones
sin la enfermedad sistémica [ 45 ]. Además, la inflamación
generalizada de los ganglios linfáticos no se ha observado comúnmente durante
las etapas prodrómicas o clínicas tempranas, aunque la linfadenopatía regional a
menudo se asocia con erupción cutánea.
●Durante el brote de 2003 en Estados Unidos
relacionado con animales infectados importados, la aparición de fiebre precedió
a la erupción en aproximadamente dos días, pero la duración media de la fiebre
fue más corta que la de la erupción (8 y 12 días, respectivamente) [ 118 ].
Erupción: la
erupción cutánea suele ocurrir entre uno o dos días antes y tres o cuatro días
después del inicio de los síntomas sistémicos y continúa durante dos o tres
semanas, aunque se han reportado erupciones sin enfermedad sistémica [ 45 ].
Apariencia: La
erupción asociada con mpox progresa a través de varias etapas:
●La erupción generalmente comienza como máculas de 2 a
5 mm de diámetro.
●Las lesiones evolucionan posteriormente a pápulas,
vesículas y, posteriormente, a pseudopústulas (pápulas que simulan pústulas,
pero que están predominantemente llenas de restos celulares y no contienen
líquido ni pus) [ 124 ]. Las lesiones están bien delimitadas, son
profundas y, a menudo, desarrollan umbilicación (una depresión central en la
parte superior de la lesión). Se pueden encontrar imágenes adicionales en
el sitio web de los CDC .
●Las lesiones eventualmente forman costras, las cuales
se secan y luego se caen. Esto suele ocurrir entre 7 y 14 días después de la
aparición de la erupción.
Las lesiones generalmente comienzan a desarrollarse
simultáneamente y evolucionan juntas en cualquier parte del cuerpo [ 125 ].
Sin embargo, durante el brote mundial de mpox que comenzó en mayo de 2022, no todas
las lesiones estaban en la misma etapa de desarrollo [ 126 ].
La erupción asociada con mpox a menudo se describe
como dolorosa, pero en la fase de curación (costras), puede causar picazón
[ 125 ].
El número de lesiones varía desde unas pocas hasta más
de mil. Durante el brote multinacional, lo más común es que se presenten de 1 a
20 lesiones en la piel, y los casos con más de 100 lesiones han sido
extremadamente raros [ 61 ]. En las regiones endémicas, los pacientes
suelen presentar más de 10 lesiones y más de un tercio, entre 100 y 1000.
Las siguientes imágenes clínicas del caso inicial
identificado en el brote de Estados Unidos de 2003 se tomaron en la Clínica
Marshfield en Wisconsin y muestran tanto el sitio de inoculación primario
después de la mordedura del perrito de las praderas como las lesiones
posteriores ( imagen 2A-D ).
Imagen 2 A. Viruela del mono (Mpox): caso índice de
Marshfield (sitio de inoculación).
Sitio de inoculación primaria, dedo índice derecho,
27/05/03, 14 días después de la mordedura de perrito de la pradera, 11 días
después de la enfermedad febril, día 5 de hospitalización.
Imagen 2 B. Viruela del simio (Mpox): caso índice de
Marshfield (lesiones secundarias)
Lesiones secundarias, 27/05/03, adyacentes al sitio de
inoculación primaria en la mano izquierda.
Imagen 2 C. Viruela del mono (Mpox): caso índice de
Marshfield (lesiones diseminadas).
Lesiones acrales diseminadas 27/05/03.
Imagen 2 D. Viruela del mono (Mpox): Lesiones en el
padre del caso índice
Ubicación del exantema: La
ubicación del exantema ha variado en los diferentes brotes. Por ejemplo, en los
brotes iniciales con los clados 1a y 2a, las lesiones se distribuyeron
ampliamente por todo el cuerpo. En cambio, en el clado 2b, el exantema se
observa principalmente en la zona anogenital. Los pacientes con el clado 1b
presentan una presentación mixta, con exantemas localizados (principalmente
genitales) y generalizados [ 24,127 ].
●Brote mundial en 2022: Los pacientes que
desarrollaron mpox durante el brote mundial de mpox que comenzó en 2022
presentan frecuentemente lesiones concentradas en las áreas anogenital, oral y
perioral. Hay datos que sugieren que la ubicación de las lesiones concuerda con
el sitio de inoculación [ 51,60 ].
•Las lesiones genitales pueden presentarse en forma de
una o dos lesiones peneanas solitarias o
múltiples lesiones que afectan el pene, el escroto y el pubis. Las mujeres
pueden presentar lesiones vulvares [ 50,51 ].
Las lesiones genitales suelen ir acompañadas de edema
circundante, que en algunos casos puede progresar a una inflamación grave del
glande o del prepucio, impidiendo que el prepucio retraído vuelva a su posición
normal (es decir, parafimosis). También se han descrito como complicaciones la
aparición de úlceras extensas o costras necróticas.
•Las lesiones en la región perianal pueden presentarse
en forma de lesiones en los glúteos y/o lesiones que afectan el margen anal y
la piel perianal. Estas últimas suelen asociarse con dolor rectal o dolor al
defecar.
•Pueden presentarse lesiones periorales. Estas pueden
presentarse como lesiones circulares blancas con una depresión en el centro o
lesiones ulceradas en la mucosa oral o los labios. También se han reportado
lesiones en la lengua ( imagen 6 ) [ 128 ].
Imagen 6. Mpox (viruela del mono) – Úlcera (lengua)
Úlcera en la lengua distal.
En algunos casos, se desarrolló un pequeño número de
lesiones en el tronco, la cara o las zonas acrales del cuerpo [ 44,60,61 ].
En otros casos, las lesiones no afectaron la cara ni las extremidades. Las
lesiones en regiones distantes a veces pueden presentar etapas de progresión
diferentes a las del exantema en el sitio de inoculación. Algunos casos pueden
presentarse con lesiones primarias solitarias en la cara o los dedos, sin
lesiones en la mucosa genital ni oral.
A veces, las lesiones coalescentes dan lugar a grandes
placas, ulceraciones o costras que se observan con mayor frecuencia en
individuos inmunodeprimidos [ 63 ]. (Ver “Pacientes
inmunodeprimidos” a continuación).
●Países endémicos: En las regiones endémicas,
las lesiones se han distribuido tradicionalmente por todo el cuerpo, pero se
concentran más en zonas alejadas del tronco, como la cabeza, la cara, los
brazos, las manos, las piernas y los pies [ 37,122 ]. Los recuentos
de lesiones alcanzan su punto máximo primero y son más altos en la cabeza y la
cara, y luego se extienden a las extremidades en un patrón centrífugo.
Durante el brote de 2017 a 2018 en Nigeria, un informe
describió 122 casos confirmados o probables de mpox humano (probablemente clado
2) [ 37 ]. El exantema estaba presente en todos los pacientes y
afectaba todas las partes del cuerpo, siendo la cara la más afectada. En un
informe de 216 casos confirmados (probablemente clado 1) de la República
Democrática del Congo (RDC; 2007 a 2011), el recuento medio de lesiones en la
presentación fue de 370, y las lesiones progresaron de una etapa a otra
(mácula, pápula, vesícula, pústula, umbilicación, formación de costras) [ 122 ].
Durante el brote de mpox en la República Democrática
del Congo que comenzó en 2023, la erupción cutánea también comenzó en la cara y
las extremidades en la mayoría de los casos, siguiendo un patrón centrífugo y
progresando a través de distintas etapas desde máculas hasta costras [ 123 ].
Sin embargo, se han reportado algunos casos asociados con contacto sexual. En
este contexto, han aparecido lesiones en las áreas genital, oral o anal,
similares a las observadas en pacientes con clado 2b en otras regiones del
mundo. En un informe, una mujer de 19 años presentó una erupción cutánea
macular, disfagia, disuria y lesiones genitales después del contacto sexual
[ 129 ].
En un informe de infección por el virus del clado 1b
en Kivu del Sur, República Democrática del Congo, los pacientes presentaron una
presentación mixta, con exantemas localizados (principalmente genitales) y
generalizados [ 127 ]. Entre 314 casos confirmados en adultos, el 89
% presentó afectación genital, con la mayor densidad media de lesiones en esa
zona. De los 84 niños menores de 15 años con enfermedad confirmada, el 42 %
presentó afectación genital, pero esta formaba parte típicamente de su exantema
generalizado.
Proctitis/amigdalitis: durante
el brote que comenzó en 2022, los pacientes con mpox presentaron proctitis o
amigdalitis.
●Proctitis – Algunos pacientes han
presentado manifestaciones clínicas de proctitis (p. ej., dolor anorrectal,
tenesmo y secreción purulenta o sangrado), que puede o no estar asociada con
lesiones vesiculares o pustulosas visibles en el área perianal; en algunos
casos, se ha requerido hospitalización para el manejo del dolor [ 48,60,61,124 ].
Los pacientes con proctitis generalmente tienen antecedentes de tener
relaciones sexuales anales receptivas y tienen con mayor frecuencia síntomas
sistémicos tempranos antes de desarrollar lesiones cutáneas [ 61 ].
En pacientes con proctitis, la proctoscopia puede
mostrar evidencia de inflamación o friabilidad de la mucosa, aunque con la
simple inspección visual es difícil distinguir la mpox de otras infecciones (p.
ej., linfogranuloma venéreo, virus del herpes simple [VHS] o sífilis). Sin
embargo, no realizamos proctoscopia de forma rutinaria en pacientes con
sospecha de proctitis por mpox, ya que esta suele asociarse con dolor intenso.
Si se sospecha perforación de la pared rectal (dolor intenso o sepsis), se debe
realizar una resonancia magnética (RM) rectal como parte de la evaluación.
●Faringitis ulcerosa o amigdalitis:
Algunos pacientes han presentado dolor de garganta y dificultad para tragar, lo
que puede limitar o impedir la ingesta oral. Pueden observarse lesiones
ulcerosas en las amígdalas palatinas o la faringe. La presencia de estos
síntomas con un resultado negativo en la prueba rápida de estreptococos A
sugiere la presencia de MPOX como posible causa, especialmente en personas con
factores de riesgo epidemiológicos para MPOX ( tabla 1 ).
Tabla 1. Definiciones de casos para mpox (viruela del
mono)
Manifestaciones oculares: la MPOX ocular puede presentarse como conjuntivitis, blefaritis, celulitis periocular, queratitis y pérdida de la visión [ 130,131 ]. También se han descrito nódulos subconjuntivales [ 132 ]. En un informe de cinco pacientes con manifestaciones oculares, todos tenían manifestaciones no oculares concurrentes [ 133 ].
Se debe consultar con un oftalmólogo si se sospecha
una infección ocular. Algunos casos pueden ser graves. Por ejemplo, en un
informe, un paciente presentó conjuntivitis necrosante que requirió
desbridamiento tisular repetido con injerto de membrana amniótica [ 134 ].
También se han descrito manifestaciones oculocutáneas graves en personas con
VIH avanzado [ 135 ].
Manifestaciones neurológicas: Se
han descrito complicaciones neurológicas (p. ej., encefalitis/encefalomielitis)
en el brote que comenzó en 2022 [ 136 ]. En algunos casos, se han
reportado muertes en pacientes que desarrollaron encefalitis.
Sin embargo, no está claro si la
encefalitis/encefalomielitis representa una invasión del sistema nervioso
central (SNC) por MPXV o un proceso autoinmune parainfeccioso [ 63 ].
En un informe de dos pacientes que presentaron encefalomielitis entre cinco y
nueve días después de su infección inicial por mpox, las imágenes radiográficas
fueron compatibles con encefalitis desmielinizante aguda, pero la prueba de
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del líquido cefalorraquídeo (LCR) fue
negativa para el ADN del poxvirus [ 137 ]. Por el contrario, otros
informes han descrito casos de encefalitis con resultados positivos de PCR en
el LCR [ 138 ].
Hallazgos de laboratorio: Se
pueden observar múltiples hallazgos de laboratorio inespecíficos en pacientes
con MPOX. Estos incluyen aminotransferasas anormales, leucocitosis,
trombocitopenia e hipoalbuminemia [ 118 ]. Las pruebas diagnósticas
para MPOX se describen a continuación.
