Mujer de 79 años con tos y pérdida de peso

Una mujer de 79 años fue evaluada en la clínica de atención primaria de este hospital debido a tos y pérdida de peso.

La paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta 4 semanas antes de la presentación actual, cuando presentó tos seca, coriza, dolor de garganta y fatiga. La coriza y el dolor de garganta remitieron, pero la tos y la fatiga persistieron. Fue evaluada por su médico de cabecera.

En la clínica de atención primaria, la paciente refirió tos persistente que se había vuelto productiva de esputo y había comenzado a interferir con el sueño; atribuyó la fatiga persistente a la interrupción del sueño. No había disnea, pleuresía ni hemoptisis. El peso había disminuido en 10,4 kg durante el último año. No había sudores nocturnos. Había viajado a Sudáfrica 5 años antes de la presentación actual, a Sudamérica 4 años antes de la presentación actual y al sudeste asiático 6 meses antes de la presentación actual. Durante el viaje al sudeste asiático, desarrolló frecuencia urinaria y disuria. La paciente fue tratada con un agente antibiótico desconocido y sus síntomas se resolvieron. Se desarrolló diarrea persistente sin sangre después del tratamiento con el antibiótico; las deposiciones fueron más frecuentes y sueltas después de consumir ciertos alimentos (café y helado). Después de los ajustes en la dieta, la diarrea disminuyó pero no se resolvió.

La paciente tenía antecedentes de osteoporosis, infecciones urinarias recurrentes e hiperparatiroidismo primario, por lo que se había sometido a una paratiroidectomía. Los medicamentos incluían carbonato de calcio, colecalciferol y un multivitamínico. No se conocieron reacciones adversas a los medicamentos. Era una profesional jubilada, viuda y vivía sola en un suburbio de Boston; ayudaba a cuidar a su madre. Viajaba con frecuencia a California para visitar a su familia. No fumó durante toda su vida y bebía alcohol ocasionalmente. Su madre había tenido linfoma, que se le había diagnosticado 25 años antes; la paciente desconocía el tipo de linfoma ni los detalles específicos del tratamiento que finalmente la había llevado a la remisión. Su madre tuvo una recaída 8 años antes y, después de la quimioterapia y la radioterapia, volvió a estar en remisión.

En la exploración, la temperatura temporal fue de 35,6 °C, la presión arterial de 116/69 mmHg, el pulso de 81 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 98 % mientras respiraba aire ambiente. Se la veía delgada. Los ruidos respiratorios estaban disminuidos en la base pulmonar derecha y se observó matidez a la percusión. No se palpaban linfadenopatías cervicales, supraclaviculares ni axilares. El abdomen no estaba distendido y blando, sin dolor a la palpación; no presentaba esplenomegalia. No presentaba hipocratismo digital.

Los niveles sanguíneos de electrolitos, glucosa, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina, albúmina y proteínas fueron normales, al igual que el hemograma completo con recuento diferencial y los resultados de las pruebas de función renal. El nivel sanguíneo de lactato deshidrogenasa fue de 227 U por litro (rango de referencia, 110 a 210), y el nivel sanguíneo de proteínas totales fue de 8,0 g por decilitro (rango de referencia, 6,4 a 8,3). La velocidad de sedimentación globular fue de 55 mm por hora (rango de referencia, 0 a 29), y el nivel de proteína C reactiva fue de 11,9 mg por litro (valor de referencia, >8,0). Se obtuvieron estudios de imagen para ayudar a determinar la causa de la tos del paciente y para evaluar más a fondo los hallazgos anormales en el examen pulmonar.

Dos días después, la radiografía de tórax ( Figura 1 ) reveló un derrame pleural derecho de tamaño moderado y opacidades en el espacio aéreo de los lóbulos medio e inferior derechos. La silueta cardiomediastínica derecha estaba parcialmente oculta.

 

 

Figura 1. Radiografías de tórax.

Las radiografías de tórax muestran un derrame pleural derecho de tamaño moderado y opacidades en el espacio aéreo de los lóbulos medio e inferior derechos (Paneles A y B, flechas). La silueta cardiomediastínica derecha está parcialmente oculta.

