domingo, 17 de noviembre de 2019

MUJER DE 36 AÑOS CON ROSÁCEA PÁPULO PUSTULOSA


Paciente de 36 años con rosácea pustular. La imagen fue enviada por una colega de Ecuador para que sirva de motivación para la actualización del tema






ROSÁCEA
La rosácea es un trastorno crónico común que puede presentarse con una variedad de manifestaciones cutáneas u oculares. La afectación de la piel afecta principalmente la región central de la cara, con hallazgos como enrojecimiento centrofacial persistente, pápulas, pústulas, enrojecimiento, telangiectasias y cambios fimatosos en la piel. (por ej, rinofima). También puede ocurrir afectación ocular, que se manifiesta con telangiectasias del margen del párpado, inyección conjuntival, irritación ocular u otros signos y síntomas.

EPIDEMIOLOGÍA
 La rosácea es un trastorno común que se observa con mayor frecuencia en personas con piel ligeramente pigmentada (fototipos de piel I y II ). Las personas de origen celta y del norte de Europa parecen tener el mayor riesgo de este trastorno.
La rosácea ocurre en personas con mayor pigmentación de la piel, pero se diagnostica con menos frecuencia en tales poblaciones . Se desconoce si factores como el enmascaramiento del enrojecimiento facial por la abundante pigmentación de la piel, los efectos protectores de la melanina contra la radiación ultravioleta (un factor exacerbador de la rosácea) o las diferencias genéticas en la susceptibilidad a la rosácea contribuyen a la tasa más baja de diagnóstico en personas con piel oscura. 

Los adultos mayores de 30 años son el grupo de edad primaria afectado por la rosácea, y el trastorno ocurre con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. Los pacientes con cambios fimatosos en la piel son una excepción; La gran mayoría de los pacientes afectados con rinofima son hombres adultos ( imagen 2 ). La rosácea ocasionalmente ocurre en adolescentes. En esta población, la rosácea a menudo se confunde con acné vulgar. En raras ocasiones, la rosácea ocurre en niños. Los niños pueden exhibir todos los subtipos, excepto los cambios fitosos, y los síntomas pueden persistir hasta la edad adulta.





Imagen 2: Rinofima en rosácea
Distorsión marcada de la nariz está presente en este paciente con rosácea rinofitosa severa.

Los análisis de datos del Estudio de Salud de Enfermeras II sugieren que la obesidad, los antecedentes de tabaquismo y el aumento del consumo de alcohol pueden ser factores de riesgo para la rosácea en las mujeres.

PATOGENIA
Las vías que conducen al desarrollo de la rosácea no se conocen bien. Los factores contribuyentes propuestos incluyen anormalidades en la inmunidad innata, reacciones inflamatorias a microorganismos cutáneos, daño ultravioleta y disfunción vascular.

Disfunción inmune  -  El sistema inmune innato desempeña un papel clave en la respuesta inmune cutánea a los microorganismos y a los insultos, como la radiación ultravioleta y el trauma físico o químico. La disfunción del sistema inmune innato puede contribuir al desarrollo de inflamación crónica y anomalías vasculares en la rosácea.

El proceso mediante el cual las aberraciones del sistema inmune innato pueden contribuir a la rosácea puede implicar la producción de péptidos de catelicidina anormales que tienen propiedades vasoactivas e inflamatorias. Se han detectado niveles elevados de catelicidina y calicreína 5 anormales (una enzima de procesamiento para catelicidina que también se conoce como enzima tríptica del estrato córneo) en la piel de pacientes con rosácea.

El descubrimiento posterior de que el receptor 2 tipo toll, un componente del sistema inmune innato que interactúa con los estímulos ambientales, puede estimular la liberación de calicreína 5 de los queratinocitos epidérmicos y ofrece una posible explicación para un vínculo entre los daños ambientales y las anormalidades mediadas por catelicidina en la rosácea.  Además, un estudio en el que la inyección de piel de ratón con péptidos de catelicidina de pacientes con rosácea provocó inflamación y dilatación vascular proporciona evidencia adicional para implicar a la catelicidina como un factor patogénico.

Microorganismos: se ha propuesto la  estimulación de reacciones inflamatorias por microbios en o sobre la piel como un factor incitante para la inflamación cutánea en la rosácea.

Demodex:  Demodex folliculorum es un ácaro saprofítico que reside en los folículos sebáceos. Aunque los ácaros Demodex se pueden encontrar en la piel normal en casi todos los adultos, se ha informado en múltiples estudios sobre el aumento de la densidad de los ácaros Demodex en pacientes con rosácea. En un metanálisis de estudios de casos y controles, se detectó una asociación estadísticamente significativa entre la infestación de Demodex y la rosácea, siendo el grado de infestación más importante que la tasa de infestación. El papel de los ácaros Demodex como factor de incitación para la rosácea sigue siendo incierto.

Bacillus olenorium:  el conocimiento de que la rosácea papulopustular mejora con la terapia con antibióticos condujo a un estudio in vitro que investigó Bacillus oleronius , una bacteria que se aisló de un solo ácaro Demodex , como una posible causa de inflamación en la rosácea. El estudio encontró que los antígenos de B. oleronius estimularon la proliferación de células mononucleares de sangre periférica de 16 de 22 pacientes con rosácea (73 por ciento) versus solo 5 de 17 pacientes sin rosácea (29 por ciento). Se necesitan estudios adicionales para determinar si B. oleronius es un colonizador común de ácaros Demodex  y si el organismo está involucrado en la patogénesis de la rosácea.

Helicobacter pylori: el  papel de la infección gastrointestinal por Helicobacter pylori en la rosácea es controvertido. Los datos entran en conflicto sobre si la prevalencia de la infección por H. pylori aumenta en pacientes con rosácea y los informes de mejoría en la rosácea después de la terapia con antibióticos para la infección por H. pylori pueden atribuirse a los efectos antiinflamatorios de los antibióticos utilizados para el tratamiento. Un metaanálisis de 14 estudios observacionales no encontró una asociación significativa entre la infección por H. pylori y la rosácea  ni un efecto de H. pyloriterapia de erradicación de la mejoría sintomática de la rosácea.

Otros:  Staphylococcus epidermidis, Chlamydia pneumoniae  y bacterias del intestino delgado  se han relacionado con la rosácea en algunos estudios. Se necesita investigación adicional para determinar si alguno de estos organismos tiene un impacto significativo en el desarrollo de la rosácea.

Radiación ultravioleta: la  exposición al sol a menudo se cita como un factor exacerbante de la rosácea, en función de la distribución de las lesiones en la piel expuesta al sol de forma crónica, la detección de signos de elastosis solar en muestras de biopsia de piel y la apariencia preferencial del trastorno individuos de piel blanca.

Se han propuesto varias teorías sobre los mecanismos a través de los cuales la exposición al sol podría promover la rosácea. Se ha demostrado que la radiación ultravioleta B induce la angiogénesis cutánea en ratones y puede estimular la secreción del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) -2 y el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) -2 de los queratinocitos. La radiación ultravioleta también puede estimular la producción de especies dañinas de oxígeno reactivo y puede incitar la activación del sistema inmune innato.

Sin embargo, faltan datos del estudio que confirmen una asociación entre todos los fenotipos de rosácea y radiación ultravioleta. Menos de un tercio de los pacientes con rosácea informan exacerbaciones de los síntomas con la luz solar, y un estudio retrospectivo en Corea de 168 pacientes con rosácea descubrió que, aunque la exposición solar diaria alta se correlacionaba con una mayor gravedad de la enfermedad eritematotelangiectásica, no parecía tienen un efecto significativo sobre la rosácea papulopustular, fimatosa u ocular. Además, un estudio de 1000 adultos en Irlanda no encontró diferencias en la prevalencia de rosácea papulopustular en sujetos con alta exposición al sol versus aquellos con menor exposición al sol.  Se necesitan más estudios para explorar el impacto de la radiación ultravioleta en la rosácea.

Como se señaló anteriormente, los extremos de temperatura pueden ser un factor exacerbador de la rosácea. Por lo tanto, aparte de la luz ultravioleta, la radiación infrarroja (calor radiante) de la exposición al sol podría contribuir a las exacerbaciones de la rosácea.