Poblaciones especiales
Pacientes inmunodeprimidos: En
el contexto de un VIH avanzado, puede observarse una enfermedad grave, incluyendo
una forma necrosante de MPOX. Esta enfermedad recuerda a la vaccinia progresiva
observada cuando se administraron accidentalmente vacunas antivariólicas con
capacidad de replicación a pacientes con inmunodeficiencias.
En un estudio de 382 personas de 19 países con
enfermedad avanzada por VIH (CD4 <350 células/microL) y mpox, 107 (28 por
ciento) fueron hospitalizadas, de las cuales 27 murieron [ 63 ].
Todas las muertes ocurrieron en personas con recuentos de CD4 de <200
células/microL. Además, algunos pacientes desarrollaron lesiones cutáneas
necrotizantes grandes y generalizadas ( imagen 7, imagen 8 e imagen
9 ) y lesiones pulmonares nodulares inusuales ( imagen 10 ). Las
complicaciones dermatológicas y sistémicas fulminantes fueron más comunes en
aquellos con recuentos de células CD4 <100 células/microL en comparación con
aquellos con recuentos de células CD4 >300 células/microL, incluidas
lesiones cutáneas necrotizantes (58 versus 9 por ciento), infecciones
bacterianas (44 versus 9 por ciento), complicaciones oculares (15 versus 1 por
ciento), compromiso pulmonar (29 versus 0 por ciento) y muerte (27 versus 0 por
ciento). Entre las 85 personas que iniciaron o reiniciaron la terapia
antirretroviral (TAR), 21 (25 por ciento) tenían sospecha de síndrome
inflamatorio de reconstitución inmunitaria como causa del deterioro clínico y
12 (57 por ciento) murieron.
Imagen 7. Viruela del mono (Mpox): lesiones cutáneas
necrosantes (espalda)
Lesiones cutáneas necrosantes en un paciente con mpox
e infección VIH avanzada.
Imagen 8. Viruela del mono (Mpox): lesiones cutáneas
necrosantes (torso).
Lesiones cutáneas necrosantes en un paciente con mpox
e infección VIH avanzada.
Imagen 9. Viruela del mono (Mpox): lesiones cutáneas
necrosantes (extremidades inferiores)
Lesiones cutáneas necrosantes en un paciente con mpox
e infección VIH avanzada.
Imagen 10. Mpox: Tomografía computarizada con lesiones
pulmonares nodulares
En un informe diferente que describió a 13 pacientes con VIH avanzado (CD4 <200 células/microL) y mpox grave, 6 de los 12 pacientes hospitalizados murieron, y de los seis restantes, la duración media de la hospitalización fue de 56 días [ 139 ]. Estos resultados se produjeron a pesar de los cursos prolongados de tecovirimat y/o el uso de agentes adicionales (por ejemplo, inmunoglobulina vaccinia , cidofovir y brincidofovir ).
También se ha observado Mpox en pacientes con trasplante
de órgano sólido previo. En una revisión de 11 pacientes trasplantados con
Mpox, 8 de ellos fueron hospitalizados y un paciente falleció [ 140 ].
Todos los pacientes recibieron tratamiento con tecovirimat . El
paciente que falleció presentó neumonitis y recibió tratamiento con tecovirimat
y cidofovir intravenosos , además de antibióticos de amplio espectro.
Pacientes vacunados o con infección previa: Los
pacientes con mpox tienden a presentar síntomas más leves si han sido vacunados
previamente o han tenido una infección previa. En un informe de 37 personas con
reinfección por mpox o infección posvacunación, las características clínicas y
los resultados parecieron ser menos graves que los descritos inicialmente
durante el brote global multinacional que comenzó en 2022 [ 141 ].
Las personas con infección previa presentaron una evolución más corta de la
enfermedad, con menos afectación de las mucosas tras la reinfección, en
comparación con la infección inicial, y la infección posvacunación se
caracterizó por pocas lesiones, escasa afectación de las mucosas y mínima
necesidad de analgésicos.
Complicaciones
Sobreinfección cutánea: los
pacientes con mpox corren el riesgo de desarrollar infecciones cutáneas
secundarias.
Durante el brote de 2022, algunas complicaciones
graves incluyeron la evolución de lesiones genitales, perianales o faciales a
una gran placa coalescente, ulceración o costra y celulitis superpuesta que
requirió tratamiento antibiótico (rango del 3 al 4 por ciento de los casos de
mpox en la serie más grande publicada) [ 48,60,61,124 ]. En algunos
casos, se requirió desbridamiento quirúrgico de una extremidad afectada [ 62 ].
Un análisis retrospectivo identificó 4436 casos de
mpox confirmados por PCR en el este de la República Democrática del Congo, con
un recuento medio de lesiones de 91 e infección cutánea secundaria en el 46 por
ciento de los casos que requirieron tratamiento con antibióticos [ 93 ].
La tasa de letalidad fue del 0,7 por ciento.
Otras complicaciones: Se
han reportado varias complicaciones graves de la mpox, además de las
mencionadas anteriormente. Estas incluyen lesiones intestinales exudativas o
que causan edema tisular significativo que provoca obstrucción [ 62 ].
También se ha reportado edema prepucial o edema macroscópico del glande que
resulta en parafimosis. (Véase "Parafimosis: Manifestaciones
clínicas, diagnóstico y tratamiento" ).
Otras complicaciones incluyen bronconeumonía, sepsis,
miocarditis, parotiditis, epiglotitis, absceso periamigdalino, linfadenopatía
grave que puede ser necrotizante u obstructiva, perforación de la pared rectal
en pacientes con proctitis mpox y linfohistiocitosis hemofagocítica [ 48,61,62,89,142-144 ].
Además, algunos pacientes han presentado una erupción morbiliforme de manchas
rosadas a rojas en el tronco, los brazos y las piernas después de la
administración de ciertos antibióticos (p. ej., ampicilina o amoxicilina )
[ 60 ].
Infección asintomática rara: se
han notificado infecciones asintomáticas, pero parecen ser raras [ 43,145-147 ].
Estudios seroepidemiológicos en África sugieren que algunos pacientes pueden
tener mpox subclínico o asintomático [ 146 ]. En un estudio de
Francia, se realizaron pruebas de PCR en 200 muestras de hombres asintomáticos
y 13 (6,5 por ciento) fueron positivas para MPXV; dos pacientes desarrollaron
síntomas posteriormente [ 147 ]. El potencial de transmisión de un
individuo con infección asintomática es incierto [ 147 ]. En un
estudio realizado al comienzo del brote de 2022 en Europa, las muestras
anogenitales y orofaríngeas almacenadas de 224 hombres a los que se les había
realizado la prueba de gonorrea y clamidia se analizaron por PCR para mpox;
tres hombres tuvieron muestras anorrectales positivas para ADN de MPXV a pesar
de la ausencia de síntomas o exposición a una persona con mpox [ 145 ].
Se pudo recuperar MPXV de dos muestras. Más arriba se presenta un análisis más
detallado de la transmisión.
Pronóstico y riesgo de enfermedad
grave: En la mayoría de los
casos, la mpox es una enfermedad autolimitada, cuyos síntomas duran de dos a
cuatro semanas. Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar complicaciones
o enfermedad grave.
●Tasa de hospitalización: Se han
reportado pocas hospitalizaciones durante el brote global que afectó a varios
países, y muchas fueron con el propósito de aislar al paciente [ 148 ].
Otras razones de hospitalización incluyeron la provisión de un manejo adecuado
del dolor y la necesidad de tratar infecciones secundarias [ 43,46,48 ].
Durante el brote de 2003 en Estados Unidos, 9 de los
34 pacientes fueron hospitalizados por diversas razones, como náuseas, vómitos
y disfagia [ 46,118 ]. Los diagnósticos al alta de dos de los
pacientes más graves fueron encefalopatía y absceso retrofaríngeo. Todos los
pacientes de esta serie de casos sobrevivieron con terapia de apoyo; no se
administró terapia antiviral.
●Mortalidad – La mortalidad asociada con
mpox varía en diferentes brotes.
En los brotes actuales en África que comenzaron en
2023, la tasa de letalidad del virus del clado 1a fue del 4 %, en comparación
con el 0,6 % del clado 1b [ 24 ]. Esta tasa es mayor en niños menores
de cinco años [ 123,149 ]. Estudios anteriores indicaban que la tasa
de letalidad en África Central era de aproximadamente el 10 %, y las muertes
generalmente se producían en la segunda semana de enfermedad [ 30,150 ].
En África occidental, donde prevalece el clado 2, las
tasas de letalidad históricas son <0,1 por ciento, excepto el brote de 2017
a 2018 en Nigeria, que resultó en una tasa de letalidad del 3,6 por ciento, y
varias muertes ocurrieron en personas inmunodeprimidas con VIH [ 37,151 ].
No hubo muertes en el brote de 2003 en los Estados
Unidos, probablemente debido al clado 2 [ 118 ]. Además, en la serie
de casos de siete pacientes diagnosticados con mpox entre 2018 y 2021 en el
Reino Unido, todos los pacientes se recuperaron por completo [ 73 ].
Durante el brote multinacional de 2022 a 2023 en áreas
previamente no endémicas, la tasa de letalidad generalmente es inferior al 0,1
por ciento [ 152 ]. Las muertes notificadas ocurrieron principalmente
en personas inmunodeprimidas [ 63,153 ] y en aquellas que
desarrollaron encefalitis [ 154,155 ].
●Factores de riesgo de enfermedad grave:
Históricamente, la enfermedad grave ha sido más probable en niños [ 118,156 ].
Si bien esta tendencia no se observó durante el brote mundial que comenzó en
2022, se observó enfermedad grave en niños en el brote de 2023 a 2024 en la
República Democrática del Congo [ 123,149 ].
Las inmunodeficiencias subyacentes pueden conllevar
peores resultados. Aunque los datos en pacientes inmunodeprimidos con mpox son
limitados, históricamente se han observado complicaciones graves en pacientes
inmunodeprimidos que han tenido viruela o que han recibido la vacuna
antivariólica con un virus vaccinia con capacidad de replicación.
En personas con VIH, los datos de países endémicos
indican que aquellos con infección por VIH avanzada y no controlada podrían
tener un mayor riesgo de mpox grave o prolongado después de la infección
[ 37,153 ]. Durante el brote que comenzó en 2022, las personas con
VIH y recuentos de CD4 <200 células/microL con manifestaciones graves de
mpox han sido particularmente difíciles de manejar, algunas han presentado
manifestaciones graves y algunas han fallecido [ 62,63,153 ]. En ciertos casos,
esto puede deberse en parte a retrasos en la terapia antiviral para tratar
mpox. En un informe, algunos pacientes experimentaron retrasos de hasta cuatro
semanas desde el momento de la presentación hasta que se inició el tratamiento
[ 153 ]. Varios pacientes con otras afecciones inmunodeprimidas, ya
sea trasplante de órgano sólido o neoplasia maligna hematológica, también han
experimentado manifestaciones graves [ 153 ]. El enfoque del
tratamiento en pacientes inmunodeprimidos se analiza por separado.
Sin embargo, en informes donde la mayoría de las
personas que viven con VIH y mpox están recibiendo TAR eficaz, no ha habido un
exceso evidente en complicaciones, hospitalizaciones o muertes [ 59,60 ].
Como ejemplo, en dos estudios que juntos incluyeron 313 personas que viven con
VIH controlado, no hubo diferencias en las características clínicas o los
resultados clínicos entre aquellos con o sin VIH [ 48,60 ]. Otro
informe encontró que los pacientes con VIH tenían más probabilidades de tener
una mayor carga de exantema, pero no hubo asociación entre el estado de VIH y
la enfermedad grave [ 157 ].
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de mpox tiene en cuenta hallazgos
epidemiológicos, clínicos y de laboratorio.
Cuándo sospechar el diagnóstico: el
diagnóstico de mpox debe sospecharse en pacientes que:
●Presentar una erupción u otros síntomas que podrían
ser compatibles con mpox (por ejemplo, proctitis)
y
●Presentan factores de riesgo epidemiológico para la
infección (p. ej., contacto cercano o íntimo en persona con personas con
sospecha o confirmación de MPOX, o que forman parte de una red social o
comunidad que la padece; viajes recientes a África Central u Occidental u otras
zonas donde se han notificado grandes brotes de MPOX) ( tabla 1 ). Si
se realizan pruebas en lesiones de un paciente con bajo riesgo de enfermedad
por MPOX, pueden observarse resultados falsos positivos [ 158 ].