 

Seis días después, se realizó una toracocentesis y se extrajeron 1,3 litros de líquido pleural. El líquido era amarillo y ligeramente turbio. Se encontraron 14.000 eritrocitos por microlitro y 6.342 células nucleadas por microlitro; el 10 % de las células nucleadas eran neutrófilos, el 30 % linfocitos, el 1 % monocitos, el 5 % macrófagos y el 54 % células no clasificadas. El nivel de proteínas totales en el líquido pleural fue de 5,6 g por decilitro y el de lactato deshidrogenasa fue de 230 U por litro.

Se realizaron pruebas diagnósticas adicionales.

 

 

Diagnóstico diferencial

En su visita anual de bienestar, esta mujer de 79 años refirió haber presentado tos y fatiga durante cuatro semanas, además de pérdida de peso durante el último año. Los hallazgos del examen fueron compatibles con un derrame pleural unilateral, confirmado mediante radiografía de tórax. La paciente regresó a la clínica esa misma semana para hablar sobre su tos persistente y revisar los resultados de la radiografía de tórax. Al evaluar a esta paciente, me preocupó el nuevo derrame pleural y le expliqué que los siguientes pasos en la evaluación de su enfermedad se centrarían en la causa de la acumulación de líquido.

 

Derrame pleural

Cuando estudiaba medicina, mis supervisores solían decir a menudo: «No dejes que el sol se ponga sobre un derrame pleural sin tratar», y se esperaba que los residentes realizaran una toracocentesis diagnóstica en cuanto se descubriera un derrame pleural. La razón de esta urgencia era el riesgo de complicaciones y muerte asociado a un derrame paraneumónico sin tratar. 1 Sin embargo, la situación ha cambiado considerablemente en las últimas dos décadas. El uso de la ecografía en el punto de atención ha mejorado nuestra capacidad para diagnosticar y caracterizar los derrames, y en este hospital colaboramos con radiólogos intervencionistas y neumólogos para realizar toracocentesis con guía por imagen, generalmente de forma programada. Sin embargo, el descubrimiento de un nuevo derrame pleural casi siempre indica la toma de muestras de líquido, incluso si no se realiza con urgencia, para poder realizar un diagnóstico de forma rápida.

En el caso de esta paciente, se realizó una toracocentesis diagnóstica poco después de su consulta para orientar los siguientes pasos de su evaluación. El análisis del líquido pleural mostró que cumplía los tres criterios de Light para el derrame pleural exudativo. 2 Además, el líquido era altamente celular, con células no clasificadas que representaban el 54 % del total de células nucleadas. Una vez conocidas las características del líquido, centré mi diagnóstico diferencial en las tres causas principales del derrame pleural exudativo: infección, inflamación y cáncer.

 

Infección

Consideré la posibilidad de que la paciente tuviera un derrame paraneumónico, dados sus antecedentes de tos, coriza, dolor de garganta y fatiga, así como las opacidades del espacio aéreo observadas en el pulmón derecho en la radiografía de tórax. Sin embargo, no parecía estar tan enferma como esperaría si tuviera un derrame paraneumónico resultante de una neumonía bacteriana. Una evaluación radiográfica adicional del parénquima pulmonar después de la toracocentesis sería útil para evaluar la neumonía subyacente. El historial de viajes de la paciente al sudeste asiático hizo pensar en tuberculosis, y su pérdida de peso y diarrea fueron compatibles con este diagnóstico. Aunque no se observaron opacidades en los lóbulos superiores en la radiografía de tórax, no se pudo descartar la tuberculosis con base en este resultado.

 

Causas no infecciosas de derrame pleural exudativo

La embolia pulmonar es una afección clínica frecuente, y un porcentaje considerable de pacientes con embolia pulmonar presentan un derrame pleural asociado. Sin embargo, los síntomas sistémicos de esta paciente no se correspondían con este diagnóstico, no presentaba compromiso respiratorio y el derrame pleural fue mayor de lo que cabría esperar si se debiera a una embolia pulmonar, que suele causar derrames pequeños.

