lunes, 6 de noviembre de 2023

Mujer de 62 años con derrame pericárdico hemorrágico recurrente.

Una mujer de 62 años fue evaluada en este hospital debido a un derrame pericárdico hemorrágico recurrente.

 

La paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 3 meses antes del ingreso actual, cuando de repente desarrolló dolor pleurítico y opresión en el pecho mientras comía. El dolor en el pecho persistió y comenzó a irradiarse al cuello y la espalda. Los síntomas no desaparecieron con aspirina o paracetamol. Una hora después del inicio de los síntomas, notó que el dolor empeoraba con el esfuerzo y cuando estaba en decúbito supino; Tampoco podía respirar profundamente y tenía mareos con el esfuerzo. Se presentó en el servicio de urgencias de otro hospital.

 

En el examen, la temperatura temporal era de 36,5°C, la frecuencia cardíaca de 104 latidos por minuto, la presión arterial de 120/91 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 95% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Excepto por el hallazgo de taquicardia, el examen fue supuestamente normal. El tiempo de protrombina, el índice normalizado internacional y los niveles sanguíneos de electrolitos fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y renal; Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .



Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Según se informa, un electrocardiograma (ECG) mostró elevación del segmento ST e inversión de la onda T en las derivaciones anterior e inferior. Según los informes, una radiografía de tórax mostró una silueta cardíaca levemente agrandada. Se administró heparina intravenosa. Cuatro horas más tarde, la tomografía computarizada (TC) de tórax, realizada según un protocolo de embolia pulmonar, supuestamente descartó la embolia pulmonar; también reveló un derrame pericárdico circunferencial moderado con un nivel de atenuación de 34 a 50 unidades Hounsfield, una aorta ascendente ligeramente dilatada (con un diámetro de 37 mm; diámetro normal, <36 mm según el sexo y la superficie corporal del paciente, y un nódulo pulmonar en el lóbulo inferior derecho que medía 4 mm de diámetro. Se suspendió la heparina intravenosa y se administró sulfato de protamina. La paciente fue trasladada al servicio de urgencias de un segundo hospital 3 horas después.

 

Al llegar al segundo hospital, la temperatura temporal era de 36,5°C, la frecuencia cardíaca de 101 latidos por minuto, la presión arterial de 108/75 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 95% mientras el paciente estaba recibiendo oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a razón de 4 litros por minuto. El pulso paradójico midió 16 mm Hg. La presión venosa yugular fue de 12 cm de agua. La auscultación reveló taquicardia y roce pericárdico. El resto del examen era normal. La velocidad de sedimentación globular y el nivel de troponina eran normales. Un ECG mostró taquicardia sinusal y desviación del eje hacia la derecha, con anomalías menores inespecíficas del segmento ST y de la onda T.

 

Un ecocardiograma transtorácico (ETT) mostró un derrame pericárdico circunferencial de pequeño a moderado que linda principalmente con la aurícula derecha y el ventrículo derecho con inversión auricular derecha e inversión diastólica intermitente del ventrículo derecho (Figura 1A ) . Hubo una mayor variación respiratoria en las velocidades del flujo de entrada mitral y una vena cava inferior dilatada con un colapso respirofásico reducido; Ambas características sugerían la presencia de características fisiológicas del taponamiento temprano ( Figura 1B ). Se le administró colchicina e ibuprofeno y el paciente ingresó en el segundo hospital.

 


Figura 1. Estudios de Imagen Obtenidos antes de este Ingreso.

