martes, 19 de febrero de 2019

ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES.A PROPÓSITO DE UN CASO. ACTUALIZACIÓN.

Hospital Municipal "Dr. Ángel Pintos" de Azul 



Paciente femenina de 72 años  que comenzó con dolores musculares en ambos muslos siendo medicada por ello con ketorolac y respuesta parcial. Evolucionó con dolor cervical y dorsal  acompañado por cefalea nueva y dolor en ambas arterias temporales. La paciente presentaba dolor mandibular al masticar que aliviaba al dejar de hacerlo (claudicación mandibular). La paciente dice que solamente le pasaba durante el almuerzo  porque evitaba la cena por el dolor.
Se comenzó un tratamiento y se indicó biopsia de arteria temporal.



Trayecto de la arteria temporal superficial visble y flexuoso. La palpación despertaba dolor. 











El diagnóstico fue confirmado anatomopatológicamente y la paciente evolucionó favorablemente con tratamiento






ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES.
INTRODUCCIÓN 
La arteritis de células gigantes (ACG), (también conocida como enfermedad de Horton, arteritis craneal y arteritis temporal) se clasifica como una vasculitis de vasos grandes y medianos. La ACG se designa como una vasculitis de este calibre porque puede afectar a la aorta y los grandes vasos, y porque comparte algunas características histopatológicas con la arteritis de Takayasu, la otra vasculitis importante de "grandes vasos". Los síntomas sistémicos son comunes en la ACG y la afectación vascular puede ser generalizada. Sin embargo, es el compromiso de las diminutas arterias musculares de las ramas craneales del arco aórtico lo que da lugar a muchos de los síntomas más característicos de la ACG. La complicación más temida de la ACG, la pérdida visual, es una consecuencia potencial de dicha arteritis craneal.

EPIDEMIOLOGÍA  
La arteritis de células gigantes (ACG) es la vasculitis sistémica más común. En la población de los Estados Unidos, el riesgo de por vida de desarrollar ACG se ha estimado en aproximadamente el 1 por ciento en las mujeres y el 0,5 por ciento en los hombres.

El mayor factor de riesgo para desarrollar ACG es el envejecimiento. La enfermedad casi nunca se presenta antes de los 50 años, y su incidencia aumenta de manera constante a partir de entonces, alcanzando un pico entre las edades de 70 a 79, con más del 80 por ciento de los pacientes mayores de 70 años. Un estudio encontró que la edad media de incidencia de ACG era de 76,7 años.

Además de la edad, la etnia es un factor de riesgo importante para la ACG. Las cifras de incidencia más altas se encuentran en los países escandinavos y entre los estadounidenses de ascendencia escandinava. La incidencia anual de ACG en el condado de Olmsted, Minnesota, es de 17 por cada 100.000 personas mayores de 50 años, similar a la de los países escandinavos. Esta similitud probablemente refleja factores de riesgo genéticos compartidos, ya que muchos de los habitantes del Condado de Olmsted durante el período de estudio descendieron de escandinavos y europeos del norte. En el sur de Europa y en los países mediterráneos, las tasas de incidencia son más bajas, con menos de 10 por 100,000 personas mayores de 50 años. La ACG es inusual en latinos, asiáticos y árabes, aunque los datos formales sobre estas poblaciones son escasos. La enfermedad es decididamente infrecuente en los afroamericanos.

Los estudios de autopsia sugieren que estos datos pueden subestimar la extensión subclínica de la ACG. Un estudio de Suecia encontró arteritis en el 1,6 por ciento de los 889 casos postmortem en los que se hicieron cortes de la arteria temporal y dos cortes transversales de la aorta.

Al igual que con muchas enfermedades reumáticas sistémicas, las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres, en una proporción de casi 3: 1 en poblaciones de ascendencia escandinava. La proporción entre mujeres y hombres es menor en los países mediterráneos. La agregación familiar de ACG no es inusual.

La mayoría de los estudios han encontrado que las tasas de mortalidad en ACG no aumentan, con la excepción del subconjunto de pacientes con aortitis significativa.

ASOCIACIÓN CON LA POLIMALGIA REUMÁTICA 
La  polimialgia reumática (PMR) se caracteriza por dolor y rigidez matutina alrededor de las cinturas escapular y pelviana, en el cuello y en el torso. La PMR está estrechamente relacionada con la arteritis de células gigantes (ACG), y ocurre en alrededor del 40 al 50 por ciento de los pacientes con ACG. A la inversa, la ACG se encuentra en aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes con PMR.

La naturaleza precisa de la relación entre ACG y PMR no se entiende completamente. En algunos pacientes, los síntomas y signos de las dos condiciones ocurren simultáneamente, mientras que en otros aparecen por separado a lo largo del tiempo.

FISIOPATOLOGÍA
La patogenia de la ACG no se conoce por completo. El modelo patogénico actual se ha basado en gran medida en inmunopatología y estudios moleculares realizados con biopsias de arteria temporal. Los modelos funcionales en los que se puede investigar mecánicamente la participación de vías específicas son limitados. El papel de células, moléculas o vías particulares se ha investigado en xenoinjertos de biopsia de arteria temporal en ratones con inmunodeficiencia combinada grave (SCID) o en arterias cultivadas ex vivo. Los ensayos clínicos con terapias dirigidas proporcionan pruebas de concepto sobre la relevancia de vías específicas en la patogénesis de la inflamación vascular.

FACTORES PREDISPONENTES
Los  estudios epidemiológicos demuestran predominio en adultos mayores, mujeres e individuos de ascendencia del norte de Europa. Ocasional agrupación familiar ha sido reportada. Estos datos sugieren fuertemente que el envejecimiento, el sexo y los antecedentes genéticos contribuyen a la patogénesis de la arteritis de células gigantes (ACG). El papel del envejecimiento y el sexo sigue siendo difícil de alcanzar.

Junto con los estudios de genes candidatos realizados a lo largo de los años, un esfuerzo internacional de genotipificación a gran escala ha confirmado una fuerte asociación entre el ACG y las variantes genéticas en la región principal del complejo de histocompatibilidad (CMH), particularmente el antígeno leucocitario humano (HLA) -DRB1 * 04: 04 , HLA-DQA1 * 03: 01, y HLA-DQB1 * 03: 02. Los aminoácidos de riesgo derivado se encuentran en el bolsillo de unión a antígeno de la molécula HLA. Estos hallazgos apoyan el papel de la inmunidad adaptativa y el concepto de que la ACG puede ser una enfermedad impulsada por antígenos.

Un estudio de asociación del genoma indica que, además de los polimorfismos de MHC, las variantes en los genes relacionados con la angiogénesis y la biología vascular también predisponen a la ACG. También se han identificado variantes adicionales en los genes implicados en T helper (Th) 1, Th17 y en la función de las células T reguladoras asociadas con un mayor riesgo de ACG en un nivel de significación en todo el subgenoma.

EVENTOS INICIALES  
La naturaleza de los agentes desencadenantes no se ha identificado con certeza ( figura 1 ). Los aumentos periódicos en la incidencia observados en algunos estudios epidemiológicos sugieren un papel para los factores ambientales. Se han detectado varias secuencias microbianas y virales, incluido el virus varicela-zoster, en las lesiones de la arteria temporal, pero no se ha demostrado una relación causal convincente.

La activación de células T  -  células dendríticas, presentes en la adventicia de arterias normales, se puede activar en la arteritis de células gigantes (ACG) a través de receptores de patógenos o daños de detección, tales como receptores de tipo Toll, y producir quimiocinas capaces de atraer y retener células dendríticas así como linfocitos y macrófagos. Estos datos subrayan la participación de la inmunidad innata en eventos patógenos iniciales.

Una vez activadas, las células dendríticas pueden procesar y presentar antígenos y expresar fuertemente el complejo principal de histocompatibilidad (MHC) clase II y las moléculas coestimuladoras (CD83 y CD86) requeridas para la activación de células T. La participación de las respuestas inmunitarias adaptativas específicas de antígeno se apoya en la detección de la expansión oligoclonal de las células T en las lesiones de ACG. Los genes relacionados con la activación de las células T (es decir, el factor de transcripción nuclear de las células T activadas [NFAT] y los genes regulados por NFAT) están hipometilados en las arterias involucradas en ACG, lo que apoya el papel central de los linfocitos T en la patogénesis de la enfermedad. Los puntos de control inmunitarios que evitan la activación excesiva de células T pueden ser deficientes en GCA [ 15]]. Su relevancia funcional está respaldada por el desarrollo de ACG en pacientes con cáncer tratados con inhibidores del punto de control inmunitario y por la eficacia de abatacept (una proteína de fusión soluble que comprende la proteína 4 asociada a los linfocitos T citotóxicos [CTLA-4] y Parte de Fc de la inmunoglobulina [Ig] G1 [CTLA-Ig]) en ACG, informada en un ensayo de fase II.

Los linfocitos B cooperan en la activación de las células T. Mientras que las células B se reducen en la sangre periférica durante la enfermedad activa, están presentes en las lesiones de ACG, donde ocasionalmente forman órganos linfoides terciarios. Sin embargo, la importancia funcional de este hallazgo no se entiende completamente.

Diferenciación funcional:  después de la activación de las células T, las vías de diferenciación T helper (Th) 1 y Th17 contribuyen al desarrollo de la inflamación vascular. Por un lado, la interleucina (IL) -12 y la IL-18 producidas por las células dendríticas estimulan la diferenciación de Th1 y la producción de interferón (IFN) -gamma. El IFN-gamma se expresa de manera marcada y selectiva en las arterias involucradas en ACG y tiene un papel crucial en la activación de macrófagos y la formación de granulomas. Por otra parte, IL-1-beta, IL-6 e IL-21 promueven la diferenciación de Th17, que se mantiene por IL-23 y da como resultado la expresión de IL-17A. IL-17A, expresada profusamente en lesiones de ACG, es una potente citoquina proinflamatoria con efectos pleiotrópicos en una variedad de células, incluyendo macrófagos, células endoteliales, células de músculo liso vascular (VMC) y fibroblastos. Citoquinas adicionales que sugieren una diversidad más amplia de las funciones de las células T (es decir, IL-9, IL-22) se pueden detectar en las lesiones GCA.

Las células T reguladoras que limitan la activación inmunitaria también están presentes en las lesiones inflamatorias vasculares de pacientes con ACG. Sin embargo, en un microentorno fuertemente inflamatorio y, particularmente, bajo la influencia de IL-6, las células T reguladoras pueden no ser supresivas y pueden producir IL-17A. Restaurar la función supresora de las células T reguladoras puede subyacer parcialmente al efecto terapéutico de bloquear el receptor de IL-6 con tocilizumab en ACG.

EVENTOS SUBSECUENTES

Cascadas de amplificación:  tras la activación y diferenciación de las células T, las cascadas de amplificación son cruciales para el desarrollo de la inflamación transmural, y los macrófagos son los principales actores en este proceso. La mayoría de los macrófagos infiltrados no son clásicos (CD16 +), con funciones proinflamatorias fuertes. Los macrófagos proinflamatorios producen una variedad de citoquinas con fuertes efectos sistémicos y / o locales que probablemente tienen efectos importantes en las manifestaciones y resultados de la enfermedad. La expresión de interleucina (IL) -1-beta, factor de necrosis tumoral (TNF) -alfa, IL-33 e IL-6 se correlaciona con la intensidad de la respuesta de fase aguda típica de la arteritis de células gigantes (ACG). Estas y otras citoquinas inducen la producción de quimiocinas y la expresión de moléculas de adhesión endotelial, que son seminales en el reclutamiento de linfocitos y monocitos adicionales, promoviendo así la inflamación vascular. Bajo el influjo de citoquinas, las células del músculo liso vascular (VSMC) también adquieren un fenotipo proinflamatorio y facilitan activamente la progresión de los infiltrados inflamatorios a través de la capa muscular.

Algunas de estas citocinas se han considerado como dianas terapéuticas, en función de sus funciones biológicas conocidas y su asociación con la actividad de la enfermedad. Si bien el bloqueo de TNF-alfa con infliximab o adalimumab no fue clínicamente beneficioso, se ha demostrado que el bloqueo del receptor de IL-6 con tocilizumab reduce las recaídas y reduce la dosis de glucocorticoides necesaria para el control de la enfermedad. Estos resultados apoyan un papel importante para la señalización de IL-6 en el mantenimiento de la actividad inflamatoria. Dado que puede estar involucrada una red compleja de citoquinas adicionales, el bloqueo de las moléculas de señalización descendentes convergentes puede ser un enfoque de tratamiento efectivo, como lo sugiere un modelo experimental.
Los factores angiogénicos, como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), los factores de crecimiento de fibroblastos (FGF) y los factores de crecimiento derivados de las plaquetas (PDGF), producidos principalmente por macrófagos, inducen la neovascularización y amplifican la inflamación vascular al proporcionar nuevas entradas a través de las cuales los leucocitos adicionales invade la pared del vaso y suplir las demandas metabólicas del proceso inflamatorio. Curiosamente, en el contexto de la inflamación vascular, la angiogénesis puede tener un papel compensatorio para prevenir la isquemia, y una respuesta angiogénica fuerte se asocia con una reducción de las complicaciones isquémicas neurooftálmicas.

Lesión vascular:  la capa medial de las arterias inflamadas es invadida por células inflamatorias, lo que resulta en una pérdida sustancial de VSMC. Los mecanismos para el daño de VSMC no se han investigado en profundidad. Los linfocitos CD8 + citotóxicos están presentes en los infiltrados y pueden inducir apoptosis de VSMC. Los macrófagos producen especies reactivas de oxígeno que conducen al daño oxidativo y también pueden contribuir a la lesión de la pared del vaso.

La expresión de las metaloproteasas de matriz MMP9 y MMP2, que tienen actividad elastinolítica, aumenta en las lesiones GCA, mientras que sus inhibidores naturales TIMP1 y TIMP2 se reducen. Esto da como resultado un aumento del equilibrio proteolítico y la actividad proteolítica en los infiltrados de ACG, lo que conduce a la ruptura de la lámina elástica interna, que suele observarse en las arterias afectadas. La interrupción extensa de las fibras elásticas, como se observa en la aorta, puede favorecer complicaciones tardías, como el aneurisma aórtico, que es una complicación cada vez más reconocida de la enfermedad.

Remodelado vascular y oclusión: los  macrófagos activados y las VSMC lesionadas producen factores de crecimiento y otros productos capaces de promover la diferenciación de miofibroblastos de las VSMC. Los miofibroblastos migran hacia la capa de la íntima y producen proteínas de la matriz extracelular, lo que resulta en una hiperplasia de la íntima y una oclusión arterial. En la ACG, varios factores participan en este proceso, incluidos la endotelina-1, los PDGF, el factor de crecimiento transformante beta-1 (TGF-beta-1) y los factores neurotróficos. Entre ellos, la endotelina-1 y los PDGF han sido explorados funcionalmente. El bloqueo de señalización del receptor de PDGF con mesilato de imatinib produce un crecimiento reducido de células miointimales en las arterias cultivadas. Un efecto similar se observa con los antagonistas del receptor de endotelina-1. Se ha observado un aumento de las concentraciones circulantes de endotelina-1 en pacientes con complicaciones isquémicas neurooftálmicas, lo que sugiere un papel en la oclusión vascular. Debido a que la expresión de endotelina-1, PDGF y TGF-beta-1 no se reduce sustancialmente por la exposición a corto plazo a los glucocorticoides, puede ser necesaria la orientación específica de los factores de remodelación vascular para prevenir o reducir las estenosis vasculares y la oclusión.







Figura 1:
Mecanismos inmunopatógenos implicados en la inflamación y remodelación vascular en ACG.
(A) Activación de células dendríticas y reclutamiento, activación y diferenciación de linfocitos T CD4 + y CD8 + .
(B) Reclutamiento y activación de monocitos y diferenciación en macrófagos y células gigantes multinucleadas.
(C) Cascadas de amplificación que conducen a la inflamación transmural.
(D) Remodelación vascular y oclusión vascular.
ACG: arteritis de células gigantes; ICAM-1: molécula de adhesión intercelular 1; VCAM-1: molécula de adhesión de células vasculares 1; IL: interleucina; Th: T célula auxiliar; CD4 + T: agrupación de diferenciación de 4 células T; CD8 + T: grupo de diferenciación de 8 células T; TLR: receptor tipo toll; TGFb: factor de crecimiento transformante beta; CXCL: ligando de quimiocina (motivo CXC); CCL2: ligando 2 de quimiocina (motivo CC); IFN-gamma: interferón-gamma; TNFa: factor de necrosis tumoral alfa; ET-1: endotelina 1; VEGF: factor de crecimiento endotelial vascular; ROS: especies reactivas de oxígeno; PDGF: factor de crecimiento derivado de plaquetas; MMPs: metaloproteinasas de matriz.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
El inicio de los síntomas en la arteritis de células gigantes (ACG) tiende a ser subagudo, pero en algunos pacientes ocurren presentaciones abruptas. Aunque muchas de las manifestaciones clínicas de la ACG no son específicas, algunos hallazgos característicos sugieren el diagnóstico (tabla 1 ).






