viernes, 19 de febrero de 2021

UNA MUJER DE 70 AÑOS CON DISNEA DE ESFUERZO Y HALLAZGOS ANORMALES EN LAS IMÁGENES DE TÓRAX...

Una mujer de 70 años fue evaluada en un consultorio de neumonología de este hospital debido al aumento de la disnea de esfuerzo y hallazgos anormales en las imágenes del tórax.

 

En la infancia, la paciente presentó eccema, episodios recurrentes de bronquitis con tos con mucosidad y rinitis alérgica; estas condiciones disminuyeron en la edad adulta. Veinte años antes de esta evaluación, tuvo una neumonía adquirida en la comunidad. Quince años antes de esta evaluación, tuvo una exposición por inhalación de ladrillos y mortero en aerosol en un sitio de construcción cerca de su casa; posteriormente tuvo bronquitis que fue tratada con un ciclo de nebulizaciones y glucocorticoides inhalados.

 



Tabla 1.

Resultados de las pruebas de función pulmonar a lo largo de los años.

 

 

Doce años antes de esta evaluación, la paciente comenzó a tener episodios de coriza, congestión nasal, ojos llorosos y pruriginosos y sibilancias, especialmente en primavera o con exposición a gatos, perros o polvo. Fue atendida por un alergólogo. Las pruebas de punción en la piel provocaron una respuesta a los ácaros del polvo, y las pruebas intradérmicas provocaron una respuesta a la mezcla de árboles y la caspa de los perros. Los resultados de las pruebas de función pulmonar se muestran en la Tabla 1. Se realizaron diagnósticos presuntivos de asma y alergias estacionales y ambientales. Recibió recetas de fexofenadina, mometasona y albuterol inhalado, que se tomaron según fuera necesario.

 

Once años antes de esta evaluación, la tomografía computarizada (TC) del abdomen reveló incidentalmente una leve atenuación en mosaico, un patrón irregular en vidrio esmerilado, en las bases de los pulmones. Diez años antes de esta evaluación, la paciente fue atendida por su médico de atención primaria debido a varias semanas de tos no productiva, congestión nasal y sibilancias intermitentes; recibió recetas de loratadina oral y pirbuterol inhalado, que se tomarán según sea necesario. Ocho años antes de esta evaluación, fue remitida a un alergólogo. Se consideró que tenía tos por los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Seis años y 3 meses antes de esta evaluación, consultó con otro alergólogo. Los resultados de las pruebas de función pulmonar se muestran en la Tabla 1. El nivel de IgE en sangre fue de 1532 kU por litro (rango de referencia menos de 127), con títulos positivos en respuesta a la caspa de gato, la caspa de perro y los ácaros del polvo. Se prescribió fluticasona inhalada. Tres meses después, presentaba leve disnea de esfuerzo y sibilancias ocasionales. Las pruebas de función pulmonar mostraron cambios mínimos ( tabla 1 ); Se prescribió fluticasona-salmeterol inhalado.

 

Cinco años y nueve meses antes de esta evaluación, la paciente fue remitida para consulta pulmonar. Ella refirió sibilancias intermitentes, disnea de esfuerzo leve después de subir dos tramos de escaleras o cargar comestibles, reflujo gastroesofágico ocasional y ronquidos. La frecuencia cardíaca era de 72 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 95% mientras respiraba aire ambiente en reposo. El examen reveló sibilancias en las vías respiratorias superiores y, por lo demás, fue normal. Después de que la paciente subió cuatro tramos de escaleras, la frecuencia cardíaca fue de 102 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 91% mientras respiraba aire ambiente. Los resultados de las pruebas de función pulmonar se muestran en la Tabla 1. Según los informes, una radiografía de tórax fue normal. Los niveles sanguíneos de electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina y hemoglobina eran normales, al igual que el recuento de plaquetas; el recuento de glóbulos blancos fue de 11.900 por microlitro (rango de referencia, 4500 a 11.000) y el recuento de eosinófilos fue de 390 por microlitro (rango de referencia, menos de 600), con un recuento relativo de eosinófilos del 3,2% (rango de referencia, 0 a 3). Los niveles de anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) fueron indetectables.

 

La TC de tórax, realizada sin la administración de contraste, reveló una atenuación en mosaico bilateral, así como varios nódulos pulmonares de 2 a 4 mm de diámetro. No había evidencia de bronquiectasias.

 

La  paciente fue vista por un otorrinolaringólogo. Los exámenes externos y de fibra óptica, incluido el examen de las cuerdas vocales, fueron normales. Un estudio del sueño reveló apnea del sueño leve, con un índice de apnea-hipopnea de 7,2 eventos por hora (rango de referencia, menos de 5). La paciente no pudo recibir oxígeno suplementario por la noche y ventilación con presión positiva debido a los efectos secundarios.

 

Cinco años antes de esta evaluación, la paciente se sometió a una evaluación cardíaca debido a disnea de esfuerzo. Un ecocardiograma transtorácico fue normal. Los resultados de una prueba de esfuerzo  fueron submáximos, con una frecuencia cardíaca máxima al 74% del valor predicho por la edad, pero sin hallazgos anormales en la electrocardiografía. Los resultados de las pruebas de función pulmonar se muestran en la Tabla 1 . Tres meses después, la paciente acudió a seguimiento con su neumólogo; La budesonida-formoterol inhalada se sustituyó por la fluticasona-salmeterol inhalada y se recomendó la pérdida de peso.

 

Cuatro años antes de esta evaluación, la TC de tórax repetida, realizada sin la administración de material de contraste, reveló una atenuación del mosaico bilateral y múltiples nódulos pulmonares bilaterales que medían de 2 a 4 mm de diámetro. Todos los hallazgos fueron estables desde la tomografía computarizada anterior.

 

La paciente fue vista por un segundo neumólogo, y la budesonida inhalada se sustituyó por budesonida-formoterol inhalada para el tratamiento del asma intermitente leve. Los resultados de las pruebas de función pulmonar obtenidas 4 años antes de esta evaluación se muestran en la Tabla 1 . Posteriormente, la paciente fue evaluada anualmente por su primer neumólogo, pero a los 3 años consultó con un tercer neumólogo por disnea de esfuerzo recurrente. Los resultados de las pruebas de función pulmonar obtenidos 7 meses antes de esta evaluación se muestran en la Tabla 1.

 

En ese momento, la TC de tórax, realizada tras la administración de contraste intravenoso, reveló una atenuación en mosaico bilateral y un nódulo de 6 mm de diámetro en el lóbulo superior posterior derecho, junto con otros nódulos pulmonares difusos de 2 a 4 mm de diámetro.

 

El nivel de hemoglobina en sangre, el recuento de plaquetas y el recuento de glóbulos blancos eran normales; el recuento de eosinófilos fue de 437 por microlitro, con un recuento relativo de eosinófilos del 4,9%. El título de ANA fue de 1: 1280, con un patrón de tinción homogéneo. El nivel de IgE fue de 2685 kU por litro (rango de referencia en otra institución, menos de 114), con títulos positivos en respuesta a caspa de gato, caspa de perro, ácaros del polvo y Cladosporium herbarum Se inició tratamiento con montelukast oral y fluticasona-umeclidinio-vilanterol inhalado, junto con oxígeno suplementario para uso nocturno y con esfuerzo. Después de 1 mes, los síntomas del paciente no habían remitido y se le prescribió benralizumab subcutáneo.

 

Tres meses antes de esta evaluación, los síntomas del paciente se mantuvieron sin cambios. Los resultados de las pruebas de función pulmonar se muestran en la Tabla 1. Un mes después, la tomografía por emisión de positrones y la TC con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) no revelaron áreas de avidez anormal de FDG en los pulmones. Ocho semanas después, la paciente fue remitida a la clínica pulmonar de este hospital.