Si se considera el diagnóstico de viruela del
mono (MPOX), se deben implementar medidas de prevención y control de
infecciones para reducir el riesgo de transmisión. Estas incluyen precauciones
estándar y contra gotitas, y se describen en detalle por separado. (Véase
"Tratamiento y prevención de la viruela del mono (MPOX)" ).
Pruebas de diagnóstico: si
se sospecha el diagnóstico de MPOX, los proveedores deben enviar muestras para
su análisis [ 159 ]. Esto se puede hacer mediante una consulta con
las autoridades de salud pública o enviando hisopos a un laboratorio comercial
que realice pruebas para MPOX.
Un diagnóstico confirmado o probable requiere
evidencia de laboratorio de respaldo, como la detección del virus o el
desarrollo de anticuerpos de inmunoglobulina (Ig)M ( tabla 1 ).
●Pruebas virales: La prueba de reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) para detectar el ADN del ortopoxvirus debe
realizarse en muestras de lesiones. En Estados Unidos, esta prueba puede
realizarse en un centro de la Red de Respuesta de Laboratorios o en ciertos
laboratorios comerciales y clínicos [ 160 ].
Las lesiones deben frotarse vigorosamente para
recolectar las células cutáneas que se desprenden de ellas [ 161 ]. A
diferencia de las lesiones observadas en el virus del herpes simple, que suelen
estar llenas de líquido y se desincrustan fácilmente, las lesiones de mpox
pueden estar llenas de material sólido, lo que dificulta su desincrustación con
un hisopo. Como se mencionó anteriormente, no se deben utilizar instrumentos
cortopunzantes para recolectar muestras para análisis debido al riesgo de
infección por inoculación percutánea.
Si hay múltiples lesiones, se pueden tomar muestras de
algunas (utilizando hisopos separados). Se recomienda tomar dos hisopos de cada
muestra. Puede encontrar información adicional sobre las pruebas de
laboratorio, incluyendo el método de recolección de muestras, en el sitio
web de los CDC . Los médicos también deben consultar las instrucciones
específicas para la recolección de muestras con su departamento de salud pública
local.
Existen ensayos de PCR para el virus de la viruela del
simio que permiten diferenciar entre el clado 1 y el clado 2. Sin embargo,
algunos de estos ensayos pueden no detectar el clado 1b debido a deleciones
genéticas, como la pérdida del gen homólogo C3L. Si es importante distinguir
entre clados, las estrategias de análisis deben incorporar múltiples dianas
genéticas para garantizar una detección precisa, especialmente en regiones
donde circula el clado 1b o en casos de infecciones importadas.
La prueba viral de un frotis faríngeo también puede
realizarse con fines epidemiológicos, pero generalmente no se utiliza para
confirmar el diagnóstico en el ámbito clínico, a menos que se presenten
lesiones faríngeas visibles. De igual manera, aunque se ha encontrado un
resultado positivo de PCR en algunas muestras de sangre, no se ha establecido
la relevancia clínica de la viremia.
●Pruebas serológicas: Las pruebas serológicas
para la mpox pueden utilizarse para respaldar el diagnóstico de mpox ( tabla
1 ) y pueden ser especialmente útiles si no es posible realizar pruebas
virales. La decisión de obtener pruebas serológicas generalmente se toma en
conjunto con las autoridades de salud pública.
Los pacientes con mpox suelen presentar niveles
detectables de anticuerpos IgM antiortopoxvirus entre 4 y 56 días después del
inicio del exantema. Los CDC desarrollaron un ensayo inmunoabsorbente ligado a
enzimas (ELISA) de captura de IgM y uno de IgG que demostraron una infección
reciente por mpox. Se detectaron anticuerpos séricos IgM e IgG cinco y ocho
días después del inicio del exantema, respectivamente [ 162 ]. Las
personas con niveles más altos de IgM e IgG han mostrado una eliminación viral
más rápida y una resolución clínica más rápida [ 163 ].
El ortopoxvirus también puede identificarse mediante
microscopía electrónica, donde se observan viriones característicos del virus
de la viruela, con forma de ladrillo.
El análisis histopatológico puede demostrar
degeneración balonizante de los queratinocitos, espongiosis prominente, edema
dérmico e inflamación aguda; sin embargo, estos hallazgos también pueden
observarse en otras infecciones virales [ 116 ].
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En el diagnóstico diferencial de mpox deben
considerarse varias infecciones [ 159 ]; estas incluyen:
●Varicela: dada la erradicación mundial de la
viruela, la consideración diagnóstica más probable en un paciente que presenta
una erupción vesicular es la varicela. En varios brotes, ha sido difícil
distinguir entre ambas [ 26,29,86,164 ]. Una característica que
históricamente ayudó a distinguir estas infecciones es la linfadenopatía, que a
menudo es una característica distintiva de la mpox en comparación con la
varicela. Además, a diferencia de las lesiones de varicela, que son lesiones
vesiculares llenas de líquido, las lesiones de mpox suelen ser pseudopústulas,
que son pápulas que simulan pústulas pero no contienen líquido ni pus. Además,
las lesiones de varicela suelen estar en diferentes etapas de desarrollo y
curación, mientras que las lesiones de mpox suelen estar en la misma etapa. Sin
embargo, durante el brote mundial de mpox que comenzó en mayo de 2022, algunos
informes describen lesiones que se encontraban en diferentes etapas de
desarrollo [ 126 ]. En otra parte se presentan análisis detallados de
las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la infección por varicela.
●Virus del herpes simple: El virus del herpes
simple (VHS) puede presentar lesiones orales y genitales similares a las de la
mpox. Si bien las personas con VHS primario pueden presentar síntomas
sistémicos como fiebre y mialgias, quienes presentan VHS recurrente suelen
presentar síntomas más leves. La mejor manera de confirmar el diagnóstico de
infección por VHS es mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
de las lesiones, que es fácilmente accesible.
●Otras infecciones de transmisión sexual:
además del herpes genital, otras infecciones de transmisión sexual pueden
presentar signos y síntomas que se superponen con los de la mpox. En quienes
presentan lesiones ulceradas en el pene, la vagina o la zona perianal, se debe
considerar la sífilis primaria, el linfogranuloma venéreo o Haemophilus
ducreyi en el diagnóstico diferencial. En pacientes con inflamación
del recto (es decir, proctitis), se debe considerar la presencia de
linfogranuloma venéreo, clamidia, gonorrea y sífilis. Las características
faríngeas de la mpox pueden confundirse con amigdalitis bacteriana o sífilis
primaria.
●Impétigo: El impétigo se presenta con
vesículas, pústulas y costras doradas adherentes causadas por una infección por
estreptococos del grupo A (SGA; Streptococcus pyogenes )
y Staphylococcus aureus . La presencia de la costra dorada
característica debe hacer sospechar impétigo.
●Molusco contagioso: El molusco contagioso es
una infección cutánea localizada que se observa típicamente en niños, pero
también puede presentarse en adultos. Al igual que el mpox, es causado por un
poxvirus y se transmite por contacto directo con la piel o fómites. La
infección por molusco contagioso en la región genital puede ser consecuencia de
la transmisión durante la actividad sexual. Esta infección se presenta
comúnmente como pápulas pequeñas, una o varias, del color de la piel, con
umbilicación central ( imagen 11A-G ).
Imagen 11 A. Molusco contagioso
Múltiples pápulas umbilicadas en el cuello.
Imagen 11 B. Molusco contagioso.
En la cara de este niño con molusco contagioso se
observan múltiples pápulas en forma de cúpula con un núcleo central.
Imagen 11 E. Molusco contagioso en un paciente con
dermatitis atópica
Las lesiones se presentan sobre un fondo de dermatitis
atópica de los pliegues poplíteos.
Las personas inmunodeprimidas tienen un mayor riesgo de presentar lesiones más grandes y una enfermedad más extendida ( imagen 12A-B ). El diagnóstico suele basarse en la apariencia clínica de las lesiones cutáneas, pero una biopsia puede confirmarlo cuando sea necesario.
Imagen 12 A. Molusco contagioso
Obsérvense las lesiones dobles y "gigantes"
en la cara de un paciente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Imagen 12 B. Molusco en el SIDA
En este paciente con síndrome de inmunodeficiencia
adquirida se observan nódulos confluentes de molusco contagioso en los
párpados.
●Viruela: Debido a la preocupación por el bioterrorismo, también es importante considerar la posibilidad de viruela en el diagnóstico diferencial de un paciente con una erupción cutánea similar a la viruela [ 28 ].
●Virus vaccinia: La vacuna contra la viruela,
capaz de replicarse (ACAM2000), genera lesiones cutáneas locales que podrían
propagarse a otras zonas del cuerpo. Por lo tanto, puede que no esté claro si
el paciente presenta mpox intercurrente o un evento adverso relacionado con la
vacuna.
●Otros virus de la viruela: También en el
diagnóstico diferencial se incluye el tanapox , otro virus de
la viruela africano que causa un pródromo febril y lesiones cutáneas que se
resuelven en varias semanas sin secuelas. Se diagnosticó un caso de infección
por tanapox mediante microscopía electrónica y análisis de ADN (prueba PCR) de
una lesión cutánea biopsiada en un estudiante universitario estadounidense que
había trabajado en la República del Congo durante ocho semanas cuidando
chimpancés; ninguno de los demás que trabajaban con estos animales desarrolló
la infección [ 165 ].
La estomatitis bovina y por Orf (también causada por
parapoxvirus) pueden producir lesiones cutáneas localizadas similares a las del
virus de la micosis viral (MPOX), pero son difíciles de distinguir
clínicamente. Es posible diferenciar estas afecciones según sus características
epidemiológicas y su historial de contacto con animales. En laboratorios de
investigación, un microscopista experimentado puede diferenciarlas mediante las
características morfológicas en la microscopía electrónica. Los parapoxviriones
son ligeramente más pequeños que los viriones de ortopoxvirus y presentan un
patrón superficial más regular que el de estos últimos.
También se pueden considerar otras infecciones nuevas
por ortopoxvirus, como el virus de la viruela de Alaska, la viruela del
camello, la viruela vacuna, el ortopoxvirus Abatino y el virus Akhmeta [ 166-168 ].
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA VIRUELA SÍMICA
INTRODUCCIÓN
MANEJO DE PERSONAS CON MPOX
Para la mayoría de los pacientes con mpox, el
tratamiento consiste en medidas de soporte. El tratamiento antiviral suele
reservarse para pacientes con inmunodepresión alta y aquellos con enfermedad
muy grave (p. ej., encefalitis, neumonitis). Nuestro enfoque terapéutico es el
mismo para quienes padecen enfermedad causada por virus de los clados 1 y 2.
A continuación se analizan consideraciones adicionales
para el manejo de embarazadas, niños y personas con enfermedades
inmunodeprimidas, como la infección avanzada por VIH. (Véase "Poblaciones
especiales" más adelante).
Cuidados de soporte: En
la mayoría de los pacientes, incluso aquellos con lesiones cutáneas extensas,
la enfermedad es autolimitada y se puede controlar únicamente con cuidados de
soporte. Las lesiones suelen resolverse en 14 días.
Algunos pacientes pueden requerir analgésicos (p. ej.,
para el dolor relacionado con la proctitis o la amigdalitis). Además, para
afecciones como la proctitis, los ablandadores de heces, la lidocaína tópica
o los baños de asiento pueden ser útiles. Puede encontrar orientación para el manejo
del dolor en el sitio web de los CDC de Estados Unidos.
La hospitalización puede estar justificada para
aquellos que tienen o están en riesgo de deshidratación (por ejemplo, náuseas,
vómitos, disfagia, amigdalitis grave), aquellos que requieren un tratamiento
del dolor más intensivo y aquellos que experimentan una enfermedad grave o
complicaciones.
La terapia antimicrobiana está indicada para pacientes
que desarrollan sobreinfecciones bacterianas. (Véase "Manejo de la
sobreinfección bacteriana" más adelante).
Terapia antiviral: Varios
antivirales han demostrado actividad contra ortopoxvirus in vitro y en modelos
animales. Entre ellos se incluyen tecovirimat , brincidofovir y cidofovir .
(Véase "Agentes específicos" más adelante).