En la ETT, una vista subcostal (Panel A) muestra un derrame pericárdico circunferencial de pared libre de pequeño a moderado (flecha) que linda principalmente con la aurícula derecha (AD) y el ventrículo derecho (VD) con inversión auricular derecha e inversión diastólica temprana intermitente. del ventrículo derecho. Un ecocardiograma Doppler de onda pulsada del patrón de flujo de entrada mitral en la vista apical de cuatro cámaras (Panel B) muestra un aumento de la variación respiratoria en las velocidades de llenado temprano mitral (onda E) (flechas) que es consistente con dependencia interventricular y aumento de la presión intrapericárdica. .En la angiografía por tomografía computarizada del tórax (Paneles C y D), una imagen de proyección de máxima intensidad reformateada en la vista de "bastones de caramelo" (“candy cane” ) (Panel C) muestra calcificaciones ateroscleróticas leves sin evidencia de un colgajo intraluminal que sugeriría una disección aórtica. . Hay un dispositivo de oclusión del tabique interauricular colocado (Panel C, asterisco). Sólo se observa una cantidad mínima de líquido en el espacio pericárdico (plano axial, panel D, asterisco), hallazgo que sugiere resolución del hemopericardio. Hay colocado un drenaje pericárdico (Panel D, flecha blanca). El dispositivo oclusor linda con la raíz aórtica anteriormente (Panel D, flecha negra), sin evidencia de erosión del dispositivo en la pared aórtica o formación de pseudoaneurisma. LA denota aurícula izquierda y VI ventrículo izquierdo.

 

A la mañana siguiente, se realizó pericardiocentesis bajo guía fluoroscópica con el uso de un abordaje subxifoideo y se drenaron 200 ml de líquido sanguinolento; la presión intrapericárdica disminuyó de 12 mm Hg a 4 mm Hg. El análisis del líquido pericárdico reveló 4.700.000 eritrocitos por microlitro y 12.010 células nucleadas por microlitro, de las cuales el 78% eran neutrófilos, el 13% monocitos, el 8% linfocitos y el 1% eosinófilos. La tinción de Gram reveló neutrófilos y ningún organismo. El nivel de albúmina en el líquido pericárdico fue de 3,0 g por decilitro, el nivel de proteína total de 4,7 g por decilitro, el nivel de lactato deshidrogenasa de 614 U por litro, el nivel de glucosa de 71 mg por decilitro (3,9 mmol por litro) y el nivel de amilasa de 31 U por decilitro. litro.

 

En el segundo día de hospitalización, una angiografía por tomografía computarizada (ATC) de tórax mostró una reducción del hemopericardio y se vio un drenaje pericárdico; no había disección aórtica. Había un dispositivo de oclusión del tabique interauricular colocado que parecía estar en una posición adecuada. El dispositivo parecía ser relativamente grande y lindaba con la raíz aórtica anteriormente ( Figura 1C ). Sin embargo, no hubo evidencia de erosión del dispositivo hacia la pared aórtica (conocida como erosión del dispositivo) o formación de pseudoaneurisma ( Figura 1D ).

 

En el tercer día de hospitalización, no se detectó derrame pericárdico en la ETT. El análisis citológico del líquido pericárdico reveló células mesoteliales reactivas, neutrófilos, histiocitos y eosinófilos, sin células malignas. El paciente fue dado de alta a su domicilio con prescripción de colchicina e ibuprofeno.

 

Diez días después del alta del segundo hospital, la paciente tuvo una visita de seguimiento con su cardiólogo e informó que el dolor torácico y la disnea habían desaparecido. La frecuencia cardíaca fue de 94 latidos por minuto, la presión arterial de 159/88 mm Hg y la saturación de oxígeno de 97% mientras respiraba aire ambiente; El resto del examen era normal. El título de anticuerpos antinucleares fue de 1:160, con patrón homogéneo, y la prueba de factor reumatoide fue negativa. La TC de tórax, realizada antes y después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló derrame pericárdico de pequeño volumen, engrosamiento leve de la pared bronquial y un nódulo pulmonar de 4 mm en el lóbulo inferior derecho. Se suspendió el tratamiento con colchicina.

 

Seis semanas antes del ingreso actual, la paciente llamó a su médico de atención primaria para informarle dolor de espalda recurrente y disnea que notó que eran similares a su presentación anterior; Se reanudó el tratamiento con colchicina. Durante los siguientes 12 días, desarrolló presión sinusal, mialgias, congestión nasal y tos productiva con esputo verde, por lo que fue atendida por su médico de atención primaria. En el examen, la temperatura temporal era de 36,7 °C, la frecuencia cardíaca de 112 latidos por minuto, la presión arterial de 140/90 mm Hg y la saturación de oxígeno del 94 % mientras respiraba aire ambiente. Según los informes, el resto del examen fue normal. Una prueba de detección de virus respiratorios fue negativa. Según los informes, una radiografía de tórax mostró pulmones limpios. Le recetaron doxiciclina.