Hiperreactividad vascular:  el enrojecimiento frecuente y prolongado es una característica común en la rosácea, y los desencadenantes del enrojecimiento (p. Ej., Alimentos picantes, alcohol y temperaturas extremas) se han asociado anecdóticamente con un empeoramiento de la enfermedad. Además, se ha detectado un aumento del flujo sanguíneo en la piel de algunos pacientes. Estas observaciones sugieren un papel para la hiperreactividad vascular en la patogénesis de este trastorno. La desregulación de los mecanismos térmicos también se ha propuesto como un factor que contribuye al enrojecimiento de la rosácea.

Las vías que pueden conducir a la desregulación neurovascular en la rosácea no se conocen bien. Una teoría propone que la activación del potencial de receptor transitorio vanilloide 1 y el potencial de receptor transitorio ankyrin 1 (receptores que se encuentran en las terminaciones de las neuronas sensoriales primarias, así como en los queratinocitos) por los desencadenantes de la rosácea (p. ej temperaturas extremas, especias, etc.) pueden estimular la liberación de péptidos vasoactivos que exacerban la rosácea.

Los datos entran en conflicto sobre si la rosácea es más común entre las personas con migrañas (otro trastorno que se propone implicar la desregulación vascular). Un gran estudio de casos y controles basado en la población encontró un ligero aumento en el riesgo entre las mujeres, pero no identificó una asociación estadísticamente significativa entre las migrañas y la rosácea en los hombres.

Genética: las  personas con antecedentes familiares de rosácea pueden tener más probabilidades de desarrollar el trastorno. Un factor de riesgo propuesto es un polimorfismo del gen VEGF (+ 405C / G). Se necesitan más estudios para explorar el impacto de los antecedentes familiares y los antecedentes genéticos sobre el riesgo de rosácea.

CLASIFICACIÓN
En 2002, la Sociedad Nacional de Rosácea reunió un comité de expertos para desarrollar un sistema de clasificación estándar para la rosácea. El comité estableció cuatro subtipos distintos de rosácea: rosácea eritematotelangiectásica, papulopustular, fitosa y ocular. Desde entonces, el creciente conocimiento de la fisiopatología de la rosácea ha favorecido la visión de la rosácea como un proceso de enfermedad multivariante consistente con múltiples manifestaciones clínicas en lugar de distintos subtipos de enfermedad.

Siguiendo las recomendaciones del Panel Global Rosacea Co nsensus (ROSCO) que apoya el uso de un enfoque basado en el fenotipo, en lugar de un subtipo, para el diagnóstico y la clasificación de la rosácea, el comité de expertos de la Sociedad Nacional de Rosácea lanzó una actualización que apoya un enfoque similar. El enfoque basado en el fenotipo describe las características clínicas individuales de la rosácea y las divide en características / fenotipos de diagnóstico, principales y secundarios (o menores).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Los diversos fenotipos de rosácea se enumeran a continuación. El reconocimiento de estas características es esencial para el diagnóstic|o.

Eritema centrofacial: los pacientes con rosácea pueden presentar enrojecimiento crónico de la nariz y las mejillas internas ( imagen 3 y 4 ). La participación de otros sitios, como las orejas, la cara lateral, el cuello, el cuero cabelludo y el pecho, ocasionalmente ocurre




Imagen 3. Rosácea
Enrojecimiento centrofacial con telangiectasias en rosácea.








Imagen 4. Rosácea
Eritema y telangiectasias en la mejilla.


Cambios fimatosos: la rosácea fitosa exhibe hipertrofia tisular que se manifiesta como piel engrosada con contornos irregulares ( figura 2 ). La afectación ocurre con mayor frecuencia en la nariz (rinofima), pero también puede verse en otros sitios, como el mentón (gnatofima), la frente (glabelofima) y las mejillas. Los pacientes que desarrollan este subtipo de rosácea a menudo tienen hiperplasia sebácea prominente y piel muy grasa. La gran mayoría de los pacientes con rosácea phymatous son hombres adultos.

Pápulas y pústulas: la rosácea puede manifestarse con pápulas y pústulas localizadas principalmente en la cara central ( imagen 5 y 6 ). Las lesiones pueden confundirse con acné vulgar inflamatorio. A diferencia del acné vulgar, no hay comedones en la rosácea, y la inflamación puede extenderse mucho más allá de la unidad folicular para formar placas. Como ejemplo, en pacientes ocasionales, toda la nariz puede estar sensible, hinchada y enrojecida.





Imagen 5. Rosácea
Múltiples pápulas eritematosas en la mejilla.






Imagen 6:  Rosácea
Pápulas eritematosas y eritema centrofacial están presentes en este paciente con rosácea.

Enrojecimiento : puede estar húmedo (acompañado de sudoración) o seco y puede estar asociado con una inflamación facial sutil, transitoria. Se proporcionan ejemplos de desencadenantes para el lavado.

Telangiectasia: las telangiectasias son vasos sanguíneos cutáneos visibles, agrandados ( imagen 7 ). En la rosácea, las telangiectasias se localizan predominantemente en la cara central, especialmente en las mejillas.







Imagen: 7 Telangiectasias
Múltiples telangiectasias presentes en la nariz de esta paciente.

Características oculares: la afectación ocular ocurre en más del 50 por ciento de los pacientes con rosácea. La rosácea ocular puede preceder (20 por ciento), seguir (50 por ciento) u ocurrir simultáneamente con la enfermedad cutánea . Tanto los niños como los adultos pueden verse afectados. Las manifestaciones que sugieren fuertemente la rosácea incluyen telangiectasias del margen del párpado, inyección conjuntival interpalpebral, infiltrados en forma de pala en la córnea, escleritis y escleroqueratitis ( imagen 8 )  Los pacientes también pueden experimentar síntomas de ardor, escozor, sensibilidad a la luz y sensación de cuerpo extraño y pueden desarrollar chalazion, conjuntivitis, formación de costras en las pestañas, irregularidad en el margen del párpado y disfunción de lágrima por evaporación.





Imagen 8: Rosácea ocular.
Tener  en cuenta el margen del párpado telangiectasia e irregularidad y la hiperemia conjuntival.

Ardor o escozor: las sensaciones de escozor o ardor en las áreas afectadas son comunes en pacientes con rosácea. Los productos para el cuidado de la piel pueden irritar la piel y agravar los síntomas.

Edema: durante o después de una exacerbación del enrojecimiento facial, puede producirse un edema facial que puede persistir durante días.

Aspecto seco de la piel: a menudo se presenta una cualidad seca en la piel, que se manifiesta como aspereza y descamación.

FACTORES EXACERBADORES
Se han asociado anecdóticamente múltiples factores con exacerbaciones de los signos y síntomas cutáneos de la rosácea, que incluyen:


  • Exposición a temperaturas extremas.
  • Exposición al sol
  • Bebidas calientes
  • Comidas picantes
  • Alcohol
  • Ejercicio
  • Irritación por productos tópicos.
  • Sentimientos psicológicos, especialmente enojo, ira y vergüenza.
  • Ciertos medicamentos, como el ácido nicotínico y los vasodilatadores.
  • Interrupción de la barrera cutánea.


ENFERMEDADES ASOCIADAS
La rosácea puede estar asociada con un mayor riesgo de otras enfermedades. Los ejemplos de asociaciones informadas incluyen:

Un estudio de cohorte nacional danés que incluyó a más de 49,475 pacientes con rosácea y más de 4.3 millones de controles de la población general encontró asociaciones modestas entre la rosácea y varias enfermedades gastrointestinales, incluida la enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa  y síndrome del intestino irritable.

Un análisis de datos de diagnóstico de 33,553 pacientes con rosácea y controles pareados por edad y sexo en la Base de Datos de Investigación del Seguro Nacional de Salud en Taiwán encontró aumentos modestos en el riesgo de dislipidemia, enfermedad de la arteria coronaria  e hipertensión  entre pacientes con rosácea.