Durante el brote mundial que comenzó en 2022, tecovirimat fue
el fármaco más utilizado. En Estados Unidos, estuvo disponible a través de
ensayos clínicos y un protocolo de acceso ampliado para nuevos fármacos en
investigación (EA-IND) de los CDC. Si bien se demostró que tecovirimat era
seguro y bien tolerado, ensayos clínicos aleatorizados realizados
principalmente en personas inmunocompetentes en África y Estados Unidos
revelaron que la monoterapia con tecovirimat no proporcionó beneficios clínicos
a los pacientes inmunocompetentes con mpox. (Véase "Tecovirimat" más
adelante).
Adultos inmunocompetentes: Para
la mayoría de los adultos inmunocompetentes, sugerimos no usar terapia
antiviral. En ensayos clínicos, la terapia antiviral con un ciclo de 14 días
de tecovirimat no redujo el tiempo de cicatrización de las lesiones,
el dolor, la progresión de la enfermedad ni la mortalidad. Aunque otros agentes
(p. ej., cidofovir y brincidofovir ) también parecen tener
actividad contra el virus de la hepatitis C (MPXV) in vitro y en modelos
animales, se asocian con toxicidad y no se ha establecido su eficacia para el
tratamiento de la mpox humana.
Sin embargo, para pacientes inmunocompetentes con
enfermedad muy grave (p. ej., encefalitis, neumonitis), sugerimos una terapia
antiviral combinada, similar al abordaje para personas inmunodeprimidas.
(Ver "Pacientes inmunodeprimidos" a continuación).
A continuación se describe el enfoque terapéutico de
la enfermedad ocular e información más detallada sobre agentes antivirales
específicos. (Véase «Pacientes con infección ocular» y «Agentes
específicos» más adelante).
Niños y pacientes embarazadas: En
la mayoría de los niños y pacientes embarazadas, el tratamiento incluye terapia
de soporte con o sin monoterapia con tecovirimat. Si bien tecovirimat no
mejoró el tiempo de cicatrización de las lesiones ni la mortalidad en estas
poblaciones en un ensayo aleatorizado, algunos médicos aún optan por
administrar tecovirimat junto con terapia de soporte, ya que estos pacientes
históricamente tienden a presentar una enfermedad más grave (en particular,
aquellos con infección por el clado 1) y los efectos adversos del tecovirimat
son mínimos.
En el caso de niños y pacientes embarazadas con
inmunodepresión alta o enfermedad muy grave (p. ej., encefalitis, neumonitis),
se debe considerar la terapia antiviral combinada, como se describe a
continuación. En un informe de caso que describió el manejo de un bebé de dos
semanas gravemente enfermo con infección por MPOX y adenovirus, el lactante
mejoró tras recibir tecovirimat
(50 mg dos veces al día) cidofovir intravenoso (IV).
Sin embargo, se debe evitar el cidofovir y el
brincidofovir durante el primer trimestre del embarazo, ya que estudios en
animales han mostrado evidencia de teratogenicidad. Se desconoce si la
inmunoglobulina antivariólica (IGV) puede causar daño fetal al
administrarse durante el embarazo, aunque se han administrado otras
inmunoglobulinas de forma segura. Las conversaciones sobre el tratamiento
antiviral deben basarse en un modelo de toma de decisiones compartida entre la
paciente y el profesional sanitario, que incorpore los posibles riesgos de la
enfermedad para el embarazo y las pacientes embarazadas, así como los datos
disponibles sobre la seguridad y la eficacia del tratamiento en la población
embarazada. (Véase "Personas embarazadas o en período de
lactancia" más adelante).
Pacientes inmunodeprimidos: En
pacientes inmunodeprimidos con mpox, se debe procurar mejorar su función
inmunitaria. La mejor probabilidad de curación de la mpox reside en un sistema
inmunitario funcional. Esto incluye limitar el uso de medicamentos
inmunosupresores cuando sea posible e iniciar terapia antirretroviral (TAR) en
personas con VIH. (Véase "Personas con VIH" más adelante).
El enfoque de la terapia antiviral depende del grado
de inmunosupresión:
●Pacientes con inmunodepresión grave: Para
pacientes con inmunodepresión grave con mpox, sugerimos terapia antiviral
combinada. Esto incluye personas con VIH con un recuento de CD4 <200
células/μl y un nivel alto de ARN del VIH o que no estén tomando TAR;
receptores de trasplantes de órganos que reciben terapia inmunosupresora alta;
pacientes que reciben quimioterapia con neutropenia; y aquellos con neoplasias
hematológicas. Los pacientes con inmunodepresión grave tienen un pronóstico
desfavorable. Por ejemplo, los informes de casos han demostrado que las
personas con VIH con recuentos de CD4 muy bajos (p. ej., <50 células/μl) y
niveles altos de ARN del VIH pueden presentar una evolución prolongada de la
enfermedad. Durante el brote mundial que comenzó en 2022, la mayoría de las
muertes por mpox se observaron en esta población de pacientes.
Para la mayoría de los pacientes con inmunodepresión
grave, iniciaríamos la terapia con tecovirimat y brincidofovir . Si
no se dispone de brincidofovir, se puede usar cidofovir. También se puede
considerar la adición de inmunoglobulina antivariólica IV en pacientes con
enfermedad progresiva. Aunque los ensayos clínicos han demostrado que
tecovirimat por sí solo no es suficiente para el tratamiento de la mpox, no se
ha evaluado su papel en la terapia combinada. El uso de la terapia combinada
también puede reducir el riesgo de desarrollar resistencia viral, lo cual se ha
descrito en varios informes de casos. A continuación, se encuentra información
adicional sobre el uso de estos agentes. (Véase "Agentes
específicos" más adelante).
Al iniciar el tratamiento, los médicos deben
considerar las posibles interacciones farmacológicas entre tecovirimat y
los inmunosupresores. Por ejemplo, tecovirimat puede reducir las
concentraciones séricas de tacrolimus y sirolimus , por lo
que es importante monitorizar los niveles de estos agentes. Asimismo, existen
interacciones con ciertos fármacos utilizados para tratar el VIH. A
continuación, se encuentra información sobre las interacciones farmacológicas
con los antirretrovirales. (Véase "Personas con VIH" más
adelante).
Tras iniciar el tratamiento, se debe realizar un
seguimiento estrecho de los pacientes para evaluar la toxicidad, garantizar que
los medicamentos se tomen correctamente y monitorear la respuesta a la terapia.
Tratamos a los pacientes durante un mínimo de 14 días. Se justifica una mayor
duración del tratamiento antiviral si al finalizar el tratamiento persisten
lesiones activas que no cicatrizan.
Se recomienda consultar con expertos en enfermedades
infecciosas al tratar a estos pacientes, ya que ninguno de estos enfoques ha
demostrado su eficacia en ensayos clínicos. En Estados Unidos, los
profesionales clínicos pueden contactar al Equipo de Consulta Clínica de los
CDC por correo electrónico (eocevent482@cdc.gov) o por teléfono (770-488-7100).
●Otros pacientes con inmunodepresión leve: En
pacientes sin inmunodepresión grave, generalmente preferimos el tratamiento de
soporte y la monitorización estrecha al tratamiento antiviral. Reservamos la
terapia combinada para pacientes con enfermedad grave o progresiva.
Pacientes con infección ocular: la
afectación ocular por Mpox (p. ej., conjuntivitis, blefaritis, queratitis,
ulceración corneal) es poco frecuente, pero cuando se presenta, requiere
tratamiento urgente, ya que la cicatrización corneal y la pérdida de visión son
posibles complicaciones.
Los pacientes con mpox ocular deben ser tratados en
consulta con un oftalmólogo. El tratamiento debe incluir terapia sistémica
con tecovirimat y terapia tópica con trifluridina. En una serie
de cinco pacientes que recibieron terapia antiviral (tecovirimat y/o
trifluridina), todos menos uno presentaron mejoría, y este paciente podría
haber tenido dificultades para adherirse a su régimen de tratamiento inicial.
(Véase «Tecovirimat» a continuación y «Colirios o ungüentos de
trifluridina (o vidarabina)» a continuación).
No existen datos sobre el uso de otros agentes antivirales,
por lo que la decisión de incluir agentes como brincidofovir o cidofovir debe
determinarse caso por caso, dependiendo del estado inmunológico del paciente y
la gravedad de la enfermedad.
Agentes específicos: Se
han considerado varios antivirales para el tratamiento de la viruela viral
( tecovirimat, brincidofovir , cidofovir ). Algunos de
estos fármacos se aprobaron para el tratamiento de la viruela basándose en
modelos animales y estudios de dosis y seguridad en humanos sanos, y se
esperaba que tuvieran una actividad similar para el tratamiento de la viruela
viral. Datos limitados sugieren que el virus de la viruela viral (MPXV) sigue
siendo sensible a todos los agentes aprobados, con la excepción de una
resistencia poco frecuente a tecovirimat. La información sobre el uso de estos
agentes para el tratamiento de la viruela se encuentra en una revisión temática
aparte. (Véase "Virus variólico (viruela)", sección sobre
"Tecovirimat" ).
Tecovirimat — Tecovirimat (también
conocido como TPOXX) es un potente inhibidor de una proteína del ortopoxvirus
necesaria para la formación de una partícula viral infecciosa que es esencial
para la diseminación dentro de un huésped infectado. En los Estados Unidos,
tecovirimat fue aprobado para el tratamiento de la viruela en julio de 2018.
●Obtención del Tecovirimat:
en algunos países (por ejemplo, el Reino Unido y la Unión Europea), tecovirimat
está aprobado para el tratamiento de mpox, mientras que en otros países, como
Estados Unidos, tecovirimat todavía es un agente en investigación.
En Estados Unidos, el tecovirimat oral se
puede obtener mediante un protocolo EA-IND a través de los CDC.
Anteriormente, los pacientes también podían obtener tecovirimat mediante un
ensayo clínico, pero la inscripción en este ensayo ya no está disponible.
Puede encontrar información actualizada sobre cómo
obtener tecovirimat en Estados Unidos en el sitio web de los CDC .
Para situaciones clínicas urgentes, los profesionales sanitarios pueden
comunicarse con el Equipo de Consulta Clínica de los CDC por correo electrónico
(eocevent482@cdc.gov) o por teléfono (770-488-7100).
●Dosis y administración: Existen
preparaciones orales e intravenosas de tecovirimat. La dosis recomendada
de tecovirimat depende del peso del paciente; por ejemplo, para personas de ≥40
kg a <120 kg, la dosis es de 600 mg cada 12 horas. En personas en
tratamiento para el VIH, pueden existir interacciones farmacológicas que
afecten la dosificación de los antirretrovirales. La información detallada
sobre la dosificación y las interacciones farmacológicas, incluida la dosificación
en niños, se describe en el programa de información farmacológica y en la
monografía sobre tecovirimat incluida en UpToDate.
La duración del tratamiento suele ser de 14 días. Sin
embargo, se puede considerar un tratamiento más prolongado para pacientes
inmunodeprimidos.
Cuando se utiliza la formulación oral, es necesario
administrarla después de una comida rica en grasas para alcanzar una absorción
y biodisponibilidad óptimas.
La formulación intravenosa puede considerarse en
personas incapaces de consumir comidas ricas en grasas, pero no debe utilizarse
en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina [CrCl]
<30 ml/min). Además, debe usarse con precaución en personas con enfermedad
renal moderada o leve, así como en menores de 2 años, debido a la acumulación
de un ingrediente en la formulación intravenosa (hidroxipropil-beta-ciclodextrina).
Quienes reciben la formulación intravenosa pueden pasar a la terapia oral una
vez que puedan tomar medicamentos orales y consumir comidas ricas en grasas.
●Eventos adversos: El tecovirimat ha
sido generalmente bien tolerado en personas con mpox. Los efectos secundarios
más frecuentes son cefalea, náuseas y dolor abdominal. En un estudio que evaluó
la seguridad del tecovirimat en 360 voluntarias no embarazadas, como parte del
proceso de aprobación original de la Administración de Alimentos y Medicamentos
(FDA), el perfil de efectos adversos fue similar al del placebo. Varias
series retrospectivas e informes de casos de pacientes que recibieron
tecovirimat para el tratamiento de mpox durante el brote mundial respaldaron la
seguridad de este agente.