Tabla 1. Hallazgos en 100 pacientes con diagnóstico de ACG confirmada histopatológicamente


SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES  
Los síntomas sistémicos asociados con ACG son frecuentes e incluyen fiebre, fatiga y pérdida de peso. Las fiebres ocurren en hasta la mitad de los pacientes con ACG y suelen ser de bajo grado. Sin embargo, en aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes, las fiebres superan los 39ºC, lo que a menudo conduce a diagnósticos erróneos de infecciones. Un estudio encontró que una de cada seis casos de fiebres de origen desconocido en adultos mayores se debía a ACG. La anorexia y la pérdida de peso suelen ser menores, pero, como la fiebre, pueden ser significativas.

Estimamos que en aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes con ACG, los síntomas constitucionales y / o pruebas de laboratorio de inflamación dominan la presentación clínica y pueden ser las únicas pistas para el diagnóstico. Por lo tanto, en un adulto mayor con fiebre u otros síntomas constitucionales no explicados por una evaluación inicial de infección o malignidad, un diagnóstico de ACG merece consideración.

DOLOR DE CABEZA  
También es común en la presentación de ACG el dolor de cabeza, que se presenta en más de dos tercios de los pacientes. La calidad del dolor de cabeza en la ACG, aparte de la queja ocasional ocasional de sensibilidad del cuero cabelludo al tacto, no tiene características definitorias. Su característica crítica es que es nueva. Si bien el dolor de cabeza es la queja principal en muchos pacientes que se presentan con ACG, en algunos casos este síntoma debe interrogarse mediante preguntas directas.

Clásicamente, los dolores de cabeza debidos a GCA se ubican sobre la región temporal, pero también pueden ser frontales u occipitales o generalizados. Los dolores de cabeza pueden empeorar progresivamente, o aumentar y disminuir, a veces disminuyendo temporalmente antes de comenzar el tratamiento.

CLAUDICACIÓN MANDÍBULAR  
Casi la mitad de los pacientes con ACG experimentan claudicación de la mandíbula. En algunos casos, se produce un síntoma similar al trismo en lugar de fatiga de los músculos de la masticación. Dos características sorprendentes de la claudicación de la mandíbula son su rápido inicio después del inicio de la masticación y la consiguiente severidad del dolor. Los pacientes rara vez reconocen la importancia de los síntomas de la claudicación de la mandíbula y deben ser interrogados directamente sobre este síntoma. Los síntomas similares a la claudicación ocurren ocasionalmente al tragar repetidamente  en la lengua durante la comida.

En un análisis del valor diagnóstico de las biopsias de la arteria temporal, que correlacionaron las biopsias positivas con los síntomas clínicos, la claudicación de la mandíbula fue el síntoma más altamente asociado con una biopsia positiva. Entre los 134 pacientes que se sometieron a una biopsia de la arteria temporal, la claudicación de la mandíbula estaba presente en el 54 por ciento de los pacientes con biopsias positivas, en comparación con solo el 3 por ciento de aquellos cuyas biopsias fueron negativas.

PÉRDIDA VISUAL TRANSITORIA (AMAUROSIS FUGAX)
El  deterioro monocular transitorio (y, rara vez, binocular) de la visión puede ser una manifestación temprana de ACG. Con la pérdida visual monocular transitoria, los pacientes afectados suelen observar un defecto de campo parcial abrupto o un efecto de cortina temporal en el campo de visión de un ojo. Los pacientes con polimialgia reumática (PMR) o ACG a menudo están sensibilizados a potencial pérdida de visión, y pueden ser útiles en el curso de la evaluación de la posible importancia de una alteración visual informada para preguntar si el paciente trató de cubrir cada ojo; la pérdida visual monocular explícita aumentaría la preocupación por la ACG. La pérdida visual transitoria puede ser un presagio de la pérdida visual permanente, y por lo tanto exige atención urgente en un paciente con sospecha de PMR o GCA.

PÉRDIDA PERMANENTE DE LA VISIÓN  
Sin lugar a  dudas, la complicación más temida de la ACG sigue siendo la pérdida permanente de la visión, que generalmente es indolora y repentina, puede ser parcial o completa y puede ser unilateral o bilateral. Incluso en la era de la terapia efectiva, se informa de una pérdida parcial o completa permanente de la visión en uno o ambos ojos en un 15 a 20 por ciento de los pacientes con ACG . Aunque la pérdida visual permanente puede estar precedida por episodios únicos o múltiples de pérdida visual transitoria, también puede ocurrir con una rapidez devastadora. Una vez establecida, la pérdida visual rara vez es reversible. Además, se estima que dentro de una semana, la pérdida adicional de visión en el ojo no afectado se produce en 25 a 50 por ciento de los pacientes no tratados. Sin embargo, si la visión está intacta poco después de que se inicie el tratamiento con una dosis adecuada de glucocorticoides, el riesgo de pérdida visual prácticamente se elimina. Si hay una pérdida visual preexistente, dicho tratamiento reducirá notablemente el riesgo de un mayor deterioro.

FACTORES DE RIESGO  
No se ha establecido un medio definido para estratificar el riesgo de pérdida visual permanente en ACG, que obviamente sería de gran valor para el clínico. La edad, la hipertensión, la trombocitosis y otros factores se han propuesto de diversas maneras como factores de riesgo, pero la mayoría de los estudios identifican una historia de pérdida visual transitoria previa como el predictor más fuerte para la pérdida visual permanente posterior.

Un riesgo reducido de eventos isquémicos craneales, en particular pérdida visual, se ha asociado con la presencia de ciertos síntomas y / o anomalías de laboratorio que sugieren un estado inflamatorio elevado (fiebre, pérdida de peso, tasa de sedimentación eritrocítica (ESD) superior a 85 mm / hora , y una concentración de hemoglobina de menos de 11 g / dL). Si bien la posibilidad de una relación entre un estado inflamatorio bajo y un mayor riesgo de eventos isquémicos craneales es intrigante, tiene poca utilidad en el manejo del paciente individual, ya que existe otra explicación posible para estos hallazgos: indicadores de un aumento sistémico La respuesta inflamatoria puede llevar a un diagnóstico más temprano y la institución del tratamiento oportuno, lo que evita las complicaciones isquémicas.

CAUSAS DE LA PÉRDIDA DE LA VISIÓN 
La pérdida permanente de la visión en laACG resulta de una neuropatía óptica isquémica anterior arterítica (NOIA arterítica), con oclusión  de la arteria central de la retina o una de sus ramas, rara vez, isquemia cerebral posterior neuropatía óptica isquémica posterior (NOIP).


  • Neuropatía óptica isquémica anterior: la NOIA arterítica causa al menos el 80 por ciento de los casos de pérdida de visión en pacientes con ACG . La lesión isquémica en la NOIA arterítica suele ser la consecuencia de la oclusión de la arteria ciliar posterior, una rama de la arteria oftálmica de la arteria carótida interna y el suministro arterial principal al nervio óptico. Solo alrededor del cinco por ciento de las ocurrencias totales de NOIA se deben a ACG, la mayoría de ellas son no arteríticas y secundarias a enfermedad aterosclerótica. Alrededor del 40 por ciento de los pacientes que sufren NOIA no arterítica recuperan cierta agudeza visual, en contraste con la pérdida visual debida a la ACG, que a menudo es masiva e irreversible.
  • Oclusión de la arteria central de la retina (OACR) : la obstrucción de la arteria central de la retina es responsable de aproximadamente el 10 por ciento de los casos de pérdida visual en ACG. Por otro lado, aproximadamente el dos por ciento de los pacientes mayores con OACR tienen ACG subyacente. Las OACR bilaterales en un adulto mayor obligan a solicitar una evaluación para ACG.
  • Neuropatía óptica isquémica posterior : la NOIP ocurre en menos del cinco por ciento de los pacientes con ACG. Es el resultado de la interrupción del flujo de sangre a la porción retrobulbar del nervio óptico. El examen histopatológico típicamente revela una oclusión inflamatoria de las arterias ciliares posteriores nutrientes cortas.
  • Oclusión de brazos de la arteria retiniana: es claramente poco común en la ACG, aunque se ha descrito.
  • Isquemia cerebral: la hemianopisa homónima es un defecto del campo visual que afecta a las dos mitades derecha o izquierda de los campos visuales de ambos ojos. La causa más común en la ACG es un infarto del lóbulo occipital que resulta de una lesión en la circulación vertebrobasilar. En casos raros, la afectación bilateral del lóbulo occipital conduce a defectos de campo homónimos bilaterales y al desarrollo de ceguera cortical.

SÍNDROMES OFTÁLMICOS


  • Diplopía: los trastornos de la motilidad extraocular ocurren en aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes con ACG. En el contexto de otros síntomas sugestivos de ACG, la diplopía tiene una alta especificidad para la enfermedad. La diplopía puede resultar del daño isquémico en casi cualquier parte del sistema oculomotor, incluidos el tronco cerebral, los nervios oculomotores y los músculos extraoculares.
  • El síndrome de Charles Bonnet: el síndrome de Charles Bonnet se refiere a la aparición de alucinaciones visuales en individuos psicológicamente normales que tienen pérdida visual debido a lesiones en vías visuales periféricas o centrales. Las alucinaciones visuales pueden ser sensibles a los glucocorticoides.

SÍNTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS 
Los síntomas musculoesqueléticos, además de los de PMR se han observado en una minoría de pacientes con ACG. Estos incluyen los síntomas resultantes de sinovitis periférica e inflamación de la extremidad distal con edema con fóvea (también conocido como sinovitis simétrica seronegativa remitente con edema con fóvea (remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema)  [RS3PE])

ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES DE GRANDES VASOS
La arteritis de células gigantes de grandes vasos se refiere al compromiso de la aorta y sus ramas principales proximales, especialmente en las extremidades superiores. Las consecuencias clínicas de esta situación comprenden aneurismas y disecciones de la aorta, en particular la aorta torácica, así como estenosis, oclusión y ectasia de arterias grandes.

Una variedad de modalidades de imágenes han demostrado la frecuencia y el alcance de dicha participación ( imagen 2 e imagen 3 e imagen 4 ).




Imagen 2: La imagen angiográfica por RMN de la aorta muestra un engrosamiento difuso y un realce periférico de la pared aórtica a lo largo del arco aórtico, la aorta descendente y la aorta abdominal proximal en un paciente con ACG demostrada por biopsia.
(B) La imagen de angiografía por RM con retardo axial de alta resolución de la aorta muestra engrosamiento y aumento de la pared aórtica.






Imagen 3: Estenosis de la arteria subclavia derecha proximal y distal en un paciente con ACG de vasos grandes. La arteria axilar derecha está completamente ocluida; La arteria braquial derecha se reconstituye a través de vasos colaterales. La arteria subclavia izquierda distal está severamente estenosada.






Imagen 4: Tomografía computarizada con PET de paciente con ACG con afectación aórtica.
Tomografía computarizada PET de un paciente con ACG comprobada por biopsia, que muestra una mayor captación de FDG en las paredes de la aorta ascendente y descendente.


En un estudio de 35 pacientes consecutivos con ACG demostrada por biopsia, la tomografía por emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa (FDG-PET) mostró una captación vascular de FDG en las arterias subclavias en un 74 por ciento y en la aorta torácica en un 51 por ciento. La angiografía por tomografía computarizada (TC) de 40 pacientes con ACG recientemente diagnosticada y probada por biopsia encontró evidencia de arteritis en dos tercios de los pacientes, que afectan principalmente a la aorta (65 por ciento), pero que también afectan al tronco braquiocefálico (47 por ciento), arterias subclavias (42 por ciento), y arterias femorales (30 por ciento). Los estudios que utilizan ecografía dúplex codificada por colores han identificado regularmente la afectación de las arterias subclavia, axilar o braquial en al menos el 30 por ciento de los pacientes con ACG.

El fenotipo de las arteritis de células gigantes con compromiso de grandes vasos difiere un poco del de la arteritis craneal. Un estudio comparó las características clínicas de 74 pacientes con afectación subclavia o axilar diagnosticada angiográficamente de ACG  con la de 74 pacientes con ACG (o ACG de la arteria craneal) demostrada por biopsia. A diferencia de los pacientes con ACG de la arteria craneal, los pacientes con ACG de grandes vasos eran más jóvenes al inicio de la enfermedad (66 versus 72 años), tenían menos probabilidades de tener cefaleas (14 versus 57 por ciento) y más probabilidades de tener claudicación del brazo en la presentación (51 versus 0 por ciento). Entre los 57 pacientes con ACG de grandes vasos en los que finalmente se realizó una biopsia de la arteria temporal, se detectaron hallazgos positivos en solo 33 pacientes (58 por ciento).


  • Aneurisma aórtico: la incidencia de los aneurismas aórticos en la ACG está influenciada por técnicas metodológicas para la detección. El reconocimiento clínico de los aneurismas aórticos se ha descrito en 10 a 20 por ciento de los casos.Los datos epidemiológicos sobre la magnitud del aumento del riesgo de aneurisma aórtico en pacientes con ACG en comparación con la población general también varían. Un estudio del condado de Olmsted, Minnesota, estimó que los pacientes con ACG tenían 17 veces más probabilidades de desarrollar aneurismas aórticos torácicos y 2,4 veces más probabilidades de desarrollar aneurismas aórticos abdominales aislados que otras personas de la misma edad y sexo. Un análisis posterior de una gran base de datos en el Reino Unido confirmó que el mayor riesgo de aneurismas aórticos en pacientes con ACG, pero encontró que el riesgo relativo de aneurismas aórticos en pacientes con ACG es dos veces mayor que el de los controles. El tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la ACG y el descubrimiento de un aneurisma aórtico varía, dependiendo de si se obtiene una imagen sistemática, pero el reconocimiento clínico de un aneurisma aórtico se retrasa en la mayoría de los pacientes. En un estudio descriptivo de 41 pacientes con ACG que desarrollaron aneurismas aórticos torácicos, tres pacientes desarrollaron aneurismas antes de que se diagnosticara ACG. ACG y aneurismas fueron diagnosticados simultáneamente en cinco pacientes. En los 33 pacientes restantes, se detectaron aneurismas una mediana de siete años después del diagnóstico de ACG. Un estudio posterior de la misma institución, sin un examen sistemático, encontró un tiempo medio entre el diagnóstico de ACG y la identificación de aneurisma aórtico de 10,9 años. La aorta torácica, especialmente la aorta ascendente, se afecta con más frecuencia que la aorta abdominal. A menudo hay poca o ninguna evidencia, según se evalúa clínicamente o por datos de laboratorio, de la actividad sistémica de la ACG. El examen histopatológico de muestras obtenidas de cirugía o autopsia muestra una serie de hallazgos, desde fibrosis hasta diversos grados de aortitis activa, incluidas células gigantes. Estos hallazgos sugieren dos mecanismos de la enfermedad: la aortitis crónica o tardía  que causa la ruptura de la elastina y el colágeno, o el estrés mecánico en una pared aórtica que se había debilitado en la fase activa temprana de la enfermedad.
  • Disección aórtica: mientras que la aortitis clínica o subclínica es común en la ACG, las complicaciones principales de dicha afectación, es decir, la disección y / o ruptura aórtica , ocurren en una menor proporción de pacientes. En dos estudios retrospectivos de grandes centros de referencia, la disección o rotura aórtica se identificó en el 1 y el 6 por ciento de todos los pacientes con ACG. La disección aórtica, que afecta principalmente a la aorta torácica ascendente, puede ocurrir en presencia o ausencia de dilatación aneurismática, así como en etapas tempranas o tardías de la enfermedad. Aunque la longevidad en la ACG no se ve afectada en general, los datos epidemiológicos indican que la supervivencia del subconjunto de pacientes con aneurisma aórtico y disección está disminuida (proporción de mortalidad estandarizada 2,63; IC del 95%: 1,78 a 3,73). Es incierto si el comportamiento de los aneurismas en la ACG se parece o difiere de los aneurismas de otras etiologías. Desafortunadamente para el clínico, los factores predictivos para el desarrollo de aneurismas aórticos y para la ocasión de disecciones y / o rupturas en ACG no se han delineado claramente. El número relativamente pequeño de pacientes y las inconsistencias en la recopilación de datos hacen que sea difícil asignar con confianza roles de pronóstico para la edad, el sexo, la duración y la intensidad de la terapia con glucocorticoides, el tamaño y la tasa de crecimiento del aneurisma, y ​​factores de riesgo tradicionales como el tabaquismo, la hipertensión e hiperlipidemia.
  • Aortitis idiopática: la aortitis de causa desconocida puede afectar a la aorta ascendente con una histopatología similar a la de la ACG y la arteritis de Takayasu, pero sin los estigmas clínicos característicos de estas enfermedades. El descubrimiento de la aortitis es casi siempre inesperado y llama la atención en la inspección histopatológica de un aneurisma resecado quirúrgicamente ( imagen 5A-B ).