 

Cuatro días antes del ingreso actual, la paciente fue evaluada por su cardiólogo en este hospital y refirió tos y disnea continua. La frecuencia cardíaca era de 87 latidos por minuto y la presión arterial de 138/100 mm Hg. El resto del examen era normal.

 

Un ETT mostró recurrencia de un derrame pericárdico moderado, que medía hasta 14 mm al final de la diástole, que estaba adyacente a la pared libre del ventrículo derecho. Hubo evidencia de inversión diastólica del ventrículo derecho que sugería las características fisiológicas del taponamiento ( Figura 2A y 2B ). El paciente ingresó en el piso de cardiología de este hospital.

 


Figura 2. Ecocardiogramas obtenidos en este ingreso.

En el ETT, una vista paraesternal de eje largo (Panel A) muestra la recurrencia de un derrame pericárdico circunferencial moderado predominantemente adyacente al ventrículo derecho (flecha). Un ecocardiograma en modo M (Panel B) muestra una inversión diastólica del ventrículo derecho (flecha), indicativa de un aumento de las presiones intrapericárdicas.

Ao denota aorta y TSVD tracto de salida del ventrículo derecho.

 

En la evaluación, la paciente informó que había tenido episodios de disnea y tos con producción de esputo y una disminución en la tolerancia al ejercicio en las semanas previas a este ingreso. No tenía contactos enfermos conocidos.

 

El historial médico de la paciente se destacó por embolia pulmonar postoperatoria, hipertensión, dislipidemia, episodios recurrentes de síncope con respuestas cardioinhibitorias y vasodepresoras en la prueba de inclinación, asma, apnea obstructiva del sueño (para la cual utilizó un dispositivo de presión positiva continua en las vías respiratorias), obesidad, adenomas tubulares. (pólipos de colon), esteatosis hepática, hernia de hiato, osteopenia y cataratas. También tenía antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica; en pruebas previas de función pulmonar, el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1 ) fue de 0,92 litros (39 % del valor previsto) y la relación entre el FEV 1 y la capacidad vital forzada fue del 47 %.

 

Cinco años y medio antes del ingreso actual, el paciente había sido sometido a gastrectomía en manga laparoscópica y abdominoplastia que había resultado en hemorragia postoperatoria; había perdido 44 kg de peso después de la gastrectomía en manga. Catorce años antes de esta admisión, el paciente había sido sometido a un cierre percutáneo transcatéter de una comunicación interauricular (CIA) fenestrada con un aneurisma del tabique interauricular y una derivación de derecha a izquierda que posiblemente estaba relacionada con ataques isquémicos transitorios recurrentes; el procedimiento se realizó con un dispositivo oclusor septal Amplatzer de 30 mm. Se había sometido a una mamografía y a un examen de detección de cáncer de cuello uterino en los 16 meses anteriores a este ingreso.

 

Los medicamentos incluyeron colchicina, apixaban, losartán, teofilina, calcio, vitamina D, vitamina B12 , un multivitamínico y tiotropio y mometasona-formoterol inhalados, así como furosemida y albuterol según fuera necesario. El topiramato había causado parestesia. La paciente vivía en Massachusetts con su marido y era propietaria de un negocio. Tenía antecedentes de tabaquismo de 40 paquetes-año y había dejado de fumar 10 años antes; no bebía alcohol ni consumía otras sustancias. Sus antecedentes familiares se destacaron por enfermedad de las arterias coronarias en su madre y su padre, accidente cerebrovascular en su abuela materna y abuelo paterno, y convulsiones en un sobrino.

 

La temperatura temporal fue de 36,9°C, la frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto, la presión arterial de 126/81 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno de 94% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El pulso paradójico midió 10 mm Hg. La altura era de 163 cm y el peso de 67 kg; el índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue de 25,2. En la exploración la presión venosa yugular era de 10 cm de agua. La auscultación reveló taquicardia, sin soplo ni roce. El resto del examen era normal.

 

El tiempo de protrombina, el índice normalizado internacional y los niveles sanguíneos de electrolitos fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y renal; Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Un ECG mostró taquicardia irregular de ritmo subyacente incierto, bajo voltaje en las derivaciones de las extremidades, cambios inespecíficos del segmento ST y de la onda T y un eje hacia la derecha.