 

El paciente refirió sibilancias intermitentes y disnea de esfuerzo leve progresiva después de subir uno o dos tramos de escaleras. Había dejado de practicar un deporte aeróbico en equipo debido a la dificultad para respirar. Los síntomas no remitieron con el uso del inhalador o benralizumab; nunca ocurrieron en reposo. Ocasionalmente tenía tos no productiva sin hemoptisis y tenía una voz "ronca" que había empeorado en los últimos meses. No había coriza, congestión nasal ni ojos llorosos. Había ganado 15 kg durante los 5 años anteriores.

 

La historia clínica del paciente incluía eccema, hipotiroidismo, obesidad, dislipidemia, hipertensión, diabetes limítrofe, nefrolitiasis por oxalato cálcico, glaucoma y pólipos colónicos. Se había sometido a amigdalectomía y múltiples procedimientos para el tratamiento de la nefrolitiasis, incluida la litotricia por ondas de choque y la ureteroscopia.

 

Los medicamentos incluían aspirina oral, amlodipina, atenolol, atorvastatina, atovacuona, levotiroxina, loratadina, losartán y montelukast, junto con un multivitamínico; fluticasona-umeclidinio-vilanterol inhalado; y benralizumab subcutáneo. Las sulfamidas causaron anafilaxia, lisinopril causó tos y los macrólidos causaron diarrea.

 

La paciente trabajaba como educadora. No tenía exposición conocida al asbesto, moho, solventes o químicos. Ella fue una no fumadora de toda la vida y no tuvo exposición pasiva al tabaco; bebía una copa de vino a la semana y no consumía drogas ilícitas. Había viajado a zonas costeras de Florida y Massachusetts, así como a otras zonas de Nueva Inglaterra, pero no había viajado a otras zonas de Estados Unidos ni fuera del país. La paciente estaba casada y vivía en Massachusetts con su cónyuge. No había tenido mascotas en su casa durante aproximadamente 10 años. No había áreas húmedas en su casa; usó una aspiradora con un filtro de partículas de aire de alta eficiencia (HEPA) y sábanas a prueba de alérgenos.

 

Los antecedentes familiares de la paciente eran notables de arteriopatía coronaria y arteriopatía periférica en su padre, una hermana y su hermano; cáncer de piel en su madre; cáncer de mama en una hermana; e hipertensión y diabetes en múltiples familiares. Tenía dos hijos adultos sanos. No había antecedentes de enfermedad alérgica, inmunológica, pulmonar o reumatológica.

 

La temperatura era de 36,6 ° C, la frecuencia cardíaca de 67 latidos por minuto, la presión arterial de 142/91 mm Hg y la saturación de oxígeno del 92% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Después de subir dos tramos de escaleras, la saturación de oxígeno fue del 87% mientras respiraba aire ambiente. Tenía una apariencia cushingoide. La mucosa nasal y oral parecía normal. No había desviación traqueal ni estridor. La auscultación pulmonar reveló ruidos respiratorios normales. No hubo hipocratismo ni edema. Leves placas eccematosas dispersas estaban presentes en los antebrazos y espinillas. Había nódulos de Heberden leves, pero ninguna otra anomalía en las articulaciones, la piel o las uñas. El resto del examen era normal.

 

El nivel de hemoglobina en sangre, el recuento de glóbulos blancos, el recuento diferencial (con 0% de eosinófilos), el recuento de plaquetas, la velocidad de sedimentación globular y el nivel de creatina quinasa fueron normales. El nivel de IgE fue de 1307 UI por mililitro (rango de referencia en este hospital, 0 a 100) y un panel de neumonitis por hipersensibilidad fue negativo. El nivel de tirotropina fue de 8.07 μIU por mililitro (rango de referencia, 0.40 a 5.00) y el nivel de aldolasa 9.3 U por litro (rango de referencia, menos de 7.7). El título de ANA fue 1: 5120, con un patrón de tinción homogéneo y moteado; el título de anticuerpos anticitoplasmáticos fue de 1: 1280, con un patrón de tinción filamentoso y granular; y la prueba de ANCA fue negativa. Un ecocardiograma transtorácico fue normal.

 

Diez semanas después de la evaluación, en el seguimiento en la clínica pulmonar, un panel de anticuerpos de miositis fue negativo, excepto por un título débilmente positivo en respuesta a los anticuerpos anti-Ku. Las pruebas fueron negativas para ANCA, péptido anticíclico citrulinado, factor reumatoide y anti-ADN de doble hebra, anti-Ro, anti-La, anti-Smith, antiribonucleoproteína, antitopoisomerasa I (anti-Scl-70), antimitocondrial, antitiroperoxidasa y anticuerpos anti-histidil-transferencia de ARN sintasa (anti-Jo-1).

 





Figura 1. Estudios de imágenes del tórax.

Tomografía computarizada inspiratoria axial de cortes delgados en ventanas pulmonares a través de la parte superior del pulmón y el pulmón medio (paneles A y B, respectivamente) muestran una atenuación en mosaico del parénquima pulmonar. En ambos pulmones, hay múltiples áreas de radiolucencias  relativas asociada con la vasoconstricción de las arterias pulmonares subsegmentarias. Hay un nódulo que mide 6 mm de diámetro en el lóbulo superior derecho (Panel A, flecha). En comparación con la TC inspiratoria, la tomografías computarizadas espiratorias correspondientes en el mismo nivel (paneles C y D, respectivamente) muestran una disminución en volumen y un aumento en la atenuación dentro de múltiples áreas de pulmón normal; en contraste, las áreas de radiolucencias   de los pulmones muestran una atenuación persistentemente baja y sin disminución de volumen. Estos hallazgos son consistentes con  atrapamiento aéreo. Es de destacar que la membrana posterior de la tráquea está en diferentes posiciones durante la inspiración y la espiración (Panel C, flecha). Una imagen de reconstrucción coronal en ventana para pulmón a nivel de la carina (Panel E) muestra áreas geográficas de atenuación relativamente disminuida y áreas de atenuación relativamente aumentada dentro del pulmón, resultando en una atenuación en mosaico del parénquima pulmonar. Hay múltiples nódulos pulmonares que miden de 2 a 4 mm. de diámetro (Panel E, flecha).

 

 

 

La TC de tórax ( Figura 1A y 1B ), realizada sin la administración de contraste, reveló una atenuación difusa en mosaico bilateral y múltiples nódulos pulmonares bilaterales, incluido un nódulo de 6 mm en el lóbulo superior derecho. No había evidencia de fibrosis pulmonar, bronquiectasia o linfadenopatía.

 

Cinco días después, la paciente fue evaluada por un reumatólogo en este hospital. Se prescribió un ciclo decreciente de prednisona oral para el tratamiento de una posible neumonía intersticial con características autoinmunes.

 

Diez semanas después de la visita al reumatólogo, el exantema eccematoso había mejorado pero la disnea de esfuerzo persistía durante las largas caminatas. Un examen en la clínica pulmonar se destacó por campos pulmonares claros y una saturación de oxígeno del 95% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Los resultados de las pruebas de función pulmonar se muestran en la Tabla 1 .

 

La TC de tórax, realizada sin la administración de contraste, mostró nuevamente una atenuación extensa en mosaico bilateral y numerosos nódulos pulmonares sólidos bilaterales, siendo el nódulo más grande, de 6 mm de diámetro, ubicado en el lóbulo superior derecho. No había evidencia de bronquiectasias o reticulación. La TC espiratoria ( Figura 1C y 1D ) confirmó la presencia de atrapamiento de aire.

 

Se realizaron pruebas de diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La presentación de este paciente se caracteriza por múltiples problemas pulmonares que ocurrieron durante un período de casi seis décadas. En su curso prolongado de enfermedad, la disnea parece ser el problema dominante. Por lo tanto, primero enfocaré mi diagnóstico diferencial en las posibles causas de la disnea de esta paciente y luego integraré sus hallazgos de laboratorio y de imagen para llegar al diagnóstico más probable en este caso.