Imagen 5A:  Histopatología de la aorta ascendente en aortitis idiopática.
Hay un infiltrado inflamatorio crónico en la media con linfocitos, macrófagos y células gigantes multinucleadas ocasionales, asociadas con áreas de necrosis medial. La adventicia muestra inflamación crónica y fibrosis.






Imagen 5B: Visión de alta potencia de la histopatología en la aortitis idiopática.
La vista de alta potencia muestra células gigantes en la media.



La aortitis también puede ocurrir como una complicación de una variedad de infecciones, sarcoidosis, síndrome de Cogan y otras enfermedades reumáticas sistémicas, como arteritis de Takayasu, policondritis recidivante, espondiloartropatía y síndrome de Behçet. También se ha informado una aortitis linfoplasmocítica en la enfermedad por IgG4.

En un estudio poblacional de Dinamarca de 1210 resecciones quirúrgicas que involucraban la aorta torácica, se encontró aortitis en el 6.1 por ciento de los casos. Este resultado se aproxima a los informes retrospectivos de casos de aortitis de otros centros quirúrgicos. De los pacientes con aortitis en el estudio danés, se encontró un historial de "enfermedad del tejido conectivo" en el 27 por ciento de los pacientes, y se relacionó específicamente con la arteritis temporal en el 8 por ciento de los pacientes. Un estudio retrospectivo de aortitis encontrado en la cirugía identificó una "historia reumatológica" en una proporción similar (20 por ciento) de pacientes. La aortitis es, por lo tanto, una causa infrecuente de aneurismas de la aorta torácica, y en tales casos es a menudo idiopática.

Aunque la aortitis idiopática se restringe comúnmente a la aorta torácica ascendente, los estudios de imagen pueden demostrar participación en otras partes del árbol arterial. Un estudio retrospectivo encontró anormalidades adicionales en la imagen vascular de seguimiento en 7 de 15 pacientes con aortitis idiopática.

Queda por aclarar si la aortitis idiopática se encuentra dentro del espectro de la ACG o la arteritis de Takayasu, o si se trata de una entidad separada.

AFECTACIÓN DE  OTRAS ARTERIAS GRANDES
La ACG puede afectar a las arterias subclavias distales al nacimiento de las arterias vertebrales, y puede extenderse a través de las arterias axilares hasta las arterias braquiales proximales. Se pueden producir soplos arteriales, presión arterial disminuida o ausente y claudicación del brazo. La intolerancia al frío es común, pero las ulceraciones digitales explícitas y la gangrena son raras debido a la adecuación del suministro arterial colateral. En un estudio retrospectivo basado en la población, se encontraron casos incidentes de estenosis subclavia en el 4 por ciento de 168 pacientes.

La enfermedad de la extremidad superior en la ACG es característicamente bilateral, aunque no es simétrica, sino también circunferencial. Por el contrario, la aterosclerosis es más a menudo unilateral, con afectación excéntrica de la pared vascular. La disminución gradual del calibre de los vasos, con oclusión ocasional, es típica de la ACG de grandes vasos ( imagen 6 ). Curiosamente, la enfermedad aórtica clínicamente significativa parece ser inusual en pacientes con estenosis de arterias grandes.






Imagen 6: Estrechamiento de la arteria subclavia izquierda en la arteritis de células gigantes
Angiograma de la arteria subclavia izquierda en ACG, que muestra varias áreas de estrechamiento vascular grave, pero una proliferación de pequeños vasos sanguíneos que forman una excelente circulación colateral. El estrechamiento arterial largo y suave o gradual en la ACG de vasos grandes a menudo no es susceptible de intervenciones de revascularización, como la angioplastia o la colocación de stent. Esos tipos de intervenciones rara vez son necesarias.


Puede haber una participación clínicamente evidente de la extremidad inferior, pero es menos frecuente y es probable que no se reconozca.

COMPROMISO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: 
El  accidente cerebrovascular no es común en la ACG. La incidencia de accidente cerebrovascular dentro de las primeras cuatro semanas del diagnóstico de ACG, y por lo tanto, interpretada como potencialmente atribuible a la enfermedad, se informa en el 3 por ciento de los pacientes. Aunque los accidentes cerebrovasculares debidos a ACG pueden ocurrir en la distribución de las arterias carótida interna y vertebrobasilar, son notablemente más comunes en la última ubicación. La afectación de las arterias vertebrales puede provocar vértigo, ataxia, disartria, hemianopsia homónima o ceguera cortical bilateral. La afectación bilateral de la arteria vertebral puede causar una alteración funcional del tronco cerebral rápidamente progresivo y / odéficits neurológicos cerebelosos con alta mortalidad.

La prevalencia real de ACG en el accidente cerebrovascular isquémico en su conjunto es baja. En un registro, solo el 0,15 por ciento de los 4086 casos de accidente cerebrovascular isquémico cumplieron con los criterios para el diagnóstico de ACG.

La participación documentada de vasos intracraneales en ACG es rara. La mayor experiencia reportada proviene de una revisión de 463 pacientes con diagnóstico clínico de vasculitis del sistema nervioso central en la Clínica Mayo, en la que solo dos pacientes tenían pruebas convincentes de ACG intracraneal.

Aunque se describieron otros problemas neurológicos (neuropatía periférica, mononeuritis múltiple, mielopatía, disfunción cortical superior o demencia) son raros.

SÍNTOMAS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR
Aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes con ACG tienen síntomas del tracto respiratorio superior, en particular una tos no productiva. La causa de la tos es desconocida, pero puede deberse a vasculitis en el área de los receptores de la tos, que se encuentran en todo el árbol respiratorio, o vasculitis de la arteria faríngea ascendente, una rama de la arteria carótida externa. Se ha observado vasculitis de las arterias bronquiales en el examen post mortem de un paciente con ACG diseminada.

OTRAS AFECCIONES DE LA CABEZA Y EL CUELLO
Están  involucradas de manera prominente en la ACG las ramas de la arteria carótida externa ( imagen 7 ), de las cuales la temporal es una ( imagen 8 ).






Imagen 7.
Arteria carótida externa y sus ramas en la vista lateral.






Imagen 8
Curso de la arteria temporal superficial.


La claudicación mandibular, discutida anteriormente, resulta de la afectación arterítica de los músculos de la masticación (músculos masetero, temporal y pterigoideo interno y externo lateral), todos los cuales son suministrados por las ramas de la arteria carótida externa. La participación de otras ramas de la arteria carótida externa subyace en muchos de los otros síntomas extracraneales que pueden acompañar la presentación de ACG, que incluyen:


  • Dolor maxilar y dental.
  • Hinchazón facial
  • Dolor de garganta
  • Dolor en la lengua

También se ha reportado macroglosia. El infarto lingual que causa ulceración de la lengua (imagen 9) y la necrosis del cuero cabelludo (imagen 10),  son poco frecuentes, debido a la rica circulación colateral de estas áreas, pero en ocasiones se observan, generalmente en casos descuidados de larga duración.






Imagen 9. Mujer de 78 años que se presentó con una úlcera isquémica de lengua dolorosa secundaria a ACG.







Imagen 10. Paciente 74 años presentó una historia de 3 meses de dolor de cabeza, claudicación de la mandíbula y ulceración del cuero cabelludo. El examen reveló áreas de necrosis del cuero cabelludo (Panel A). Ambas arterias temporales eran difíciles de palpar, pero no presentaban dolor. Su índice de sedimentación eritrocítica fue de 64 mm por hora, y su nivel de proteína C reactiva fue de 45 mg por litro. Recibió un diagnóstico de necrosis del cuero cabelludo como una complicación de la arteritis de células gigantes. El tratamiento se inició con glucocorticoides (60 mg de prednisolona por día) y apósitos tópicos que se administraron diariamente. Durante los siguientes meses, sus síntomas disminuyeron y las lesiones del cuero cabelludo comenzaron a curarse (Paneles B y C). La dosis de prednisolona se redujo 10 mg cada mes hasta alcanzar los 20 mg por día. Luego, la dosis se redujo más lentamente hasta que las lesiones se curaron completamente (Panel D), después de lo cual se suspendió la medicación. La necrosis del cuero cabelludo es una complicación rara y potencialmente mortal de la arteritis de células gigantes. El reconocimiento temprano y el tratamiento son importantes.



OTRAS CARACTERÍSTICAS ATÍPICAS
Se ha informado de una variedad de presentaciones inusuales de ACG. Éstos incluyen:


  • Disartria
  • Pérdida auditiva neurosensorial
  • Masa mamaria
  • Compromiso del tracto genital femenino (ovario, trompas de Falopio o útero; generalmente se encuentra por casualidad en la inspección histopatológica de muestras quirúrgicas)
  • Isquemia mesentérica
  • Pericarditis

EXAMEN FÍSICO
Los  pacientes con arteritis de células gigantes (ACG) pueden ipresionar como sistémicamente enfermos. Además, pueden estar presentes hallazgos específicos relacionados con la afectación de determinadas  arterias.

PULSOS
En el contexto de la enfermedad de los vasos grandes, pueden producirse pulsos disminuidos y presión arterial discrepante en los brazos. Por lo tanto, en cada visita, se deben palpar los pulsos carotídeo, braquial, radial, femoral y pedio, y se debe medir la presión arterial en ambos brazos.

ANOMALÍAS DE LAS ARTERIAS TEMPORALES
Las arterias craneales temporales u otros pueden estar sensible o engrosada ( imagen 11 ).







Imagen 11. Arteria temporal visiblemente agrandada en un paciente con ACG


Un metanálisis realizado para identificar la utilidad de varias características clínicas en el diagnóstico de ACG incluyó 21 estudios informados entre 1996 y 2000. Los estudios representaron a un total de 2680 pacientes que se sometieron a una biopsia de la arteria temporal, de los cuales 1050 (39 por ciento) tuvieron ACG confirmada por biopsia. Los cocientes de probabilidad (LR) para las biopsias positivas de la arteria temporal se calcularon para varias características del examen físico.

Se hicieron las siguientes observaciones:


  • Una arteria temporal prominente o agrandada - LR 4.3 (es decir, un paciente con tal hallazgo tenía cuatro veces más probabilidades de tener una biopsia de arteria temporal positiva que uno sin tal hallazgo)
  • Un pulso de arteria temporal ausente - LR 2.7
  • Dolor o sensibilidad de la arteria temporal - LR 2.6

Aunque estos hallazgos ilustran el valor potencial del examen físico en la evaluación de pacientes con posible ACG, en un número considerable de pacientes con examen clínico con ACG confirmado por biopsia de las arterias temporales no es nada destacable.

SOPLOS
Se pueden escuchar soplos en la auscultación de las áreas de carótidas o supraclaviculares; sobre las arterias axilares, braquiales o femorales; sobre la aorta abdominal; y, raramente, sobre las órbitas. La auscultación de estas áreas se debe realizar regularmente.

AUSCULTACIÓN CARDÍACA
Es importante excluir los soplos de regurgitación aórtica, ya que pueden indicar el desarrollo de un aneurisma aórtico ascendente con dilatación secundaria de la válvula aórtica.

EXAMEN OCULAR
El examen de fondo de ojo está indicado en todos los pacientes con ACG y un cambio subjetivo en la agudeza visual. En un paciente con pérdida visual monocular transitoria (PVMT), el examen oftalmológico puede ser completamente normal. Algunos pacientes tienen manchas de algodón en la retina, indicativas de isquemia local, retiniana, según el sitio de las lesiones vasculares críticas.

En pacientes con pérdida visual aguda por neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA), el examen oftalmoscópico muestra cambios en la neuropatía óptica isquémica con un disco pálido inflamado y bordes borrosos ( imagen 12 ). En pacientes con pérdida visual permanente, los hallazgos posteriores incluyen palidez del disco óptico.





Imagen 12. Fondo de ojo de un paciente con NOIA.
Neuropatía óptica isquémica anterior en un paciente con artertitis de células gigantes que perdió la visión repentinamente cuatro días antes de este examen. El disco óptico está hinchado y sus márgenes borrosos.



En la neuropatía óptica isquémica posterior (NOIP), la agudeza se reduce, pero la aparición del nervio óptico en el examen oftalmoscópico es normal en la fase aguda porque la lesión isquémica se produjo bastante por detrás del disco óptico. Se presentará un defecto pupilar aferente relativo (DPA), un medio objetivo para identificar la disfunción del nervio óptico ipsilateral, a menos que ambos ojos tengan una disfunción del nervio óptico simétrico. En la NOIP, el hallazgo de una DPA puede ser un signo útil para involucrar a la neuropatía óptica como una causa probable de pérdida visual incluso cuando el nervio óptico parece normal.

Los pacientes con diplopía pueden tener movimientos extraoculares reducidos en algunas direcciones y desalineación ocular.

HALLAZGOS MUSCULOESQUELÉTICO
En pacientes que también tienen polimialgia reumática (PMR), el rango activo de movimiento de los hombros, el cuello y las caderas puede ser limitado, lo que en algunos pacientes también puede ir acompañado de sinovitis distal, que afecta especialmente a las muñecas y las articulaciones metacarpofágicas.

RESULTADOS DE LABORATORIO  
Los  hallazgos de laboratorio útiles en la evaluación de la arteritis de células gigantes (ACG) incluyen pruebas hematológicas de rutina, pruebas de química del suero seleccionadas, tasa de sedimentación de eritrocitos (ERS) y proteína C reactiva (PCR).

HEMATOLOGÍA
Con frecuencia,  una anemia normocrómica se presenta antes del tratamiento y mejora rápidamente después de la administración de glucocorticoides. La anemia es ocasionalmente severa. Muchos pacientes también tienen una trombocitosis reactiva. El recuento de leucocitos suele ser normal, incluso en el contexto de una inflamación sistémica generalizada.

ALBÚMINA SÉRICA
El nivel de albúmina sérica a menudo se reduce moderadamente en el momento del diagnóstico, pero responde rápidamente a la institución de los glucocorticoides.

ENZIMAS HEPÁTICAS
Las concentraciones séricas elevadas de enzimas hepáticas, especialmente la fosfatasa alcalina, ocurren en 25 a 35 por ciento de los pacientes. Las elevaciones son típicamente modestas y vuelven a la normalidad con la terapia con glucocorticoides.

ESD Y PROTEÍNA C REACTIVA
Una anomalía de laboratorio característica en muchos pacientes con ACG es una ESD alta, que puede alcanzar los 100 mm / hora. La PCR está casi siempre elevada de manera proporcional, aunque faltan estudios prospectivos sobre el uso de la ESD y PCR para el diagnóstico y el tratamiento de la ACG. Entre los pacientes con una paraproteinemia o alguna otra causa de una ESD falsamente elevada o deprimida, el nivel de PCR es más confiable.

Sin embargo, se pueden observar elevaciones menos notables de la ESD, incluso antes de que comience la terapia con glucocorticoides. En un estudio basado en la población de 167 pacientes del condado de Olmsted, 18 (11 por ciento) tuvieron una ESD menor a 50 mm / hora y 9 (5 por ciento) menos de 40 mm / hora antes de iniciar el tratamiento. Los pacientes con una ESD inferior a 40 mm / hora tenían menos probabilidades de experimentar síntomas sistémicos, como malestar, fiebre o pérdida de peso; sin embargo, sus manifestaciones clínicas, incluido el riesgo de pérdida visual eran indistinguibles de las de los pacientes con una ESD mayor. En otra serie de 173 casos probados por biopsia, 12 pacientes (5,8 por ciento) tenían valores de VSG inferiores a 46 mm / hora.

Un estudio retrospectivo adicional del condado de Olmsted encontró valores normales tanto para la ESD como para la PCR en el 4 por ciento de los 177 pacientes con ACG demostrada por biopsia en el momento del diagnóstico.