 

Se realizaron pruebas de diagnóstico y se tomaron decisiones de manejo.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer de 62 años, con antecedentes de gastrectomía en manga laparoscópica, una abdominoplastia complicada y cierre percutáneo transcatéter de una CIA fenestrada, presentó derrame pericárdico hemorrágico sintomático recurrente. Su presentación fue subaguda, con evidencia de las características fisiológicas del taponamiento en la ETT.

 

TAPONAMIENTO CARDÍACO

El taponamiento cardíaco es una emergencia cardíaca, en la que a menudo hay una acumulación rápida de líquido pericárdico que produce un aumento repentino de la presión intrapericárdica. Cuando la presión intrapericárdica excede las presiones intracardíacas, las paredes auriculares y ventriculares se invierten, lo que inicialmente da como resultado una disminución del llenado diastólico y, finalmente, una disminución del gasto cardíaco. Si el taponamiento cardíaco no se trata, se produce un shock cardiogénico que puede provocar la muerte. Dependiendo del escenario clínico, la pericardiocentesis se puede realizar tanto con fines terapéuticos como diagnósticos.

 

DERRAME PERICÁRDICO HEMORRÁGICO

Aunque existen muchas causas de derrame pericárdico, en esta paciente podemos limitar rápidamente el diagnóstico diferencial basándose en la naturaleza hemorrágica del derrame. Las infecciones virales, las anomalías metabólicas (p. ej., uremia y el hipotiroidismo) y las enfermedades autoinmunitarias (p. ej., lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica y enfermedad mixta del tejido conjuntivo) son causas frecuentes de derrame pericárdico; sin embargo, estas afecciones a menudo provocan derrames trasudativos y no hemorrágicos.

 

La disección aórtica que conduce a lesión de la pared aórtica y traumatismo penetrante son dos causas devastadoras de derrame pericárdico hemorrágico y generalmente se desarrollan de manera muy abrupta. Este paciente no tenía antecedentes recientes de traumatismo y se descartó disección aórtica con la angio-TC de tórax.

 

El infarto de miocardio complicado por rotura de la pared libre que provoca taponamiento cardíaco también se desarrolla repentinamente. El ECG de esta paciente no mostró ningún cambio isquémico, sus niveles de troponina eran normales y la ETT no reveló ninguna anomalía en el movimiento de la pared; Estos hallazgos hacen que este diagnóstico sea poco probable.

 

Aunque es poco común en los Estados Unidos, la pericarditis tuberculosa puede ocurrir en pacientes con tuberculosis y podría causar derrame pericárdico hemorrágico. 1 Esta paciente no tenía síntomas constitucionales antes de su presentación inicial, y las imágenes de tórax no mostraron hallazgos consistentes con tuberculosis pulmonar. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que los pacientes con pericarditis tuberculosa pueden no presentar signos y síntomas clásicos de tuberculosis pulmonar. 2,3 Otra pista para ayudar en el diagnóstico de pericarditis tuberculosa sería el predominio de células linfocíticas y monocíticas en el líquido pericárdico; sin embargo, el líquido pericárdico de este paciente tenía predominio de neutrófilos. El diagnóstico de pericarditis tuberculosa puede ser un desafío porque un frotis de micobacterias (bacilos acidorresistentes) del líquido pericárdico puede ser negativo en hasta el 60% de los pacientes con esta afección. 4 Se podrían realizar pruebas adicionales de la actividad de la adenosina desaminasa en el líquido pericárdico. 2,5

 