Una revisión de los datos de 75,088 mujeres caucásicas incluidas en el Estudio de Salud de Enfermeras II encontró un mayor riesgo de cáncer de tiroides.

Un estudio de cohorte nacional danés que incluyó a todos los ciudadanos mayores de 18 años, seguido de 1997 a 2011, encontró un mayor riesgo de glioma en pacientes con rosácea (tasa de incidencia. En un estudio de casos y controles que incluyó a casi 7000 pacientes con rosácea y 34,000 controles pareados de la misma cohorte danesa, los pacientes con rosácea tenían un mayor riesgo de enfermedades autoinmunes, como diabetes mellitus tipo 1, enfermedad celíaca, esclerosis múltiple y artritis reumatoide.

Se detectó un ligero aumento en el riesgo de cualquier tipo de demencia o enfermedad de Alzheimer en pacientes con rosácea en una cohorte nacional danesa que incluyó a más de 82,439 pacientes con rosácea y más de 5.5 millones de controles seguidos desde 1997 hasta 2012 respectivamente) .

Un estudio de casos y controles de 65 pacientes con rosácea y controles pareados encontró que los pacientes con rosácea tenían más probabilidades de reportar alergias, enfermedades respiratorias, enfermedad por reflujo gastroesofágico, otras enfermedades gastrointestinales, hipertensión, enfermedades metabólicas, enfermedades urogenitales y desequilibrios hormonales femeninos.

Las razones de las asociaciones observadas entre la rosácea y otras enfermedades no están claras; Se postula un papel compartido para la inflamación sistémica en la asociación entre la rosácea y la enfermedad cardiovascular. Se necesitan más estudios para confirmar estas asociaciones y para determinar si los pacientes con rosácea requieren una mayor detección de enfermedades sistémicas.

DIAGNÓSTICO
La evaluación clínica del paciente suele ser suficiente para el diagnóstico de rosácea. El diagnóstico se puede hacer en base a una evaluación de fenotipos diagnósticos, mayores y menores. Se requieren al menos un fenotipo de diagnóstico o dos fenotipos principales para el diagnóstico:

Fenotipos de diagnóstico


  • Eritema centrofacial en un patrón característico que puede intensificarse periódicamente
  • Cambios fimatosos

Fenotipos principales


  • Pápulas y pústulas.
  • Flushing
  • Telangiectasia
  • Manifestaciones oculares (p. Ej., Telangiectasias del margen del párpado, inyección conjuntival interpalpebral, infiltrados en forma de pala en la córnea, escleritis, escleroqueratitis)

Fenotipos secundarios


  • Ardor o escozor
  • Edema
  • Aspecto seco

Los hallazgos histopatológicos cutáneos en la rosácea son inespecíficos y rara vez se indican biopsias de piel. Cuando el diagnóstico es incierto, se pueden realizar biopsias para descartar otros trastornos o para apoyar el diagnóstico de rosácea granulomatosa. No hay estudios serológicos útiles para el diagnóstico.

Histopatología: las  muestras de piel facial eritematosa que presentan eritema centrofacial y telangiectasias generalmente muestran dilatación de los vasos sanguíneos superficiales y un infiltrado inflamatorio perivascular, linfohistiocítico de bajo grado con células plasmáticas ocasionales. La elastosis solar a menudo está presente.

El examen histopatológico de las lesiones papulares generalmente revela infiltrados inflamatorios perivasculares y perifoliculares prominentes en la dermis superficial y media compuestos por linfocitos, neutrófilos y células plasmáticas. Las acumulaciones superficiales de neutrófilos están presentes en las pústulas. A diferencia del acné vulgar, la inflamación a menudo es más perivascular y se extiende mucho más allá del folículo. Los ácaros Demodex a menudo se detectan en los orificios foliculares.

Los hallazgos histopatológicos en la piel que presenta cambios fitosos incluyen hiperplasia de la glándula sebácea, taponamiento folicular, telangiectasias, engrosamiento dérmico pronunciado y fibrosis, y grandes cantidades de mucina dérmica. Un mayor número de células positivas para Factor XIIIa puede estar presente en la dermis.

Remisión a oftalmología: los  pacientes que tienen síntomas oculares o que presentan signos visibles que sugieren compromiso ocular deben ser remitidos a oftalmología para una evaluación adicional.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Una variedad de afecciones de la piel pueden presentarse con características clínicas que se parecen a la rosácea.

Eritema centrofacial:  no todos los pacientes con caras rojas tienen rosácea.

Las siguientes condiciones comparten características con el eritema centrofacial de la rosácea:

Tez rojiza: algunos pacientes de piel clara, particularmente aquellos de origen celta, pueden tener una tez naturalmente rojiza en la piel. En contraste con el cutis rojizo, el enrojecimiento en la rosácea involucra principalmente la cara central.

Piel dañada por el sol: la telangiectasia puede ocurrir como una manifestación de la piel dañada por el sol. Dispigmentación y arrugas de la piel a menudo también están presentes. A diferencia de la rosácea, que afecta principalmente a la cara central, el daño solar a menudo es más evidente en la cara lateral y el cuello. La presencia de otras características de la rosácea, como el eritema facial persistente y el enrojecimiento frecuente, también respaldan el diagnóstico de rosácea.

Dermatitis seborreica: el eritema macular y la escala que afecta el área perinasal es un hallazgo común en la dermatitis seborreica ( figura 9 ). Una calidad grasosa a la escala y la participación de otros sitios, como el cuero cabelludo, la piel retroauricular y la frente, sugieren este diagnóstico.





Imagen 9: Dermatitis seborreica
Enrojecimiento facial y escala que involucra los pliegues nasolabiales y la cara central.



Lupus eritematoso cutáneo agudo : el enrojecimiento centrofacial en la rosácea puede confundirse con el eritema malar del lupus eritematoso sistémico, particularmente en pacientes que carecen de lesiones papulopustulares ( imagen 10 y 11 ). En el lupus eritematoso cutáneo agudo, el color de la piel tiene una calidad violácea y puede mostrar un corte más abrupto, especialmente en sus márgenes más laterales (parecido a un ala de mariposa).







Imagen 10: Lupus eritematoso cutáneo agudo
El eritema malar y el edema sutil están presentes en este paciente con lupus eritematoso sistémico.





Imagen 11: Lupus eritematoso cutáneo agudo
Una erupción eritematosa, edematosa está presente en el área malar. Tener en cuenta el respeto  de los pliegues nasolabiales.

Las pruebas serológicas para anticuerpos antinucleares en todos los pacientes con eritema centrofacial no están indicadas. Los pacientes deben ser evaluados clínicamente para detectar signos o síntomas de lupus eritematoso sistémico; La necesidad de análisis de laboratorio debe basarse en la presencia de hallazgos mucocutáneos o sistémicos que sugieran este trastorno. Las biopsias cutáneas de lupus eritematoso cutáneo agudo generalmente (pero no siempre) demuestran dermatitis de interfaz caracterizada por queratinocitos necróticos, linfocitos intraepidérmicos, degeneración vacuolar basal, cuerpos coloides e incontinencia de melanina. Aunque las biopsias de rosácea pueden exhibir linfocitos intraepidérmicos ocasionales y queratinocitos picnóticos, en la rosácea no ocurre dermatitis de interfaz verdadera.

Dermatomiositis: la dermatomiositis es un trastorno inflamatorio idiopático que puede afectar la piel y el tejido muscular. Se puede producir eritema violáceo que afecta la piel periorbitaria y la cara central. El color oscuro y violáceo de la erupción facial difiere del eritema brillante que generalmente se observa en la rosácea ( imagen 12). El examen de la debilidad muscular y otros signos cutáneos de dermatomiositis es útil para el diagnóstico. Al igual que el lupus eritematoso cutáneo agudo, las biopsias de piel revelan características de una dermatitis de interfaz.





Imagen 12: Eritema en heliotropo en dermatomiositis
Un eritema violáceo está presente en la piel periorbitaria en esta paciente con dermatomiositis.