También consideré la posibilidad de que la paciente tuviera una enfermedad inflamatoria sistémica que hubiera causado el derrame pleural. Dada su pérdida de peso y fatiga, se consideró la posibilidad de lupus eritematoso sistémico, pero no presentaba artritis, anemia ni enfermedad renal que respaldaran este diagnóstico.

El derrame pleural inducido por fármacos debe considerarse en pacientes con derrame pleural exudativo. Se ha informado que más de 30 fármacos causan enfermedad pleural; por lo tanto, es importante obtener un historial de medicación cuidadoso, dado que incluso el uso intermitente de estos medicamentos puede causar enfermedad. 3 Algunos medicamentos comúnmente recetados asociados con la enfermedad pleural incluyen nitrofurantoína, minoxidil, amiodarona e hidralazina. Aunque esta paciente no tomaba muchos medicamentos, notó que tenía infecciones recurrentes del tracto urinario y había recibido tratamiento con antibióticos durante los 6 meses previos a la presentación. Aunque no recordaba el nombre del antibiótico que tomó mientras viajaba por el sudeste asiático, es posible que fuera tratada con nitrofurantoína, un medicamento que muchos pacientes toman según sea necesario para el tratamiento o la prevención de infecciones del tracto urinario.

 

Cáncer

Finalmente, consideré la posibilidad de que el cáncer estuviera causando el derrame pleural y, finalmente, determiné que esta era la explicación más probable para la presentación de la paciente. Su pérdida de peso y fatiga eran compatibles con cáncer. Un cáncer primario de pulmón fue una consideración principal, y aunque no se observaron lesiones parenquimatosas pulmonares obvias en la radiografía de tórax, se necesitó una tomografía computarizada (TC) de tórax para evaluar tumores pulmonares o pleurales. El linfoma fue una consideración porque puede manifestarse con derrame pleural primario. También consideré la posibilidad de enfermedad metastásica relacionada con cáncer de mama o de ovario como causa de su derrame. La paciente había elegido continuar con la detección de cáncer de mama con mamografías después de los 75 años de edad; había tenido una mamografía normal un año antes de la presentación actual y una exploración mamaria normal durante el año anterior a la presentación actual, hallazgos que hacen improbable el cáncer de mama. Su pérdida de peso y diarrea intermitente eran sugestivas de un cáncer ginecológico.

Para establecer el diagnóstico de este paciente, solicité un análisis citológico del líquido pleural y una tomografía computarizada de tórax. Posteriormente, conversé con él sobre cómo afrontar la incertidumbre mientras esperaba los resultados de las pruebas diagnósticas.

 

Navegando en la incertidumbre

Acompañar a nuestros pacientes durante un período de incertidumbre es una parte importante de nuestro trabajo en la atención continua. Es fundamental comprender qué quieren saber nuestros pacientes y cómo quieren escucharlo. En la era de los portales para pacientes y el acceso inmediato a los resultados de las pruebas, estar al tanto de su interpretación es especialmente importante. Los resultados llegan rápidamente y pueden ser confusos (tanto para nosotros como para los pacientes). Las investigaciones han demostrado que los pacientes consideran que el acceso inmediato a los resultados de las pruebas a través de los portales es aceptable, e incluso preferible, a esperar para comentarlos con un profesional sanitario. Sin embargo, en muchos casos, los resultados de las pruebas no serán fácilmente interpretables, ni por el paciente ni por el profesional sanitario, pero estarán disponibles para su consulta en el portal tan pronto como estén finalizados.

En el caso de esta paciente, le comenté que una de mis principales preocupaciones era que tuviera cáncer y que probablemente no sabríamos el diagnóstico hasta que estuvieran disponibles los resultados de la evaluación citológica de su líquido pleural. Le indiqué que la llamaría en cuanto los tuviera. Sin embargo, me preocupaba que viera un diagnóstico de cáncer antes de que yo pudiera revisarlos personalmente, una causa común de estrés para quienes trabajamos en atención primaria. Si bien existe un creciente interés en el desarrollo de informes de patología centrados en el paciente, redactados con un lenguaje más claro para el lector común, estos informes aún no están generalizados. 4,5

Diagnóstico Presuntivo

Derrame pleural exudativo, probablemente debido a cáncer.