 

DISNEA

La paciente notó disnea de esfuerzo aproximadamente 8 años antes de su presentación en este hospital. En ese momento, tenía problemas relacionados con la atopia, con pruebas de alergia positivas, un nivel elevado de IgE en sangre, sibilancias ocasionales y resultados de pruebas de función pulmonar compatibles con una obstrucción moderada del flujo de aire. No existe una descripción de la caracterización del paciente de la sensación de disnea, que en muchas circunstancias puede ser útil para distinguir los trastornos fisiológicos subyacentes que podrían explicar el síntoma. 1-3 La opresión en el pecho, por ejemplo, es una manifestación común de broncoespasmo agudo, mientras que una sensación de sofoco o asfixia es más probable que se asocie con edema pulmonar. 2-5La falta de aire y la sensación de no poder respirar profundamente pueden ser indicativos de hiperinsuflación dinámica asociada con limitación de flujo y aumento del volumen pulmonar al final de la espiración con capacidad inspiratoria comprometida. 2,6 La paciente tiene un historial de hipertensión de larga duración, que puede conducir a disfunción diastólica y aumento de la presión diastólica del ventrículo izquierdo con un aumento del retorno venoso  asociado al ejercicio (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada). La estimulación de los receptores vasculares pulmonares debido a las elevaciones agudas de la presión pulmonar junto con el edema intersticial agudo podría contribuir a su malestar respiratorio.

 

DISNEA DE ESFUERZO

Aproximadamente 2 años después del desarrollo de la disnea, la paciente refirió sibilancias y disnea de esfuerzo después de subir dos tramos de escaleras o cargar alimentos. Además, tuvo una disminución en la saturación de oxígeno después de subir escaleras. La actividad física se asocia con un aumento del impulso (drive) respiratorio y la ventilación, que subyace a la sensación de falta de aire. En el contexto de la carga mecánica del sistema respiratorio, que puede ocurrir, por ejemplo, con una mayor resistencia de las vías respiratorias y una disminución de la distensibilidad del sistema respiratorio asociada con la hiperinsuflación dinámica, la actividad física también puede conducir a una sensación de mayor trabajo y esfuerzo para respirar. La desaturación de oxígeno relacionada con el ejercicio de esta paciente, observada aproximadamente 6 años antes de la presentación en este hospital, puede ser indicativa de un empeoramiento del desajuste entre la ventilación y la perfusión, que puede ocurrir con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, o puede ser indicativo de pérdida de la superficie alveolo-capilar, que se puede observar con enfermedad pulmonar intersticial o anomalías vasculares pulmonares. Sin embargo, su grado de hipoxemia no es suficiente para tener un efecto importante en su impulso respiratorio a través de la participación de los quimiorreceptores periféricos o mediante una reducción en el suministro de oxígeno a los tejidos, lo que estimularía los metaborreceptores.7 Además, el nivel normal de hemoglobina descarta que la anemia sea la causa de su malestar respiratorio.

 

Durante el año siguiente, la paciente se sometió a una evaluación cardíaca, incluida una prueba de esfuerzo. Su capacidad para hacer ejercicio estaba limitada por una frecuencia cardíaca máxima baja. Tenía un índice de masa corporal compatible con obesidad, había recibido un diagnóstico de apnea obstructiva del sueño y se le recomendó bajar de peso; Estos factores sugieren un gran hábito corporal y posiblemente un mal acondicionamiento cardiovascular, que es otra causa común de disnea, particularmente en pacientes con disnea inducida por el ejercicio que optan por controlar el síntoma evitando la actividad física. El resultado es a menudo una espiral: la disnea de esfuerzo conduce a una actividad reducida, lo que da como resultado un desacondicionamiento cardiovascular, que conduce a una disnea de esfuerzo más pronunciada y, por lo tanto, a una actividad más reducida, etc. La paciente fue tratada con broncodilatadores durante muchos años y finalmente recibió una terapia más agresiva para el asma con un inhibidor de la interleucina-5, pero no está claro si estas intervenciones tuvieron un efecto sobre sus sensaciones respiratorias; la espirometría mostró una obstrucción persistente de la vía aérea leve a moderada.

 

CRONOLOGÍA DE SÍNTOMAS Y HALLAZGOS ANORMALES EN LAS IMÁGENES DE TÓRAX

Ahora me centraré en los otros aspectos de la historia de este paciente. Desde la niñez hasta los 59 años tuvo diagnósticos de atopia y enfermedad reactiva de las vías respiratorias y fue tratada con antihistamínicos y broncodilatadores. Los resultados de sus pruebas de función pulmonar se caracterizaron inicialmente por una capacidad vital forzada baja (FVC) con una relación normal a alta de volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1) a FVC, hallazgos que sugieren una anomalía restrictiva. Sin la capacidad de evaluar un bucle de flujo-volumen o una medición de volumen residual, no puedo decir si hubo una terminación temprana de la maniobra espiratoria o atrapamiento de aire que podrían explicar su baja CVF. Sin embargo, debe considerarse la enfermedad pulmonar intersticial. Dada su exposición a ladrillos y mortero en aerosol, se debe considerar una lesión por inhalación, aunque es poco probable que una sola exposición conduzca a una enfermedad pulmonar ocupacional como la silicosis. La neumonitis por hipersensibilidad está en el diagnóstico diferencial y podría haberse manifestado como una reacción aguda que se describe en la historia como bronquitis.

 

Varios años después de la exposición por inhalación, una tomografía computarizada abdominal mostró incidentalmente una atenuación en mosaico bilateral en las bases pulmonares. Este hallazgo podría ser consistente con una reacción de hipersensibilidad subaguda.

 

Cuando el paciente tenía 61 años, se desarrollaron niveles elevados de IgE y las pruebas de función pulmonar mostraron evidencia de obstrucción de las vías respiratorias. La combinación de enfermedad reactiva de las vías respiratorias y niveles elevados de IgE en sangre genera preocupación por la aspergilosis broncopulmonar alérgica o posiblemente granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. En el momento de la presentación en este hospital, sin embargo, solo hubo una elevación límite del recuento de eosinófilos y no hubo síntomas o hallazgos sugestivos de vasculitis.

 

Cuando el paciente tenía 63 años, la TC de tórax reveló una atenuación en mosaico bilateral, junto con varios pequeños nódulos pulmonares. La prueba ANCA negativa hace poco probable el diagnóstico de granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. La neumonitis por hipersensibilidad sigue siendo una consideración diagnóstica, aunque los niveles elevados de IgE no son característicos de esta enfermedad.

 

Durante un período de varios años, cuando el paciente tenía entre 65 y 68 años de edad, el número de pequeños nódulos pulmonares aumentó en las tomografías computarizadas de vigilancia y hubo una elevación leve persistente en los recuentos de eosinófilos en sangre y los niveles de IgE. La capacidad pulmonar total se redujo levemente, con una proporción persistentemente baja de FEV 1 a FVC; estos hallazgos son indicativos de un patrón mixto obstructivo-restrictivo en las pruebas de función pulmonar.

 

En el momento de su presentación en este hospital, la paciente refirió empeoramiento de la disnea. La desaturación de oxígeno relacionada con el ejercicio fue mayor de lo que había sido en el pasado, lo que generó inquietudes acerca de la progresión del desajuste ventilación-perfusión con la actividad o destrucción del tejido pulmonar. Las pruebas de función pulmonar mostraron obstrucción continua de las vías respiratorias; dada la ausencia de tabaquismo en la historia de la paciente y su enfermedad reactiva de las vías respiratorias de larga data, se debe considerar la posibilidad del síndrome de superposición de asma-enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 8La eosinofilia ya no estaba presente y un panel de neumonitis por hipersensibilidad fue negativo. La paciente fue tratada con glucocorticoides sistémicos por una posible neumonía intersticial con características autoinmunes, pero no hubo cambios clínicamente significativos en su función pulmonar.