Ni la ESD ni la PCR son un biomarcador específico para ACG. Las anomalías en la ESD y la PCR pueden ayudar a calibrar la probabilidad de diagnóstico de la ACG, pero los valores normales no eximen al médico de la responsabilidad de realizar el diagnóstico en un entorno clínico adecuado, ni las elevaciones marcadas certifican que el diagnóstico de ACG es correcto.

INTERLEUCINA-6 
Las  concentraciones séricas elevadas de interleucina (IL) -6 parecen estar estrechamente relacionadas con la actividad de la enfermedad clínica en la ACG  y pueden correlacionarse mejor con la recaída clínica que con la ESD. Sin embargo, los ensayos de IL-6 no están disponibles de forma rutinaria y su utilidad clínica sigue sin comprobarse.

RESULTADOS DE LAS IMÁGENES
La radiografía de tórax posterior-anterior (PA) y lateral puede revelar una dilatación aneurismática de la aorta ascendente, pero tiene una sensibilidad limitada. Las imágenes en ACG se describen más abajo en diagnóstico.


DIAGNÓSTICO DE LA ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES.

SOSPECHA CLÍNICA
El diagnóstico de arteritis de células gigantes (ACG) debe considerarse en un paciente mayor de 50 años que se queja o presenta uno de los siguientes síntomas o signos ( algoritmo 1 ):







ESR: erythrocyte sedimentation rate; CRP: C-reactive protein; CDUS: color Doppler ultrasonography; PMR: polymyalgia rheumatica; MRA: magnetic resonance angiography; CTA: computed tomography angiography; PET: positron emission tomography.
* A current or prior diagnosis of PMR increases the diagnostic significance of any of these symptoms or signs.
¶ While a high ESR and/or CRP increases the diagnostic significance of the above symptoms or signs, low or normal values do not exclude the diagnosis of GCA. Refer to UpToDate content for additional details regarding laboratory data and GCA.
Δ For skilled operators, CDUS can be an acceptable alternative to the temporal artery biopsy as a diagnostic procedure. Refer to UpToDate content for additional details regarding CDUS and timing of biopsy.
◊ False negatives can occur with a temporal artery biopsy and CDUS. Refer to UpToDate content for additional details regarding the diagnostic accuracy of the temporal artery biopsy and CDUS.
§ In some cases, GCA is confined to the large vessels (ie, the aorta and its first-order branches) instead of the more common form that involves the cranial arteries. Imaging modalities include MRA, CTA, and PET. Selection of a given modality depends on the availability of local resources.
¥ For patients with negative temporal artery biopsy or biopsies and imaging of the large vessels, the clinician may conclude that the patient does not have GCA and pursue other diagnoses. But in some patients with a classic clinical presentation for GCA, negative diagnostic procedures, and no other plausible diagnoses, the clinician may make a clinical diagnosis and treat accordingly.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO 1
Cefalea nueva
Inicio repentino de trastornos visuales, especialmente pérdida visual monocular transitoria
Claudicación mandibular
Fiebre inexplicable, anemia u otros síntomas y signos constitucionales
Alta tasa de sedimentación eritrocítica (ESD) y / o alta proteína C reactiva en suero (PCR)


Un diagnóstico actual o previo de polimialgia reumática (PMR) aumenta la importancia diagnóstica potencial de cualquiera de estos hallazgos.

Las manifestaciones de la ACG son proteiformes, varían de un paciente a otro y pueden ser transitorias o fluctuantes. Por consiguiente, si se sospecha la enfermedad, deben buscarse los síntomas actuales y recientes compatibles con la ACG.

Debido a la asociación entre las dos enfermedades, se debe considerar un diagnóstico de ACG en todos los pacientes con PMR. En pacientes que manifiestan solo síntomas de PMR sin síntomas y signos de enfermedad craneal o de vasos grandes, no se requieren biopsias de la arteria temporal ni imágenes de vasos grandes. Sin embargo, a estos pacientes se les debe interrogar cuidadosamente sobre dolor de cabeza, claudicación de la mandibular o del brazo, síntomas visuales y dolor inusual en la cara, la garganta o la lengua, cualquiera de los cuales podría sugerir la posibilidad de ACG. Una evaluación clínica cuidadosa de los vasos grandes para detectar la presencia de soplos y estenosis con mediciones bilaterales de la presión arterial es una parte esencial de la evaluación.

La presencia de manifestaciones clínicas inusuales en la ACG debe inducir a considerar diagnósticos alternativos (p. Ej., Linfoma u otro tumor maligno; otras vasculitis, como granulomatosis con poliangitis, aterosclerosis). Algunas de estas presentaciones incluyen:


  • Adenopatías
  • Infiltrados pulmonares.
  • Cianosis digital, ulceración o gangrena.
  • Mononeuritis múltiple
  • Apoplejía en distribución de la arteria cerebral media.
  • Evidencia de glomerulitis y / o creatinina sérica en rápido aumento.

ENFOQUE DE DIAGNÓSTICO INICIAL
El  diagnóstico de arteritis de células gigantes (ACG) no se debe realizar basándose únicamente en los síntomas ( algoritmo 1 ). El tratamiento del ACG con glucocorticoides en dosis altas puede asociarse con considerables posibles toxicidades. El compromiso de un adulto mayor con esta terapia debe basarse, siempre que sea posible, en la confirmación inequívoca del diagnóstico.

El diagnóstico de ACG se basa en la histopatología o en los exámenes por imágenes. La evidencia histopatológica de ACG se adquiere con mayor frecuencia mediante una biopsia de la arteria temporal. Es posible que el ultrasonido Doppler color (CDUS), realizado por operadores experimentados, sustituya la biopsia de la arteria temporal como un procedimiento de diagnóstico en el contexto clínico adecuado.

Aunque la presentación más común de la ACG afecta a las arterias craneales, en algunos pacientes predomina un fenotipo de enfermedad diferente en el que la arteritis se dirige a los vasos grandes. En estos casos, las imágenes son esenciales para el diagnóstico.

DATOS DE LABORATORIO 
Los datos de laboratorio pueden ayudar en la evaluación de la ACG y su diagnóstico diferencial, pero no son específicos y no se puede confiar en la evidencia como definitiva a favor o en contra de un posible diagnóstico de ACG.

Aunque tradicionalmente la tasa de sedimentación eritrocítica (ESD) y / o la proteína C reactiva (PCR) son altas en ACG, el rango de valores para ambas pruebas es amplio y no específico. La ESD puede incrementarse por hiperglobulinemia y paraproteinemia, y tanto la ESD como la PCR pueden estar marcadamente elevadas en presencia de  malignidad o infección. Por el contrario, los valores más bajos no excluyen un posible diagnóstico de ACG. En un estudio de 167 pacientes de ACG probada por biopsia, la ESD fue menor de 50 en el 11 por ciento y menos de 40 en el 5 por ciento.

EVALUACIÓN DE LA ARTERIA TEMPORAL 
Una biopsia de la arteria temporal debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de ACG. Una posible excepción a este axioma de diagnóstico surgió del uso de CDUS (Color Doppler ultrasonography) como una herramienta de diagnóstico sustitutivo.

BIOPSIA DE LA ARTERIA TEMPORAL
En la práctica clínica, recomendamos una biopsia unilateral inicialmente de la arteria temporal con una longitud in vivo de al menos 1 a 2 cm. La sensibilidad diagnóstica de una biopsis de arteria temporal unilateral de longitud adecuada que se ha sometido a una evaluación histológica cuidadosa es alta. Sin embargo, si la biopsia es negativa, la decisión de proceder con una biopsia contralateral dependerá de la situación clínica, que incluye la magnitud de la sospecha clínica para el diagnóstico de ACG y la disponibilidad de imágenes vasculares de diagnóstico auxiliar.

PROCEDIMIENTO DE BIOPSIA DE ARTERIA TEMPORAL
La  biopsias arteria temporal se obtienen de forma ambulatoria bajo anestesia local en una sala de procedimientos quirúrgicos o en una sala de cirugía. El procedimiento es breve y de bajo riesgo. La arteria temporal superficial es una rama de la arteria carótida externa (ECA)  imagen 7 ). La ECA tiene múltiples ramas que suministran a la cara y el cuero cabelludo, incluidas (de caudal a craneal) las arterias tiroidea superior, lingual, facial, faríngea ascendente, occipital, auricular posterior, maxilar y superficial.

La arteria temporal superficial surge por detrás de la rama de la mandíbula dentro de la glándula parótida y asciende por delante de la oreja después de desprender la arteria facial transversa, luego discurre en forma superior sobre el cigoma, dividiéndose en ramas frontales y parietales (imagen 8 ). A medida que avanza sobre el proceso cigomático, penetra y asciende por debajo de la fascia temporal superficial. Inmediatamente debajo de la fascia temporal superficial hay una capa grasa subdérmica poco adherente. La vena temporal superficial rara vez acompaña a la arteria y tiende a ubicarse por encima de la fascia temporal superficial ( imagen 13). La arteria temporal superficial está acompañada por el nervio auriculotemporal, una rama del nervio mandibular, en raras ocasiones.





Imagen 7.
Arteria carótida externa y sus ramas en la vista lateral.







Imagen 8
Curso de la arteria temporal superficial.








Imagen 13 Arteria temporal superficial.

TÉCNICA DE LA BIOPSIA
La  variabilidad en la técnica de la biopsia de la arteria temporal, particularmente en la cantidad de arteria temporal extraída, puede contribuir a las tasas variables de resultados positivos de la biopsia que se informan en las revisiones retrospectivas. Los puntos clave en la realización de la biopsia de la arteria temporal para mejorar el rendimiento y minimizar las complicaciones incluyen obtener una longitud adecuada del vaso (al menos 1 a 2 cm in vivo para dar cuenta de la retracción elástica), incluidas las áreas visiblemente anormales o clínicamente afectadas (por ejemplo las zonas dolorosas) del vaso, y evitando los nervios.


Imagen 14 Técnica de la biopsia.
La incisión se realiza sobre la arteria temporal. La disección se realiza a través de la grasa subcutánea paralela al vaso, con cuidado de no lesionar el vaso, y se coloca un retractor de retención automática. La división de la fascia temporoparietal suprayacente expone la arteria temporal superficial. El vaso se liga proximal y distalmente, y se retira el segmento intermedio. La hemostasia se logra mediante electrocauterio o suturas adicionales.


PRECISIÓN DIAGNÓSTICA
La biopsia de la arteria temporal no es una prueba perfecta. Se producen resultados negativos falsos, que habitualmente se atribuyen a la naturaleza segmentaria o parcelar de la afectación arterítica por ACG, las llamadas "áreas de omisión". Debido a que no existe una prueba diagnóstica definitiva para la ACG, la sensibilidad de la biopsia de la arteria temporal no se puede calcular formalmente. Las tasas informadas de biopsias de arteria temporal negativas en pacientes con diagnóstico de ACG tan altas como del 30 al 44 por ciento probablemente se basan en definiciones clínicas generales de la enfermedad.

Un estudio de la sensibilidad diagnóstica de la biopsia de la arteria temporal analizó 17 informes de 2986 pacientes en los que se realizaron biopsias de la arteria temporal. El estándar de oro fue el diagnóstico clínico de ACG o los resultados de las biopsias de arteria temporal bilateral. La sensibilidad media para una biopsia de arteria temporal unilateral fue de 86.9 por ciento (IC 95% 83.1-90.6).

La medida en que se mejora la sensibilidad de la biopsia de la arteria temporal mediante la realización de biopsias bilaterales sigue siendo un tema de debate. El rango de tasas de discordancia reportadas en las biopsias de arteria temporal bilateral (positivas en un lado, negativas en el otro) ha variado ampliamente.

El efecto de la longitud de la biopsia en el rendimiento diagnóstico de la biopsia de la arteria temporal también se ha debatido. Debido a la cuestión de las áreas de omisión, tradicionalmente se han recomendado muestras de biopsia más largas, teniendo en cuenta que existe una tasa de contracción de al menos el 10 por ciento en la longitud de la arteria temporal después de la fijación de formalina. Un estudio retrospectivo de 966 biopsias encontró que las biopsias positivas tenían una longitud media posterior a la fijación que era estadísticamente más larga que la de las biopsias negativas (1.2 versus 1.0 cm). Otro estudio de 1520 biopsias de arteria temporal concluyó que las muestras de longitudes más cortas también tenían valor diagnóstico. En ese estudio, el análisis estadístico sugirió que el punto de cambio en la odds ratio para encontrar una biopsia positiva de la arteria temporal ocurrió en una longitud de biopsia de 0.5 cm.

En la práctica clínica, las biopsias de la arteria temporal realizadas para el diagnóstico de sospecha de ACG son positivas en 25 a 30 por ciento de los casos.

INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS
Los hallazgos histopatológicos característicos de ACG incluyen una panarteritis, a menudo más pronunciado en la media, compuesto de linfocitos CD4 + y macrófagos ( imagen 15 y la imagen 16 ). Las células gigantes son comunes, pero no son requisitos para el diagnóstico ( imagen 17 ). La lámina elástica interna suele estar fragmentada ( imagen 18 ). No está claro si  la inflamación limitada a la adventicia o a los pequeños vasos que rodean la arteria temporal tiene la misma importancia diagnóstica y pronóstica que los hallazgos transmurales típicos, pero ambos patrones de inflamación limitada se han relacionado con la ACG. La importancia de tales hallazgos debe evaluarse cuidadosamente en el contexto de la situación clínica general.






Imagen 15. Luz trombosada de la arteria temporal superficial en ACG.
Muestra de la arteria temporal superficial. Antes de la biopsia, la palpación de esta región de la arteria reveló una estructura ligeramente sensible, similar a un cordón, sin pulso. El examen histológico mostró una infiltración inflamatoria mural intensa con una luz trombosada.








Imagen 16. Infiltrado inflamatorio en arteritis de células gigantes.
Vista de baja potencia de una arteria temporal superficial involucrada por ACG. El engrosamiento hipocelular de la íntima produce un estrechamiento luminal (flecha amarilla). El infiltrado inflamatorio es más marcado en la media cerca de la lámina elástica interna (flecha negra). También está involucrada una pequeña rama de la arteria temporal (flecha roja).






Imagen 17. Células gigantes multinucleadas en arteritis de células gigantes.
Vista de alta potencia de la arteria temporal superficial involucrada por la ACG. Dos células gigantes multinucleadas cerca de la lámina elástica interna tienen pequeñas partículas fagocitadas de tejido elástico (flechas).






Imagen 18. Tinción en la arteria temporal en ACG.
(A) ACG, arteria temporal: tinción H&E.
(B) Misma arteria: tinción de elastina que muestra una rotura marcada de la lámina elástica interna, solo un pequeño fragmento de la cual permanece intacto.

La presencia de necrosis fibrinoide debería evocar  la consideración de la posibilidad de un diagnóstico alternativo (es decir, una de las vasculitis necrotizantes sistémicas como la granulomatosis con poliangitis) ( imagen 19 ). La "arteritis curada", que se refiere a una alteración excéntrica de la lámina elástica interna sin un infiltrado celular, es un hallazgo histopatológico de importancia incierta sin una definición estandarizada y no debe interpretarse como un marcador para la arteritis activa.






Imagen 19. Biopsia de la arteria temporal que muestra arteritis necrotizante
Biopsia de la arteria temporal de un paciente con poliangeitis microscópica, lo que demuestra que otras vasculitis puede afectar a la arteria temporal además de la ACG. Tenga en cuenta la necrosis fibrinoide, que no se produce en la ACG.

En raras ocasiones, la biopsia de la arteria temporal revelará una patología distinta de la ACG, como la vasculitis necrotizante sistémica, incluida la vasculitis asociada a anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (ANCA), poliarteritis nodosa, amiloidosis o linfoma.

EFECTOS DE LA TERAPIA CON GLUCOCORTICOIDES EN LOS RESULTADOS DE LA BIOPSIA
En el contexto de una alta sospecha diagnóstica de ACG y la preocupación por una posible pérdida de visión catastrófica, la programación de la biopsia no debe interferir con el inicio de la terapia con glucocorticoides. La resolución del infiltrado inflamatorio de la ACG ocurre lentamente, y la evidencia histopatológica será evidente durante al menos un mes después de que se haya instituido la terapia con glucocorticoides. En una serie, las tasas de biopsias positivas fueron similares en pacientes que recibieron tratamiento con glucocorticoides durante menos de dos semanas en comparación con los tratados durante más de dos semana. Otro estudio observó una disminución en el rendimiento de una arteria temporal positiva con tratamiento continuo: se encontró una biopsia positiva en el 78 por ciento de los pacientes con sospecha de ACG y que tenían menos de dos semanas de tratamiento, en el 65 por ciento con un tratamiento de dos a cuatro semanas de duración y en un 40 por ciento de tratamiento durante más de cuatro semanas. Sin embargo, otra gran serie informó que los cambios histopatológicos característicos de la ACG se observaron con tanta frecuencia en las biopsias obtenidas después de cuatro semanas de tratamiento con glucocorticoides y después de uno a tres días de tratamiento. En algunos pacientes, la biopsia de la arteria temporal puede seguir siendo diagnóstica durante semanas y meses después del inicio del tratamiento.