 

 

Pruebas de diagnóstico iniciales

Las numerosas células sin clasificar detectadas en el líquido pleural fueron marcadas para análisis patológico por el laboratorio de hematología. Se determinó que eran células plasmáticas, incluyendo formas atípicas con nucléolos y binucleación.

 

Curso Ambulatorio

Uno de mis desafíos en este caso fue que, a medida que se disponía de los resultados de las pruebas de la paciente, mi certeza del diagnóstico disminuía en lugar de aumentar. La identificación de las células no clasificadas como células plasmáticas se informó antes de que se dispusiera de pruebas diagnósticas adicionales. Cuando recibí el resultado, que indicaba la presencia de células plasmáticas en el líquido pleural, llamé a un colega experto en mieloma. Este colega sospechó que el origen de las células plasmáticas era un plasmocitoma en una costilla de la paciente y recomendó realizar una electroforesis de proteínas séricas y la medición del nivel de β2 - microglobulina. Derivé a la paciente a nuestro centro especializado en mieloma para que se sometiera a estas pruebas. La paciente y yo esperamos los resultados de la tomografía computarizada de tórax y el análisis citológico del líquido pleural.

 

Pruebas de diagnóstico adicionales

La tomografía computarizada de tórax, realizada tras la administración intravenosa de contraste, reveló un derrame pleural derecho de moderado a extenso con atelectasia adyacente. Se observó una consolidación completa del lóbulo medio derecho con taponamiento mucoso del bronquio de dicho lóbulo ( Figuras 2A y 2B ).

 

Figura 2. Estudios de imagenología TC y PET-TC.

Las imágenes axiales y sagitales de TC del tórax (Paneles A y B, respectivamente) muestran un derrame pleural derecho de moderado a grande (flechas negras) con atelectasia adyacente. Hay consolidación completa del lóbulo medio derecho (Paneles A y B, flechas rojas) con taponamiento mucoso del bronquio del lóbulo medio derecho (Panel A, flecha amarilla). Las imágenes del tórax obtenidas en tomografía por emisión de positrones con TC (PET-TC) (Paneles C y D) muestran una marcada captación de 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) en la consolidación en el lóbulo medio derecho (flechas amarillas), pero ninguna captación anormal de FDG en el derrame pleural derecho (Panel C, flecha blanca). Hay captación moderada de FDG en algunos ganglios linfáticos torácicos (Panel D, flecha blanca). Una imagen de la cabeza obtenida mediante PET-CT (Panel E) muestra opacificación con la correspondiente captación marcada de FDG en el seno maxilar izquierdo (flecha).

 

La electroforesis de proteínas séricas con inmunofijación mostró un componente IgM lambda M (0,96 g por decilitro), y la proporción de cadenas ligeras libres séricas (proporción de cadenas ligeras kappa a lambda) fue de 0,10 (rango de referencia: 0,30 a 1,70). El nivel de β2 - microglobulina fue de 3,43 μg por mililitro (rango de referencia: 0,80 a 2,34).

La evaluación citológica del líquido pleural mostró numerosas células plasmáticas de aspecto maduro, incluyendo formas atípicas ocasionales con cuerpos de Dutcher ( Figura 3A y 3B ). En la tinción inmunohistoquímica, las células plasmáticas mostraron una marcada expresión de IgM ( Figura 3C ). La tinción inmunohistoquímica mostró unas pocas células B pequeñas CD20-positivas, que fueron negativas para CD5 y se mezclaron con células T pequeñas CD3-positivas más numerosas. En la citometría de flujo del líquido pleural, las células plasmáticas mantuvieron la expresión de CD45 y CD19 ( Figura 3E ), fueron negativas para CD56 y mostraron un marcado exceso de cadena ligera de inmunoglobulina lambda (cociente kappa:lambda, 0,02) ( Figura 3D ), hallazgos consistentes con una población monotípica de células plasmáticas. Las células B también mostraron un exceso leve de cadena ligera lambda (cociente kappa:lambda, 0,6) ( Figura 3F ), ​​lo que sugirió la posibilidad de una población monotípica concurrente de células B. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la mutación L265P de MYD88 fue negativa.