Otros trastornos de enrojecimiento : además de la rosácea, el enrojecimiento facial puede ocurrir en una amplia variedad de trastornos. Los ejemplos incluyen reacciones a medicamentos, sofocos menopáusicos, trastornos neurológicos, síndrome carcinoide, mastocitosis, feocromocitoma, carcinoma medular de tiroides y síndrome de serotonina. La posibilidad de tales trastornos debe considerarse en pacientes que se presentan con rubor.

Pápulas y pústulas:  los siguientes trastornos papulares y pustulares comparten características con la rosácea:

Acné vulgar: el acné vulgar es el trastorno cutáneo más común en el diagnóstico diferencial de la rosácea papulopustular. Las lesiones inflamatorias individuales de los dos trastornos pueden parecer clínicamente idénticas. Una característica distintiva clave entre el acné vulgar y la rosácea es la ausencia de comedones en la rosácea ( imagen 13 ). Una distribución centrofacial prominente también sugiere un diagnóstico de rosácea. El acné vulgar y la rosácea coexisten en algunos pacientes.





Imagen 13: Acné vulgar comedonal e inflamatorio
El rostro de este adolescente muestra comedones, pápulas y pústulas abiertas y cerradas.



Erupciones acneiformes inducidas por corticosteroides tópicos: el uso tópico de corticosteroides puede provocar la aparición de pápulas inflamatorias monomórficas en la piel del rostro. La historia del paciente es valiosa para el diagnóstico. Los corticosteroides tópicos también pueden causar enrojecimiento y sensación de ardor en la piel como consecuencia del uso excesivo.

Dermatitis perioral: la dermatitis perioral se presenta con numerosas pápulas pequeñas con escamas finas en el área perioral ( imagen 14 y 15 ). La preservación de la piel adyacente al borde bermellón del labio es característica. Las lesiones también pueden ocurrir en distribuciones periorbitales y perinasales. En pacientes que han tratado erróneamente de tratar la erupción con corticosteroides tópicos, también pueden estar presentes erupciones acneiformes.



Imagen 14: Dermatitis perioral.
Pápulas y escamas pequeñas parecidas al acné suelen estar presentes en la dermatitis perioral. La piel más cercana a la boca está característicamente preservada.






Imagen 15: Dermatitis perioral
Pequeñas pápulas agrupadas en la piel perioral.



Queratosis pilaris rubra faceii: pueden aparecer pápulas persistentes, ásperas, de base folicular de 1 a 2 mm en la cara como manifestación de queratosis pilaris en niños, adolescentes y adultos jóvenes ( figura 16 ).




Imagen 16: Queratosis pilaris rubra facei
Múltiples pápulas pequeñas, de base folicular, ásperas y queratóticas están presentes en las mejillas. Como se muestra aquí, el eritema de fondo también puede estar presente en pacientes con esta afección.

La afección se presenta con un parche de piel rugoso, rojo, simétrico y triangular en cada mejilla que carece de pápulas o pústulas. La queratosis pilaris típica también puede estar presente en la parte posterior de los brazos y la parte frontal de los muslos ( imagen 17 y 18 ).





Imagen 17: Queratosis pilaris
Queratosis pilaris. Múltiples pápulas de base folicular ligeramente eritematosas en la parte inferior de la pierna.





Imagen 18: Queratosis pilaris
Queratosis pilaris. Vista cercana de múltiples pápulas hiperpigmentadas de base folicular en el brazo.


Demodicosis ( foliculitis de Demodex ) : la demodicosis puede presentarse con numerosas pápulas inflamatorias en la cara y es difícil de distinguir de la rosácea papulopustular en el examen clínico. La preparación de hidróxido de potasio (KOH), el muestreo de la superficie de la piel con adhesivo de cianoacrilato (superpegamento)  o la biopsia por punción en la piel pueden demostrar numerosos ácaros Demodex . Sin embargo, los ácaros Demodex también se detectan comúnmente en la rosácea y en la piel normal. Por lo tanto, encontrar ácaros Demodex en una muestra de superficie de piel o en una muestra de biopsia de piel no necesariamente indica demodicosis.

Los pacientes inmunocomprometidos tienen un mayor riesgo de este trastorno. Se ha informado que múltiples terapias son efectivas para la demodicosis en pacientes individuales. Los ejemplos incluyen permetrina tópica , crotamitón tópico , ivermectina oral y metronidazol tópico u oral.

ROSACEA GRANULOMATOSA
La relación de la rosácea granulomatosa con otras presentaciones de rosácea se ha debatido, pero en 2002, un comité de expertos reconoció este trastorno como una posible variante de la rosácea. La rosácea granulomatosa se presenta con pápulas persistentes de color amarillo-marrón o rosado que generalmente se distribuyen en las mejillas y la piel periorbitaria o perioral; a menudo faltan eritema facial y enrojecimiento. Un infiltrado granulomatoso está característicamente presente en la biopsia. La rosácea granulomatosa se caracteriza por la presencia de granulomas epitelioides adyacentes a los folículos pilosos. La caseación está presente en aproximadamente el 10 por ciento de los casos.

Las características de la rosácea granulomatosa se superponen con otros trastornos descritos en la literatura que se presentan con numerosas pápulas faciales monomórficas pequeñas e infiltrados granulomatosos en la biopsia. En adultos, se ha informado de lupus miliaris diseminatus faciei, que se presenta con múltiples pápulas rojo-marrón de 2 a 5 mm en la cara y granulomas caseificantes en la biopsia. En raras ocasiones, los linfomas de células B y la leucemia linfocítica crónica se presentan con lesiones cutáneas faciales que se asemejan a rosácea granulomatosa o cambios en la piel fitosa de rosácea.

Además, se han descrito dermatosis faciales granulomatosas identificadas como dermatitis periorificial granulomatosa infantil y erupción facial afrocaribeña infantil  en niños. El estado de estos trastornos como entidades independientes o formas de rosácea no está claro.

PYODERMA FACIALE (ROSACEA FULMINANS)
La relación de pioderma facial (también conocida como rosácea fulminante o rosácea conglobata) con rosácea también es incierta. Los pacientes presentan placas faciales y nódulos purulentos intensamente inflamatorios con senos drenantes sobre un fondo de eritema ( imagen 19 ) . Un historial de rosácea puede o no estar presente. Las mujeres jóvenes son las más comúnmente afectadas.


Imagen 19: Pioderma facial (rosácea fulminante)

Una placa grande intensamente inflamatoria con pústulas y tractos sinusales está presente en la mejilla.



TRATAMIENTO
Sólo haremos un pequeño resumen sobre el manejo de la rosácea

MEDIDAS GENERALES
Lasintervenciones no farmacológicas pueden ser útiles para el manejo de las manifestaciones cutáneas de la rosácea. Estos incluyen evitar los desencadenantes del enrojecimiento, el cuidado suave de la piel, la protección solar y el uso de productos cosméticos.

Evitar el enrojecimiento: el  enjuague fácil es una característica común de la rosácea. El rubor es un síntoma prominente y problemático para algunos pacientes, y algunos autores han propuesto que el rubor puede contribuir al empeoramiento de otras características de la rosácea, como pápulas inflamatorias, eritema y sensibilidad de la piel.

Los posibles desencadenantes para el lavado incluyen:

  • Temperaturas extremas
  • Luz del sol
  • Comidas picantes
  • Alcohol
  • Ejercicio
  • Estresores psicológicos agudos
  • Medicamentos
  • Sofocos menopáusicos

Los pacientes individuales también pueden tener desencadenantes únicos para el enrojecimiento, y el grado de enrojecimiento en respuesta a los estímulos anteriores es variable. Por lo tanto, solicitar a los pacientes que lleven un diario de episodios de enrojecimiento y posibles factores asociados puede ser útil para identificar y evitar los desencadenantes pertinentes. Además, pueden ser útiles las medidas prácticas para reducir el enrojecimiento después de los encuentros con estímulos, como la aplicación de compresas frías y la transferencia a ambientes fríos.

Se ha utilizado una variedad de agentes farmacológicos, que incluyen clonidina , betabloqueantes, antidepresivos, gabapentina y oximetazolina tópica para intentar reducir el enrojecimiento. Sin embargo, los datos son limitados en cuanto a su eficacia en la rosácea y ninguna terapia individual parece ser consistentemente efectiva. Además, se debe considerar el potencial de efectos adversos relacionados con las drogas.