●Eficacia – Los datos de estudios en
animales y estudios de observación en humanos sugirieron que la monoterapia
con tecovirimat puede ser eficaz en el tratamiento de la mpox [ 2,30,33,35-44 ].
Sin embargo, en ensayos aleatorizados de personas principalmente
inmunocompetentes, la monoterapia con tecovirimat no redujo la duración de las
lesiones de la viruela ni la mortalidad en aquellos con infección del clado 1 o
del clado 2.
En el ensayo PALM007, que aleatorizó a 597 pacientes
en África (en su mayoría niños <18 años) con clado 1 mpox al tratamiento
con tecovirimat o placebo, no hubo diferencia significativa en el
tiempo de curación de la lesión (7 versus 8 días) con tecovirimat y placebo,
respectivamente (cociente de riesgos 1,13, IC del 95%, 0,97 a 1,31). Además, no
hubo diferencia en la mortalidad o los resultados del embarazo, aunque el
número de embarazos fue pequeño. Los datos preliminares del ensayo STOMP, que
solo evaluó a pacientes adultos con enfermedad del clado 2, también encontraron
falta de eficacia de tecovirimat en el tiempo de curación de la lesión, y no
hubo diferencia en la resolución del dolor.
No existen datos de ensayos clínicos en humanos que
evalúen la eficacia de tecovirimat en combinación con otros agentes
antivirales.
Cidofovir/brincidofovir: El
cidofovir actúa como un falso nucleótido que se incorpora al ADN viral
replicante mediante la ADN polimerasa viral. El cidofovir presenta actividad in
vitro contra el virus de la papiloma humano (MPXV) y ha demostrado ser eficaz
contra la exposición letal al MPXV en modelos animales. Durante el brote
mundial, se reportaron casos de cidofovir utilizado como parte de un régimen de
terapia combinada para el MPXV en pacientes con inmunodepresión grave. Sin
embargo, no existen datos clínicos sobre su eficacia contra el MPXV en humanos,
y su uso puede estar asociado con eventos adversos significativos, incluyendo
nefrotoxicidad. Cuando se administra, debe combinarse con probenecid para
disminuir la nefrotoxicidad.
En junio de 2021, se aprobó el uso de
brincidofovir en Estados Unidos para el tratamiento de la viruela. Está
disponible a través de un protocolo de la FDA para medicamentos en investigación de
emergencia (EIND) en un solo paciente para tratar la viruela. El brincidofovir
es un profármaco del cidofovir que se puede administrar por vía oral
y presenta menor nefrotoxicidad que este último. (Véase "Virus de la
viruela (viruela)", sección sobre "Brincidofovir" ).
La dosis recomendada de brincidofovir para
personas que pesan ≥48 kg es de 200 mg en suspensión o comprimidos,
administrados una vez a la semana durante dos semanas. A diferencia del tecovirimat ,
los comprimidos de brincidofovir se toman en ayunas o con una comida baja en
grasas. La información detallada sobre la dosificación, incluida la dosis en
niños, se describe en la monografía de información farmacológica sobre
brincidofovir incluida en UpToDate.
Existen pocos datos publicados sobre el uso de brincidofovir para
el tratamiento de la mpox, ya que no estaba ampliamente disponible durante el
pico del brote de mpox de 2022. Los modelos animales sugieren que podría ser un
tratamiento eficaz para las infecciones por ortopoxvirus [ 51, 53 ].
Sin embargo, en una serie de casos, los tres pacientes con mpox tratados con
brincidofovir (200 mg una vez a la semana por vía oral) desarrollaron enzimas
hepáticas elevadas, lo que provocó la interrupción del tratamiento [ 35 ].
Gotas o ungüentos oftálmicos de
trifluridina (o vidarabina): si las lesiones por MPOX
afectan el ojo o sus estructuras accesorias (p. ej., párpados), se pueden usar
gotas o ungüentos oftálmicos de trifluridina (o vidarabina) además
de tecovirimat . Las gotas o ungüentos deben aplicarse cada cuatro
horas durante 7 a 10 días. La trifluridina o la vidarabina tópicas se han
utilizado para tratar la vaccinia de la córnea y la conjuntiva, así como para
prevenir la afectación corneal y conjuntival en pacientes con lesiones
palpebrales.
Manejo de la sobreinfección bacteriana: Pueden
presentarse infecciones bacterianas secundarias en pacientes con MPOX. Se debe
aconsejar a los pacientes que contacten con su profesional de la salud si
observan un aumento de eritema, calor o purulencia alrededor de cualquier
lesión, lo cual podría sugerir una infección bacteriana cutánea secundaria. Si
se sospecha una infección bacteriana en la evaluación inicial o durante las
visitas de seguimiento, el paciente debe recibir la cobertura antibiótica
adecuada, además del tratamiento antiviral; los regímenes generalmente deben
incluir fármacos utilizados para tratar infecciones de tejidos blandos (p. ej.,
aquellos que cubren tanto estafilococos como estreptococos).
Manejo de otras complicaciones: En
pacientes con MPOX grave, podrían necesitarse otras modalidades de tratamiento
además del tratamiento antiviral. Estas pueden incluir:
●Tratamiento de la balanitis o balanopostitis que causa
obstrucción del meato uretral.
●Desbridamiento quirúrgico de heridas infectadas.
●Uso de corticosteroides en personas con
manifestaciones neurológicas, como encefalitis, edema o desmielinización.
REDUCCIÓN DEL RIESGO DE EXPOSICIÓN
Prevención y control de infecciones en entornos
sanitarios y comunitarios: Los pacientes suelen
contraer mpox a través del contacto directo, cercano y prolongado, y el uso
adecuado de medidas de prevención y control de infecciones puede mitigar la
transmisión. Las siguientes recomendaciones se basan en las directrices de los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos
y la Organización Mundial de la Salud (OMS), sitio web de los CDC .
Esta sección resume nuestro enfoque para la prevención
y el control de infecciones. Se presenta información más detallada sobre la
transmisión de MPOX en una revisión temática aparte. (Véase "Epidemiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico de MPOX (anteriormente viruela del
simio)", sección "Transmisión entre humanos" ).
Entornos sanitarios: El
marco de identificación, aislamiento e información debe aplicarse para reducir
el riesgo de transmisión de MPOX en entornos sanitarios. Este enfoque se ha
aplicado ampliamente a diversos patógenos, incluyendo enfermedades infecciosas
de alto riesgo (EIAR), como la enfermedad por el virus del Ébola y el síndrome respiratorio
de Oriente Medio, así como otras enfermedades no EIAR, como el sarampión.
●Identificar: El componente de identificación
busca garantizar que los profesionales clínicos cuenten con la información
necesaria para considerar un diagnóstico específico en las primeras
interacciones con el sistema de salud. Esto requiere el conocimiento de los
signos y síntomas clínicos, así como de la epidemiología relevante, que puede
incluir viajes y exposiciones específicas. (Véase "Epidemiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico de la viruela del mono (MPOX)" ).
●Aislamiento: Una vez identificado, los médicos
deben garantizar el aislamiento adecuado del paciente con la presunta infección
de interés. En el ámbito sanitario, se aplican las precauciones estándar a
todos los pacientes, incluidas las personas que se consideran para la prueba de
mpox, además de las precauciones basadas en la transmisión. (Véase "Prevención
de infecciones: Precauciones para prevenir la transmisión de la
infección", sección "Precauciones estándar" ).
•Ubicación del paciente (selección de habitación):
Un paciente con sospecha o confirmación de MPOX debe ser asignado de inmediato
a una habitación individual (privada) con baño propio. El paciente debe usar
mascarilla para el traslado fuera de la habitación.
Si un paciente se encuentra en una habitación
semiprivada al sospechar mpox, se le debe trasladar a una habitación privada lo
antes posible. Mientras tanto, ambos pacientes deben usar mascarilla, cerrar la
cortina entre las camas y proporcionarle a cada uno un inodoro. Los pacientes
no deben compartir el baño. Si finalmente se diagnostica mpox, se debe evaluar
a todos los pacientes que compartieron la habitación para determinar el riesgo
de exposición.
Generalmente no se requiere un sistema especial de
manejo del aire. Sin embargo, se debe utilizar una sala de aislamiento para infecciones
transmitidas por el aire (AIIR; "presión negativa") para cualquier
procedimiento que pueda aerosolizar secreciones orales. También se debe
utilizar una AIIR en espera del diagnóstico inicial cuando se consideren
enfermedades que la requieran, como la varicela (véase "Epidemiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico de la viruela del mono (MPOX)",
sección "Diagnóstico diferencial" ). Si no se dispone de una
AIIR en estas circunstancias, el paciente debe ser ubicado en una habitación
individual estándar con la puerta cerrada cuando sea seguro hacerlo.
A continuación se describen las consideraciones para
la colocación de pacientes expuestos a MPOX. (Véase "Monitoreo tras
una exposición" más adelante).
•Equipo de protección personal: se requiere equipo
de protección personal (EPP) para todo el personal de atención médica (PS) que
interactúe con un paciente con mpox sospechoso o confirmado o que interactúe
con el entorno del paciente (por ejemplo, PS de servicios ambientales).
Los CDC recomiendan que todo el personal sanitario
utilice bata, guantes, protección ocular (gafas o careta) y una mascarilla
filtrante N95 aprobada por el Instituto Nacional de Seguridad y Salud
Ocupacional (NIOSH) o un respirador equivalente o de nivel superior. Esta
combinación de EPP incluye precauciones de contacto (bata y guantes),
precauciones contra gotitas (protección ocular) y precauciones contra la
transmisión aérea (protección respiratoria). Aunque no existe evidencia
epidemiológica definitiva de que el MPOX se propague por vía aérea, el uso de
un respirador N95 durante la atención rutinaria garantiza la protección del
personal sanitario durante actividades que puedan provocar la aerosolización
del virus (p. ej., sacudir ropa de cama contaminada o realizar un procedimiento
que genere aerosoles).
Se debe prestar especial atención a la retirada del
EPI en el orden correcto y de forma que se reduzca el riesgo de
autocontaminación y contaminación cruzada. La higiene de manos debe realizarse
inmediatamente después de la retirada del EPI.
Todo profesional sanitario que haya estado expuesto a mpox debe ser monitorizado para detectar síntomas durante 21 días a partir de la última interacción. El enfoque de monitorización y la necesidad de profilaxis posexposición (PEP) dependen del tipo de exposición, el uso de EPP y las normativas locales. Esto se explica en detalle en otro lugar. (Véase «Profilaxis posexposición» más adelante).
•Transporte del paciente: El transporte del
paciente fuera de la habitación debe limitarse a lo esencial para su atención y
para procedimientos o intervenciones que no puedan realizarse en la habitación.
Si es necesario, el paciente debe usar una mascarilla bien ajustada y cualquier
lesión cutánea expuesta debe cubrirse con una sábana o bata limpia. Durante el
transporte, debe haber un profesional de la salud con las manos limpias y sin
guantes, capaz de abrir puertas y pulsar los botones del ascensor según sea
necesario. Se debe notificar con antelación al servicio de recepción sobre las
precauciones necesarias.
•Cuidado del medio ambiente: Los procedimientos
estándar de limpieza y desinfección deben realizarse utilizando un
desinfectante de grado hospitalario registrado por la Agencia de Protección
Ambiental (EPA) con una declaración sobre patógenos virales emergentes.
Al manipular ropa sucia (p. ej., ropa de cama,
toallas, ropa personal), se debe evitar el contacto con el material lesionado
que pueda estar presente en la ropa. Además, la ropa sucia debe colocarse con
cuidado y rapidez en una bolsa adecuada y nunca debe agitarse ni manipularse de
forma que pueda dispersar material infeccioso.
Se deben evitar actividades como limpiar el polvo en
seco, barrer o aspirar. Se prefieren los métodos de limpieza en húmedo para
evitar la movilización de partículas virales.
•Gestión de residuos: la mayoría de las
muestras de diagnóstico y los residuos clínicos que contienen MPXV pueden
designarse como sustancias infecciosas de categoría B. Por lo tanto, los
fluidos corporales como la orina, las heces y la sangre, los objetos punzantes,
el EPP usado y otros residuos generados durante la atención se gestionan como
residuos médicos hospitalarios de rutina.