BIOPSIA DE OTRAS ARTERIAS
Aunque la ACG también se conoce como arteritis "temporal", se realizan una biopsia en esta enfermedad en las arterias temporales no porque sean el foco de la ACG, sino porque son los vasos sanguíneos más fácilmente accesibles para el diagnóstico. La afectación arterítica tiende a ser generalizada y puede afectar múltiples vasos extracraneales y otras ramas de las arterias carótidas externas. En raras ocasiones, otras arterias (p. Ej., la arteria occipital) en las que también pueden realizarse una biopsia.

PREDICCIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA BIOPSIA DE LA ARTERIA TEMPORAL 
Los  hallazgos clínicos a menudo son poco predictivos de los resultados de la biopsia de la arteria temporal. Un metanálisis recopilado a partir de 21 informes de 2680 biopsias de arteria temporal, positivas y negativas, encontró que los únicos síntomas asociados con una mayor probabilidad de una biopsia positiva fueron la claudicación de la mandíbula (relación de probabilidad [LR] 4.2, IC 95% 2.8-6.2) y diplopía (LR 3.4, IC 95%, 1.3-8.6). Ninguna de las características clínicas más prevalentes de la ACG, como el dolor de cabeza, los síntomas constitucionales o la polimialgia reumática, aumentó la probabilidad de una biopsia positiva. Sin embargo, las sensibilidades de la claudicación mandibular y la diplopía fueron bajas: en pacientes con biopsias positivas, la primera se encontró en solo el 34 por ciento y la última en el 9 por ciento.

Los modelos matemáticos, basados ​​en datos clínicos y de laboratorio que sugieren un diagnóstico clínico de ACG, no han logrado predecir una biopsia positiva de la arteria temporal. En un informe de 535 pacientes sometidos a biopsia de arteria temporal por sospecha de ACG, la combinación de los siguientes cuatro hallazgos se correlacionó con un 95% de probabilidad de una biopsia de arteria temporal negativa:

Una ESD normal o ligeramente elevada (menos de 40 mm / hora)
Ausencia de claudicación mandibular.
Ausencia de dolor en el trayecto de la arteria temporal.
La presencia de sinovitis, lo que sugiere un diagnóstico alternativo.

ULTRASONIDO CON DOPPLER
El ultrasonido Doppler en color (USDC) de la cabeza,  cuello y las extremidades superiores se ha propuesto como un sustituto de diagnóstico para la biopsia de la arteria temporal. Sin embargo, en ausencia de una amplia experiencia con esta tecnología en la práctica clínica de rutina, la biopsia de la arteria temporal sigue siendo una medida diagnóstica esencial para la evaluación de sospechas de ACG.

El USDC tiene una resolución de 0,1 mm y, por lo tanto, puede visualizar las arterias temporales y otras arterias extracraneales pequeñas. En la ACG, las arterias temporales muestran un área oscura circunferencial alrededor de la luz vascular, que se cree que representa un edema mural, denominado "signo del halo". El halo, que mide de 0,3 a 2,0 mm, es hipoecogénico, y no anecogénico ( imagen 20 ). La presencia de signos halo bilaterales de las arterias temporales es altamente específica para ACG [ 31 ]. El "signo de compresión" también tiene una alta especificidad para el diagnóstico; se refiere a la persistencia de la visibilidad del halo durante la compresión de la luz del vaso mediante la sonda de ultrasonido [ 32 ]. También se pueden observar estenosis y oclusiones, pero tienen un valor diagnóstico menor.








Imagen 20.  USDC. Edema de la pared arterial en la arteritis de células gigantes.
Ecografía que muestra áreas oscuras circunferenciales alrededor de las luces vasculares de la arteria temporal superficial común y su rama parietal ("signos de halo") en un paciente con ACG. El signo de halo se debe a la hipoecogenicidad de la pared del vaso, atribuida al edema mural.




El USDC tiene varias ventajas: no es invasivo, proporciona adquisición e interpretación de imágenes simultáneas y no implica exposición a la radiación. También se pueden visualizar otras arterias craneales (p. Ej., Las arterias faciales, occipitales y vertebrales). La exploración de las arterias axilar y subclavia puede mostrar evidencia de vasculitis de vasos grandes, que no se detecta con estudios de diagnóstico limitados a las arterias craneales, lo que aumenta el rendimiento potencial de la USDC como prueba de diagnóstico ( imagen 21).









Imagen 21. Dúplex de arteria media subclavia izquierda en arteritis de células gigantes.
Signo de halo en la arteria subclavia media en un paciente con ACG comprobada por biopsia, que indica compromiso de vasos grandes.



Los resultados publicados sobre la sensibilidad y especificidad de USDC para el diagnóstico de ACG, sin embargo, son mixtos. Un metanálisis de 2010 de 285 pacientes estudiados con USDC y biopsia de arteria temporal encontró una sensibilidad ponderada del signo de halo en comparación con el estándar de oro de una arteria temporal positiva (un estándar imperfecto, como se explicó anteriormente) del 68 por ciento (95% IC, 0.61-0.74) y una especificidad del 91 por ciento (IC 95%, 0.88-0.94). Se obtuvieron resultados similares en un metaanálisis de datos anteriores de 2005, en el que la sensibilidad ponderada y la especificidad del signo del halo en comparación con la biopsia fueron 69 por ciento (IC 95%, 0,57 a 0,79) y 82 por ciento (IC 95%, 0,75). 0,87), respectivamente. Una revisión de 2016 de 10 estudios, con 696 pacientes, encontró que la especificidad oscilaba entre el 78 y el 100 por ciento, pero una sensibilidad más amplia entre el 55 y el 100 por ciento. Otros informes han descrito sistemáticamente cifras más altas de sensibilidad y especificidad; en estos centros, el USDC ha sustituido la biopsia de la arteria temporal como el procedimiento de diagnóstico inicial de elección.

Las conclusiones heterogéneas sobre la utilidad del USDC probablemente reflejan la naturaleza del procedimiento dependiente del operador y también pueden resultar de la variabilidad del equipo, la configuración de la sonda, la técnica y el contexto clínico. La estandarización de estos factores puede llevar a un uso más generalizado de USDC para el diagnóstico de ACG.

EL ROL LIMITADO DE OTRAS IMÁGENES EN EL DIAGNÓSTICO DE ACG
Las imágenes de alta resolución de angio-RMN  puede visualizar las arterias temporales y, cuando se utiliza con contraste, demostrar mural edema. Una revisión sistemática y un metanálisis que compararon la RM con un diagnóstico clínico de ACG craneal informaron una sensibilidad y especificidad combinadas de 73 y 88 por ciento, respectivamente. Cuando se usó la biopsia de la arteria temporal como patrón de referencia, la RMN produjo una sensibilidad y especificidad combinadas de 93 y 81 por ciento, respectivamente. La sensibilidad disminuye después de más de cinco días de tratamiento con glucocorticoides. Si bien es prometedora, la adopción generalizada de esta tecnología puede verse limitada por la necesidad de contraste y por consideraciones de costo.

La tomografía por emisión de positrones (PET), la tomografía computarizada (TC), la TC con angiografía (CTA) y la angiografía por resonancia magnética convencional (ARM) carecen de una resolución espacial suficiente para permitir la visualización de la arteria temporal. La exploración PET de las arterias craneales también está oculta por la alta captación de fluorodeoxiglucosa (FDG) en el cerebro.

PACIENTES CON EVALUACIÓN INICIAL NO DIAGNÓSTICA 
Se pueden realizar pruebas adicionales para pacientes en los que la evaluación inicial de arteritis craneal con biopsia de arteria temporal y / o ecografía Doppler color (USDC) sea negativa, pero la sospecha clínica de arteritis de células gigantes (ACG) permanece alto ( algoritmo 1 ).





Algoritmo 1
Approach para el diagnóstico de ACG


RAZONES QUE EXPLICAN UN RESULTADO NEGATIVO 
Una evaluación inicialmente negativa para una sospecha de ACG puede tener varias explicaciones:


  • El paciente tiene ACG, pero la biopsia de la arteria temporal o USDC no detectó el área de la patología vascular, posiblemente debido a la naturaleza segmentaria o parcheada de la arteritis.
  • El paciente tiene ACG pero tiene un fenotipo de enfermedad no asociado con arteritis craneal. La forma más común de ACG afecta a las arterias craneales, pero en algunos casos la enfermedad se limita a los grandes vasos; en este fenotipo, las biopsias de la arteria temporal son más a menudo negativas que positivas.
  • El paciente no tiene ACG.


EVALUACIÓN DE ACG DE GRANDES VASOS
Cuando aún se sospecha el diagnóstico de ACG en un paciente que ha tenido una biopsia de la arteria temporal y / o USDC negativos, se debe considerar la posibilidad de compromiso de vasos grandes. El procedimiento de diagnóstico de elección para la ACG de vasos grandes es un estudio avanzado de imágenes del árbol vascular.

La ACG de grandes vasos denota la participación de la aorta y sus ramas de primer orden, especialmente las arterias subclavias. La participación de grandes vasos en ACG es común y, según la metodología utilizada, se puede demostrar en un 30 a 80 por ciento de los casos. Es importante destacar que la biopsia de la arteria temporal es negativa en menos de la mitad de los pacientes con ACG de vasos grandes. Debido a que la biopsia diagnóstica de la aorta y las arterias grandes no es factible, las imágenes son cruciales para el diagnóstico del fenotipo del ACG de vasos grandes.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ACG DE GRANDES VASOS. 
Las  pistas sobre la posible presencia de ACG de vasos grandes incluyen claudicación de las extremidades, presión arterial asimétrica o soplos vasculares. Sin embargo, estas características clínicas son relativamente poco frecuentes y, con mayor frecuencia, el diagnóstico se vuelve sospechoso en presencia de síntomas y signos constitucionales, especialmente si se produce en el contexto de polimialgia reumática (PMR). La primera evidencia de ACG de vasos grandes también puede surgir de los exámenes de imagen avanzados realizados en el curso de la evaluación de infección o malignidad o, en ocasiones, de la revisión histopatológica de una aorta resecada durante la reparación de un aneurisma o de otras muestras quirúrgicas.

En comparación con la ACG craneal, los pacientes con ACG de grandes vasos son más jóvenes en el momento del diagnóstico (68 versus 76 años) y tienen menos síntomas craneales (p. Ej., Dolores de cabeza y claudicación mandibular) y más síntomas de claudicación vascular en las extremidades superiores.

MODALIDADES DE IMAGEN 
Las modalidades de imagen para el diagnóstico de ACG de grandes vasos incluyen USDC, tomografía computarizada (TC) o angio-TC (ATC), resonancia magnética (RMN) o angio-RMN, y  la tomografía por emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa por tomografía computada (PET/TC). La angiografía convencional es en gran parte de interés histórico.

Tanto el la angio-TC como la angio-RMN implican la administración de contraste y están diseñados para evaluar los vasos con imagen multiplanar de alta resolución. En ausencia de estudios controlados y prospectivos, no es posible recomendar uno u otro método.  La selección del médico de un procedimiento dado dependerá de la disponibilidad de recursos locales (tecnológicos y profesionales).


El USDC puede visualizar las arterias axilar y subclavia, pero debido a las estructuras óseas superpuestas, no puede obtener imágenes de la aorta intratorácica. El USDC tiene una sensibilidad baja para la detección de afectación de la aorta abdominal en comparación con el PET como estándar de referencia. La TC y la angio-TC (ATC) pueden mostrar engrosamiento mural concéntrico, continuo en segmentos largos, una característica de la inflamación de grandes vasos ( imagen 22 ). Además, la ATC puede mostrar estenosis vasculares y dilataciones.





Imagen 22. Aortitis por ACG en TC
(A) La imagen de angiografía por tomografía computarizada de la aorta muestra engrosamiento difuso y realce de la pared aórtica a lo largo de la aorta torácica y los grandes vasos (flechas delgadas) en un paciente con ACG comprobada por biopsia.
(B) La imagen de angiografía-TC axial de la aorta muestra engrosamiento y aumento de la pared aórtica a nivel de la arteria renal derecha.


La RMN y la angio-RMN  pueden detectar engrosamiento de la pared y, en secuencias T2, la presencia de edema mural ( imagen 23 ). La RMN con contraste es superior a las secuencias T2 para la demostración de edema de la pared arterial. La angio-TC y la angio-RMN  también pueden identificar estenosis y aneurismas.






Imagen 23.  Angiografía por RMN en un paciente con aortitis por ACG.
(A) La imagen angiográfica por RMN de la aorta muestra un engrosamiento difuso y un realce periférico de la pared aórtica a lo largo del arco aórtico, la aorta descendente y la aorta abdominal proximal en un paciente con ACG demostrada por biopsia.
(B) La imagen de angiografía por RMN con retardo axial de alta resolución de la aorta muestra engrosamiento y aumento de la pared aórtica.


El  PET detecta una mayor captación de FDG por las células metabólicamente activas, ya sean malignas o inflamatorias, y como tales, pueden revelar sitios de vasculitis de vasos grandes. La combinación de PET con TC mejora la delimitación de la anatomía vascular. Con o sin TC, la PET puede ser útil para la detección de ACG de vasos grandes que se presentan con fiebre de origen desconocido o con síntomas y signos sistémicos no localizadores ( imagen 24 ).





Imagen 24. Aortitis  en ACG en PET y PET/TC.
La PET (paneles A, B) y PET/TC (panel C) de un paciente con ACG comprobada muestran la participación de vasos grandes.
(Panel A) Hay un foco de aumento leve de la captación de FDG en la bifurcación de la arteria innominada derecha y avidez difusa de FDG de las arterias subclavias bilaterales que se extienden hacia las arterias axilares proximales.
(Panel B) Se observa una mayor absorción de FDG en parches en toda la aorta.
(Panel C) La afectación aórtica también se demuestra en la imagen 3D de la tomografía computarizada fusionada con PET.




Hay advertencias para todas las técnicas de imagen. La diferenciación entre la inflamación mural y la fibrosis mural o el remodelado en RMN, angio-RMN, TC  angio-TC y PET o PET/TC  puede ser difícil. Los resultados pueden verse afectados por el tratamiento con glucocorticoides concurrente. La interpretación de los hallazgos en el escaneo PET sigue siendo en gran medida cualitativa, ya que los estándares para el análisis cuantitativo no se han codificado. La exposición a la radiación ionizante, la necesidad de contraste intravenoso y los costos económicos de las diversas modalidades, además del USDC, también son consideraciones.

El ROL DEL SCREENING EN PACIENTES CON ACG DE GRANDES VASOS  
Las imágenes avanzadas son esenciales en el diagnóstico de ACG de grandes vasos. Aunque no se debe evaluar de manera rutinaria la afectación de grandes vasos, en algunos centros, estas imágenes se realizan en todos los pacientes diagnosticados de ACG para detectar la afectación de grandes vasos, especialmente la enfermedad aórtica. Sin embargo, no hay estudios de cohortes grandes a largo plazo que hayan examinado la utilidad de las imágenes avanzadas para predecir los resultados de la enfermedad de vasos grandes o evaluar la respuesta al tratamiento.

La aortitis es una característica de la participación de grandes vasos en la ACG ( imagen 25). Los estudios de imagen prospectivos han demostrado aortitis en el momento del diagnóstico inicial de ACG demostrada por biopsia en el 45 por ciento de los pacientes evaluados por TC y en el 65 por ciento de los pacientes evaluados por angio-TC.







Imagen 25. Histopatología de la aorta torácica en ACG.
Vista de baja potencia de la aorta torácica de un paciente con ACG. Un infiltrado linfocítico parcheado (flecha) está presente en varias áreas de la pared arterial, típica de la ACG.


La aortitis puede conducir al desarrollo de aneurismas aórticos en la ACG. Los informes sobre la incidencia de tales aneurismas son mixtos, en gran parte debido a la heterogeneidad en los métodos de recolección y verificación de datos. Un metaanálisis de nueve estudios encontró que se detectaron aneurismas aórticos torácicos en 2 a 8 por ciento de los pacientes con ACG.
Los datos sobre la frecuencia del aneurisma aórtico en pacientes con ACG en comparación con la población general también son mixtos. Un estudio de población previo encontró que los pacientes con ACG tenían 17.3 veces más probabilidades de desarrollar aneurisma de aorta torácica que una población de control. Un gran estudio de cohorte del Reino Unido de 6999 pacientes con ACG, según lo definido por los códigos ICD-10, y 41,994 controles, emparejados por edad y sexo, encontró un riesgo relativo doble mayor de aneurisma aórtico en pacientes con ACG. El último estudio identificó el tabaquismo y el sexo masculino como factores predictivos independientes de aneurisma aórtico.