 

Revisión de una tomografía computarizada ( Figura 1) revela la atenuación del mosaico que se ha descrito. Al ver este patrón, a menudo es difícil determinar si el patrón en vidrio esmerilado representa un pulmón normal o anormal y también si hay evidencia de atrapamiento de aire. Las exploraciones espiratorias muestran que las áreas de opacidad relativa son, de hecho, pulmones normales y que el atrapamiento de aire clínicamente significativo está intercalado con el tejido normal; estas características son características de la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas, que puede ser un problema primario (p. ej., bronquiolitis constrictiva) o resultar de una enfermedad de las vías respiratorias grandes (p. ej., bronquiectasia) o enfermedad pulmonar parenquimatosa (p. ej., neumonitis por hipersensibilidad). No hay evidencia de bronquiectasias en las imágenes. La presencia de múltiples nódulos pulmonares pequeños no sería compatible con la bronquiolitis constrictiva clásica; no hay patrón de árbol en brote, lo que sugeriría bronquiolitis infecciosa. Se pueden observar pequeños nódulos pulmonares con neumonitis por hipersensibilidad, pero los nódulos que se observan en pacientes con neumonitis por hipersensibilidad tienden a ser menos distintos que los nódulos bien delineados que se observan en este paciente.9 Finalmente, el paciente es un no fumador, lo que hace poco probable la bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial.

 

HIPERPLASIA DE CÉLULAS NEUROENDOCRINAS PULMONARES IDIOPÁTICAS DIFUSAS

Sobre la base de toda la información disponible en este punto de la presentación de la paciente, puedo ajustar la representación del problema a una mujer mayor, no fumadora, con disnea y antecedentes de sibilancias, junto con un patrón obstructivo o mixto obstructivo-restrictivo en el pulmón- pruebas de funcionamiento y atrapamiento de aire y múltiples nódulos pulmonares pequeños en las imágenes. Estos hallazgos son compatibles con un diagnóstico de hiperplasia de células neuroendocrinas pulmonares idiopáticas difusas (DIPNECH) (Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hiperplasia). Esta rara entidad se caracteriza por hiperplasia difusa de las células neuroendocrinas pulmonares bronquiolares y bronquiales, que aparecen como pequeñas densidades nodulares o "tumorlets". La entidad se asocia con fibrosis peribronquiolar que conduce a una bronquiolitis constrictiva obliterante. 9-11 Para establecer este diagnóstico, recomendaría realizar una biopsia de pulmón.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

HIPERPLASIA DE CÉLULAS NEUROENDOCRINAS PULMONARES IDIOPÁTICA DIFUSA.

 

ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA BIOPSIA PULMONAR

Los nódulos pulmonares de esta paciente eran pequeños y redondos, con el nódulo más grande, de 6 mm de diámetro, ubicado en el lóbulo superior derecho cerca de una fisura incompleta. Los síntomas progresivos y un nódulo dominante justificaron una biopsia de tejido. Dada la disfunción pulmonar de este paciente, se realizó una resección en cuña limitada para preservar el parénquima pulmonar.

 

Antes de que la paciente se sometiera a una resección en cuña del nódulo de 6 mm en el lóbulo superior derecho, se la remitió para la colocación de marcadores fiduciales para ayudar a localizar el nódulo durante el procedimiento quirúrgico. Se utilizó la guía por TC para identificar el nódulo y navegar gradualmente con una aguja coaxial a través de la pared torácica y hacia el pulmón derecho, hasta el área adyacente al nódulo. Se desplegaron dos marcadores fiduciales de oro a través del lumen de la aguja coaxial. Se retiró la aguja y se colocó al paciente en una posición dependiente. La radiografía de tórax confirmó la colocación de dos marcadores radiopacos en el pulmón medio derecho y no mostró evidencia de complicaciones, como neumotórax. El paciente fue trasladado al quirófano, donde se identificaron los marcadores mediante fluoroscopia y se resecaron junto con el nódulo adyacente. Figura 2 .

 


Figura 2. Estudios de imagen obtenidos para la resección en cuña de un nódulo en el lóbulo superior derecho.

Una tomografía axial computarizada obtenida para la localización (Panel A) muestra un nódulo de 6 mm en el lóbulo superior derecho (flecha).

Las exploraciones obtenidas como guía TC axial (paneles B, C y D) muestran el avance incremental de una aguja coaxial de calibre 19 a través de los tejidos subcutáneos (Panel B), posicionamiento de la punta de la aguja coaxial adyacente al nódulo (Panel C), y colocación de marcadores fiduciales de oro radiopacos adyacentes al nódulo a través del lumen de la aguja coaxial, con posterior extracción de la aguja (Panel D). Una radiografía de tórax de seguimiento (Panel E) confirma la colocación de dos marcadores en el pulmón medio derecho (flecha) y no muestra evidencia de complicaciones, como neumotórax. Una radiografia de la pieza quirúrgica resecada (Panel F) confirma la eliminación de los dos marcadores (flechas).

 

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA




Figura 3. Muestra quirúrgica de resección en cuña.

La tinción con hematoxilina y eosina muestra múltiples tumores carcinoides típicos (Panel A), incluido un tumor inmediatamente adyacentes a los marcadores fiduciales, así como múltiples tumorlets carcinoides (Panel B, flechas). Los tumores carcinoides y los tumorlets muestran fibrosis atípica. También hay fibrosis e inflamación crónica centrada en las vías respiratorias, con regiones de estrechamiento de las vías respiratorias alternando con dilatación de las vías respiratorias (Panel C). El parénquima pulmonar muestra fibrosis intersticial leve (Panel D, flechas). Múltiples focos de hiperplasia de células neuroendocrinas están presentes dentro de las paredes bronquiolares, subyacentes el epitelio respiratorio (Panel E, flechas). En la tinción inmunohistoquímica, los focos son positivos para sinaptofisina. (Panel F) y cromogranina A (no mostrada). En el contexto clínico apropiado, esta combinación de características histológicas es compatible con hiperplasia de células neuroendocrinas pulmonares idiopática difusa.

El examen histológico de la muestra de resección en cuña del lóbulo superior derecho ( Figura 3 ) reveló múltiples tumores carcinoides típicos y tumorlets carcinoides. Hubo evidencia de fibrosis leve, en parches, centrada en las vías respiratorias con inflamación crónica asociada, estrechamiento de las vías respiratorias, bronquiectasias y fibrosis intersticial. En las regiones de fibrosis leve de las vías respiratorias y bronquiectasias, había múltiples focos microscópicos de hiperplasia de células neuroendocrinas dentro del epitelio de las vías respiratorias. La tinción inmunohistoquímica para sinaptofisina y cromogranina A fue positiva en los tumores carcinoides y tumorales, así como en los focos microscópicos de hiperplasia de células neuroendocrinas. En general, esta combinación de características es consistente con un diagnóstico de DIPNECH.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

HIPERPLASIA DE CÉLULAS NEUROENDOCRINAS PULMONARES IDIOPÁTICA DIFUSA (DIPNECH)

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

 DIPNECH es una entidad poco común caracterizada por la proliferación generalizada de células neuroendocrinas pulmonares. 12 Es una condición premaligna clínicamente indolente que puede progresar para formar tumorlets localizados, tumores carcinoides invasivos o ambos, aunque se desconoce el tiempo desde el inicio de la enfermedad hasta la transformación maligna. En una serie de casos, se encontró que aproximadamente el 40% de los pacientes con DIPNECH tenían tumores carcinoides sincrónicos. 13 DIPNECH afecta predominantemente a mujeres de mediana edad sin una asociación clara con la exposición al tabaquismo. 14,15 Los síntomas de presentación habituales incluyen tos y disnea, 16 pero en aproximadamente el 50% de los pacientes no se desarrollan síntomas y la enfermedad se detecta de forma incidental. 17

 