En Estados Unidos, la enfermedad metastásica es una causa común de derrame pericárdico hemorrágico sintomático. Los cánceres de pulmón, mama y esófago son los más comunes, mientras que el melanoma, el linfoma, la leucemia y el sarcoma de Kaposi relacionado con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida son menos comunes. 6,7 La utilidad diagnóstica del análisis citológico del líquido pericárdico está bien establecida; aunque su sensibilidad para el diagnóstico de derrame maligno es variable, tiene una especificidad del 100%, por lo que es importante realizar este análisis en todos los pacientes con derrame hemorrágico. 6,8,9 Además, la tinción inmunohistoquímica podría detectar células malignas y ayudar a diferenciar entre diversos tejidos de origen. La biopsia pericárdica se reserva para pacientes con alta probabilidad de cáncer a quienes ya se les ha realizado un análisis citológico no diagnóstico y tinción inmunohistoquímica del líquido pericárdico. Esta paciente tuvo una mamografía y un examen de detección de cáncer de cuello uterino recientes negativos. Aunque había sido fumadora, no había linfadenopatía en las imágenes de tórax y sólo se observó un nódulo de 4 mm en el lóbulo inferior derecho. Según los informes, las pruebas citológicas del líquido pericárdico fueron negativas para detectar cáncer. Por lo tanto, es poco probable que se produzca un derrame pericárdico maligno.

 

Los procedimientos cardíacos percutáneos, como la implantación de marcapasos, la angioplastia coronaria, los procedimientos que implican septostomía interauricular y las intervenciones valvulares transcatéter, también pueden causar derrame pericárdico hemorrágico y, a menudo, resultan en una aparición repentina de esta afección. Este paciente había sido sometido a un cierre percutáneo de la CIA 14 años antes. Se ha descrito la erosión del dispositivo que conduce a la perforación cardíaca y ocurre con mayor frecuencia dentro de los 6 meses posteriores al procedimiento de cierre, aunque hay informes de casos que documentan la aparición de erosión del dispositivo hasta 3 años después del procedimiento de cierre. 10,11

 

Para este paciente, sería útil revisar las imágenes ecocardiográficas intraprocedimiento originales para evaluar el borde anterior del tejido del tabique interauricular, ya que se ha propuesto un borde anterior deficiente como uno de los predictores de erosión del dispositivo hacia la aorta. En la tomografía computarizada, el dispositivo oclusor del tabique Amplatzer parecía demasiado grande para el tamaño de su tabique interauricular actual, un hallazgo que también introduce la posibilidad de erosión del dispositivo. Además, la paciente había sido sometida con éxito a una cirugía de pérdida de peso más de 8 años después de la implantación del dispositivo. Algunos informes han mostrado una reducción clínicamente significativa en el área y el volumen de la aurícula izquierda entre los pacientes que se han sometido a una cirugía para bajar de peso. 12,13 Por último, sabemos que el paciente había tenido complicaciones después de la cirugía abdominal. Sería esencial revisar los hallazgos de las imágenes con el radiólogo para evaluar si hay parálisis diafragmática que, de estar presente, también podría haber distorsionado su anatomía cardíaca y haber provocado la erosión del dispositivo.

 

Mi diagnóstico es erosión del dispositivo por remodelación de la aurícula izquierda, lo que lleva a la acumulación subaguda de líquido pericárdico. La ecocardiografía transesofágica (ETE), la TC cardíaca o la resonancia magnética cardíaca podrían ser útiles para establecer un diagnóstico definitivo; sin embargo, dado que la presentación del paciente fue subaguda, es posible que no se visualice el flujo hacia el pericardio con estos estudios de imagen.

 

Impresión clínica

Los hallazgos ecocardiográficos del paciente 14 años antes de este ingreso fueron consistentes con una CIA compleja sobre la base de la presencia de un aneurisma del tabique interauricular y comunicación fenestrada con dos orificios distintos y una relación de flujo sanguíneo pulmonar a sistémico de 2:1. El cierre percutáneo transcatéter de la CIA secundaria compleja se realizó con el uso de un único dispositivo oclusor septal Amplatzer de 30 mm. Sin embargo, perdió 44 kg de peso después de una gastrectomía en manga laparoscópica más de 8 años después de la colocación del dispositivo. El derrame pericárdico hemorrágico recurrente sugería erosión del dispositivo, dados los posibles cambios en el tamaño y la geometría auricular. Se realizó ETE y ATC cardíaca y se consultó al servicio de cirugía cardíaca.

 

Diagnóstico clínico presuntivo

Derrame pericárdico hemorrágico recurrente probablemente debido a la erosión de un dispositivo de cierre de la comunicación interauricular.