 

Figura 3. Muestra de líquido pleural y estudios de citometría de flujo.

Se realizó una preparación de bloques celulares del líquido pleural. La tinción con hematoxilina y eosina (Panel A) muestra una alta celularidad con predominio de células plasmáticas. A mayor aumento (Panel B), se observan numerosas células plasmáticas de aspecto maduro con cromatina agrupada, núcleos redondos excéntricos y cantidades moderadas de citoplasma con ocasionales cuerpos de Dutcher (flecha). En la tinción inmunohistoquímica (Panel C), las células plasmáticas muestran expresión de la cadena pesada de IgM. Se realizó citometría de flujo de la muestra de líquido pleural. Se observaron numerosas células plasmáticas CD38-positivas con un marcado exceso de cadena ligera de inmunoglobulina lambda, hallazgos consistentes con una población monotípica de células plasmáticas en un fondo politípico (Panel D; células plasmáticas kappa-positivas mostradas en azul, células plasmáticas lambda-positivas mostradas en rojo). Las células plasmáticas no muestran una pérdida evidente de CD45 o CD19 en comparación con las células B (Panel E; células B mostradas en verde). Las células B también muestran un exceso leve de cadena ligera de inmunoglobulina lambda, un hallazgo que sugiere una población de células B monotípica concurrente en un fondo politípico (Panel F; células B mostradas en verde).

 

 

Los hallazgos generales de una población monotípica de células plasmáticas con mantenimiento de la expresión de CD19 y CD45 y falta de expresión de CD56, junto con la expresión de IgM en las células plasmáticas en la tinción inmunohistoquímica y el exceso de cadena ligera lambda en las células B, favorecieron un diagnóstico de linfoma de células B de bajo grado con marcada diferenciación plasmocítica en lugar de un diagnóstico de mieloma de células plasmáticas IgM positivo. 6,7

La citometría de flujo de la sangre periférica mostró una población mínima de células plasmáticas monotípicas con restricción lambda (que representaba <1% del recuento total de leucocitos). También se observó una pequeña población de linfocitos B monotípicos con restricción lambda (que representaba el 1% del recuento total de leucocitos).

Se realizó una biopsia de médula ósea, y el examen de una muestra de biopsia de núcleo reveló una médula ligeramente hipercelular para la edad del paciente con hematopoyesis trilinaje madura ( Figura 4A ). En la tinción inmunohistoquímica para CD138, las células plasmáticas constituían menos del 5% de la celularidad de la médula. Un recuento diferencial de 400 células del aspirado de médula ósea mostró un 2% de células plasmáticas. Los linfocitos no aumentaron abiertamente y no se identificaron agregados linfoides. En la hibridación in situ, las células plasmáticas mostraron un exceso de cadena ligera lambda, y en la citometría de flujo, hubo un marcado predominio de cadena ligera lambda (cociente kappa:lambda, 0,2); estos hallazgos fueron consistentes con una población monotípica de células plasmáticas ( Figura 4B, 4C y 4D ). Las células B no aumentaron y mostraron un exceso mínimo de cadena ligera lambda en la citometría de flujo (relación kappa:lambda, 0,8), hallazgos que no son diagnósticos de la presencia de una población de células B monotípicas concurrente ( Figura 4F ).

 

Figura 4. Muestra de biopsia de médula ósea.

La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia por punción (Panel A) muestra una médula ósea ligeramente hipercelular para la edad del paciente (aproximadamente un 40 %) con hematopoyesis trilinaje en maduración y sin un aumento evidente de células plasmáticas o linfocitos. Aunque las células plasmáticas representan menos del 5 % de la celularidad de la médula ósea en la tinción inmunohistoquímica para CD138 (no se muestra), la hibridación in situ para cadenas ligeras de inmunoglobulina kappa (Panel B) y lambda (Panel C) muestra un exceso de cadena ligera lambda en las células plasmáticas. La citometría de flujo del aspirado también muestra un exceso de cadena ligera lambda en las células plasmáticas, un hallazgo consistente con una población monotípica de células plasmáticas en un fondo politípico (Panel D; células plasmáticas kappa-positivas se muestran en azul, células plasmáticas lambda-positivas se muestran en rojo). Las células plasmáticas no muestran una pérdida evidente de CD19 o CD45 en comparación con las células B (Panel E; células B se muestran en verde). Las células B muestran un exceso mínimo de cadena ligera lambda, un hallazgo que no es diagnóstico de la presencia de una población de células B monotípica concurrente que afecte la médula ósea (Panel F; células B mostradas en verde).