El tratamiento de los tumores neuroendocrinos del pulmón suele basarse en una combinación de factores específicos de la enfermedad (p. Ej., Características histopatológicas y estadificación) y factores específicos del paciente (p. Ej., Afecciones y síntomas coexistentes). La resección quirúrgica es la piedra angular del tratamiento de los pacientes con tumores neuroendocrinos de pulmón localizados de bajo grado (carcinoides típicos y atípicos) que tienen suficiente reserva pulmonar. El enfoque para el tratamiento de pacientes con DIPNECH se ha tomado en gran parte del paradigma de manejo de los tumores neuroendocrinos de bajo grado. Para los pacientes asintomáticos, comúnmente se recomienda la observación, dada la larga historia natural de la enfermedad. Entre los pacientes sintomáticos, se han investigado los análogos de la somatostatina, los inhibidores de la diana de la rapamicina en mamíferos (mTOR) y el trasplante pulmonar bilateral, pero los datos sobre los resultados asociados con estas estrategias se limitan en gran medida a pequeños estudios retrospectivos. 16,18-20 Sin embargo, varias series de casos han sugerido que el uso de análogos de somatostatina conduce a mejoras en los síntomas y el FEV 1 en pacientes con DIPNECH, 21,22 y las recomendaciones actuales de la National Comprehensive Cancer Network son considerar estos agentes en pacientes sintomáticos. 23

 

Después de una discusión con el paciente y en consulta con oncología, se tomó la decisión de administrar inyecciones mensuales de octreotida. Las inyecciones se interrumpieron temporalmente durante la primera parte de la pandemia de Covid-19, pero desde entonces se han reanudado. No ha mejorado su disnea crónica de esfuerzo, pero sus síntomas no han empeorado y su función pulmonar se mantiene estable. Los resultados de la repetición de imágenes de tórax tampoco han cambiado. Se suspendieron todos sus medicamentos para el asma, sin ningún cambio en sus síntomas. El paciente continúa asistiendo a visitas de seguimiento en las clínicas de oncología y neumología.

 

DIAGNOSTICO FINAL

HIPERPLASIA DE CÉLULAS NEUROENDOCRINAS PULMONARES IDIOPÁTICA DIFUSA.

 

 

Traducción de

“A 70-Year-Old Woman with Dyspnea on Exertion and Abnormal Findings on Chest Imaging”

Richard M. Schwartzstein, M.D., Benjamin D. Medoff, M.D., Amita Sharma, M.D., Yolonda L. Colson, M.D., Justin Gainor, M.D., and Lida P. Hariri, M.D., Ph.D.

NEJM

 

Referencias

1. Simon PM, Schwartzstein RM, Weiss

JW, et al. Distinguishable sensations of

breathlessness induced in normal volunteers.

Am Rev Respir Dis 1989; 140: 1021-7.

2. Simon PM, Schwartzstein RM, Weiss

JW, Fencl V, Teghtsoonian M, Weinberger

SE. Distinguishable types of dyspnea in

patients with shortness of breath. Am Rev

Respir Dis 1990; 142: 1009-14.

3. Moy ML, Woodrow Weiss J, Sparrow

D, Israel E, Schwartzstein RM. Quality of

dyspnea in bronchoconstriction differs

from external resistive loads. Am J Respir

Crit Care Med 2000; 162: 451-5.

4. Moy ML, Lantin ML, Harver A,

Schwartzstein RM. Language of dyspnea

in assessment of patients with acute

asthma treated with nebulized albuterol.

Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 749-

53.

5. Mahler DA, Harver A, Lentine T, ScottJA, Beck K, Schwartzstein RM. Descriptors

of breathlessness in cardiorespiratory

diseases. Am J Respir Crit Care Med 1996;

154: 1357-63.

6. O’Donnell DE, Banzett RB, Carrieri-

Kohlman V, et al. Pathophysiology of dyspnea

in chronic obstructive pulmonary

disease: a roundtable. Proc Am Thorac

Soc 2007; 4: 145-68.

7. Olson TP, Joyner MJ, Johnson BD. Influence

of locomotor muscle metaboreceptor

stimulation on the ventilatory response

to exercise in heart failure. Circ

Heart Fail 2010; 3: 212-9.

8. Postma DS, Rabe KF. The asthma–

COPD overlap syndrome. N Engl J Med

2015; 373: 1241-9.

9. Kligerman SJ, Henry T, Lin CT, Franks

TJ, Galvin JR. Mosaic attenuation: etiology,

methods of differentiation, and pitfalls.

Radiographics 2015; 35: 1360-80.

10. Rossi G, Cavazza A, Spagnolo P, et al.

Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine

cell hyperplasia syndrome. Eur

Respir J 2016; 47: 1829-41.

11. Koliakos E, Thomopoulos T, Abbassi

Z, Duc C, Christodoulou M. Diffuse idiopathic

pulmonary neuroendocrine cell

hyperplasia: a case report and review of

the literature. Am J Case Rep 2017; 18:

975-9.

12. Travis WD, Brambilla E, Burke AP,

Marx A, Nicholson OG, eds. WHO classification

of tumours of the lung, pleura,

thymus and heart. 4th ed. Geneva: World

Health Organization, 2015.

13. Nassar AA, Jaroszewski DE, Helmers

RA, Colby TV, Patel BM, Mookadam F.

Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine

cell hyperplasia: a systematic overview.

Am J Respir Crit Care Med 2011; 184:

8-16.

14. Aguayo SM, Miller YE, Waldron JA Jr,

et al. Idiopathic diffuse hyperplasia of

pulmonary neuroendocrine cells and airways

disease. N Engl J Med 1992; 327:

1285-8.

15. Aubry M-C, Thomas CF Jr, Jett JR,

Swensen SJ, Myers JL. Significance of

multiple carcinoid tumors and tumorlets

in surgical lung specimens: analysis of 28

patients. Chest 2007; 131: 1635-43.

16. Wirtschafter E, Walts AE, Liu ST,

Marchevsky AM. Diffuse idiopathic pulmonary

neuroendocrine cell hyperplasia

of the lung (DIPNECH): current best evidence.

Lung 2015; 193: 659-67.

17. Davies SJ, Gosney JR, Hansell DM, et al.

Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine

cell hyperplasia: an under-recognised

spectrum of disease. Thorax 2007;

62: 248-52.

18. Chauhan A, Ramirez RA. Diffuse idiopathic

pulmonary neuroendocrine cell

hyperplasia (DIPNECH) and the role of

somatostatin analogs: a case series. Lung

2015; 193: 653-7.

19. Zhou H, Ge Y, Janssen B, et al. Double

lung transplantation for diffuse idiopathic

pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia.

J Bronchology Interv Pulmonol

2014; 21: 342-5.

20. Myint ZW, McCormick J, Chauhan A,

Behrens E, Anthony LB. Management of

diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine

cell hyperplasia: review and a single

center experience. Lung 2018; 196: 577-

81.

21. Al-Toubah T, Strosberg J, Halfdanarson

TR, et al. Somatostatin analogs improve

respiratory symptoms in patients

with diffuse idiopathic neuroendocrine

cell hyperplasia. Chest 2020; 158: 401-5.

22. Gorshtein A, Gross DJ, Barak D, et al.

Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine

cell hyperplasia and the associated

lung neuroendocrine tumors: clinical experience

with a rare entity. Cancer 2012;

118: 612-9.

23. National Comprehensive Cancer Network.

NCCN clinical practice guidelines

in oncology: neuroendocrine and adrenal

tumors. 2020 (https://www .nccn

 

 

 

 

miércoles, 17 de febrero de 2021

Linfoma repitente...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Historia

Un hombre de 48 años se presentó con una historia de 3 días de fiebre de bajo grado y dolor de cefalea frontal sorda sordos, que calificó con 5 en una escala de 0 a 10, donde 10 indica el dolor más severo. También notó mialgias, malestar y escalofríos, pero no refirió rigidez de cuello, fotofobia, cambios en la visión, cambios de peso, sudores nocturnos, tos, dificultad respiratoria o síntomas gastrointestinales.