El láser, la luz pulsada intensa y la terapia fotodinámica también se han utilizado para pacientes con enrojecimiento relacionado con la rosácea, pero los datos son limitados sobre los efectos del tratamiento.

Cuidado de la piel: los  pacientes con rosácea, particularmente aquellos con eritema centrofacial y telangiectasias, pueden experimentar una mayor sensibilidad de la piel facial caracterizada por la dificultad de tolerar cosméticos tópicos, productos para el cuidado de la piel y medicamentos tópicos. Además, la piel facial áspera, seca o escamosa es una característica común.

No está claro si la sensibilidad y sequedad cutáneas subjetivas son el resultado de anormalidades en la función de barrera cutánea que preceden al desarrollo de rosácea, o si ocurren como consecuencia del proceso inflamatorio. En cualquier caso, las prácticas suaves de cuidado de la piel pueden ayudar a reducir los síntomas. Las medidas apropiadas incluyen:
Humectación frecuente de la piel : los emolientes ayudan a reparar y mantener la función de barrera cutánea y pueden ser útiles en la rosácea .
Limpieza suave de la piel : a pesar de su piel sensible, los pacientes deben limpiarse la cara al menos una vez al día. Se debe indicar a los pacientes que limpien su piel suavemente con agua tibia, que se laven con los dedos y que eviten el lavado mecánico agresivo. Los limpiadores sin jabón con detergentes sintéticos (p. Ej., Barras de belleza, barras de limpieza suave, muchos limpiadores faciales líquidos) generalmente se toleran mejor que los jabones tradicionales. Estos últimos son alcalinos, lo que puede elevar el pH de la piel a niveles anormales y afectar la función de barrera cutánea . Por el contrario, los limpiadores con detergente sintético suelen tener un pH que se aproxima más al pH normal de la piel (pH de la piel = 4.0 a 6.5).
Evitar productos tópicos irritantes : los pacientes deben evitar los productos tópicos que pueden irritar la piel, como tóners, astringentes y agentes exfoliantes químicos (p. Ej., Alfa hidroxiácidos). También se debe evitar la exfoliación manual con esponjas o paños ásperos. Los productos para el cuidado de la piel en forma de espumas, polvos o cremas generalmente se toleran mejor que los geles a base de alcohol y las lociones finas. Además, los cosméticos deben ser fáciles de quitar para evitar la necesidad de una limpieza dura.
Protección solar:  el papel de la exposición al sol en la patogénesis de la rosácea es incierto. Los brotes de enrojecimiento facial y enrojecimiento pueden ser estimulados por la exposición al calor radiante del sol, y la radiación ultravioleta puede inducir cambios cutáneos que promueven la rosácea.

Rutinariamente recomendamos la aplicación diaria de un protector solar de amplio espectro con un factor de protección solar (FPS) de al menos 30, y educar a los pacientes sobre cómo evitar el sol a medio día y el uso de ropa de protección solar. Los filtros solares en forma de cremas, lociones o preparaciones que contienen siliconas protectoras de barrera (p. Ej., Dimeticona o ciclometicona) son preferibles a los que se encuentran en un vehículo a base de alcohol, que pueden causar irritación.

Camuflaje cosmético:  para las pacientes que sufren de eritema facial o telangiectasias, la base teñida de verde puede ayudar a camuflar estas características. Se debe aplicar una base facial de color carne sobre la base teñida de verde para lograr un color que coincida con la tez del paciente. Para los hombres, la aplicación ligera de un polvo facial cosmético teñido de verde puede ser útil para camuflar el enrojecimiento facial.

Enrojecimiento facial, enjuague, sensibilidad de la piel y sequedad de la piel

Enfoque del tratamiento: las  medidas no farmacológicas pueden ayudar a reducir el enrojecimiento facial, el enrojecimiento, la sensibilidad y la sequedad de la piel, y son suficientes para el tratamiento de algunos pacientes con síntomas leves. Cuando no se puede lograr una mejoría satisfactoria con estas intervenciones, el tratamiento con láser, luz pulsada intensa o agentes farmacológicos es una opción. El tratamiento del enrojecimiento es desafiante; La gestión de esta función se trata con mayor detalle en otra parte.

Intervenciones de primera línea: los  cambios de comportamiento pueden ser beneficiosos. Educamos a todos los pacientes sobre cómo evitar los desencadenantes del enrojecimiento, el uso adecuado de la protección solar y el cuidado suave de la piel.

Intervenciones de segunda línea: los  pacientes que no mejoran adecuadamente con intervenciones conductuales y que desean un tratamiento adicional pueden beneficiarse de la intervención médica. Las opciones incluyen modalidades basadas en luz y agentes farmacológicos.

Láser y luz pulsada intensa: las  terapias con láser y basadas en luz, que se han utilizado ampliamente para el tratamiento de una variedad de lesiones vasculares, también se han utilizado para las características vasculares de la rosácea, especialmente las telangiectasias. Durante el tratamiento, la energía de la luz es absorbida por la hemoglobina en los vasos cutáneos, lo que conduce al calentamiento y la coagulación de los vasos.

Las lesiones vasculares se tratan comúnmente con láseres que emiten luz verde o amarilla (por ejemplo, láseres pulsados ​​o láseres de titanil fosfato de potasio [KTP]) debido a la absorción relativamente alta de luz en estos rangos por la hemoglobina

El tratamiento farmacológico  -  El agente farmacológico con la evidencia más fuerte para la eficacia de eritema facial persistente en la rosácea es brimonidina tópica. Los datos de estudios en pacientes con rosácea papulopustular sugieren que los medicamentos utilizados principalmente para la enfermedad papulopustular (p. Ej., Antimicrobianos tópicos, ácido azelaico y antibióticos orales) también pueden tener beneficios para la reducción del eritema facial asociado a rosácea. Sin embargo, ningún ensayo aleatorio de alta calidad ha evaluado la eficacia de estas terapias en pacientes sin pápulas y pústulas. En nuestra experiencia, la mejora satisfactoria en el eritema facial persistente con medicamentos utilizados para la enfermedad papulopustular es poco común. Las telangiectasias son particularmente poco probables de mejorar con medicamentos, y se manejan mejor con tratamientos basados ​​en la luz.

Brimonidina tópica: el  tartrato de brimonidina , un agonista del receptor adrenérgico alfa-2 vasoconstrictivo utilizado en el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto, se ha convertido en un tratamiento para el eritema facial asociado a la rosácea . La eficacia de este agente cuando se aplica tópicamente está respaldada por los resultados de los ensayos aleatorios de fase II y fase III. En 2013, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el gel de brimonidina al 0,33% para el tratamiento del eritema facial persistente (no transitorio) de rosácea en base a los hallazgos de dos ensayos aleatorizados controlados con placebo de 29 días realizados en un total de 553 adultos. con eritema facial persistente moderado a severo de rosácea.  Al final del estudio, el 31 y el 25 por ciento de los pacientes tratados con brimonidina al 0,33% en gel redujeron al menos dos grados en las escalas de evaluación del médico y del paciente tres horas después de la aplicación frente a solo el 11 y el 9 por ciento de los pacientes tratados con vehículo . La eficacia de la brimonidina tópica no se ha comparado directamente con la terapia con láser o con luz pulsada intensa.

El gel tópico de brimonidina al 0,33% parece ser bien tolerado. Un estudio abierto en el que las mujeres aplicaron una formulación al 0,5% de gel de tartrato de brimonidina respalda el potencial de seguridad y eficacia continuas de la brimonidina tópica durante un año de tratamiento. Los efectos adversos más comunes son eritema, enrojecimiento, sensación de ardor en la piel y dermatitis de contacto. La aparición de eritema de rebote transitorio severo varias horas después de la aplicación ha sido reportada. También se ha informado una aparición de eritema persistente en la piel adyacente al sitio de aplicación de brimonidina a largo plazo. Se desconoce la verdadera incidencia del empeoramiento del eritema, pero se estima que es de hasta un 20 por ciento. Se debe aconsejar a los pacientes sobre estos efectos secundarios antes de la terapia.

