El Dr. Cristhian Urbina, de Sullana Perú, envía estas
imágenes con el siguiente texto:
Dr. Macaluso, buenas noches, saludos desde Perú, tengo un casito interesante, es un paciente varón de 57 años, con historia de enfermedad hace 10 años. A la inspección se observa presencia de placas descamativas, secas y gruesas en todo el cuerpo, desde cuero cabelludo hasta los pies, se asocia a prurito que se exacerba con la exposición al sol, adenopatías inguinales. Se observa además deformidad en dedos de MM.SS e II. Que se asocia a rigidez e inflamación de articulaciones falangicas.
Mi sospecha diagnostica es
1. Psoriasis severa + artritis psoriatica y
2. Ictiosis vulgar
Usted que opina, cual sería su sugerencia diagnostica
y de tratamiento para este caso?
Le adjunto fotos con consentimiento del paciente.
Dr. Cristhian Urbina.
Sullana Perú.
Opinión: Se trata de una dermopatía generalizada crónica (10
años de evolución), que involucra la casi totalidad de la superficie cutánea. Las características de la misma son
extensas placas eritematosas brillantes, gruesas por hiperqueratosis,
intensamente descamativas principalmente en cuero cabelludo y región facial.
Existe intensa liquenificación y lesiones costrosas, con aumento de las marcas
cutáneas e intensa xerosis generalizada. A nivel de las manos, aunque hubiese
sido necesario una imagen focalizada limitada a ambas manos y uñas, son notables
la deformidad articular con desviaciones del eje de los dedos, y una actitud de
flexión, con rigidez e imposibilidad de la extensión de la totalidad de los
dedos. Todos estos elementos hacen sospechar en primer lugar ERITRODERMIA
PSORIÁSICA CRÓNICA. La presencia de adenopatías inguinales es propia de la
eritrodermia crónica independientemente de la etiología, y casi siempre la
anatomía patológica en estos casos muestra LINFADENOPATÍA DERMATOPÁTICA. Suele
haber en estos pacientes hepato y esplenomegalia. Estos pacientes son muy
vulnerables a los trastornos hemodinámicos, a la mala regulación de líquidos y
elecrolitos, la termorregulación, con hipotermia o hipertermia, pérdida de
proteínas y sobre todo a la infección y sepsis sobre todo por Staphylococcus aureus resistente
a la meticilina (SARM). En todo paciente con eritrodermia psoriásica debe
descartarse la INFECCIÓN POR VIH, ya que esta condicón predispone a pacientes
con psoriasis y VIH a desarrollar eritrodermia. También hay que tratar de
determinar otros desencadenantes como el uso de glucocorticoides sistémicos, la
retirada abrupta de antipsoriásicos como metotrexato o ciclosporina. La
confirmación de eritrodermia psoriásica es en general, clínico, teniendo en cuenta
antecedentes personales o familiares de psoriasis, de exposición a posibles
desencadenantes de enfermedades como dijimos antes, la coexistencia con
artralgias, onicopatía psoriásica como parece este caso. La biopsia es una
alternativa si no se puede determinar de otra forma la etiología de la
eritrodermia, y este procedimiento permite además, desenmascarar otros
diagnósticos como patología de base como son DERMATITIS ATÓPICA, PITIRIASIS
RUBRA, algunas causas neoplásicas sobre
todo hematológicas LINFOMA CUTÁNEO DE CÉLULAS T, SÍNDROME DE SÉZARI,
ICTIOSIS, y muchas otras menos probables en este caso. En cuanto
al manejo de la eritrodermia psoriásica, en general hay que internar a estos
pacientes para una estrecha monitorización clínica, reposición de líquidos y
electrolitos, y asistencia con el cuidado de la piel. La decisión de
hospitalización se basa en la gravedad de la enfermedad y la presencia de
complicaciones. Los pacientes con enfermedad grave pueden requerir ingreso en
la unidad de cuidados intensivos y, a menudo, se benefician de la atención en
la unidad de quemados (no parece ser el caso de este paciente con una forma
crónica de eritrodermia). Es muy importante el apoyo nutricional, el control
eventual de infección si la hubiese. Respecto de la piel, hay que utilizar
apósitos húmedos, hidratación de la piel, baños de avena, corticosteroides tópicos
de potencia media para tronco y extremidades, y corticosteroides tópicos de
baja potencia para áreas faciales e intertriginosas. El control de la psoriasis
en sí, se indica habitualmente tratamiento sistémico con ciclosporina, por vía
oral en dosis de 3 a 5 mg/kg al día. En pacientes con enfermedad grave, se
suele administrar 5 mg/kg al día como tratamiento inicial. La mejoría
significativa suele observarse durante el primer mes. Una vez alcanzada la
remisión, la dosis se reduce gradualmente según la tolerancia durante algunos
meses. Una alternativa es Infliximab (5
mg/kg a las 0, 2 y 6 semanas, seguido de 5 mg/kg cada ocho semanas). Se puede
observar una mejoría notable durante las primeras semanas de tratamiento. Si no
se observa respuesta al tratamiento en un plazo de cuatro a seis semanas, es
menos probable que se produzca un beneficio significativo. En este caso, se
cambiaría al paciente a ciclosporina u otro tratamiento. Otras terapias alternativas
de primera línea son la acitretina y el metotrexato pueden ser eficaces para la
psoriasis eritrodérmica, pero su inicio de acción es más lento que el de la ciclosporina
y el infliximab. Por lo tanto, el tratamiento inicial con estos fármacos suele
reservarse para pacientes que no pueden ser tratados con ciclosporina o
infliximab, o que presentan cuadros subagudos de la enfermedad.
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