 

 

La prueba de PCR para el reordenamiento del gen de la cadena pesada de inmunoglobulina resultó positiva para una población clonal de células B. La prueba de PCR para la mutación L265P de MYD88 resultó negativa nuevamente, y un panel completo de secuenciación de nueva generación no detectó mutaciones patogénicas conocidas.

Se realizó una tomografía por emisión de positrones con TC (PET-TC) de cabeza, tórax, abdomen y pelvis. Se observó una intensa captación de 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) en la consolidación del lóbulo medio derecho ( Figuras 2C y 2D ). No se observó captación anormal de FDG en el derrame pleural derecho. Se observó una captación moderada de FDG en algunos ganglios linfáticos torácicos. Se observó una masa con la correspondiente captación marcada de FDG en el seno maxilar izquierdo ( Figura 2E ).

Se realizó una biopsia de la masa en el seno maxilar izquierdo. El examen de la muestra de biopsia reveló un papiloma oncocítico sinonasal con un infiltrado linfoplasmocítico atípico ( Figura 5A y 5B ). Los linfocitos consistieron predominantemente en células B CD20-positivas pequeñas y maduras que se presentaron en grupos y se asociaron ocasionalmente con redes de células dendríticas foliculares CD21-positivas ( Figura 5C y 5D ). No hubo coexpresión de células B de CD5, BCL6 o ciclina D1. En la tinción inmunohistoquímica, se observó un mayor número de células plasmáticas maduras con un exceso de expresión de la cadena pesada de IgM y la cadena ligera de inmunoglobulina lambda ( Figura 5E y 5F ).

 

 

Figura 5. Muestra de biopsia de masa nasosinusal.

La tinción con hematoxilina y eosina de una biopsia de la masa nasosinusal (Panel A) muestra un papiloma nasosinusal oncocítico con un patrón de crecimiento invertido y agregados linfoplasmocitarios atípicos en la lámina propia. A mayor aumento del infiltrado linfoplasmocitario atípico (Panel B) se observan abundantes linfocitos pequeños y maduros con cromatina condensada, núcleos ovoides e irregulares, y una cantidad moderada de citoplasma. Las células plasmáticas de aspecto maduro se mezclan con linfocitos pequeños y también se presentan en grupos (Panel B, flecha). La tinción inmunohistoquímica (Paneles C a F) muestra que los agregados linfoides están compuestos predominantemente por pequeños linfocitos B CD20 positivos (Panel C), que son más numerosos que los linfocitos T CD3 positivos (Panel D). La tinción inmunohistoquímica para las cadenas ligeras de inmunoglobulina kappa (Panel E) y lambda (Panel F) muestra un exceso de cadena ligera lambda en las células plasmáticas.

 

 

En resumen, los hallazgos generales del examen de múltiples muestras fueron más consistentes con un diagnóstico de linfoma de células B de bajo grado con diferenciación plasmocítica. La ausencia de aberración inmunofenotípica en células plasmáticas, expresión de ciclina D1, afectación de la médula ósea y otros eventos definitorios de mieloma, además del exceso persistente de cadena ligera lambda en células B, argumentó en contra del diagnóstico de mieloma de células plasmáticas IgM-positivo. La ausencia de una mutación MYD88 y de afectación de la médula ósea patológicamente significativa no fue consistente con un diagnóstico de linfoma linfoplasmocítico. Además, el paciente no presentó linfadenopatía ni esplenomegalia, lo que argumentó en contra de la presencia de un linfoma ganglionar, así como de un linfoma esplénico primario de la zona marginal. Aunque no se muestreó el sitio primario de la enfermedad, los hallazgos generales se clasificaron mejor como linfoma extraganglionar de la zona marginal que posiblemente se había originado en el pulmón, dada la intensa captación de FDG observada en la consolidación en las imágenes.