Debido a la preocupación por el riesgo de potenciación de la insuficiencia vascular y la hipotensión durante el tratamiento con agonistas adrenérgicos alfa-2, se recomienda el uso con precaución en pacientes con depresión, insuficiencia cerebral o coronaria, fenómeno de Raynaud, hipotensión ortostática, tromboangiitis obliterante, esclerodermia, síndrome de Sjögren y enfermedad cardiovascular grave También se recomienda precaución para los pacientes que reciben tratamiento con antihipertensivos, glucósidos cardíacos, depresores del sistema nervioso central e inhibidores de la monoaminooxidasa. La ingestión de brimonidina puede provocar efectos adversos graves y debe evitarse.

El efecto de la brimonidina sobre las lesiones papulopustulares de la rosácea no se ha estudiado específicamente. La brimonidina tópica no parece agravar las lesiones papulopustulares de rosácea en ensayos aleatorios que evalúan su eficacia para el eritema facial. Nuestra experiencia sugiere que la brimonidina no es efectiva para el tratamiento de las lesiones papulopustulares.

Oximetazolina tópica: la  oximetazolina , un agonista del receptor alfa-adrenérgico utilizado para el tratamiento de la congestión nasal, puede tener una eficacia moderada para el eritema facial en la rosácea. La aprobación de la FDA de 2017 de la crema de oximetazolina al 1% para reducir el eritema facial persistente asociado con la rosácea en adultos se basó en dos ensayos aleatorios en los que un total de 885 adultos con rosácea aplicaron oximetazolina o vehículo una vez al día durante 29 días. Más pacientes en los grupos de oximetazolina lograron el objetivo primario de eficacia (al menos una reducción de dos grados en el eritema desde el inicio en una escala de evaluación del eritema clínico de 5 puntos y una escala de autoevaluación del paciente de 5 puntos en 3, 6, 9, y 12 horas después de la aplicación) que en los grupos de vehículos. El día 29 en el primer ensayo, 12 y 6 por ciento de los pacientes que recibieron oximetazolina y vehículo, respectivamente, alcanzaron este punto final tres horas después de la aplicación. En el segundo ensayo, esto se logró en el mismo momento en un 14 y 7 por ciento de los pacientes en los grupos de oximetazolina y vehículo, respectivamente. Los posibles efectos secundarios de la oximetazolina incluyen dermatitis en el lugar de aplicación, empeoramiento de las lesiones inflamatorias de rosácea, dolor, prurito y eritema.

Otras intervenciones:  se requieren estudios adicionales para determinar el valor de los retinoides tópicos , licocalcona A (un ingrediente derivado de la planta de regaliz), isotretinoína oral, apremilast oral  y dual- ultrasonido de frecuencia  en el tratamiento del enrojecimiento facial y la sensibilidad de la piel en la rosácea. El papel de los inhibidores tópicos de la calcineurina ( tacrolimus y pimecrolimus ) en esta presentación de la rosácea es incierto. Se ha informado una mejoría con tacrolimus tópico en un pequeño número de pacientes.


PAPULAS Y PÚRPULAS
 La rosácea puede presentarse con pápulas y / o pústulas inflamatorias distribuidas principalmente en la cara central. Los pacientes a menudo también presentan eritema facial persistente, enrojecimiento frecuente y telangiectasias.

Enfoque para el tratamiento: la  mayoría de los pacientes con enfermedad leve a moderada  se pueden manejar con terapias tópicas como metronidazol , ácido azelaico , ivermectina tópica o sulfacetamida-azufre . Los agentes sistémicos se usan típicamente en pacientes que no responden satisfactoriamente a los agentes tópicos o que presentan numerosas lesiones inflamatorias ( imagen 1D) Los antibióticos de clase tetraciclina son agentes sistémicos de primera línea para pápulas y pústulas de rosácea; Para los pacientes que no responden a las tetraciclinas o que no pueden tolerar estos medicamentos, el tratamiento con otros antibióticos orales es una opción. La terapia con láser, la luz pulsada intensa y la terapia fotodinámica también se han utilizado, pero la eficacia de estas terapias sigue siendo incierta.

Enfermedad leve a moderada: el  metronidazol tópico , el ácido azelaico y la ivermectina tópica se consideran terapias de primera línea en la enfermedad leve a moderada  debido a la evidencia de ensayos aleatorios que respaldan su eficacia y la relativa seguridad de estos medicamentos.

Metronidazol tópico:  se desconoce el mecanismo a través del cual el metronidazol mejora la rosácea, pero puede implicar propiedades antimicrobianas, antiinflamatorias o antioxidantes. El metronidazol tópico es más efectivo para el tratamiento de pápulas y pústulas inflamatorias, pero también puede contribuir a mejorar el eritema facial.
El metronidazol tópico está disponible como crema o gel al 0,75%, crema o gel al 1% y loción al 0,75%. A diferencia de las formulaciones al 1%, que están etiquetadas para una aplicación diaria, las etiquetas de los medicamentos para formulaciones al 0,75% recomiendan el uso dos veces al día. Sin embargo, la concentración del producto, la frecuencia de aplicación y el vehículo (crema, gel o loción) pueden no afectar significativamente la eficacia del tratamiento:

La mejoría en las lesiones inflamatorias puede ocurrir después de tan solo dos a cuatro semanas de tratamiento, pero los resultados completos se observan típicamente después de ocho a nueve semanas de tratamiento. Las recaídas a menudo ocurren cuando se suspende el metronidazol ; por lo tanto, generalmente se necesita terapia a largo plazo.

El metronidazol tópico generalmente se tolera bien; Los efectos adversos más comunes son irritación local, sequedad y picazón.

Ácido azelaico tópico  -  ácido azelaico es un ácido dicarboxílico de origen natural con propiedades anti-inflamatorias y antioxidantes. Similar al metronidazol , el ácido azelaico mejora las lesiones papulares y pustulares, y también puede reducir el eritema. El mecanismo de acción del ácido azelaico en la rosácea no se conoce bien. Se han detectado reducciones en el ARN mensajero de catelicidina y calicreína 5, contribuyentes potenciales al desarrollo de rosácea, después del tratamiento con ácido azelaico tópico en pacientes con rosácea. La modulación inducida por ácido azelaico de la respuesta inflamatoria mediante la activación del receptor gamma activado por proliferador de peroxisoma es un mecanismo de acción potencial adicional.

El ácido azelaico está disponible como crema o loción al 20%, o como espuma o gel al 15% . Las formulaciones de crema, espuma y gel están disponibles en los Estados Unidos.

El efecto secundario más frecuente del ácido azelaico es la incomodidad de la piel después de la aplicación. En dos ensayos aleatorios en los que un total de 333 pacientes fueron tratados con gel de ácido azelaico al 15%, el 38 por ciento de los pacientes informaron sensación de ardor, picazón o picazón. Los síntomas fueron transitorios y leves a moderados en la mayoría de los pacientes, y menos del 1 por ciento de todos los pacientes tenían síntomas sensoriales graves y persistentes.

Ivermectina tópica: la  ivermectina es un agente con propiedades antiinflamatorias y antiparasitarias. El medicamento está disponible comercialmente para el tratamiento de lesiones inflamatorias de rosácea como una crema al 1%. Ivermectin 1% cream se aplica una vez al día. Se aplica una cantidad del tamaño de un guisante a cada área afectada de la cara (p. Ej., Frente, mentón, nariz, cada mejilla) y se extiende en una capa delgada.

El uso de crema tópica de ivermectina al 1% para lesiones papulares y pustulosas de rosácea está respaldado por dos ensayos aleatorios controlados por vehículos de alta calidad que demostraron eficacia en adultos con rosácea moderada a severa (definida en el estudio como 15 a 70 pápulas inflamatorias o pústulas). En el primer ensayo, 173 de 451 pacientes (38 por ciento) tratados con ivermectina estaban libres o casi libres de lesiones inflamatorias después de 12 semanas. En contraste, este punto final se logró solo en 27 de 232 pacientes (12 por ciento) en el grupo de vehículos. Los resultados del segundo ensayo fueron similares; Después de 12 semanas, 184 de 459 pacientes (40 por ciento) tratados con ivermectina versus 43 de 229 pacientes (19 por ciento) a los que se les administró vehículo estaban libres o casi libres de lesiones inflamatorias.