 

 

PONENTE

Dolor de cabeza con fiebre leve y malestar es una presentación común de un número de infecciones virales y bacterianas. Cuando un nuevo dolor de cabeza se combina con características de alto riesgo, que incluyen una edad mayor de 50 años, fiebre, antecedentes de cáncer, o inmunosupresión reciente, puede presagiar una enfermedad más grave. Al paciente se le debe  preguntar sobre otros síntomas infecciosos, así como cualquier historial de cáncer o inmunosupresión.

 

 

EVOLUCIÓN

Dos años antes de la presentación, el paciente había tenido fiebre, citopenia, linfadenopatía, y un nivel elevado de ferritina. Una biopsia de médula ósea reveló evidencia de hemofagocitosis; posteriormente, se diagnosticó linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH). Recibió dexametasona y tratamiento combinado empírico con rituximab, etopósido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida y doxorrubicina.

Aproximadamente 8 meses después, desarrolló un ganglio linfático inguinal inflamado; una biopsia confirmó linfoma difuso de células B grandes con virus de Epstein-Barr (VEB) positivo. Después del diagnóstico, recibió rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, y prednisona (R-CHOP) durante cuatro ciclos, después de lo cual un PET/TC no reveló evidencia de linfoma. Recibió un quinto ciclo de R-CHOP y un ciclo de rituximab, gemcitabina, dexametasona, y cisplatino después de QUE un frotis de sangre de reestadificación mostrara un linfocito B atípico residual aislado. Posteriormente, el paciente fue tratado con alemtuzumab (un anticuerpo monoclonal anti CD52). Dos semanas después, se sometió a trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas de intensidad reducida con células  madre de sangre periférica de un donante no emparentado compatible con 8/8 HLA. Su régimen de acondicionamiento para el trasplante incluyó busulfán y fludarabina intravenosos en dosis bajas. El recibió tacrolimus y metotrexato como profilaxis contra la enfermedad de injerto contra huésped (GVHD). Se logró el injerto después del trasplante, pero posteriormente desarrolló una GVHD aguda de piel e hígado  (piel, estadio 3; hígado, estadio 1; en general, grado II).

Después de agregar prednisona (a una dosis de 2 mg por kilogramo de peso corporal por día) a la terapia con tacrolimus, la GVHD se resolvió rápidamente.

En el momento de la presentación, habían pasado 3 meses desde que el paciente se había sometido a trasplante de stem cell hematopoyética  (HSCT) ; la GVHD se había resuelto y su dosis de prednisona se había reducido a 40 mg por día. Además de la HLH y linfoma, su historial médico incluía enfermedad mixta del tejido conectivo, nefropatía membranosa, enfermedad por reflujo gastroesofágico e hipertensión bien controlada.

Además de la prednisona, su medicación incluía omeprazol (40 mg por día), lisinopril (10 mg por día), tacrolimus (3 mg dos veces al día), aciclovir (400 mg tres veces al día), y trimetoprima-sulfametoxazol (80 a 400 mg por día). El paciente no fumaba. Su padre tenía antecedentes de artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico; no habia antecedentes familiares de cáncer, enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular.

 

 

PONENTE

El historial del paciente de tratamiento por cáncer hematológico, el tratamiento previo con alemtuzumab, la terapia inmunosupresora en preparación para el HSCT y el tratamiento de la GVHD indica que tenía un sistema inmunológico profundamente suprimido en el momento de la presentación. En particular, el tratamiento con alemtuzumab puede resultar en un agotamiento de los linfocitos T y linfocitos B hasta durante 9 meses. Este nivel de inmunosupresión amplía el diagnóstico diferencial de fiebre y dolor de cabeza considerablemente y aumenta la preocupación sobre infecciones oportunistas, así como otros cánceres. Las infecciones son muy comunes después del HSCT, y la naturaleza de las infecciones para las que los pacientes están en riesgo particular varía con el tiempo de duración después del trasplante de células madre. Esos períodos se clasifican como preinjerto o preengraftment (período desde el día 1 después del trasplante hasta el engraftment de los  neutrófilos, típicamente entre los días 14 y 21), posinjerto temprano (días 22 a 100) y posinjerto tardío (después del día 100). El paciente todavía se encuentra en el período posinjerto temprano, antes de la reconstitución inmunitaria completa de células B y células T, cuando el riesgo de infección es alto.

Las preocupaciones incluyen la infección por el virus del herpes humano 6 (HHV-6), virus del herpes simple, virus varicela– zoster, citomegalovirus (CMV), EBV, virus JC, adenovirus, criptococos y toxoplasmosis. Además, fiebre recurrente pueden asociarse con cáncer. Sin el beneficio de la profilaxis del sistema nervioso central (SNC), también está en riesgo de recaída de su linfoma difuso de células B grandes involucrando el SNC; otras preocupaciones incluyen el cáncer como resultado de un HSCT y de un nuevo trastorno linfoproliferativo postrasplante producido por la reactivación del EBV.

 

 

EVOLUCIÓN

Dados los antecedentes  el paciente fue internado. En el examen físico, su temperatura era de 37,2 ° C, el pulso 75 latidos por minuto, presión arterial 132/76 mm Hg, la frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto y  la saturación de oxígeno 99% mientras respiraba aire ambiente. Estaba alerta y orientado. La orofaringe tenía un eritema leve pero sin ulceraciones. El examen del cuello, axila, ingle y región supraclavicular no revelaron linfadenopatía. No tenía rigidez de nuca, y tampoco Kernig ni Brudzinski. El resto de su examen neurológico no mostraba focalización; no se observaron anomalías con respecto a los nervios craneales, fuerza motora, o sensibilidad. Tenía una frecuencia cardíaca y ritmo regular  con ruidos cardíacos normales y los pulmones eran claros en la auscultación. El abdomen no estaba dolorido, ni distendido y sin hepatoesplenomegalia. No había erupciones ni petequias en piel, y no había edema en las piernas o pies.

 

 

PONENTE

El examen neurológico es normal y no hay linfadenopatía apreciable u otros hallazgos que sugieran cáncer. Sin un estado mental alterado o déficits neurológicos focales, ni encefalitis ni meningitis son probables aunque siguen siendo posibles. El signo de Kernig, el signo de Brudzinski y la rigidez de nuca se asocia comúnmente con inflamación meníngea pero tienen baja sensibilidad. Se justifica una punción lumbar, aunque se debe obtener  imágenes de la cabeza  antes de proceder para asegurarse de que no haya una masa.

 

 

EVOLUCIÓN

El nivel de sodio fue  132 mmol/l, potasio  4,7 mmol/l, cloruro 98 mmol/l bicarbonato 29 mmol/l, nivel de nitrógeno ureico 22 mg/dl,  creatinina 1,07 mg por decilitro y nivel de glucosa 93 mg/dl. El recuento de glóbulos blancos del paciente fue de 1740 por microlitro (su anterior más reciente

recuento de glóbulos blancos había sido 1820 por microlitro); el 77% de las células eran neutrófilos, el 6% eran linfocitos, 15% eran monocitos y 2% eran bandas. El recuento absoluto de neutrófilos era  1350 por microlitro. El hematocrito (35,9%) y el recuento de plaquetas (75.000 por microlitro), similares con los resultados de pruebas anteriores, y la función hepática normal. La TC de cerebro  fue normal por lo que se realizó una RMN (Fig.1)  que mostró  un foco de 5 mm de restricción difusión en el núcleo caudado izquierdo, sin hiperintensidad asociada en T2/FLAIR que se interpretó  como  pequeño infarto lacunar agudo. No había lesiones que realzaran en anillo ni hallazgos parenquimatosos en parénquima cerebral. Un ecocardiografía transtorácico con ecocontraste con estudio con burbujas  no mostró trombos intracardíacos, vegetaciones ni foramen oval permeable.

 

 


Figura 1 RMN de cerebro.

Una imagen de difusión muestra un infarto lacunar en el núcleo caudado izquierdo que parece brillante.