La tasa de complicaciones reales de los aneurismas aórticos en la ACG (es decir, la disección y la ruptura) tampoco es fácil de cuantificar, debido a la heterogeneidad metodológica y al pequeño número de pacientes, pero según las series informadas se encuentra entre el 2 y el 6 por ciento.

Finalmente, se desconoce si el tratamiento afecta la aortitis, el desarrollo de los aneurismas y sus resultados.

Todas estas consideraciones (la frecuencia de los aneurismas en la ACG, la tasa de complicaciones y los efectos del tratamiento) se refieren a la cuestión de si se justifica la detección del aneurisma aórtico. La detección también debe tener en cuenta los factores de costo-beneficio: una radiografía de tórax no es costosa pero es muy poco sensible para la detección de aneurisma de la aorta torácica; Las imágenes transversales (TC y RMN) son sensibles pero costosas.

En este momento, en vista de las limitaciones de los datos, no se recomienda la detección de rutina para la afectación aórtica en el momento del diagnóstico, y el médico debe tomar decisiones al respecto caso por caso. Deben tenerse en cuenta los factores de riesgo para el aneurisma aórtico en la ACG, especialmente el sexo masculino y el tabaquismo, y para el aneurisma aórtico en general, especialmente la hipertensión. A medida que la incidencia de aneurismas aórticos en la ACG aumenta con el tiempo, se justifica la vigilancia clínica continua.

DIAGNÓSTICO

PACIENTES CON UNA BIOPSIA O IMAGENOLOGÍA POSITIVA 
El diagnóstico de arteritis de células gigantes (ACG) no debe basarse solo en la presentación clínica, sino que debe basarse en pruebas histopatológicas o pruebas de exámenes por imágenes. La biopsia de la arteria temporal es el procedimiento de diagnóstico cardinal. El hallazgo histopatológico típico es una panarteritis no necrotizante.

Los operadores expertos pueden usar el ultrasonido Doppler a color (USDC) de la cabeza, el cuello y las extremidades superiores como sustituto de la biopsia de la arteria temporal como procedimiento de diagnóstico inicial. En la arteritis activa, se puede demostrar un área hipoecoica alrededor de la luz de los vasos afectados, llamada signo de halo como dijimos arriba.

Mientras que la presentación típica de ACG involucra las arterias craneales, en otros pacientes los síntomas y signos surgen de la afectación de grandes vasos, lo que se conoce como ACG de grandes vasos. El diagnóstico de ACG de vasos grandes se establece sobre la base de imágenes de la aorta y las arterias grandes como ya se explicó antes.

Aunque el Colegio Americano de Reumatología (ACR) formuló criterios de clasificación para ACG en 1990, no deben utilizarse como criterios de diagnóstico. Su objetivo era diferenciar la ACG de otras formas de vasculitis en estudios de investigación, pero carecen de sensibilidad y especificidad suficientes para ser utilizadas en el diagnóstico de pacientes individuales.

PACIENTES CON BIOPSIA E IMÁGENES NEGATIVAS 
En  ocasiones, los médicos se enfrentan al desafío diagnóstico de un estudio negativo, que debe incluir una biopsia  de la arteria temporal e indicado, imágenes de los grandes vasos. En esta situación, el clínico puede elegir entre:

Concluir que el paciente no tiene ACG y buscar diagnósticos alternativos

Hacer un diagnóstico clínico de ACG y tratar en consecuencia.

El tratamiento de un adulto mayor con terapia de glucocorticoides en dosis altas, sin biopsia u otra prueba diagnóstica, siempre es problemático para el clínico. Los glucocorticoides pueden mejorar una variedad de síntomas, incluyendo malestar general, cefalea y fiebre, así como disminuir o incluso normalizar los reactantes de fase aguda. Pero en algunos pacientes con presentaciones clínicas clásicas para ACG, las biopsias de la arteria temporal y otros procedimientos de diagnóstico son negativos, y ningún diagnóstico alternativo es plausible. Dichos pacientes generalmente son tratados de la misma manera que aquellos con resultados positivos.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Las consideraciones especiales en el diagnóstico diferencial de la arteritis de células gigantes (ACG) se analizan a continuación.

OTRAS VASCULITIS
Trastornos vasculíticos distintos de la ACG pueden presentarse con fiebre inexplicable, anemia u otros síntomas y signos constitucionales, así como reactantes de fase aguda elevados (por ejemplo, tasa de sedimentación eritrocítica (ESD) y proteína C reactiva (PCR). Sin embargo, la mayoría de las otras vasculitis tienen otras características distintivas.

ARTERITIS DE TAKAYASU
Los hallazgos histopatológicos y radiográficos en la ACG y la arteritis de Takayasu pueden ser indistinguibles. Estos dos trastornos se diferencian principalmente por las diferencias en la edad de los pacientes afectados: la ACG casi nunca ocurre en personas menores de 50 años, mientras que la arteritis de Takayasu generalmente comienza antes de los 40 años (y con frecuencia en edades mucho más jóvenes). Además, las expresiones clínicas de las dos enfermedades difieren. Como ejemplos, la hipertensión renovascular debida a estenosis de la arteria renal no ocurre en la ACG, y la pérdida de visión debida a neuropatía óptica isquémica anterior es inusual en la arteritis de Takayasu.

VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS Y MEDIANOS
Ciertas vasculitis de vasos pequeños y medianos pueden imitar el ACG a través de su tendencia compartida a causar síntomas sistémicos. Sin embargo, generalmente hay poca dificultad para diferenciar la ACG de la poliangitis microscópica, la granulomatosis con poliangitis (Wegener) y la poliarteritis nodosa debido a las diferentes distribuciones vasculares de estas enfermedades, su histopatología generalmente distintiva y sus patrones de compromiso de órganos. Sin embargo, en casos ocasionales, estas formas de vasculitis necrotizante afectan a la arteria temporal.

ANGIITIS PRIMARIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Aunque la histopatología de la angiitis primaria del sistema nervioso central puede ser indistinguible de la ACG, los eventos isquémicos craneales en la ACG se identifican excepcionalmente como asociados con la enfermedad vasculitis intracraneal.

NEUROPATÍA ÓPTICA ISQUÉMICA ANTERIOR  NO ARTERÍTICA (NOIA no arterítica) Se presenta con repentina pérdida de la visión monocular y, cuando se produce en un adulto mayor, hay preocupación por la posibilidad de ACG subyacente. Los factores de riesgo incluyen hipertensión, diabetes mellitus y el uso de ciertos medicamentos como sildenafil . Una observación crítica es una papila pequeña y apretada del nervio óptico y una pequeña copa fisiológica, que da como resultado una pequeña proporción copa / disco. Estos hallazgos pueden ser difíciles de discernir si el disco óptico es edematoso pero puede apreciarse en el ojo contralateral. Otras características clínicas de ACG y marcadores de inflamación de laboratorio, como una ESD elevada y / o PCR, están generalmente ausentes en la NOIANA. En casos dudosos, la ausencia de realce de la cabeza óptica en la imagen de resonancia magnética (RMN) de campo alto (3T) ("signo del punto brillante central") puede argumentar contra el diagnóstico de NOIA arterítica.

INFECCIÓN
La aparición de fiebre siempre exige una consideración para la infección. La endocarditis y otras enfermedades infecciosas pueden ir acompañadas de mialgias, artralgias, cefaleas y elevaciones de la ESD y la PCR y, por lo tanto, simulan la ACG. Los hemocultivos deben ser considerados en todos estos casos.

TRATAMIENTO
MANEJO

ENFOQUE GLOBAL

PACIENTES CON BIOPSIA O IMAGENOLOGÍA POSITIVA
Los  glucocorticoides sistémicos en dosis altas son el pilar de la terapia y deben instituirse de inmediato una vez que se sospeche el diagnóstico de arteritis de células gigantes (ACG), especialmente en pacientes con pérdida visual reciente o amenaza de la misma. Se debe obtener una biopsia de la arteria temporal u otro procedimiento de diagnóstico tan pronto como sea posible, pero no se debe suspender el tratamiento mientras se espera el rendimiento o los resultados. En pacientes que han desarrollado o tienen un alto riesgo de efectos adversos de la prednisona , las estrategias de ahorro de glucocorticoides incluyen la adición de tocilizumab (TCZ) o metotrexato (MTX).

PACIENTES CON BIOPSIA E IMAGENOLOGÍA NEGATIVAS
En los casos en los que el escenario clínico de la ACG es convincente, pero la evaluación diagnóstica es negativa, se puede llegar al diagnóstico de ACG por motivos clínicos. El trabajo debe haber incluido una biopsia o biopsia negativa de la arteria temporal y / o ecografía dúplex codificada por colores y, según se indique, estudios de imágenes para la afectación de vasos grandes. Diagnósticos alternativos (p. Ej., Malignidad e infección) deberían haber sido excluidos. Si tanto la biopsia como las pruebas de imagen extensivas son negativas, no es probable un diagnóstico de ACG, y la decisión de mantener este diagnóstico ante tal evaluación debe considerarse cuidadosamente.

Los pacientes con un diagnóstico clínico pero no probado de ACG generalmente se tratan igual que los pacientes con ACG documentado. En pacientes con solo un diagnóstico clínico de ACG, el tratamiento de la cefalea recurrente, los síntomas constitucionales o las elevaciones de los reactantes de fase aguda durante el curso de una reducción de glucocorticoides puede ser problemático.

GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS
EFICACIA:  aunque nunca se ha estudiado de forma controlada con placebo, la efectividad de los glucocorticoides para el tratamiento de la ACG está bien establecida por décadas de experiencia clínica. Los glucocorticoides producen una mejoría rápida en los síntomas y signos sistémicos y, si se administran de manera expedita, pueden prevenir la complicación más siniestra potencial de la ACG, la pérdida de la vista.

La eficacia de la terapia con glucocorticoides para la prevención de la pérdida visual se demostró en un estudio retrospectivo de 245 pacientes con ACG comprobada por biopsia, todos tratados con glucocorticoides. La pérdida visual permanente se encontró en 34 pacientes (14 por ciento), lo que ocurrió en 32 de los 34 pacientes antes del inicio de los glucocorticoides. De los dos casos de pérdida visual de novo que se desarrollaron después del inicio de los glucocorticoides, uno ocurrió ocho días de tratamiento y el otro ocurrió tres años después de la primera administración de los glucocorticoides y un año después de su interrupción cuando la tasa de sedimentación eritrocítica (ESD) fue normal , y por lo tanto era poco probable relacionado con la ACG. En otro estudio de 144 pacientes con ACG comprobada por biopsia descrito en la literatura oftalmológica, ninguno de los 53 pacientes con visión normal en el momento de la presentación perdió la visión después de la iniciación de los glucocorticoides. De los 91 pacientes con pérdida de visión en la presentación, nueve experimentaron una pérdida visual adicional después de comenzar a tomar glucocorticoides, todo dentro de los cinco días posteriores al inicio del tratamiento. Por lo tanto, si la visión está intacta en el momento del diagnóstico de ACG, el tratamiento con glucocorticoides reduce efectivamente el riesgo de pérdida de visión a menos del 1 por ciento.

El tratamiento de la ACG requiere de la administración diaria de glucocorticoides. La importancia de la dosificación diaria se demostró en el curso de un estudio sobre el uso de MTX para el tratamiento de ACG en el que una disminución rápida de glucocorticoides a una dosis en días alternos se asoció con una nueva pérdida de visión en 8 de 98 pacientes. En otro estudio de regímenes para la dosificación de glucocorticoides, las dosis diarias fueron más efectivas que las dosis de días alternos para el tratamiento sintomático.

DOSIS INICIAL: aunque la eficacia de los glucocorticoides para el tratamiento de la ACG es indiscutible, no se ha evaluado formalmente un régimen óptimo para una dosis inicial y un posterior estrechamiento (uno que prevenga la pérdida visual y minimice los efectos secundarios relacionados con los glucocorticoides). Las recomendaciones publicadas a este respecto se basan en el consenso.


SIN PÉRDIDA VISUAL EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO 
Si no hay síntomas ni signos de daño orgánico isquémico (p. Ej., Pérdida visual), sugerimos un tratamiento inicial con el equivalente de prednisona 1 mg / kg (máximo 60 mg / día) administrado en una sola dosis diaria. Un estudio de base poblacional con 120 pacientes con ACG encontró que todos los pacientes respondieron rápidamente a una dosis inicial media de 60 mg de prednisona diariamente. Estudios anteriores encontraron que las dosis entre 20 a 30 mg de prednisona por día eran efectivas. En un estudio retrospectivo que incluyó 230 pacientes con polimialgia reumática (PMR) o ACG, un análisis de subgrupos de pacientes con ACG estratificados por tres diferentes rangos de dosis de prednisona (10 a 20 mg al día, más de 20 y menos de 60 mg al día y 60 a 90 mg al día) no encontraron diferencias en cuanto al número de remisiones, las tasas de recaída y la progresión de las complicaciones visuales una vez que se inició el tratamiento. Los oftalmólogos han tendido a recomendar dosis más altas, en el rango de 80 mg / día. Si los síntomas potencialmente reversibles persisten o empeoran, la dosis puede aumentarse hasta que se logre el control sintomático.

No hay pruebas suficientes para justificar el uso inicial de glucocorticoides por pulsos intravenoso en pacientes con ACG, aunque se pueden usar en pacientes con pérdida visual en el momento de la presentación. Un ensayo aleatorizado con 164 pacientes con ACG (sin afectación ocular en la presentación) no encontró diferencias en las dosis acumuladas de glucocorticoides o el número de complicaciones de ACG al comparar tres protocolos de glucocorticoides diferentes, dos de los cuales consistían en diferentes regímenes de glucocorticoides administrados en pulso  (240 mg de pulso intravenoso de metilprednisolona seguido de 0.7 mg / kg / día de prednisona oral o 240 mg de metilprednisolona en pulso intravenoso seguido de 0.5 mg / kg / día)y el otro de los cuales consistía en solo prednisona oral (0.7 mg / kg / día). Otro pequeño estudio aleatorizado de 27 pacientes sin afectación ocular encontró que la adición de la terapia inicial con glucocorticoides en el pulso produjo una exposición total reducida a los glucocorticoides y una tasa de recaída más baja. Sin embargo, ninguno de estos ensayos aleatorios fue diseñado para evaluar el resultado de las complicaciones oculares.

Los pacientes generalmente reportan mejoras dramáticas de muchos síntomas relacionados con la ACG (dolor de cabeza, fiebre, malestar general) dentro de las 24 a 48 horas de la administración de glucocorticoides. Las medidas de laboratorio de la actividad de la enfermedad, como la ESD y la proteína C reactiva (PCR), generalmente también mejoran sustancialmente a los pocos días de la institución de la terapia; laPCR disminuye mucho más rápidamente que la ESD. El diagnóstico de ACG debe reevaluarse en pacientes resistentes al tratamiento adecuado con glucocorticoides, especialmente en situaciones en las que la biopsia de la arteria temporal y los estudios de imagen han sido negativos.


PÉRDIDA VISUAL AMENAZADA O ESTABLECIDA EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO
Si existe una fuerte sospecha de que la ACG sea la causa de los síntomas o signos visuales, sugerimos el uso de "pulsos" intravenosos de metilprednisolona , que se administran habitualmente de 500 a 1000 mg por vía intravenosa cada día durante tres días, seguido de terapia oral con prednisona 1 mg / kg / día (máximo de 60 mg / día), como se recomendó anteriormente para ACG sin complicaciones. Los pacientes con ACG presunta o probada y diplopía incidente también deben tratarse con un pulso intravenoso inicial de glucocorticoides en dosis altas.