 

Diagnóstico por imagen

La ETT ( Figuras 3A, 3B y 3C ) reveló un dispositivo oclusor septal Amplatzer bien alineado y colocado apropiadamente. No hubo evidencia de pinzamiento o distorsión de la aorta por el dispositivo. Los discos del dispositivo parecían sobresalir posteriormente hacia el pericardio visceral, sin evidencia de extravasación activa de sangre hacia el espacio pericárdico en las imágenes Doppler color.

 


Figura 3. Estudios de imágenes adicionales obtenidos durante esta admisión.

En la ETE, una vista del eje corto medioesofágico desde un plano de imagen de 35 grados (Panel A) muestra la presencia de un dispositivo oclusor del tabique Amplatzer que parece bien alineado y en una posición estable. Anteriormente (A), el dispositivo linda directamente con la aorta; sin embargo, no hay evidencia de pinzamiento o distorsión de la aorta. Posteriormente (P), no se visualiza completamente la extensión del dispositivo. Una vista de las cuatro cámaras medioesofágicas desde un plano de imagen de 39 grados (Panel B) muestra que los discos del dispositivo parecen sobresalir hacia el pericardio visceral (flecha). Hay líquido en el espacio pericárdico que sugiere una posible erosión del dispositivo. En las imágenes Doppler color (Panel C), no hay evidencia de extravasación activa de sangre hacia el espacio pericárdico. Las imágenes de TC multifásicas reformateadas en una vista de cuatro cámaras se muestran sin realce de contraste (Panel D), en la fase arterial (Panel E) y en la fase retardada (Panel F). Se observa derrame pericárdico moderado de alta atenuación con contenido hemorrágico (Panel D, asterisco blanco). El dispositivo oclusor del tabique Amplatzer (Panel D, asterisco negro) parece sin cambios en su posición en relación con la ATC no regulada anterior realizada más de 3 meses antes. El dispositivo linda estrechamente con la pared auricular posterior (Paneles D y E, flechas), pero no hay extravasación de material de contraste hacia el espacio pericárdico que sugeriría una franca erosión. También se visualizó una pequeña almohadilla de grasa posterior al dispositivo (Panel F, flecha).

 

La angio-TC cardíaca controlada ( Figura 3D, 3E y 3F ) reveló un derrame pericárdico hemorrágico moderado. El dispositivo oclusor del tabique Amplatzer apareció sin cambios en su posición con respecto a la ATC anterior. El dispositivo volvió a hacer tope con la raíz aórtica anteriormente y con la pared auricular posteriormente. Sin embargo, no hubo evidencia de extravasación activa de material de contraste hacia el espacio pericárdico.

 

Discusión sobre el manejo quirúrgico

Cirugía cardiovascular: Me pidieron que evaluara a este paciente por derrame pericárdico hemorrágico recurrente y posible erosión del dispositivo. Elegí extirpar quirúrgicamente el dispositivo oclusor del tabique Amplatzer porque la erosión no se puede corregir con un abordaje percutáneo. Intraoperatoriamente se identificó y drenó un derrame pericárdico hemorrágico moderado. El dispositivo fue visualizado y extirpado con cuidado. Había un área de erosión del dispositivo en la grasa epicárdica en la cara lateral del dispositivo cerca de la vena pulmonar superior derecha, aunque no se pudo identificar ningún defecto transmural. Se reaproximaron los endocardios de las aurículas izquierda y derecha para reforzar los bordes del defecto septal. Se cosió un parche de pericardio autólogo en los bordes del defecto. Se cerró la aurícula derecha y se desconectó al paciente del bypass cardiopulmonar. No se visualizó ninguna derivación residual en la ETE posoperatoria. El paciente evolucionó bien después del procedimiento quirúrgico y fue dado de alta a su domicilio al cuarto día del postoperatorio.

 

Evaluación patológica

La porción exterior inferior derecha del borde de la CIA consistía en grasa pericárdica amarilla, lo que indicaba que el dispositivo se había erosionado a través del pericardio ( Figura 4 ).

 


Figura 4. Fotografías clínicas del dispositivo oclusor del tabique Amplatzer extirpado.

La porción exterior inferior derecha del borde de la comunicación interauricular está formada por grasa pericárdica amarilla, lo que indica que el dispositivo erosionó el pericardio.

 

 

Diagnóstico patológico

Erosión de un dispositivo oclusor del tabique Amplatzer a través del pericardio.