El tratamiento con crema de ivermectina es bien tolerado. Un estudio de seguridad a largo plazo encontró que el uso de crema tópica de ivermectina al 1% es seguro y efectivo hasta por 52 semanas.

La eficacia de la ivermectina tópica puede estar relacionada con la actividad anti- Demodex y antiinflamatoria. Es de destacar que los pacientes en los ensayos aleatorios no fueron evaluados para la infestación de Demodex antes de la terapia.

Elección del tratamiento:  según estas observaciones, la ivermectina tópica , el metronidazol y el ácido azelaico son opciones razonables para la terapia tópica de primera línea para pápulas y pústulas en la rosácea. El menor costo del gel de metronidazol al 0,75% (la formulación menos costosa de metronidazol) en comparación con el ácido azelaico y la ivermectina favorece el uso inicial de metronidazol. También favorecemos el metronidazol o la ivermectina en pacientes que presentan una sensibilidad facial significativa, debido a la frecuente aparición de irritación temprana en el curso de la terapia con ácido azelaico.

Agentes tópicos alternativos  -  Menos agentes tópicos bien estudiados utilizadas para la gestión de la rosácea incluyen tópica sulfacetamida-azufre , peróxido de benzoilo , eritromicina , clindamicina , los retinoides tópicos, y permetrina . Generalmente utilizamos estos agentes en pacientes que no pueden tolerar u obtener metronidazol , ivermectina o ácido azelaico o que no responden a esas terapias pero prefieren evitar los agentes orales.

Otras terapias

Otros antimicrobianos tópicos: en un ensayo aleatorizado de 12 semanas con 53 pacientes con rosácea con eritema persistente, telangiectasias, pápulas y pústulas, un gel que contenía una combinación de peróxido de benzoilo al 5% y clindamicina al 1% fue superior al vehículo para la reducción de papulopústulas (reducción del porcentaje medio 71 versus 19 por ciento), eritema y rubor / rubor. La monoterapia con clindamicina o eritromicina también puede ser beneficiosa; la loción de clindamicina fue tan efectiva como la tetraciclina en un ensayo aleatorizado de 43 pacientes en quienes las pápulas y las pústulas fueron una manifestación importante de su enfermedad, y la solución de eritromicina se asoció con una mejora en papulopustules y eritema en un estudio abierto de 15 pacientes.

La eficacia de la espuma de minociclina , un nuevo fármaco, para la rosácea está bajo investigación. Los hallazgos de un ensayo de fase 2 de 12 semanas sugieren un beneficio para las manifestaciones papulares y pustulares de la rosácea.


  • Retinoides tópicos: los retinoides tópicos, que se sabe que tienen propiedades antiinflamatorias y reparadoras de la matriz extracelular, se han estudiado para el tratamiento de pápulas y pústulas en la rosácea con resultados variables. En un ensayo aleatorizado de 12 semanas que comparó el gel de adapaleno al 0,1% con el gel de metronidazol al 0,75% en 55 pacientes con rosácea papulopustular, el adapaleno se asoció con reducciones significativamente mayores en las lesiones inflamatorias. A diferencia del metronidazol, el adapaleno no indujo una mejora significativa en el eritema. Aunque se observó una mejoría en las lesiones papulopustulares después de la tretinoína tópicaterapia en un pequeño ensayo aleatorizado (n = 22) que comparó el tratamiento con tretinoína al 0.025% en crema con isotretinoína oral, un ensayo aleatorizado posterior (n = 79) que comparó la aplicación una vez al día de un gel que contiene tretinoína al 0.025% y clindamicina El 1.2% al placebo no logró encontrar una diferencia estadísticamente significativa en el efecto sobre las lesiones papulopustulares entre los dos grupos. Se necesitan estudios adicionales para confirmar los efectos de los retinoides tópicos en las lesiones papulopustulares de rosácea. La irritación de la piel es un posible efecto adverso de los retinoides tópicos.


  • Permetrina: aunque la relación causal entre los ácaros Demodex y la rosácea es incierta, la permetrina tópica , un agente antiparasitario, puede tener beneficios para el tratamiento de la rosácea. En un ensayo aleatorizado de 63 pacientes con rosácea papulopustular que comparó el tratamiento con permetrina, gel de metronidazol y placebo, la mejoría con permetrina fue equivalente al metronidazol y superior al placebo. La validez de estos resultados puede ser cuestionable debido al parecido clínico de la foliculitis de Demodex con la rosácea. La seguridad del uso a largo plazo de permetrina también es desconocida. (Ver "Rosácea: patogénesis, características clínicas y diagnóstico", sección "Demodex" ).
  • Los inhibidores tópicos de calcineurina no parecen ser beneficiosos para la rosácea papulopustular. Los pequeños ensayos aleatorios controlados con placebo no lograron encontrar una eficacia estadísticamente superior para la crema de pimecrolimus al 1%, y la pomada de tacrolimus al 0,1% no fue efectiva para las lesiones papulopustulares en un pequeño estudio no controlado. Además, se ha informado el desarrollo de erupciones cutáneas de tipo rosácea en pacientes tratados con tacrolimus tópico para otras indicaciones.

Enfermedad de moderada a grave: los  pacientes que presentan numerosas pápulas o pústulas inflamatorias, o aquellos con una enfermedad más leve que no responde a una o más terapias tópicas pueden beneficiarse de la terapia con antibióticos orales. De los antibióticos orales, las tetraciclinas son los agentes mejor estudiados.

Tetraciclinas orales: la  tetraciclina , la doxiciclina y la minociclina se han utilizado durante muchos años para el tratamiento de la rosácea. Estos agentes son más útiles para mejorar las pápulas y pústulas inflamatorias, y también pueden reducir el eritema.

Como no se ha identificado una causa microbiana definitiva de la rosácea, la eficacia de los antibióticos orales en la rosácea a menudo se atribuye a sus propiedades antiinflamatorias. Las tetraciclinas pueden disminuir los niveles de catelicidinas proinflamatorias (componentes del sistema inmune innato) a través de la inhibición de las serina proteasas, pueden reducir los niveles de citocinas proinflamatorias y pueden tener capacidades de protección de la matriz.

Eficacia y administración: las  dosis antimicrobianas tradicionales para la tetraciclina son de 250 mg a 1000 mg por día y de 100 a 200 mg por día para la doxiciclina y la minociclina. Pocos ensayos aleatorios controlados con placebo han evaluado la eficacia de estas dosis en la rosácea. En dos ensayos iniciales pequeños, la tetraciclina (250 mg dos veces al día durante cuatro a ocho semanas o 750 mg por día durante una semana seguida de 250 mg a 500 mg por día durante cinco semanas) se asoció con una mejora en las lesiones inflamatorias. Además, los ensayos aleatorios que compararon la doxiciclina con otros antibióticos orales encontraron que una dosis de 100 mg por día de doxiciclina mejora efectivamente la rosácea papulopustular.

Debido a la preocupación por el desarrollo de resistencia a los antibióticos, ha crecido el interés en el uso de dosis subantimicrobianas de antibióticos, que retienen propiedades antiinflamatorias pero carecen de efectos antibacterianos. El respaldo a la eficacia de las dosis subantimicrobianas de doxiciclina (20 mg tomados dos veces al día o una píldora combinada que contiene 30 mg de doxiciclina de liberación inmediata y 10 mg de doxiciclina de liberación retardada una vez al día) provienen de ensayos aleatorizados y de un estudio abierto de casi 1200 pacientes. En dos ensayos aleatorios controlados con placebo de 16 semanas realizados en 537 pacientes con 10 a 40 lesiones inflamatorias, la doxiciclina se asoció con reducciones significativamente mayores en el recuento de lesiones inflamatorias. Además, uno de los dos ensayos y el estudio abierto encontraron una mejoría en el eritema.