 

 

PONENTE

Los resultados de las pruebas de laboratorio iniciales del paciente revelaron pancitopenia y un sodio ligeramente bajo, pero por lo demás no fueron notables. Una resonancia magnética de cerebro puede ser útil para identificar inflamación resultante de encefalitis, lesiones ocupantes de espacio resultantes de toxoplasmosis, linfoma de SNC, tuberculosis y abscesos cerebrales que a menudo tienen realce de anillo alrededor de la inflamación. Aunque no hay evidencia de encefalitis viral o realce en anillo, el hallazgo incidental de un infarto cerebrovascular agudo en el núcleo caudado izquierdo es clínicamente silencioso. Este hallazgo es inesperado en el contexto de los factores de riesgo del paciente y los síntomas de presentación porque no hay una clara causa cardioembólica. Los accidentes cerebrovasculares que ocurren en los ganglios basales (incluido el putamen, globo pallidus, tálamo y caudado) se denominan como infartos lacunares y son causados ​​por compromiso de las ramas lenticuloestriadas de la cerebral anterior y cerebral media. Infartos lacunares se ven con mayor frecuencia en pacientes mayores con antecedentes de hipertensión crónica y diabetes. En un hombre de mediana edad con hipertensión bien controlada, sin antecedentes de diabetes y sin otros factores de riesgo notables, esta lesión es inusual.

 

 

EVOLUCIÓN

Se obtuvieron cultivos de sangre y orina. Los hisopados  nasofaríngeos fueron negativos para virus de  influenza A y B, virus respiratorio sincitial, parainfluenza  y antígenos de metapneumovirus, y un ensayo cuantitativo de reacción en cadena de la polimerasa del suero no detectó EBV, CMV, HHV-6, o ARN de adenovirus. Pruebas de antígeno sérico para histoplasmosis y blastomicosis fueron negativas, y marcadores fúngicos 1,3-β-D-glucano y galactomanano estaban por debajo del límite inferior de cuantificación. Una punción lumbar, con una presión de apertura de 19 cm de agua, reveló LCR claro con 1 eritrocito por microlitro y 6 células nucleadas por microlitro, de las cuales ninguna eran neutrófilos,  92% eran linfocitos y el 8% eran monocitos. El nivel de glucosa en el LCR fue de 57 mg/dl (rango normal, 40 a 70 mg/dl), y el nivel de proteína fue de 34,6 mg/dl (rango normal, 10 a 44). El análisis citológico del LCR fue negativo para células malignas y la citometría de flujo no mostró evidencia de cáncer. Una muestra de LCR fue enviada para un estudio extenso para causas infecciosas, y se le dio al paciente cefepima intravenosa además de su tratamiento profiláctico con aciclovir y trimetoprim–sulfametoxazol.

 

 

PONENTE

La evaluación del LCR se destaca por el hallazgo de 6 glóbulos blancos por microlitro, la mayoría de los cuales eran linfocitos. Los hallazgos parecen ser incompatible con meningitis bacteriana, que está típicamente asociada con un mayor recuento de glóbulos blancos (más de 1000 glóbulos blancos por microlitro) con predominantemente células polimorfonucleares. Adicionalmente, la meningitis bacteriana se asocia comúnmente con niveles elevados de proteínas (más de 100 mg/dl) y niveles de glucosa reducidos (menos de 10 mg por decilitro). En el contexto de inmunosupresión profunda, un nivel bajo de glóbulos blancos  en el LCR de un paciente con meningitis bacteriana puede presagiar un mal pronóstico. La evaluación del LCR es más consistente con una meningitis aséptica, que podría ser el resultado de factores  etiológicos infecciosos, inflamatorios o malignos.

 

 

EVOLUCIÓN

Dado el alto riesgo de recaída del linfoma del paciente, se realizó PET-CT. Las imagenes mostraron múltiples ganglios linfáticos supradiafragmáticos con avidez de 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) en regiones  supraclavicular, mediastínica y axilar izquierda (Fig. 2). El servicio de cirugía general fue consultado, y una biopsia escisional del ganglio linfático axilar izquierdo ávido de FDG

 

 


Figura 2. PET/TC

Una tomografía por emision de positrones (PET-TC), mostró una intensa captación de 18F-fluorodeoxiglucosa en los ganglios linfáticos supradiafragmáticos con aspecto naranja brillante a amarillo

 

 

PONENTE

En este paciente inmunodeprimido, las explicaciones para  linfadenopatía ávida de FDG incluyen recurrencia del linfoma, desarrollo de un trastorno linfoproliferativo  postrasplante  debido a la reactivación del VEB y su quimioterapia y régimen de tratamiento inmunosupresor, y a una infección sistémica. La escisión quirúrgica del ganglio linfático de la axila es la prueba más directa e informativa para el  diagnóstico, ya que permite evaluación de la arquitectura de los ganglios linfáticos.

 

 

EVOLUCIÓN 

El día 6 de hospitalización, el cultivo de LCR dio positivo para el antígeno de Cryptococcus. Posteriormente, LA prueba de antígeno sérico de criptococos dio positivo, y los hemocultivos desarrollaron criptococos. Las muestras de biopsia de ganglios linfáticos mostraron borramiento de la arquitectura de los ganglios linfáticos por granulomas no necrotizantes que contenían de forma variable formas de levadura encapsuladas de tamaño reducido con brotes que eran morfológicamente consistentes con Cryptococcus neoformans. Una tinción con metenamina de Gomori de plata también mostró infección con C. neoformans (Fig. 3A y 3B). Además, una tinción con mucicarmín identificó la característica cápsula gelatinosa de Cryptococcus. No había evidencia de linfoma en el examen histológico o en pruebas hematológicas.

 

 


Figura  3. Biopsias de ganglio axillar izquierdo.

Formas de levaduras consistentes con Cryptococcus neoformans aparecen estrechando el diferencial entre levaduras que crecen por gemación.Una tinción con hematoxilina eosina   (Panel A). Su aspecto oscuro en la tinción Gomori metenamina de plata  (Panel B) subraya lelhallazgo de levaduras que crecen por gemación.

 

 

PONENTE

La detección de C. neoformans en el LCR, sangre, y los ganglios linfáticos proporciona una explicación de la fiebre del paciente, dolores de cabeza, linfadenopatía, y accidente cerebrovascular. C. neoformans es un organismo oportunista que se inhala como una partícula aerosolizada de excrementos de pájaros, tierra y madera en descomposición. La inmunosupresión confiere predisposición tanto a la infección aguda por criptococos como la reactivación de una  infección latente. Eltratamiento con  anfotericina B liposomal y flucitosina deben ser iniciados, seguido de consolidación y mantenimiento con fluconazol.

 

 

EVOLUCIÓN

Al interrogatorio adicional, el paciente informó que había tenido un loro como mascota durante más de una década y que había limpiado la jaula del loro de forma rutinaria. El loro había muerto 1 año antes del comienzo de la enfermedad  actual. El paciente inició 2 semanas de terapia de inducción con anfotericina B liposomal y flucitosina, seguida de terapia de consolidación con fluconazol a una dosis de 600 mg por día.

Tres días después de comenzar el tratamiento antimicótico, su fiebre empezó a remitir, pero los dolores de cabeza persistieron. Se realizó otra punción lumbar 2 días después de la punción lumbar inicial. La presión de apertura fue de 35 cm de agua, por lo que se comenzó con extracciones terapéuticas  diarias de LCR durante la siguiente semana para aliviar sus síntomas. Posteriormente, sus dolores de cabeza disminuyeron sustancialmente. Los  dolores de cabeza continuaron disminuyendo y su fiebre se resolvió.

Después del tratamiento, el paciente se recuperó de su infección criptocócica y continuó sintiéndose  bien durante más de un año después; sin embargo, una GVHD agresiva desarrolló posteriormente, y el paciente falleció por complicaciones de la EICH.