 

Discusión de la gestión

Para cualquier paciente sometido a cierre percutáneo transcatéter de CIA, nuestra práctica habitual es realizar una evaluación clínica, ECG y ecocardiografía antes del alta hospitalaria, al mes y a los 6 meses después del alta, anualmente durante 5 años y cada 1 a 2 años después de por vida. Si se desarrolla algún síntoma nuevo que sugiera erosión o erosión inminente, como dolor en el pecho o síntomas pericárdicos, se recomienda un seguimiento inmediato con un cardiólogo. La pronta atención de esta paciente a sus síntomas permitió la evaluación diagnóstica y el tratamiento antes de que el derrame pericárdico hemorrágico ejerciera efectos nocivos adicionales.

 

La erosión del dispositivo es una complicación muy rara pero grave del cierre percutáneo transcatéter de las CIA. Se desconoce la verdadera incidencia de la erosión del dispositivo; sin embargo, se ha estimado que ocurre después del 0,05 al 0,3% de todos los procedimientos. 11,14

 

Los siguientes factores de riesgo se han asociado con un mayor riesgo de erosión del dispositivo: bordes de tejido anterior (aórtica) y superior (vena cava superior) deficientes que lindan con la CIA (<5 mm de espesor), un dispositivo de gran tamaño (definido como un dispositivo que mide >5 mm mayor que el diámetro de la CIA o la presencia de una mayor proporción entre el peso del paciente y el tamaño del dispositivo o una mayor proporción entre la edad del paciente y el tamaño del dispositivo), y el uso de un tamaño de balón agresivo para la selección del dispositivo (una mayor diferencia de tamaño entre el balón y el defecto estático). 10,14 La erosión del dispositivo puede ocurrir tanto en pacientes pediátricos como adultos. El tiempo medio desde la colocación del dispositivo hasta su erosión es de 14 días; el 30% de los casos ocurren dentro de 1 día después del procedimiento y solo el 5% de los casos ocurren más allá de los 5 años después del procedimiento. Con diferencia, la presentación clínica más común es el hemopericardio o el taponamiento cardíaco, y una minoría de pacientes presenta una fístula entre la aurícula y la aorta sin acumulación de líquido pericárdico. La erosión del dispositivo puede ser fatal; la muerte ocurre dentro del primer día después del diagnóstico en la mitad de los pacientes afectados y es más común en adultos o en pacientes con una fístula aortoauricular.

 

La intervención quirúrgica es el estándar de atención para los pacientes que presentan erosión del dispositivo después del cierre percutáneo transcatéter de cualquier defecto cardíaco y debe realizarse con urgencia en pacientes con taponamiento cardíaco . El procedimiento generalmente implica la resección del dispositivo y el parcheo del sitio de erosión. Sin embargo, se ha informado que el tratamiento conservador, con estrecha observación después de la pericardiocentesis, tiene éxito en un pequeño número de pacientes.

 

La aparición muy tardía de erosión del dispositivo observada en este paciente (14 años después del procedimiento) es rara. La pérdida de peso clínicamente significativa antes de su presentación, con la consiguiente disminución del tamaño auricular, puede haber aumentado el riesgo de erosión del dispositivo al aproximarlo a la pared auricular.

 

Seguimiento

En el año posterior al procedimiento quirúrgico correctivo de la paciente, le ha ido bien, con resolución del dolor torácico y la disnea. Las pruebas adicionales para detectar causas alternativas del derrame pericárdico hemorrágico recurrente no han resultado reveladoras. La ETT ambulatoria realizada 4, 12 y 24 meses después de la cirugía no reveló líquido pericárdico.

 

Diagnostico final

Erosión del dispositivo oclusor septal Amplatzer.

 

Traducido de:

Case 32-2023: A 62-Year-Old Woman with Recurrent Hemorrhagic Pericardial Effusion

Evin Yucel, M.D., Nilay K. Patel, M.D., Daniela R. Crousillat, M.D., Vinit Baliyan, M.D., Arminder S. Jassar, M.B., B.S., Igor Palacios, M.D., Ignacio Inglessis, M.D., and R. Neal Smith, M.D., Ph.D.

  https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2115845?query=featured_home

 

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