Pocos ensayos aleatorios han comparado la dosis subantimicrobiana de doxiciclina con dosis más altas de tetraciclinas orales. Un ensayo aleatorizado con 91 pacientes comparó la dosis subantimicrobiana de doxiciclina (40 mg una vez al día) con doxiciclina 100 mg por día [ 115 ]. Ambas dosis fueron igualmente efectivas para el tratamiento de lesiones inflamatorias, pero la dosis más baja se asoció con una tasa reducida de efectos secundarios gastrointestinales (5 versus 26 por ciento). Además, un ensayo de 16 semanas que comparó doxiciclina (40 mg una vez al día) con minociclina (100 mg una vez al día) encontró reducciones similares en el recuento de lesiones en ambos grupos.

Normalmente iniciamos el tratamiento con doxiciclina 100 mg dos veces al día, minociclina 100 mg dos veces al día o tetraciclina 500 mg dos veces al día y continuamos el tratamiento durante 4 a 12 semanas en un intento por disminuir rápidamente la inflamación. Iniciar el tratamiento con dosis subantimicrobianas de doxiciclina es otra opción razonable. Generalmente, preferimos la doxiciclina sobre la minociclina para el tratamiento inicial debido al perfil más amplio de efectos secundarios de la minociclina.

Después de lograr una mejoría satisfactoria con el curso inicial de la terapia, hacemos la transición de los pacientes a un agente tópico, con mayor frecuencia metronidazol o ácido azelaico. La terapia oral continua a la dosis efectiva más baja es otra opción en pacientes que no logran mantener la mejora o que no pueden tolerar la terapia tópica. La dosis subantimicrobiana de doxiciclina es nuestra opción preferida para la terapia oral a largo plazo.

Los pacientes que responden bien a la terapia de mantenimiento tópico pueden tener brotes ocasionales de "ruptura" de lesiones papulopustulares espaciadas por varios meses o más. Para tales pacientes, hemos encontrado que la administración de un curso abreviado de un antibiótico oral (por ejemplo, tetraciclina 500 mg dos veces al día durante 10 días) es útil para calmar los brotes agudos, evitando la necesidad de una terapia oral a largo plazo. Estos pacientes continúan con la terapia de mantenimiento tópico durante y después del tratamiento oral.

Los efectos adversos de las tetraciclinas orales incluyen dificultad gastrointestinal y fotosensibilidad. La minociclina es la menos fotosensibilizante de estos agentes, pero puede causar vértigo, un síndrome similar al lupus y decoloración de la piel. Las tetraciclinas no deben administrarse a niños menores de nueve años debido al riesgo de decoloración permanente de los dientes y la reducción del crecimiento óseo.

Combinado con agentes tópicos:  agregar un antibiótico oral a la terapia tópica puede mejorar los resultados del tratamiento. Dos ensayos aleatorios que compararon el tratamiento con metronidazol tópico solo con metronidazol tópico más dosis subantimicrobiana de doxiciclina encontraron una mejoría superior en las lesiones inflamatorias con la terapia combinada. Se necesitan ensayos adicionales para determinar si la terapia combinada tiene ventajas sobre la monoterapia con un antibiótico oral.

Antibióticos orales alternativos:  otros antibióticos orales se usan con menos frecuencia para el tratamiento de la rosácea, pero también pueden ser efectivos. Estos incluyen macrólidos ( claritromicina , azitromicina y eritromicina ) y metronidazol oral.

Enfermedad refractaria

Isotretinoína oral: los  pacientes que no responden a las terapias tópicas y los antibióticos orales pueden mejorar con la isotretinoína oral [ 66,119-121 ]. La isotretinoína oral no se usa como terapia de primera línea debido a los muchos efectos adversos del medicamento, incluida la teratogenicidad.

Aunque la mejora en las lesiones inflamatorias y el eritema facial se ha informado en varios ensayos aleatorizados y estudios observacionales , los datos de alta calidad sobre la eficacia de la isotretinoína para la rosácea son escasos, y el régimen ideal para el tratamiento no se ha establecido. Se han utilizado dosis de 0.5 a 1 mg / kg por día en algunos pacientes, pero dosis más bajas pueden ser efectivas y mejor toleradas.

Los autores de un ensayo aleatorizado de comparación de dosis de 12 semanas informaron una reducción del 90 por ciento de las lesiones inflamatorias en pacientes tratados con 0.3 mg / kg por día [ 121 ]. Además, en comparación con los pacientes que fueron tratados con 0,5 mg / kg / día, estos pacientes tuvieron una menor incidencia de dermatitis facial relacionada con el fármaco.

En otro ensayo aleatorizado, 156 pacientes con rosácea papulopustular que no habían respondido a tres o más tratamientos anteriores fueron tratados con dosis bajas de isotretinoína (0.25 mg / kg) o placebo diariamente durante cuatro meses. El punto final primario fue una reducción en el número de lesiones de al menos 90 por ciento. Al final del estudio, más pacientes en el grupo de isotretinoína que aquellos en el grupo placebo alcanzaron el punto final primario (57 versus 10 por ciento, diferencia absoluta 47 por ciento, IC 95% 34 a 60 por ciento; número necesario para tratar 2). Los efectos adversos, que incluyen queilitis, piel seca y dolor abdominal, fueron más comunes en el grupo de isotretinoína que en el grupo de placebo (69 versus 44 por ciento). Los pacientes fueron seguidos durante 4 meses después de la finalización de la isotretinoína. La rosácea recayó en el 53 por ciento de los pacientes que respondieron a la isotretinoína después de un tiempo medio de 15 semanas.

Por lo general, tratamos a los pacientes con alrededor de 0.2 mg / kg por día (generalmente un total de 10 a 20 mg por día) hasta que el componente inflamatorio esté constantemente bien controlado durante uno o dos meses. En nuestra experiencia, esto generalmente ocurre después de cinco a seis meses de terapia.

La longevidad del efecto del tratamiento varía; En una serie de 20 pacientes con rosácea grave tratados con dosis de isotretinoína de 0,5 a 1 mg / kg por día durante tres a seis meses, se notificaron remisiones de al menos un año en 17 pacientes. Es de destacar que cinco de cada seis pacientes tratados inicialmente con 1 mg / kg por día requirieron reducciones de dosis debido a los efectos adversos. El período de remisión puede ser más corto en pacientes tratados con dosis bajas.

Después de completar un curso exitoso de isotretinoína , habitualmente iniciamos una terapia de mantenimiento con metronidazol tópico , ácido azelaico u otras terapias estándar para la rosácea pustulosa en un intento de aumentar la probabilidad de remisión sostenida. Sin embargo, la eficacia de este enfoque no ha sido estudiada.

Láser y luz pulsada intensa  : el  tratamiento con terapias basadas en la luz ha arrojado resultados variables en pacientes con pápulas y pústulas. Aunque los resultados de dos estudios no controlados que utilizan luz pulsada intensa o láser de colorante pulsado sugieren que es posible alguna mejora en las pápulas inflamatorias, otros estudios han encontrado resultados contradictorios [ 34.126.127 ], y no hay pruebas suficientes para concluir que la mejora es prolongada. perdurable.

La terapia fotodinámica, que implica la aplicación de un agente fotosensibilizante ( ácido aminolevulínico  o ácido metil aminolevulínico) a la piel y la exposición del sitio de tratamiento a una fuente de luz, también ha arrojado resultados mixtos. La mejora en las lesiones inflamatorias que duran tres meses o más se informó en un pequeño estudio retrospectivo y dos de cada cuatro pacientes en una serie de casos; sin embargo, en otra serie de casos, la gravedad de la enfermedad volvió al valor basal en tres de cada cuatro pacientes dentro de las 12 semanas posteriores al tratamiento.

Terapia de mantenimiento  :  debido a que la rosácea es un trastorno crónico y los tratamientos no son curativos, la terapia continua suele ser necesaria para mantener la respuesta al tratamiento. Más comúnmente, se administra la terapia tópica a largo plazo. Las dosis subantimicrobianas de doxiciclina también son una opción.

Fuente UpToDate 2019

1 comentario:

Wilman Díaz Bravo MD. dijo...

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