 

 

COMENTARIO

La presentación de este paciente con fiebre y dolores de cabeza después del trasplante de stem cell hematopoyética  (HSCT)  para el linfoma no Hodgkin era sugestivo de infección o recurrencia de linfoma. Su resonancia magnética de la cabeza y estudios de LCR no eran compatibles con el linfoma, y ​​fue  inicialmente un desafío diagnóstico  vincular el hallazgo de un infarto lacunar con los síntomas de presentación del paciente.

Un amplio enfoque de diagnóstico para  patógenos infecciosos que son comunes en los períodos iniciales  posterior al injerto identificó la presencia de Cryptococcus, proporcionando un diagnóstico unificador.

C. neoformans es una levadura encapsulada. Hay  múltiples subespecies de Cryptococcus, pero C. neoformans representa el 95% de todos las infecciones criptocócicas.1 La incidencia de infección por criptococos aumentó en la década de 1980 con la aparición del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La terapia antirretroviral ha reducido la incidencia de infecciones criptocócicas en esta población1. Los pacientes con riesgo de infección por C. neoformans incluyen a aquellos que se han sometido a un trasplante de células madre o de órganos sólidos o que están recibiendo inmunoterapia dirigida; este paciente se sometió a un TCMH después pretratamiento con alemtuzumab, 2 que resultó en una profunda supresión de su sistema inmune adquirido.

La exposición a C. neoformans ocurre por inhalación.

de partículas infecciosas  del suelo  en aerosol que han sido contaminados con heces de aves.1

Después de la inhalación, C. neoformans se replica en los pulmones al brotar y pueden resistir la destrucción inmunológica a través de factores de virulencia altamente efectivos.

En algunos hospedadores, la infección se aclara, mientras que en otros, la levadura permanece latente dentro de los fagolisosomas y emerge cuando el sistema inmunológico del huésped se inhibe.1 La exposición prolongada de este paciente a un loro mascota puede haber dado lugar a infección latente por  C. neoformans.

Las manifestaciones clínicas de la infección por criptococos varía según el sitio de la infección.

Cryptococcus puede afectar a casi cualquier sistema orgánico  pero más comúnmente involucra los pulmones, SNC, piel y huesos. La linfadenitis criptocócica es rara pero se ha informado en pacientes inmunosuprimidos con células T CD4 + profundamente bajas 3, 4 La afectación del SNC por C. neoformans puede causar dolores de cabeza, letargo, fiebre, meningismo, defectos de la visión, deficiencias sensoriales y parálisis  de nervios craneales.5 Los síntomas pueden manifestarse de manera indolente o con un inicio más rápido en casos de severa imunosupresión. Como agregados de levadura en  LCR, puede obstruir la salida de LCR, lo que resulta en aumento de la presión intracraneal (más de 25 cm de agua). El aumento de la presión intracraneal puede empeorar después de iniciado el tratamiento, ya que la destrucción de levadura provoca otros compuestos  que pueden generar obstrucción del flujo de salida. Punción lumbar en serie, como se realizaron en este paciente, han estado asociadas con una disminución de los síntomas6 y con un riesgo reducido de muerte7 en pacientes con meningitis criptocócica asociada al VIH y aumento presión intracraneal.

El diagnóstico de meningitis criptocócica es elaborado mediante el cultivo del LCR, pero se necesita un promedio de 7 días para que los cultivos crezcan. El suero y las pruebas de LCR para el antígeno criptocócico son útiles pruebas complementarias que se pueden realizar rápidamente y tienen una alta sensibilidad para la detección de C. neoformans.8 En este paciente, se realizó un PET-CT  debido a la fuerte sospecha de reaparición del linfoma; sin embargo, la prueba es cara y no hubiera sido necesario retrospectivamente para hacer el

diagnóstico. El hallazgo incidental de un nuevo infarto lacunar debería haber despertado sospechas de  meningitis criptocócica. En dos series de casos que involucraron a pacientes con meningitis  criptocócica comprobada (confirmada histológicamente y por cultivo), imágenes de seguimiento de la cabeza revelaron tasas de infarto lacunar del 13% y 26% 9,10. Se cree que la meningitis criptocócica causa una vasculitis de vasos pequeños que resulta en lesión endotelial e isquemia.9

El tratamiento de lameningitis criptocócica  consta de tres fases: terapia de  inducción, terapia de consolidación y mantenimiento. El tratamiento estándar de inducción incluye una combinación de anfotericina B liposomal intravenosa y flucitosina durante 2 a 4 semanas. Este tratamiento es seguido de terapia de consolidación con fluconazol durante 8 semanas.11 Terapia de inducción combinada ha demostrado que resulta en menos muertes que la monoterapia con anfotericina.12 Después de completar la inducción y consolidación, terapia supresora de mantenimiento con fluconazol en dosis más bajas se continúa hasta por 1 año para prevenir la recurrencia de la enfermedad.13

La presencia de fiebres, dolores de cabeza y linfadenopatías difusas en este paciente gravemente inmunosuprimido inicialmente sugirió linfoma recidivante, pero finalmente se descubrió que era  causado por una infección criptocócica diseminada, posiblemente relacionada con su remota historia de exposición de aves. Este caso subraya la necesidad de que los médicos reconozcan la amplia gama de infecciones y otras complicaciones por las cuales el TCMH y la inmunoterapia aumentan el riesgo.

 

 

Traducción de:

Parroting Lymphoma

Jordan D. Anderson, M.D., Vincent T. Ho, M.D., Kyle T. Wright, M.D., Ph.D., Bruce D. Levy, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.

CLINICAL PROBLEM-SOLVING. NEJM

 

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMcps1915728

References

1. Maziarz EK, Perfect JR. Cryptococcosis.

Infect Dis Clin North Am 2016; 30:

179-206.

2. Maschmeyer G, Patterson TF. New

immunosuppressive agents and risk for

invasive fungal infections. Curr Infect Dis

Rep 2009; 11: 435-8.

3. Kawamoto K, Miyoshi H, Suzuki T,

et al. Clinicopathological features of cryptococcal

lymphadenitis and a review of

literature. J Clin Exp Hematop 2017; 57:

26-30.

4. Talerman A, Bradley JM, Woodland B.

Cryptococcal lymphadenitis. J Med Microbiol

1970; 3: 633-8.

5. Casadevall A. Cryptococcosis. In: Jameson

JL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL,

Longo DL, Loscalzo J, eds. Harrison’s principles

of internal medicine. 20th ed. Chapter

210. New York: McGraw-Hill, 2018.

6. Graybill JR, Sobel J, Saag M, et al. Diagnosis

and management of increased

intracranial pressure in patients with

AIDS and cryptococcal meningitis. Clin

Infect Dis 2000; 30: 47-54.

7. Rolfes MA, Hullsiek KH, Rhein J, et al.

The effect of therapeutic lumbar punctures

on acute mortality from cryptococcal

meningitis. Clin Infect Dis 2014; 59: 1607-

14.

8. Tanner DC, Weinstein MP, Fedorciw

B, Joho KL, Thorpe JJ, Reller L. Comparison

of commercial kits for detection of

cryptococcal antigen. J Clin Microbiol

1994; 32: 1680-4.

9. Mishra AK, Arvind VH, Muliyil D, et al.

Cerebrovascular injury in cryptococcal

meningitis. Int J Stroke 2018; 13: 57-65.

10. Vela-Duarte D, Nyberg E, Sillau S, et al.

Lacunar stroke in cryptococcal meningitis:

clinical and radiographic features.

J Stroke Cerebrovasc Dis 2019; 28: 1767-

72.

11. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F,

et al. Clinical practice guidelines for the

management of cryptococcal disease: 2010

update by the Infectious Diseases Society

of America. Clin Infect Dis 2010; 50: 291-

322.

12. Day JN, Chau TTH, Wolbers M, et al.

Combination antifungal therapy for cryptococcal

meningitis. N Engl J Med 2013;

368: 1291-302.

13. Singh N, Lortholary O, Alexander BD,

et al. Antifungal management practices

and evolution of infection in organ transplant

recipients with Cryptococcus neoformans

infection. Transplantation 2005;

80: 1033-9.