Sin embargo, los cultivos virales del clado 1 (es
decir, materiales que contienen o están contaminados con virus propagados
intencionalmente) se clasifican como sustancias infecciosas de categoría A, ya
que se espera que contengan mayores concentraciones de virus. En este
contexto, se deben tomar precauciones adicionales. Esto se aplica
principalmente a entornos de investigación.
●Informar: Una vez aislado, el siguiente paso
es informar. Esto implica que los médicos alerten a otros miembros del equipo
que el paciente se considera en riesgo de contraer mpox y contacten a la
persona correspondiente de su centro para obtener más orientación. Este suele
ser el equipo de prevención y control de infecciones, que actúa como enlace con
las autoridades de salud pública según sea necesario.
Entornos comunitarios: la
mayoría de los pacientes con mpox presentarán una enfermedad leve y podrán
recibir atención en casa. Estos pacientes no deben salir de casa, salvo para
recibir atención médica de seguimiento; al salir, deben evitar el transporte
público. Las personas que no tengan una necesidad esencial de estar en el hogar
no deben visitarlos mientras la persona siga siendo infecciosa.
Las personas con mpox deben aislarse en una habitación
o área separada de otros miembros de la familia y mascotas. Esto es
especialmente importante para quienes tienen lesiones extensas que no se pueden
cubrir fácilmente y quienes presentan síntomas respiratorios.
Si hay otras personas alrededor:
●Las lesiones de la piel deben cubrirse (por ejemplo,
mangas largas, pantalones largos) para minimizar el riesgo de contacto con
lesiones de mpox.
●Los pacientes deben evitar compartir su ropa usada,
toallas, alimentos, utensilios o mascarillas con otras personas y no deben
permitir que los animales tengan acceso a ellos.
●Las personas con mpox deben usar una mascarilla bien
ajustada cuando estén cerca de otras personas, incluso si no presentan síntomas
respiratorios. Idealmente, los miembros del hogar también deben usar una
mascarilla bien ajustada cuando estén en presencia de la persona con mpox.
Los miembros del hogar que atiendan a pacientes con
mpox deben usar guantes desechables para el contacto directo con las lesiones.
Los guantes deben desecharse después de su uso y, a continuación, lavarse las
manos con un desinfectante a base de alcohol o, si están visiblemente sucios,
con agua y jabón.
Las personas infectadas y los contactos domésticos
también deben realizar la higiene de manos periódicamente después de cualquier
contacto sin protección con lesiones o superficies potencialmente contaminadas.
Al igual que en los centros sanitarios, como se
describió anteriormente, se debe tener cuidado al manipular la ropa sucia para
evitar el contacto directo con material contaminado. No se debe sacudir la ropa
sucia ni manipularla de forma que pueda dispersar partículas infecciosas. La
ropa se puede lavar en una lavadora estándar con agua y detergente.
Los CDC brindan información detallada sobre el enfoque
del aislamiento y la prevención del mpox en la comunidad
(incluida la desinfección y la eliminación de desechos contaminados ).
Cuándo suspender el aislamiento: Las
personas con mpox deben considerarse infecciosas hasta que todas las costras de
las lesiones se hayan desprendido y se haya producido la reepitelización, lo
que suele durar de dos a cuatro semanas. Las decisiones sobre la suspensión de
las precauciones de aislamiento en el centro de atención médica suelen ser
tomadas por el departamento de prevención y control de infecciones del centro;
las decisiones sobre la suspensión de las precauciones de aislamiento en la
comunidad deben tomarse en consulta con el departamento de salud local o
estatal.
Precauciones tras la recuperación: La
OMS recomienda el uso constante del preservativo durante cualquier actividad
sexual durante las 12 semanas posteriores a la recuperación. El virus de la
hepatitis C (MPXV) se puede encontrar en el semen y los fluidos vaginales y se
ha transmitido por vía sexual.
Se desconoce el riesgo de contraer mpox a través de la
donación de órganos, tejidos o sangre, y la decisión de utilizar un donante con
mpox reciente o exposición a este virus debe ser individualizada. Algunas
organizaciones, como la Cruz Roja, exigen que los pacientes esperen un
mínimo de 21 días antes de donar sangre tras la infección o exposición a mpox.
No se reportaron casos de transmisión de mpox a través de la donación de
sangre, tejidos u órganos hasta febrero de 2024.
Otras maneras de reducir el riesgo de
exposición: Las personas en comunidades donde se ha
registrado una transmisión significativa de MPXV deben intentar reducir el
riesgo de nuevas exposiciones. Si bien la profilaxis pre y postexposición con
vacuna probablemente reduce el riesgo de contraer la infección, no se ha
establecido la eficacia de la vacunación durante un brote.
En el brote de 2022, la mayoría de los casos de mpox
se identificaron en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres que
informaron conductas sexuales de alto riesgo (por ejemplo, relaciones sexuales
con múltiples parejas) como un posible factor de riesgo. Se puede encontrar
información sobre estrategias para reducir el riesgo sexual en el sitio
web de los CDC.
Se ofrece información más detallada sobre la
transmisión del virus de la hepatitis C (MPXV) y el uso de estrategias de
prevención de infecciones para reducir la exposición en otras publicaciones.
VACUNACIÓN PARA PREVENIR ENFERMEDADES
Tipos de vacunas: Existen
dos vacunas contra el ortopoxvirus que pueden reducir el riesgo de desarrollar
mpox: la vacuna vaccinia Ankara modificada (MVA), que es una vacuna no
replicativa contra la viruela y el mpox (JYNNEOS en Estados Unidos,
IMVANEX en la Unión Europea e IMVAMUNE en Canadá), y una vacuna
replicativa competente contra la viruela y el mpox (ACAM2000). Se espera
que la vacunación proporcione protección independientemente del clado.
●Vacuna MVA: La vacuna MVA se elabora a partir de un
virus vaccinia altamente atenuado y no replicante, y presenta un excelente
perfil de seguridad, incluso en personas inmunodeprimidas y con afecciones
cutáneas. Se administra en dos dosis con cuatro semanas de diferencia. En
Estados Unidos, JYNNEOS está aprobada para la prevención de la viruela y la
mpox. Actualmente se recomienda como vacuna de rutina para personas con riesgo
de mpox.
●ACAM2000 – ACAM2000, una vacuna
contra la viruela y la mpox con capacidad de replicación, solo puede utilizarse
en pacientes seleccionados y se asocia con más efectos adversos que la vacuna
MVA. En Estados Unidos, ACAM2000 está aprobada para la prevención de la viruela
y la mpox.
Puede encontrar información detallada sobre estas
vacunas, incluyendo las recomendaciones de dosificación, en el sitio web
de los CDC y en una revisión temática aparte.
Profilaxis preexposición con vacunas
contra ortopoxvirus: Ciertas personas tienen mayor
riesgo de infección por mpox debido a factores conductuales u ocupacionales,
por lo que se les debe ofrecer profilaxis preexposición (PrEP) con la vacuna
viva, no replicante y modificada vaccinia Ankara (MVA). Si bien se puede
considerar la vacuna ACAM2000 cuando la MVA no está disponible, solo se puede
usar en ciertas personas debido al mayor riesgo de efectos secundarios/reacciones
adversas.
Los pacientes que recibieron PrEP deben seguir siendo
monitoreados después de una exposición; sin embargo, no está indicada la
vacunación posterior a la exposición. (Véase "Profilaxis posterior a
la exposición" más adelante).
Personas en riesgo de infección adquirida
en la comunidad
●Vacunación de rutina – En los Estados Unidos, se recomienda la vacunación de rutina con la vacuna MVA para personas de 18 años o más con cualquiera de los siguientes factores de riesgo de mpox adquirida en la comunidad:
•Hombres homosexuales, bisexuales y otros hombres que
tienen sexo con hombres, personas transgénero o no binarias que en los últimos
seis meses hayan tenido uno de los siguientes:
-Un nuevo diagnóstico de ≥1 enfermedad de transmisión
sexual
-Más de una pareja sexual
-Sexo en un local de sexo comercial
-Sexo en asociación con un gran evento público en un
área geográfica donde se produce transmisión de mpox
•Parejas sexuales de personas con los riesgos
descritos anteriormente
•Personas que prevén experimentar cualquiera de estos
factores de riesgo
La vacunación también puede administrarse a quienes
declaren ser elegibles para la vacunación previa a la exposición sin
especificar una indicación clara [ 70 ].
Algunos pacientes que tienen conductas de alto riesgo pueden no sentirse
cómodos al revelar su riesgo sexual, y esto puede ayudar a disminuir el estigma
de la vacunación contra el mpox y aumentar la distribución equitativa de la
vacuna.
Los adolescentes sexualmente activos que caen dentro
de uno de los grupos de riesgo pueden vacunarse bajo la Autorización de Uso de
Emergencia, ya que la vacuna MVA sólo está aprobada para su uso en
personas de 18 años o más.
Las directrices en otros países pueden variar.
(Consulte los enlaces a las directrices de la sociedad a continuación).
●Vacunación para viajeros durante un brote:los CDC de los Estados Unidos recomiendan la vacuna MVA para personas, independientemente de su identidad de género u orientación sexual, si viajan a un país donde el clado 1 MPXV se está propagando entre las personas y anticipan cualquiera de los siguientes:
•Sexo con una nueva pareja
•Sexo en un lugar de sexo comercial (por ejemplo, un
club de sexo o una casa de baños)
•Sexo a cambio de dinero, bienes, drogas u otro tipo
de intercambio
•Sexo en asociación con un gran evento público (por
ejemplo, una rave, una fiesta o un festival)
Es importante que los pacientes completen la serie de
dos dosis de la vacuna
MVA, ya que los datos indican que dos dosis son mejores que una.
Para los viajeros, la serie de vacunas mpox debe iniciarse al menos seis
semanas antes de que comience el viaje, ya que la inmunidad alcanza su punto
máximo 14 días después de la segunda dosis.
La vacunación previa a la exposición reduce el riesgo
de contraer mpox, y si la infección ocurre en personas que han completado la
serie de vacunación, los síntomas son menos graves. En un estudio que evaluó
32,819 casos probables o confirmados de mpox en los Estados Unidos entre el 11
de mayo de 2022 y el 1 de mayo de 2024, solo 271 (0.8 por ciento) ocurrieron en
personas que estaban completamente vacunadas. Entre los que desarrollaron mpox,
los síntomas fueron más leves en los que fueron vacunados en comparación con
los que no lo fueron. En los pacientes vacunados, los casos de mpox ocurrieron
una mediana de 266 días después de recibir la segunda dosis de la vacuna. El
intervalo mediano entre la segunda dosis de la vacuna y el inicio de la
enfermedad fue más largo para las personas que recibieron la vacuna por vía
intradérmica que por vía subcutánea (mediana de 363 versus 263 días).
En un estudio previo que evaluó 9544 casos de mpox que
se desarrollaron entre el 31 de julio y el 1 de octubre de 2022 en Estados
Unidos, el 87 % se presentó en personas no vacunadas. La incidencia de mpox en
personas no vacunadas en riesgo fue 7,4 veces mayor que en quienes recibieron
una dosis de la vacuna MVA ≥14 días antes y 9,6 veces mayor que en
quienes recibieron dos dosis de la vacuna MVA ≥14 días antes. En este estudio,
no se observó una diferencia aparente en la protección entre la administración
subcutánea e intradérmica.
Estudios anteriores al brote mundial de mpox también
respaldan el beneficio de la vacunación previa con vacunas contra el virus
vaccinia con capacidad de replicación para prevenir la mpox. En un estudio
sobre la transmisión de MPXV de persona a persona en África, las tasas de
ataque secundario variaron considerablemente entre 2278 contactos domésticos en
función de su estado previo de vacunación contra la viruela (7,5 en comparación
con el 1,3 por ciento en sujetos vacunados y no vacunados, respectivamente). En
otro estudio que mostró una creciente incidencia de casos de mpox en humanos en
África, las personas vacunadas tuvieron un riesgo cinco veces menor de mpox en
comparación con las personas no vacunadas (0,78 frente a 4,05 por 10 000); se
estimó que la eficacia de la vacuna fue de aproximadamente el 81 por ciento en
aquellos con un historial lejano de vacunación contra la viruela. En el brote
de 2003 en Estados Unidos, una investigación que utilizó técnicas
experimentales identificó tres infecciones asintomáticas por mpox en personas
que habían recibido la vacuna contra la viruela 13, 29 y 48 años antes de su
exposición al mpox. Estas personas no sabían que habían sido infectadas porque
no tenían ningún síntoma reconocible de la enfermedad y no se documentó ninguna
transmisión.