Aunque no está validado en estudios rigurosos, este enfoque se usa debido a la importancia crucial de prevenir la discapacidad visual debida a la ACG, que, una vez establecida, rara vez es reversible. La cruda realidad de tal pérdida visual es que los pacientes rara vez recuperan la visión útil en un ojo afectado. En una revisión retrospectiva de 84 pacientes (114 ojos) con grados variables de pérdida visual asociada a ACG (debido a neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA) en más del 90 por ciento de los pacientes), no hubo diferencias en la mejoría de la agudeza visual al comparar a los pacientes que recibieron glucocorticoides intravenosos seguidos de terapia oral (41 pacientes) con pacientes que recibieron solo glucocorticoides orales (43 pacientes). La mejoría en la agudeza visual solo se observó en el 4 por ciento de los ojos (tres pacientes tratados con glucocorticoides intravenosos y dos con glucocorticoides orales), según la mejoría tanto en la agudeza visual como en el campo visual central (por perimetría cinética y rejilla de Amsler). Muchos otros estudios atestiguan este pobre resultado. Es de destacar que la mejoría percibida por los pacientes y observada en las pruebas de agudeza visual puede no reflejar una verdadera recuperación de la función del nervio retiniano o óptico, sino una compensación excéntrica por los déficits visuales permanentes adquiridos.

La pérdida de visión preexistente puede progresar, a pesar del inicio de la terapia con glucocorticoides, en aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes, generalmente dentro de la primera semana de tratamiento.

REDUCCIÓN DE GLUCOCORTICOIDES
APPROACH A LA REDUCCIÓN DE LA DOSIS:  mantenemos la dosis inicial de prednisona en dosis altas durante al menos dos semanas, pero no más de cuatro. Si bien los síntomas generalmente se controlan rápidamente con la terapia, los brotes de enfermedad son la regla si los glucocorticoides se reducen demasiado rápido. Si la dosis inicial de prednisona es de 60 mg / día, generalmente se puede reducir a 50 mg / día después de dos semanas y a 40 mg / día al final de cuatro semanas, asumiendo que los síntomas y signos han retrocedido y que la ESD y la PCR  han disminuido a rangos normales o casi normales. Posteriormente, la dosis puede reducirse gradualmente de 5 mg cada dos semanas a 20 mg / día y luego de 2,5 mg cada dos semanas a 10 mg / día siempre que no haya brotes de actividad de la enfermedad. Después de alcanzar una dosis diaria de 10 mg, la reducción de la prednisona debe ser más lenta, de modo que los pacientes permanezcan en dosis progresivamente decrecientes durante los siguientes 6 a 12 meses. Puede considerarse la disminución de 1 mg cada mes una vez que la dosis diaria es inferior a 10 mg.

Las recaídas de la enfermedad son inusuales en dosis superiores a 20 mg / día, pero se vuelven más frecuentes en dosis inferiores a ese nivel.

MONITOREO DE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD
Uno de los aspectos más desafiantes del tratamiento de la ACG es la identificación precisa de las recaídas en el contexto de la disminución gradual de los glucocorticoides. Los reactivos de fase aguda, como la ESD y la PCR, pueden ser complementos útiles para la toma de decisiones clínicas. Especialmente durante el tratamiento inicial, las mediciones de la ESD y la PCR antes de cada disminución de la dosis de glucocorticoides son ideales.

Si los aumentos de la ESD o PCR no están acompañados por síntomas o hallazgos sugestivos de recaída de la ACG, los cambios en la dosis de glucocorticoides basados ​​sólo en los resultados de estas prueba solo pueden prolongar innecesariamente el período de terapia con glucocorticoides, aumentar la dosis de glucocorticoide acumulada y aumentar la probabilidad de los efectos adversos relacionados con el tratamiento.

Tanto la ESD como la PCR son biomarcadores imperfectos en la ACG. La ESD generalmente aumenta con la edad (un valor de 40 mm / hora puede ser normal para una persona de 80 años) y, en algunos pacientes, las anomalías de las proteínas séricas no relacionadas con el ACG pueden elevar falsamente la ESD. Los ejemplos incluyen gammapatías monoclonales e hipergammaglobulinemia secundaria a enfermedad hepática. Aunque la ESD y la PCR no se han comparado directamente para la evaluación de la actividad de la enfermedad en la ACG, la experiencia clínica sostiene firmemente que la PCR es más útil.

RECAÍDA:  debe sospecharse la recaída de la ACG cuando los pacientes vuelven a tener síntomas que recuerdan sus presentaciones originales, cuando se presentan nuevos síntomas compatibles con el diagnóstico de ACG o PMR, o cuando hay una elevación notable de los reactantes de fase aguda. Las elevaciones de la ESD o PCR no siempre indican un brote de la enfermedad, pero su aparición obliga a un seguimiento clínico cercano e interrogar frecuentemente a los pacientes sobre  síntomas de recurrencia de la enfermedad.

Para las recaídas de la actividad de la enfermedad, un aumento en la dosis de glucocorticoides debe ser apropiado para la naturaleza de la recaída. Para los síntomas visuales atribuibles a la ACG (que generalmente ocurren dentro de las primeras semanas del diagnóstico inicial de la enfermedad), puede ser necesario un aumento de la dosis de prednisona de 30 a 60 mg / día e incluso dosis de pulso. Los incrementos mucho más pequeños en la dosis diaria de prednisona, entre 5 y 7,5 mg / día, son apropiados para los síntomas de PMR.

Los informes sobre la incidencia de recaídas en ACG, todos reunidos en centros de atención terciaria, varían ampliamente, de 34 a 74 por ciento. Este rango se debe en parte a la falta de consenso con respecto a la definición de lo que constituye una recaída. En algunos análisis, los aumentos asintomáticos en los reactantes de fase aguda se consideraron un brote de ACG y, en otros, se incluyó un recrudecimiento de los síntomas, no acompañados por aumentos en los reactivos de fase aguda. Todos los estudios interpretaron la aparición de PMR como una recaída de ACG.

A pesar de la heterogeneidad de la recopilación de datos, hay acuerdo en varios puntos clínicos. La mayoría de las recaídas en la ACG ocurren con dosis de prednisona por debajo de 20 mg / día y son más frecuentes durante el primer año de tratamiento. El dolor de cabeza y la PMR son las expresiones sintomáticas más frecuentes de recaída. Otros síntomas incluyen la claudicación de la mandíbula, el desarrollo de síntomas isquémicos de las extremidades y la recurrencia de los síntomas constitucionales. Las elevaciones persistentes de los reactantes de fase aguda en ausencia de explicaciones alternativas y especialmente si van acompañadas de síntomas constitucionales deberían incitar a considerar la vasculitis de vasos grandes subyacentes y las imágenes de diagnóstico avanzado. Finalmente, la aparición de pérdida de visión después de un ciclo inicial de tratamiento con altas dosis de glucocorticoides, administrado diariamente, es excepcional.

Una respuesta de fase aguda inicialmente intensa, como la que representa  la anemia severa y elevaciones significativas de la ESD y la PCR, se ha asociado con un mayor riesgo de recaída.

Se describen las recaídas tardías (y las recurrencias) de la ACG, que conducen a un tratamiento prolongado con glucocorticoides. En un estudio, la mitad de los pacientes seguían en tratamiento después de cinco años. Otras estimaciones de la duración total del tratamiento con glucocorticoides están en el rango de uno a dos años, lo que está más en consonancia con la práctica clínica.

RIESGOS DE LA TERAPIA CON GLUCOCORTICOIDES:  los riesgos de las dosis altas y de la terapia crónica con glucocorticoides son bien conocidos. Un estudio poblacional de 120 pacientes con ACG diagnosticados entre 1950 y 1991 encontró que el 86 por ciento experimentó al menos un evento adverso, que incluyó cataratas subcapsulares posteriores, fracturas, infecciones, hipertensión, diabetes mellitus y osteonecrosis. La duración media del tratamiento hasta alcanzar una dosis de prednisona de 7,5 mg / día fue de seis meses. Los eventos adversos se correlacionaron con el aumento de la edad y la dosis acumulativa de glucocorticoides, pero no con una dosis inicial más alta. Otros efectos secundarios de los glucocorticoides, enumerados con menos frecuencia pero no menos preocupantes, o incluso morbilidad explícita para el paciente, incluyen aumento de peso, pérdida de cabello y fragilidad capilar. Este último puede ser especialmente problemático en adultos mayores con terapias antiplaquetarias o anticoagulantes.

Es la toxicidad potencial de los glucocorticoides, a pesar de su valor incuestionable en el tratamiento de la ACG, en particular para la prevención de la pérdida de visión, lo que ha llevado a la búsqueda de estrategias para ahorrar glucocorticoides.

AGENTES AHORRADORES DE GLUCOCORTICOIDES 
Tratamiento adyuvante para la arteritis de células gigantes (ACG) se deben considerar en situaciones de toxicidades relacionadas con glucocorticoides o para anticiparse a las mismas. Las opciones incluyen tocilizumab (TCZ) o metotrexato (MTX).

INDICACIONES: las  indicaciones para la adición de un agente ahorrador de glucocorticoides incluyen:

La presencia de enfermedades premórbidas significativas.
La aparición de efectos secundarios significativos relacionados con los glucocorticoides durante el tratamiento.
Un curso de la enfermedad con recurrencias que requiere un uso prolongado de glucocorticoides



La diabetes mellitus preexistente, la osteoporosis y la obesidad significativa deben impulsar la consideración para la implementación temprana de una estrategia concurrente de ahorro de glucocorticoides.

Los síntomas, como la cefalea recurrente, que solo requieren ajustes menores en la dosis de glucocorticoides o una disminución leve de la disminución de glucocorticoides, no son motivo para un tratamiento complementario. Lo mismo ocurre con la aparición de polimialgia reumática (PMR), que solo necesita glucocorticoides en dosis bajas para el tratamiento. Los síntomas recurrentes deben ser claramente atribuibles a la ACG y otros diagnósticos excluidos antes de agregar un agente ahorrador de glucocorticoides.

ELECCIÓN DEL AGENTE Y CONSIDERACIONES PRÁCTICAS.
Tocilizumab (TCZ) o metotrexato (MTX), son opciones para uso como agentes ahorradores de glucocorticoides. Sobre la base de los datos publicados y la experiencia clínica, preferimos TCZ como agente ahorrador de glucocorticoides si no hay contraindicaciones.  
Una preocupación pragmática con el uso de TCZ en el manejo de ACG se refiere a sus efectos sobre los reactantes de fase aguda. La interleucina (IL) -6 es un importante impulsor de la respuesta de fase aguda a través de su inducción de la síntesis hepática de proteínas de fase aguda. El bloqueo de IL-6 generalmente normaliza completamente la tasa de sedimentación eritrocítica (ESD) y la proteína C reactiva (PCR), con el resultado de que la evaluación de ACG en un paciente con TCZ debe basarse en la evaluación clínica y, en el caso de compromiso de grandes vasos, estudios de imagen periódicos. Sigue habiendo una necesidad no satisfecha de un marcador confiable para la enfermedad activa en ACG.

Si TCZ debe implementarse para el cuidado de rutina de todos los pacientes con ACG (es decir, al inicio del tratamiento, simultáneamente con glucocorticoides) es un problema que se discute fuertemente hoy día. Aunque en el estudio controlado aleatorizado de TCZ, el fármaco se inició al inicio del tratamiento, se necesitan estudios adicionales para definir completamente la seguridad y eficacia a largo plazo del fármaco. En este momento, reservamos TCZ para el tratamiento de pacientes individuales con alto riesgo de toxicidad por glucocorticoides, que incurren en efectos secundarios relacionados con los glucocorticoides durante el curso del tratamiento o que experimentan una enfermedad recurrente.

Aunque el MTX es de una eficacia modesta, su uso puede apoyarse en el paciente individual. El uso simultáneo de MTX y dosis altas de glucocorticoides justifica el uso de profilaxis para la neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP).

OPCIONES DE TRATAMIENTO
TOCILIZUMAB:  el uso de TCZ para el tratamiento de la ACG fue sugerido por la evidencia de que la IL-6 es importante en la patogénesis de la enfermedad.

Un número creciente de informes de casos, pequeñas series de casos y un ensayo de fase 2 informaron la eficacia de TCZ, un antagonista del receptor de IL-6, para el tratamiento de pacientes con ACG con enfermedad refractaria o toxicidades relacionadas con glucocorticoides. Un ensayo aleatorizado patrocinado por la industria confirmó la efectividad de la TCZ como una intervención que ahorra glucocorticoides en la ACG. En este estudio, 251 pacientes con ACG fueron asignados al azar para recibir inyecciones semanales o cada 2 semanas una infusión de TCZ, combinadas con una reducción de prednisona de 26 semanas, o placebo combinada con una reducción de prednisona durante un período de 26 semanas o 52 semanas. La remisión sostenida a las 52 semanas ocurrió en el 56 por ciento del grupo de TCZ semanal y en el 53 por ciento del grupo de TCZ cada dos semanas, en comparación con el 14 por ciento del grupo de placebo que disminuyó durante 26 semanas y el 18 por ciento del grupo de placebo que disminuyó más de 52 semanas. La dosis media acumulada de prednisona durante el período de 52 semanas en cada grupo de TCZ fue de 1862 mg, en comparación con 3296 mg en el grupo de placebo en la disminución gradual de 26 semanas y 3818 mg en el grupo de placebo en la reducción gradual de 52 semanas. Los eventos adversos graves fueron más frecuentes en los grupos de placebo, la mayoría de los cuales estaban relacionados con  infección. Un paciente del grupo que recibió TCZ cada dos semanas tuvo un episodio de neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA) que se resolvió con el tratamiento con glucocorticoides.

Queda por verse si TCZ tiene un efecto fundamental, en lugar de supresivo, sobre la fisiopatología subyacente de la ACG. En un informe de un caso, un paciente con ACG en remisión aparente en TCZ murió de un infarto de miocardio postoperatorio y se encontró en un examen postmortem que tenía arteritis activa de la aorta, arterias subclavias y arteria temporal superficial derecha.

TCZ lleva una advertencia de recuadro negro sobre el riesgo de infección oportunista.

METOTREXATO: tres ensayos aleatorios que compararon MTX con placebo en pacientes con ACG tratados con glucocorticoides llegaron a conclusiones divergentes. Es de destacar que las dosis de MTX utilizadas en los ensayos fueron bajas para los estándares contemporáneos, solo 10 mg a 15 mg por semana. Un metanálisis de los datos individuales a nivel de pacientes de 161 pacientes de estos tres ensayos sugirió que el uso adicional de MTX produjo una reducción estadísticamente significativa de la dosis acumulativa de glucocorticoides durante las 48 semanas posteriores a la aleatorización (reducción de la dosis acumulativa de prednisona o equivalente de 842 mg), una tasa reducida de primera y segunda recaída y una mayor probabilidad de lograr una remisión libre de glucocorticoides. No hubo diferencias en los efectos adversos entre los dos grupos de tratamiento. La superioridad de MTX sobre el placebo apareció solo después de 24 a 36 semanas. Una revisión sistemática de la metodología de los tres estudios concluyó que fue el ensayo de mayor calidad el que reportó beneficios para el MTX complementario.

Estos resultados son consistentes con la experiencia clínica y sugieren que MTX, en el mejor de los casos, es solo moderadamente eficaz para el manejo de la ACG.

OTROS AGENTES:  se ha informado que varios otros agentes ahorradores de glucocorticoides tienen eficacia como tratamiento adyuvante para la ACG, pero su uso no puede respaldarse debido a un efecto pequeño, toxicidad potencial, falta de controles o un pequeño número de pacientes estudiados.

ABATACEPT: se propuso un ensayo de abatacept, un bloqueador de la coestimulación de células T, sobre la base de la presencia de células T CD4 + activadas en el infiltrado inflamatorio típico de la arteria temporal en ACG. En un estudio de fase 2, aleatorizado, doble ciego, de pacientes con ACG recién diagnosticados o con recaídas, 49 pacientes fueron incluidos y tratados con prednisona.y abatacept intravenoso, administrado los días 1, 15, 29 y 56. En la semana 12, 41 pacientes se encontraban en remisión y se asignaron al azar para continuar el tratamiento con abatacept o placebo mensualmente. La prednisona se redujo gradualmente según un programa estandarizado y se suspendió en la semana 28. La tasa de remisión sostenida a los 12 meses en pacientes tratados con abatacept en comparación con placebo fue de importancia límite, 48 versus 31 por ciento (p = 0.049). No hubo diferencia en los eventos adversos, incluida la infección, entre los dos grupos.

Se necesita más estudio para determinar un posible papel para el abatacept como tratamiento complementario para la ACG.

AZATIOPRINA: en un estudio de un solo centro de 31 pacientes con ACG, PMR o ambos, un estudio controlado aleatorizado doble ciego de azatioprina, 150 mg / día, versus placebo mostró una reducción pequeña pero estadísticamente significativa en la dosis media de prednisolona en 52 semanas (1.9 mg / día ± 0.84 versus 4.2 mg / día ± 0.58). Sólo 20 pacientes completaron el estudio.