 

Diagnóstico patológico

Linfoma extraganglionar de zona marginal.

 

 

Discusión sobre la gestión

El linfoma de zona marginal es el tercer linfoma no Hodgkin indolente más común; los subtipos incluyen extranodal, esplénico, ganglionar y cutáneo. 8,9 El linfoma extranodal de zona marginal de tejido linfoide asociado a mucosas (también conocido como linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas [MALT]) es el subtipo más frecuente; afecta más comúnmente al estómago y con menor frecuencia a los anexos oculares y los pulmones, pero puede afectar cualquier ubicación extranodal. 10 Los factores de riesgo para el linfoma extranodal de la zona marginal incluyen enfermedades autoinmunes e infecciones. Un subtipo clásico es el linfoma extranodal gástrico de la zona marginal asociado a Helicobacter pylori , aunque puede haber asociaciones con otros microorganismos según la localización específica de la enfermedad. Los subtipos menos comunes de linfoma de la zona marginal incluyen el esplénico, que se caracteriza por esplenomegalia, y el ganglionar; puede haber superposición de subtipos. Los antecedentes familiares de linfoma, como los de este paciente, se asocian con un riesgo ligeramente mayor de linfoma de la zona marginal. 11,12

Este paciente fue evaluado como linfoma de zona marginal en estadio 4, también conocido como linfoma de zona marginal en estadio avanzado, debido a la afectación de múltiples sitios extraganglionares (pulmón, seno paranasal y médula ósea) y ganglionares. 13 Un diagnóstico de linfoma de zona marginal generalmente confiere un pronóstico excelente, con más de la mitad de los pacientes afectados aún con vida 10 años después del diagnóstico. 14 Las calculadoras pronósticas, como el Índice Pronóstico de Linfoma MALT, pueden ayudar a estratificar a los pacientes según su riesgo de muerte. 15 El linfoma de zona marginal que progresa dentro de los 24 meses posteriores al tratamiento inicial presagia un pronóstico más desfavorable. 16-18 El linfoma de la zona marginal puede sufrir una transformación histológica de alto grado a linfoma difuso de células B grandes, con una incidencia acumulada del 2,95 al 8 % a los 10 años después del diagnóstico. 19,20

El manejo inicial del linfoma de la zona marginal depende de varios factores. 21 El tratamiento de la infección por H. pylori puede curar el linfoma extranodal gástrico de la zona marginal en la mayoría de los casos, 22 pero los agentes antiinfecciosos no suelen utilizarse como tratamiento primario. La radioterapia puede ser un enfoque curativo para el linfoma de la zona marginal en estadio limitado que afecta cualquier localización y, por lo tanto, se prioriza siempre que sea posible. 23-25 ​​El linfoma de la zona marginal en estadio avanzado, que presentaba este paciente, es técnicamente incurable, aunque sigue siendo altamente tratable.Se utiliza vigilancia activa si la enfermedad es asintomática y no presenta masa tumoral (<7 cm), ya que el inicio temprano del tratamiento no ofrece beneficios en la supervivencia general. Los síntomas dependen del patrón y la extensión de la enfermedad y pueden incluir aquellos relacionados con los órganos o ganglios linfáticos afectados (o ambos), dolor, citopenias, síntomas sistémicos (fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso) o una combinación de estos. 26-28 El linfoma de la zona marginal en estadio avanzado con una baja carga tumoral que justifica el tratamiento puede tratarse eficazmente con un ciclo de tratamiento limitado con el anticuerpo monoclonal anti-CD20 rituximab. 29,30