Aunque los datos sugieren que la vacunación con MVA o
vacunas contra el virus vaccinia con capacidad de replicación reducen el riesgo
de desarrollar mpox, la duración de la protección contra la propagación de
persona a persona de mpox en grupos de riesgo aún no está definida. Como
ejemplo, en mayo de 2023, se observaron varios casos en personas que recibieron
dos dosis de la vacuna MVA. Una investigación de este brote que ocurrió en
Chicago reveló que todas las infecciones fueron leves y ocurrieron en personas
que probablemente tuvieron una exposición de alto nivel y exposiciones
frecuentes.
También se han realizado estudios que analizan los
títulos de anticuerpos después de la inmunización con la vacuna MVA-BN, pero no
han establecido la duración de la protección inmunológica. Algunos han sugerido
que la duración de los niveles más altos de anticuerpos podría mejorarse con un
intervalo más largo entre vacunas.
Personas con riesgo ocupacional : En
2021, el ACIP votó para recomendar el uso de la vacuna MVA para
ciertos trabajadores con alto riesgo de exposición ocupacional a la infección
por ortopoxvirus, como:
●Personal de laboratorio de investigación y personal
de laboratorio clínico especializado que realiza pruebas de diagnóstico para
ortopoxvirus (por ejemplo, laboratorios que forman parte de la Red de Respuesta
de Laboratorio)
●Miembros del equipo de respuesta designados que estén
en riesgo de exposición ocupacional a ortopoxvirus, en consulta con las autoridades
locales de salud pública
El ACIP también recomendó ofrecer la vacunación a
quienes administran ACAM2000 o atienden a pacientes infectados con ortopoxvirus
con capacidad de replicación, basándose en la toma de decisiones clínicas
compartidas.
En 2022, los CDC de Estados Unidos aprobaron las
recomendaciones actualizadas del ACIP sobre la vacuna contra la viruela en
relación con la PrEP con la vacuna JYNNEOS para personas en riesgo laboral,
incluyendo el uso de dosis de refuerzo para quienes presentan riesgo continuo o
después de una exposición. Las recomendaciones para las dosis de refuerzo en
personas con riesgo de exposición comunitaria y ocupacional al virus mpox
difieren, ya que los trabajadores de laboratorio tienen exposición continua al
virus y a menudo trabajan con altos títulos virales.
No se recomienda la vacunación rutinaria previa a la
exposición para prevenir la mpox para el personal de atención médica (PS)
porque el riesgo de transmisión en el entorno de atención médica es bajo. La
mayoría de los informes de transmisión nosocomial se han asociado con
exposiciones de alto riesgo por lesiones con objetos cortopunzantes. En un
informe que evaluó 166 contactos comunitarios y de atención médica de un
paciente con mpox, no se identificaron casos secundarios. En otro informe de
313 PS expuestos a pacientes con mpox, no se desarrollaron casos de mpox, a
pesar de que el uso recomendado de equipo de protección personal (EPP) y la
recepción de la vacunación profiláctica posterior a la exposición fueron bajos.
Sin embargo, la vacunación posterior a la exposición con la vacuna MVA debe
ofrecerse a todos los PS después de una exposición de alto riesgo y como parte
de la toma de decisiones compartida para algunas exposiciones de riesgo
intermedio.
Profilaxis posexposición: Las
personas expuestas a mpox deben vigilar la aparición de síntomas.
La necesidad de profilaxis posexposición (PEP) con
vacuna depende del riesgo de exposición.
Definición de exposición y estratificación
del riesgo: Se deben evaluar las exposiciones tanto
en entornos comunitarios como de atención médica para determinar el riesgo de
transmisión del virus de la hepatitis C (MPXV). Los CDC de Estados Unidos
definen las exposiciones como de riesgo alto, intermedio o incierto a mínimo,
sin riesgo identificable, como se describe en la tabla ( tabla 2 ).
El riesgo de exposición depende del tipo de exposición (p. ej., si la persona
expuesta tenía la piel intacta o no), el entorno (comunitario o de atención
médica), si se utilizó el EPP adecuado y, en algunos casos, la duración de la
interacción.
Sin embargo, las exposiciones pueden recategorizarse a
un nivel de riesgo específico a discreción de las autoridades de salud pública
o los centros de salud involucrados en la evaluación de la exposición. En
Estados Unidos, se puede encontrar información actualizada en el sitio web
de los CDC. Además, otras agencias de salud pública, como la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y la Agencia de Seguridad Sanitaria del
Reino Unido (UKHSA), pueden tener diferentes esquemas de estratificación
del riesgo, que pueden diferir en la clasificación del riesgo, las
recomendaciones para la PPE y las restricciones de movimiento durante el período
de observación.
Cada institución puede coordinar su respuesta a las
exposiciones con las autoridades de salud pública locales y estatales. En los
centros de salud, los expertos en salud ocupacional y prevención y control de
infecciones gestionan rutinariamente el rastreo de contactos, la notificación y
la gestión de las exposiciones, y son responsables de las actividades
relacionadas con el MPOX. En entornos comunitarios, estas iniciativas se
coordinan a través de las autoridades de salud pública locales y estatales, con
la participación de los centros de salud locales según sea necesario.
Indicaciones para la vacunación
postexposición: A ciertas personas se les
debe ofrecer la PPE con una de las vacunas contra el ortopoxvirus disponibles.
Las indicaciones para la PPE suelen ser dictadas por las autoridades de salud
pública y dependen del riesgo de exposición ( tabla 2 ). Se deben
realizar esfuerzos para garantizar un enfoque equitativo de la vacunación, de
modo que todas las personas en riesgo de contraer el ortopox tengan acceso a la
vacuna, independientemente de su raza o etnia. Los programas de participación
comunitaria, incluidos aquellos centrados en grupos raciales y étnicos
subrepresentados, pueden ayudar a reducir las disparidades en el acceso a la
PPE.
En general, no se necesita PEP para las personas
diagnosticadas con mpox durante el brote que comenzó en mayo de 2022, ya que es
probable que esta vacuna confiera protección inmunitaria. Para quienes
recibieron dos dosis de la vacuna MVA , no se ha establecido la
necesidad de una dosis de refuerzo después de una exposición, pero actualmente
no se recomienda de forma rutinaria.
Para otros, nuestro enfoque es el siguiente y es
consistente con las pautas de los CDC:
●Exposición de alto riesgo: para la
mayoría de las personas que han tenido una exposición conocida o sospechada de
alto riesgo a mpox ( tabla 2 ), sugerimos la vacunación posterior a
la exposición con la vacuna MVA, una vacuna contra la viruela y mpox que
no se replica .
Si la vacuna MVA no está disponible, se
puede considerar la ACAM2000, una vacuna contra la viruela y el virus de
la viruela monosífilis (MPOX) con capacidad de replicación, en determinados
pacientes inmunocompetentes, según cada caso. Sin embargo, esta vacuna se asocia
con más efectos secundarios y contraindicaciones que la vacuna MVA, y la
mayoría de los médicos evitarían usar ACAM2000 para prevenir el MPOX, ya que
los riesgos asociados con la vacunación pueden ser mayores que los asociados
con el MPOX. ).
●Exposición de riesgo intermedio: En el caso de
personas con exposición de riesgo intermedio ( tabla 2 ), la
necesidad de PPE debe determinarse caso por caso, evaluando la probabilidad de
transmisión de la exposición específica frente a los riesgos de la vacunación.
●Exposición a riesgo incierto o mínimo: la
vacunación posterior a la exposición no está indicada para aquellas personas
con una exposición a riesgo incierto o mínimo.
A continuación se describen los riesgos y beneficios
de la vacunación en personas embarazadas o en período de lactancia.
Las personas elegibles para la PPE deben vacunarse
dentro de los cuatro días posteriores a la exposición, siempre que sea posible,
aunque se puede considerar la vacunación hasta 14 días después de la
exposición. Las recomendaciones de vacunación de las diferentes agencias de
salud pública (p. ej., CDC, Organización Mundial de la Salud [OMS], UKHSA)
pueden variar.
Se espera que la inmunidad máxima se alcance
aproximadamente 14 días después de la segunda dosis de la vacuna. Por lo tanto,
es importante que las personas vacunadas sigan vigilando la aparición de signos
y síntomas de mpox incluso después de la vacunación. Además, deben seguir reduciendo
su riesgo de exposición.
La vacunación postexposición para enfermedades
causadas por ortopoxvirus se basa en la observación de que dicha vacunación
podría prevenir o modificar la evolución de la viruela. Si bien la eficacia de
la PPE durante el brote de 2022 aún no se ha establecido y ha sido difícil de
estudiar con datos reales, durante el brote de 2003 en Estados Unidos, parece
haber reducido el riesgo de desarrollar mpox. En informes publicados del brote
de 2003, 28 adultos y dos niños recibieron la vacuna antivariólica con
capacidad de replicación para este propósito, y no se identificaron casos de
mpox entre estos receptores. Sin embargo, se desconoce cuántas personas
estuvieron expuestas y no recibieron la PPE.
Entre aquellos que desarrollan mpox después de la
vacunación posterior a la exposición, la mayoría de los casos han ocurrido poco
después de que se administrara la primera dosis de la vacuna, lo que sugiere
que la vacuna se administró en un momento en el que no podía prevenir la
enfermedad. Como ejemplo, en un estudio que siguió a 7339 personas que
recibieron la vacuna MVA , 69 de los 90 pacientes que desarrollaron
mpox lo hicieron dentro de los primeros 14 días de recibir su primera dosis.
Sin embargo, también se informaron casos raros de irrupción, ya que dos
pacientes en este estudio desarrollaron mpox más de 14 días después de recibir
la segunda dosis de la vacuna.
Alternativas a la vacunación : en
algunos entornos, se deben considerar alternativas a la vacunación posterior a
la exposición (por ejemplo, pacientes con contraindicaciones para la vacunación
o pacientes con pocas probabilidades de responder a la vacuna).
●Inmunoglobulina vaccinia: Se puede considerar el uso
de inmunoglobulina vaccinia (VIG) intravenosa (IV) en pacientes con
inmunodepresión alta o lactantes con antecedentes de exposición. La
inmunización con la vacuna contra el virus vaccinia con capacidad de
replicación está contraindicada, y quienes reciben la vacuna MVA podrían
no responder adecuadamente. En Estados Unidos, este agente está disponible a
través de los CDC. Los médicos pueden contactar al Equipo de Consulta Clínica
de los CDC por correo electrónico (eocevent482@cdc.gov) o por teléfono para
situaciones clínicas urgentes (770-488-7100).
●Otras opciones: Aunque la vacunación con
una de las vacunas contra el ortopoxvirus es el método preferido para la
profilaxis postexposición (PEP), en ocasiones la vacuna MVA o la VIG
no están disponibles o están contraindicadas. En estos casos, la terapia
antiviral con tecovirimat puede ser razonable. Sin embargo, no
existen datos sobre este enfoque, por lo que la decisión de tratar debe
determinarse caso por caso en consulta con los CDC, ya que el acceso a
tecovirimat en Estados Unidos es limitado al ser un fármaco en investigación.
Los médicos pueden contactar al Equipo de Consulta Clínica de los CDC por
correo electrónico (eocevent482@cdc.gov) o por teléfono (770-488-7100) para
situaciones clínicas urgentes.
MONITOREO DESPUÉS DE UNA EXPOSICIÓN
Personas asintomáticas: Las
personas con un riesgo de exposición alto o intermedio deben monitorizar la
aparición de síntomas durante 21 días después de su última exposición ( tabla
2 ). El seguimiento tras un riesgo de exposición incierto o mínimo queda a
discreción de las autoridades sanitarias y los centros de salud. Las
manifestaciones clínicas de la viruela del mono (MPOX) se describen en una
revisión temática aparte.
El monitoreo de síntomas puede ser activo (por
ejemplo, un trabajador de salud ocupacional o de salud pública se comunica
directamente con una persona expuesta todos los días) o pasivo (por ejemplo,
una persona expuesta se monitorea a sí misma e informa los síntomas a un
contacto previamente identificado en el departamento de salud ocupacional o de
salud pública).