USTEKINUMAB: se cree que las células - T helper (Th) 1 y Th17 desempeñan un papel clave en la patogénesis de la ACG. Ustekinumab bloquea la IL-12, una citocina promotora de Th1, y la IL-23, una citocina promotora de Th17, que proporciona una base teórica para su uso en el tratamiento de la ACG. En un estudio abierto de ustekinumab en 14 pacientes con ACG refractaria, la dosis media de prednisolona se redujo de una mediana de 20 mg / día a 5 mg / día; Cuatro pacientes suspendieron completamente el tratamiento con glucocorticoides.

CICLOFOSFAMIDA: la ciclofosfamida se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de la vasculitis sistémica. Unos pocos estudios pequeños e incontrolados han sugerido que puede ser útil en ACG en pacientes con alto riesgo de efectos adversos relacionados con glucocorticoides que no hayan respondido adecuadamente a otros tratamientos inmunosupresores o inmunomoduladores que ahorren glucocorticoides. Una revisión sistemática identificó 103 casos publicados para análisis. Las principales indicaciones para la ciclofosfamida, administrada por vía oral o intravenosa, incluyeron dependencia a glucocorticoides o enfermedad recurrente. La mayoría de los pacientes informados (86 por ciento) respondieron, pero el 22 por ciento recayó a pesar de la terapia de mantenimiento inmunosupresora. Los efectos adversos se describieron en un tercio de los pacientes y el 12,5 por ciento interrumpió el tratamiento debido a infecciones y citopenias. Se reportó una muerte por hepatitis.

OTROS: series retrospectivas pequeñas, no controladas, han propuesto beneficios para dapsona, leflunomida y bloqueo de IL-1  para el manejo de ACG.

AUSENCIA  DE BENEFICIO DE LA TERAPIA ANTI-TNF:  dado que la ACG se caracteriza por una inflamación granulomatosa, la inhibición del factor de necrosis tumoral (TNF) parece ser un enfoque apropiado para el tratamiento. Sin embargo, varios ensayos aleatorios pequeños de inhibición de TNF han encontrado que el infliximab, el etanercept y el adalimumab son ineficaces en pacientes con ACG. Como ejemplo, 44 ​​pacientes fueron estudiados en un ensayo multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo de infliximab para el mantenimiento de la remisión. Después de la remisión inducida por prednisona, los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 2: 1 a infliximab 5 mg / kgo placebo. Un análisis intermedio en la semana 22 demostró que el infliximab no redujo la proporción de pacientes con recaídas (43 versus 50 por ciento con placebo). Además, el infliximab no aumentó la proporción de pacientes cuya dosis de prednisona pudo reducirse a 10 mg / día sin recaída (61 contra 75 por ciento). En consecuencia, el juicio se detuvo temprano. Durante el período de seguimiento, no se observaron diferencias entre los grupos de tratamiento en la proporción de pacientes sin recaída, la dosis acumulativa de prednisona o la incidencia de eventos adversos.

MEDIDAS GENERALES EN TODOS LOS PACIENTES
Al inicio del tratamiento deben implementarse controles e intervenciones adicionales para prevenir las complicaciones de la enfermedad y la terapia. Las pruebas de detección de tuberculosis e inmunizaciones contra la influenza y la neumonía neumocócica deben estar actualizadas.

SEGUIMIENTO DE RUTINA 
Las visitas mensuales de seguimiento durante los primeros seis meses de tratamiento son deseables, aunque su frecuencia estará sujeta a las exigencias de los problemas logísticos. Los datos de laboratorio, que pueden rastrearse incluso si el paciente se encuentra a una gran distancia del médico, deben monitorearse con la mayor frecuencia. Las visitas de seguimiento subsiguientes se pueden separar cada tres meses. En última instancia, todos los asuntos de seguimiento (el intervalo entre las visitas del médico, la frecuencia de la monitorización de laboratorio y la velocidad de la disminución del nivel de glucocorticoides) se rigen por el curso clínico del paciente dado y se deben individualizar en consecuencia. Se debe aconsejar a los pacientes que estén atentos a los síntomas de polimialgia reumática (PMR) o arteritis de células gigantes (ACG) y se les debe alentar a buscar atención médica de inmediato si se observan síntomas. En cada visita,

Los pacientes también deben ser monitoreados para detectar efectos adversos relacionados con los glucocorticoides, que incluyen osteoporosis, infección, diabetes y complicaciones oculares, como cataratas subcapsulares posteriores y glaucoma.

TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO:  en vista de los datos observacionales conflictivos, el uso de aspirina en dosis bajas en pacientes con ACG recién diagnosticada debe guiarse por las recomendaciones actuales para el tratamiento de la aterosclerosis. Si se usa aspirina en dosis bajas, también se debe administrar un inhibidor de la bomba de protones como aspirina, la edad y los glucocorticoides en dosis altas son factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal.

Los análisis retrospectivos no están de acuerdo con el valor de la aspirina en dosis bajas en el tratamiento de la ACG. En dos cohortes, las proporciones de probabilidades de los llamados eventos isquémicos craneales (pérdida de visión y accidente cerebrovascular) se redujeron en pacientes con ACG en tratamiento antiplaquetario o anticoagulantes, principalmente el primero, en comparación con pacientes que no recibieron tal tratamiento. En estos estudios, la mayoría de los pacientes tratados con aspirina habían estado tomando aspirina en dosis bajas para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares preexistentes antes del diagnóstico de ACG y el inicio de la terapia con glucocorticoides. Otros tres estudios no encontraron ningún efecto de la inhibición plaquetaria establecida en la aparición de pérdida visual o accidente cerebrovascular en la ACG recién diagnosticada. Ninguno de los informes encontró un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal en los pacientes tratados con aspirina.

PREVENCIÓN DE LA OSTEOPOROSIS:  debido a la duración del curso del tratamiento con glucocorticoides para la ACG, la prevención de la osteoporosis debe perseguirse agresivamente al inicio de la terapia. Debe fomentarse una ingesta adecuada de calcio y vitamina D en la dieta. La determinación de la densidad mineral ósea cerca del momento en que se inicia el tratamiento es esencial para guiar el manejo de la pérdida ósea.

PREVENCIÓN DE INFECCIONES OPORTUNISTAS:  entre los riesgos familiares del uso de dosis altas de glucocorticoides está la infección. Un estudio que utilizó datos administrativos encontró que los pacientes con ACG, en comparación con una cohorte histórica pareada, tenían tasas más altas de infecciones del tracto respiratorio inferior, infecciones del tracto urinario e infecciones graves (definidas como neumonías, infecciones del tracto urinario superior y sepsis). Como se esperaría, el aumento en la tasa de infecciones fue mayor durante los primeros seis meses después del diagnóstico de ACG, durante el período de mayor exposición a glucocorticoides.

Hay informes raros de neumonía por P. jirovecii (PCP) en la ACG. En un estudio de 32 años en un centro de atención terciaria, se identificaron siete pacientes con ACG con PCP, dos de los cuales habían recibido tratamiento concomitante con metotrexato (MTX). En otro informe de un solo centro, 4 de 62 pacientes con ACG desarrollaron PCP, todos los cuales estaban bajo tratamiento con glucocorticoides concurrentes y MTX. Numerosos ensayos clínicos de tratamientos para la ACG no han reportado casos de PCP.

Como la infección oportunista con P. jirovecii en pacientes con ACG que reciben solo terapia con glucocorticoides es excepcional, no recomendamos la profilaxis rutinaria de PCP en esta situación. Si se usa MTX simultáneamente con dosis altas de glucocorticoides, entonces debe implementarse la profilaxis de PCP.

CUÁNDO REFERIRSE A UN REUMATÓLOGO:  debido a las posibles toxicidades inherentes al uso de la terapia con glucocorticoides en dosis altas en adultos mayores, la consulta reumatológica formal puede considerarse al inicio del tratamiento para pacientes con ACG recién diagnosticada, especialmente si el clínico carece de experiencia con la enfermedad. Se debe obtener una consulta de reumatología si el tratamiento inicial para la ACG es negativo y se contempla un diagnóstico de enfermedad con biopsia negativa, si el estrechamiento de los glucocorticoides está marcado por síntomas recurrentes o efectos secundarios relacionados con los glucocorticoides, o si existe consideración para implementar una estrategia de ahorro de glucocorticoide.

ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES DE GRANDES VASOS

ENFOQUE GENERAL:  la arteritis de células gigantes de vasos grandes (ACG) se refiere a la afectación de la aorta y los grandes vasos, con mayor frecuencia las arterias subclavias y distalmente a las arterias axilar y braquial. Inicialmente administramos a los pacientes con ACG de vasos grandes con terapia con glucocorticoides de manera similar a aquellos con ACG craneal, y también utilizamos agentes ahorradores de glucocorticoides (es decir, para pacientes con un alto riesgo inicial de toxicidad por glucocorticoides, la aparición de efectos secundarios inducidos por glucocorticoides , o enfermedad recidivante).

No está claro si la participación de los vasos grandes puede requerir un tratamiento más prolongado o intensivo. Un estudio de cohorte retrospectivo comparó a 120 pacientes con ACG de vasos grandes, según lo definido por la evidencia de la participación de subclavia en imágenes, con 240 pacientes con ACG craneal. Los pacientes con ACG de vasos grandes tuvieron una dosis de glucocorticoide acumulada más alta después de un año de tratamiento, recayeron con más frecuencia y recibieron más terapias inmunosupresoras complementarias.

Los estudios de imagen han demostrado que la participación de grandes vasos en la ACG es común en pacientes con arteritis craneal y se puede demostrar en 30 a 80 por ciento de los pacientes, según la metodología. El hallazgo de tal participación, si es asintomática o no complicada, no es un motivo a priori para la intensificación del tratamiento.

MANIFESTACIONES ESPECIFICAS
ANEURISMAS AÓRTICOS :  faltan estudios clínicos que informen el manejo de los aneurismas aórticos en la ACG.

Los estudios de imagen prospectivos han demostrado evidencia de aortitis en 45 a 65 por ciento de los pacientes con ACG. El desarrollo de aneurismas, especialmente de la aorta torácica, es menos común, de los cuales un pequeño número de disección o ruptura. Los factores de riesgo para el desarrollo y la progresión de los aneurismas aórticos en la ACG, sin embargo, no se han aclarado. Además, los efectos de la terapia con glucocorticoides y las terapias que ahorran glucocorticoides no se han estudiado de forma retrospectiva o prospectiva, por lo que aún queda por definir si el tratamiento afecta los dos resultados clínicos críticos del aneurisma aórtico (progresión y disección o ruptura). El manejo de los aneurismas aórticos en la ACG por lo tanto sigue siendo problemático.

Para aneurismas aórticos de entre 3 y 5 cm de diámetro que se están agrandando y cuya presencia está asociada con un aumento de reactantes de fase aguda, se debe considerar la reanudación o un aumento en la terapia con glucocorticoides. El tratamiento médico adicional del aneurisma de aorta torácica y las disecciones se analizan en detalle por separado.

SÍNTOMAS ISQUÉMICOS DE LAS EXTREMIDADES: la  mayoría de los síntomas isquémicos de las extremidades mejoran o se estabilizan con el tratamiento médico en la ACG. El estrechamiento vasculítico de arterias grandes, como la arteria subclavia, suele ser gradual y se acompaña del desarrollo de una extensa red de vasos colaterales ( imagen 25 ). Con el tratamiento del proceso inflamatorio subyacente, la circulación colateral suele ser adecuada para mantener la viabilidad de los tejidos distales, incluso si hay algún miembro con una disminución o ausencia de pulsaciones arteriales periféricas (braquial, radial y cubital). En un informe de 53 pacientes tratados con afección subclavia debido a ACG, los síntomas y signos de isquemia se resolvieron en 15 (27 por ciento), mejoraron en 30 (55 por ciento) y se mantuvieron sin cambios en 8 (15 por ciento).






Imagen 25.  Estrechamiento de la arteria subclavia izquierda en la arteritis de células gigantes
Angiografía de la arteria subclavia izquierda en ACG, que muestra varias áreas de estrechamiento vascular grave, pero una proliferación de pequeños vasos sanguíneos que forman una excelente circulación colateral. El estrechamiento arterial largo y liso en la ACG de grandes vasos a menudo no es susceptible de intervenciones de revascularización, como la angioplastia o la colocación de stent. Esos tipos de intervenciones rara vez son necesarias.



Raramente se requiere la revascularización de las arterias a las extremidades (p. Ej., Angioplastia, colocación de stent o cirugía de derivación). Si está indicado, se debe realizar una colocación de stent o angioplastia cuando la evidencia clínica de inflamación se haya suprimido con el tratamiento. La reestenosis no es infrecuente.

MONITOREO DE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD DE LA ACG DE GRANDES VASOS 
Como marcadores de la actividad de la enfermedad para la ACG de vasos grandes, la tasa de sedimentación de eritrocitos (ESD) y la proteína C reactiva (PCR) tienen el mismo valor utilitario y están acompañadas por las mismas advertencias que para la fenotipo craneal. Las imágenes repetidas de un aneurisma aórtico agrandado o recién descubierto deben considerarse a los seis meses de seguimiento; si es estable, el intervalo entre los estudios de imagen se puede alargar a una base anual. La evaluación de la actividad de la enfermedad por cualquiera de las diferentes modalidades de imagen (tomografía computarizada [TC], angio-TC [ATC], resonancia magnética [RMN],  angio RMN [ARMN], y tomografía por emisión de positrones [PET] con TC) requiere una cuidadosa consulta entre el clínico y el radiólogo.

PAPEL DE LA DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE LOS GRANDES VASOS:  la función de la detección de la participación de los vasos grandes en pacientes que presentan ACG craneal está sin resolver. Los ejemplos de este tipo de detección podrían incluir una tomografía computarizada PET o una tomografía computarizada de tórax en el momento del diagnóstico inicial o las exploraciones seriadas de TC luego del diagnóstico para evaluar el desarrollo de un aneurisma aórtico. Debido a las incertidumbres en cuanto al pronóstico de aneurisma de la aorta en ACG y la falta de pruebas con respecto a los efectos del tratamiento, un programa de cribado de rutina para la participación de los vasos grandes en todos los pacientes con ACG no recibe la aprobación actualmente. Los pacientes deben ser evaluados para la detección caso por caso. A medida que la incidencia del aneurisma aórtico en la ACG aumenta con el tiempo, se debe mantener la vigilancia clínica.

PACIENTES CON DIAGNÓSTICO INCIDENTAL DE AORTITIS: la  aortitis de la aorta ascendente puede acudir inesperadamente a la atención clínica después de la cirugía para un aneurisma de la aorta ascendente. La histopatología del aneurisma resecado es similar a la del ACG, incluida la presencia de células gigantes.

Un examen de diagnóstico requiere una historia clínica y un examen físico cuidadosos, y una evaluación de laboratorio como se indica para la enfermedad subyacente. La medición de los reactantes de fase aguda inmediatamente después de la operación es inútil, ya que es cierto que la ESD y la PCR estarán significativamente elevadas. Se debe obtener una imagen completa del árbol vascular en busca de evidencia de afectación de otros segmentos de la aorta y de otras arterias grandes. Se puede considerar la biopsia de la arteria temporal o la ecografía de las arterias temporales. En aproximadamente el 20 por ciento de los casos, se puede identificar la enfermedad reumática sistémica (ACG clásica, espondiloartropatía, síndrome de Behçet y otros), para la cual se continúa el tratamiento según sea apropiado.
En algunos pacientes, sin embargo, no habrá evidencia de enfermedad asociada o de otra afectación vascular, y seguirá existiendo un diagnóstico de aortitis no infecciosa idiopática ascendente. Si esta entidad se encuentra a lo largo del espectro de ACG clásica no está claro. En estas situaciones, puede ser apropiado suspender el tratamiento (es decir, los glucocorticoides) ya que algunos pacientes no manifestarán una actividad posterior de la enfermedad, pero el seguimiento clínico atento y los estudios de imagen repetidos son esenciales.

PRONÓSTICO GENERAL:  la arteritis de células gigantes (ACG) es una enfermedad de duración variable. En algunos, puede tener un curso de uno a dos años, mientras que en otros la enfermedad es más crónica. La dosis de glucocorticoides puede reducirse y suspenderse en la mayoría de los pacientes, aunque algunos pacientes requieren dosis bajas de prednisona durante varios años para controlar los síntomas.

La ACG no afecta de manera adversa la supervivencia general, a excepción del subconjunto de pacientes con afectación aórtica y disección.










Presentó:
 Dr. Gustavo Rabazzano.

Médico Especialista en Reumatología









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FUENTE UPTODATE 2019



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