En casos de enfermedad con una mayor carga tumoral que requiera tratamiento, un tratamiento de 4 a 6 meses con rituximab en combinación con bendamustina produce tasas de respuesta global altas (>90 %) que son duraderas, con más de dos tercios de los pacientes en remisión 4 años después del tratamiento inicial. 31-33 El tratamiento con bendamustina puede provocar citopenias prolongadas y un mayor riesgo de infección, por lo que se debe asesorar adecuadamente a los pacientes y se recomienda la profilaxis contra las infecciones por Pneumocystis jirovecii , virus del herpes simple y virus de la varicela-zóster. El tratamiento de mantenimiento con rituximab después de la quimioinmunoterapia puede retrasar la recaída, pero no ofrece un beneficio en la supervivencia; por lo tanto, los posibles beneficios de dicho tratamiento deben sopesarse frente a los posibles efectos tóxicos, incluido el riesgo de infección. 34

Para esta paciente, dada la extensión de la enfermedad indicada por la presencia de un gran derrame pleural sintomático, discutimos el inicio de la quimioinmunoterapia de atención estándar (bendamustina y rituximab) o la participación en un ensayo clínico que no involucrara quimioterapia (en cambio, involucrando el tratamiento con el anticuerpo biespecífico CD20-CD3 glofitamab y el anticuerpo monoclonal CD20 obinutuzumab; número de ClinicalTrials.gov, NCT05783596 ). Ella optó por participar en el ensayo clínico. El curso del tratamiento se complicó por un síndrome de liberación de citocinas leve después de un aumento inicial en la dosis de glofitamab. La paciente inicialmente se sometió a drenaje frecuente del derrame pleural, pero el derrame, así como la disnea y la diarrea, se resolvieron dentro de los primeros 2 meses de tratamiento. Un estudio de reestadificación con PET después de 2 meses de tratamiento con glofitamab y obinutuzumab reveló una respuesta metabólica completa, y la paciente continúa recibiendo la terapia basada en el protocolo.

 

Perspectiva de la paciente

Paciente: Tras experimentar tos, me sometí a varias pruebas. No me di cuenta de cuánto tiempo podría tardar un diagnóstico definitivo, lo cual me preocupó especialmente cuando inicialmente pareció que podría tener un tipo agresivo de cáncer. Sin embargo, las pruebas y los análisis que se realizaron durante los meses siguientes, junto con las explicaciones que nos dieron a mi familia y a mí, me parecieron lógicos e informativos. También agradecí el esfuerzo de los oncólogos y otros profesionales médicos con los que me reuní para educarnos e informarnos, sobre todo dadas las complejidades que conlleva un diagnóstico definitivo.

Debido a mi enfermedad, aprendí más sobre el cáncer en general y sobre varias formas de linfoma en particular, y aproveché varios recursos útiles en línea, especialmente los proporcionados por el Instituto Nacional del Cáncer ( https://www.cancer.gov/publications/patient-education ). Además, me impresionó especialmente la capacidad del oncólogo con el que me reuní en mi primera visita para describir el tratamiento que probablemente me recetarían, incluyendo los medicamentos, la duración del tratamiento y el resultado esperado. El enfoque empático del oncólogo, así como el de otras personas con las que me encontré durante las visitas iniciales y posteriores, marcó una gran diferencia, sobre todo antes de recibir un diagnóstico final. A medida que el número de pruebas seguía aumentando, los gráficos de tendencias que mostraban los resultados de mis pruebas a lo largo del tiempo me resultaron especialmente útiles y, en general, bastante reconfortantes, ya que me permitieron ver el panorama general.

Tras mi diagnóstico, pude participar en un ensayo clínico con acceso a medicamentos que de otro modo no habrían estado disponibles. Estoy muy agradecido por esta oportunidad, pero no comprendí del todo la magnitud de los efectos adversos que podrían presentarse. Animaría a los profesionales médicos a que se aseguren de que el paciente comprenda claramente la variedad de estos efectos, en la medida en que se prevean, sobre todo si tiene otras responsabilidades o debe planificar su atención médica.

 

Diagnóstico final

Linfoma extraganglionar de zona marginal.

 

 

 

Traducido de

Case 11-2025: A 79-Year-Old Woman with Cough and Weight Loss

Authors: Leigh H. Simmons, M.D., Ryan Willett, M.D., J. Erika Haydu, M.D., Ph.D., and Megan J. Fitzpatrick, M.D., Ph.D.Author Info & Affiliations

Published April 16, 2025

N Engl J Med 2025;392:1532-1543

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412520

 

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