En entornos comunitarios, los contactos que permanecen
asintomáticos pueden continuar con sus actividades diarias habituales. En
entornos sanitarios, los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) de Estados Unidos indican que los pacientes expuestos asintomáticos
generalmente no necesitan aislamiento, con algunas excepciones (p. ej.,
pacientes que no pueden comunicar la aparición de los síntomas). Sin embargo,
cuando los recursos lo permiten, algunos centros sanitarios pueden optar por
aislar a todos los pacientes con exposición confirmada a mpox durante el
período de exposición de 21 días.
Las personas expuestas generalmente deben abstenerse
de donar sangre, células, tejidos, leche materna o semen, aunque se puede
considerar la donación de órganos después de una evaluación adecuada de los
riesgos y beneficios en el caso de personas que son asintomáticas después de la
exposición y no tienen evidencia de infección.
Si se presentan síntomas: Las
personas expuestas deben aislarse de inmediato si presentan signos y síntomas
compatibles con mpox (p. ej., fiebre, cefalea, mialgias, linfadenopatía,
exantema).
●Las personas que presenten una erupción cutánea
compatible con mpox deben someterse a pruebas diagnósticas.
Las personas con mpox deben continuar tomando precauciones
según los criterios descritos anteriormente.
●Las personas sin erupción cutánea que tienen otros
signos y síntomas que podrían ser compatibles con mpox (por ejemplo, síntomas
parecidos a los de la gripe) pueden interrumpir el aislamiento si han pasado
cinco días sin desarrollar nuevos síntomas y un examen minucioso de la piel y
la boca no revela cambios.
POBLACIONES ESPECIALES
Personas embarazadas o en período de
lactancia: las personas embarazadas a las que se les
haya diagnosticado mpox o que hayan estado expuestas a mpox deben recibir
tratamiento en consulta con un especialista en enfermedades infecciosas, si es
posible.
●Comprensión de los riesgos de enfermedad durante
el embarazo: al tratar a pacientes embarazadas con mpox o después de una
exposición a mpox, los médicos deben tener en cuenta los riesgos para la
persona embarazada, el feto y el recién nacido.
•Enfermedad grave durante el embarazo: Las
embarazadas con viruela del mono (MPOX) tienden a presentar manifestaciones
clínicas similares a las que no lo están.
Históricamente, se considera que la enfermedad es más
grave durante el embarazo. Sin embargo, durante el brote mundial que comenzó en
mayo de 2022, que se debió al virus del clado 2, este no pareció ser el caso.
•Resultados adversos para el feto y el recién
nacido: El virus de la hepatitis A ( MPXV) puede atravesar la placenta
y provocar resultados adversos en el embarazo hasta en el 50 % de los casos.
Los datos disponibles que analizan los resultados del
embarazo en personas con el virus del clado 1 sugieren que la mpox durante el
embarazo se asocia con un alto riesgo de aborto espontáneo, muerte fetal intrauterina
y transmisión vertical. En una serie que evaluó ocho embarazos entre 2023 y
2024 durante el brote en la República Democrática del Congo (RDC), cuatro
tuvieron abortos espontáneos o muerte fetal, lo que representa una tasa de
pérdida fetal del 50 por ciento. En un informe que evaluó los resultados
fetales en cuatro pacientes embarazadas con infección por mpox en la RDC entre
2007 y 2011, dos pacientes con enfermedad moderada/grave tuvieron pérdidas
espontáneas del embarazo en el primer trimestre (no se analizó la infección en
el tejido del embarazo). Una paciente con enfermedad moderada a las 18 semanas
tuvo una muerte fetal a las 21 semanas con evidencia virológica, histológica,
serológica y clínica de mpox in utero, incluidas lesiones maculopapilares
cutáneas difusas en la cabeza, el tronco y las extremidades del feto;
Hepatomegalia marcada con derrame peritoneal e hidropesía fetal. La cuarta
paciente presentó enfermedad leve a las 14 semanas y dio a luz a un recién
nacido sano a término. En otro informe de un caso probable (no confirmado por
laboratorio) de MPOX en una paciente embarazada infectada alrededor de las 24 semanas
de gestación, el parto prematuro se produjo alrededor de las 30 semanas, y el
recién nacido presentó una erupción cutánea generalizada compatible con MPOX y
falleció por desnutrición unas semanas después.
Algunos estudios sugieren que las consecuencias del
embarazo pueden ser menos graves en el contexto de una infección por clado 2.
En un informe que identificó 10 casos durante el brote global de 2022, no se
reportó transmisión vertical. Sin embargo, en otro informe que incluyó las
consecuencias del embarazo en nueve personas, se registraron 3 abortos
espontáneos (<20 semanas de gestación) y 6 nacimientos vivos; dos de los
seis bebés nacidos vivos presentaron una erupción cutánea dentro de los diez
días posteriores al nacimiento y dieron positivo en la prueba de mpox.
●Manejo de personas expuestas a mpox durante el
embarazo: A las embarazadas se les debe ofrecer la vacunación
postexposición con la vacuna vaccinia Ankara modificada (MVA) si está
indicada, como se describe anteriormente.
Los riesgos y beneficios de la vacunación en personas
embarazadas o en período de lactancia se describen en el sitio web de los
CDC. Las consideraciones clave para la toma de decisiones compartida deben
incluir:
•Riesgo de infección tras una exposición.
•Riesgo de enfermedad grave durante el embarazo y
resultados adversos del embarazo, como se describió anteriormente.
•Riesgo de la vacunación. Actualmente, no existen
vacunas mpox aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos (FDA) para embarazadas. Los estudios en animales de la vacuna
MVA en ratas preñadas no han demostrado efectos adversos fetales. Además,
los datos disponibles en humanos de registros europeos y estadounidenses de
embarazadas vacunadas accidentalmente (p. ej., durante estudios y campañas de
vacunación) son alentadores y no demuestran un mayor riesgo de aborto
espontáneo, defectos congénitos, parto prematuro o vaccinia fetal.
Al igual que otras vacunas con virus vivos atenuados,
la vacuna MVA se considera segura durante la lactancia; por lo tanto,
a cualquier paciente posparto con una exposición significativa se le debe
ofrecer la vacuna para prevenir la MPOX en la paciente y el recién nacido.
●Manejo de personas con infección confirmada por
MPOX durante el embarazo : El enfoque del tratamiento antiviral
durante el embarazo se describe más arriba.
Otras consideraciones de gestión incluyen:
•Vigilancia fetal – Dado el potencial de
infección intrauterina grave, la vigilancia fetal con pruebas en reposo y/o
perfiles biofísicos es razonable durante la infección materna aguda si se
realizaría el parto por resultados de pruebas no tranquilizadores. Algunos
expertos han sugerido la realización de una ecografía fetal a intervalos
regulares hasta el parto como un enfoque prudente, ya que se sabe muy poco
sobre la historia natural de la mpox en el embarazo.
•Consideraciones para el parto: El
momento del parto se basa en las indicaciones obstétricas estándar; sin
embargo, no se conoce la vía óptima de parto. Se ha recomendado la cesárea en
pacientes con lesiones genitales para reducir el riesgo de transmisión
intraparto, pero se desconoce su beneficio, ya que podría haberse producido
transmisión anteparto.
•Reducción del riesgo de transmisión después del
nacimiento: Los recién nacidos no infectados de un padre infectado
deben aislarse de los demás recién nacidos. Asimismo, se debe restringir la
interacción del padre infectado con su recién nacido no infectado hasta que se
determine que ya no es contagioso, dado el riesgo de enfermedad grave si el
recién nacido desarrolla mpox.
Las excepciones a la restricción de las interacciones
entre padres y recién nacidos, si se consideran, deben incluir el aporte de
especialistas locales en prevención y control de infecciones para evaluar los riesgos
de transmisión.
Las personas con mpox activo no deben amamantar a un
recién nacido no infectado si existe una alternativa aceptable. No se sabe con
certeza si el MPXV puede transmitirse a través de la leche materna del
progenitor infectado, en comparación con el contacto cercano asociado con la
lactancia materna directa.
Niños y adolescentes: existe
evidencia de que la enfermedad mpox es más grave en niños infectados con el
clado 1 MPXV, especialmente aquellos menores de ocho años de edad; los datos
sobre niños con el clado 2 MPXV son más limitados.
El enfoque del tratamiento antiviral para niños y
adolescentes con mpox se describe más arriba.
En cuanto a la prevención, se debe considerar la
vacunación postexposición con la vacuna MVA para los mayores de 6
meses tras una exposición de alto riesgo. Aunque la vacuna MVA no está aprobada
para menores de 18 años, no se conocen contraindicaciones. En los bebés menores
de 6 meses, la vacunación postexposición podría no ser eficaz, por lo que se
pueden considerar otras medidas profilácticas (p. ej., inmunoglobulina
antivariólica [IGV], terapia antiviral) según cada caso.
El uso de profilaxis preexposición para adolescentes
sexualmente activos se analiza anteriormente.
Se puede encontrar información adicional sobre mpox en
niños y adolescentes en el sitio web de los CDC.
Personas con VIH: Durante
el brote mundial de mpox, detectado en mayo de 2022, entre el 30 % y el 50 % de
los pacientes presentaron VIH concomitante. Se desconoce si la infección por
VIH aumenta el riesgo de contraer mpox tras la exposición. Sin embargo, las
personas con VIH avanzado presentan un mayor riesgo de enfermedad grave
relacionada con mpox.
En el caso de las personas con VIH que presentan mpox,
la terapia antiviral combinada solo debe utilizarse en personas con
inmunodepresión grave (p. ej., personas con un recuento de CD4 <200
células/μl y un nivel elevado de ARN del VIH o que no estén tomando TAR).
La monoterapia con tecovirimat no tiene
ningún efecto. Si bien datos retrospectivos sugirieron que el tecovirimat
reducía la progresión a enfermedad grave si se administraba dentro de los siete
días posteriores al inicio de los síntomas, datos posteriores de un ensayo
aleatorizado, que incluyó a personas con VIH controlado, no respaldaron el
beneficio del tecovirimat.
En quienes reciben terapia antirretroviral (TAR), esta
debe continuar. En personas con diagnóstico reciente de VIH y en quienes no
reciben TAR, sugerimos iniciarla o reiniciarla lo antes posible. Si bien se han
descrito casos de síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) al
iniciar la TAR, a la espera de datos adicionales, el beneficio de la
recuperación inmunitaria tras el inicio de la TAR parece superar el riesgo de
SIRI. La selección del régimen de TAR se presenta por separado.
En quienes requieren terapia antiviral, existen
posibles interacciones farmacológicas entre tecovirimat y ciertos
agentes antirretrovirales (p. ej., doravirina , rilpivirina , maraviroc ).
Si bien inicialmente se consideraron ajustes de dosis de estos agentes para las
personas que recibían tecovirimat, las directrices más recientes indican que
estos ajustes no son necesarios. Sin embargo, no se debe iniciar cabotegravir-rilpivirina
durante el tratamiento con tecovirimat ni durante las dos semanas posteriores a
su finalización.
La vacunación con la vacuna MVA debe
administrarse a quienes ameritan profilaxis, independientemente de su recuento
de CD4. Esto incluye la profilaxis preexposición (PrEP) para aquellos en riesgo
de contraer la infección y la profilaxis posexposición (PEP) para aquellos que
han estado expuestos. Los pacientes con recuentos de CD4 >350 células/microL
tuvieron respuestas de anticuerpos después de la vacunación con MVA similares a
los pacientes no infectados por VIH. En otro estudio que incluyó pacientes con
VIH y recuentos de CD4 entre 200 y 350 células/microL, las respuestas de
anticuerpos estaban presentes pero eran menores que en los pacientes no
infectados por VIH.
La vacuna ACAM2000, una vacuna contra la viruela
y la mpox con capacidad de replicación, generalmente está contraindicada en
personas con VIH no controlado, ya que los riesgos generalmente superan los
beneficios de la vacunación. Sin embargo, si bien no se ha utilizado
ampliamente durante el brote mundial que comenzó en 2022, si solo ACAM2000 está
disponible para la PEP, se puede considerar caso por caso para aquellos con un
recuento de CD4 de >500 células/microL y sin otras contraindicaciones.
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