miércoles, 11 de abril de 2018

VARÓN DE 41 AÑOS CON DIARREA Y DOLOR ABDOMINAL DESPUÉS DE UNA CIRUGÍA BARIÁTRICA



En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.


Un hombre de 41 años con un peso de 159 kg y un índice de masa corporal  de 49.1 se presentó  para su consideración de cirugía bariátrica. Había sufrido de obesidad mórbida  desde la infancia; él intentó varios programas comerciales de pérdida de peso además de hacer dieta solo, pero había tenido poco éxito a largo plazo.


PONENTE
Los procedimientos quirúrgicos bariátricos son un enfoque bien establecido para el tratamiento de la  obesidad mórbida, que ofrece pérdida de peso sostenible y una reducción en el riesgo de condiciones relacionadas con la obesidad. Los adultos con un IMC de 40 o más son candidatos potenciales para el procedimiento. Pacientes con un IMC de 35.0 a 39.9 generalmente se consideran elegibles si tienen al menos una afección coexistente grave, como apnea obstructiva del sueño, diabetes tipo 2 o hipertensión.

EVOLUCIÓN
El paciente tenía antecedentes de hiperlipidemia y se había sometido a colecistectomía. Su medicación incluía rosuvastatina y ezetimib. Él no tenía alergias conocidas a medicamentos.
Vivía con su esposa y tres hijos y trabajaba en tecnología de la información. Él era un fumador actual, con una historia de 30 años de fumar uno a tres paquetes por día. Él tenía una historia remota de consumo excesivo de alcohol y se había abstenido durante los últimos 15 años. No informó el uso de drogas ilícitas. No tenía antecedentes familiares conocidos de enfermedades gastrointestinales.  Después de la consulta, decidió someterse a bypass gástrico en Y de Roux.

PONENTE
El bypass gástrico en Y de Roux  es uno de los tratamientos quirúrgicos bariátricos más comunes utilizados para el tratamiento de la obesidad. El procedimiento implica la creación de una pequeña bolsa gástrica superior (con una capacidad de aproximadamente 30 ml), engrapado del estómago y división del intestino delgado en el yeyuno proximal, con anastomosis en la porción distal (el
asa alimentaria o de  Roux) a la bolsa gástrica. El extremo proximal del yeyuno dividido
(la extremidad biliopancreática) se anastomosa más abajo al  yeyuno (Fig. 1).





Figura 1: Representación esquemática del procedimiento de by pass gástrico en Y de Roux.
En el  by pass gástrico en Y de Roux  la bolsa gástrica es restringida y está anastomosada al yeyuno distal (asa de Roux). El estómago distal y elasa biliopancreática  del yeyuno, están anastomosadas  creando de esa manera un canal común.


Las secreciones pancreáticas y biliares entran en contacto con los alimentos debajo de esta anastomosis, en el "canal común" del intestino delgado. Aunque la teoría inicial fue que el bypass gástrico en Y de Roux conducía a la pérdida de peso a través de la restricción mecánica de la bolsa gástrica superior y una reducción en el área de superficie de absorción de nutrientes, ahora se sabe que la cirugía también causa cambios neurohormonales que puede influir en el metabolismo y el peso.


EVOLUCIÓN
El paciente dejó de fumar varios meses antes  de la cirugía. Se sometió a un by pass gástrico laparoscópico en Y de Roux que incluyó la creación de un asa de Roux de 80 cm.   En el primer año después de la cirugía, perdió más del 80% de su exceso de peso, con su peso total disminuyendo a 83.9 kg. Después de ese primer año de postoperatorio, el paciente tuvo un poco de aumento de peso, lo que provocó que continuara fumando. Su peso finalmente se estabilizó a 95.3 kg (IMC, 29.4).

PONENTE
Algún grado de recuperación de peso después del  bypass gástrico en Y de Roux no es raro y puede resultar de incumplimiento  progresivo de la dieta prescrita o de cambios anatómicos, incluida la dilatación de la anastomosis gastroyeyunal o agrandamiento de la bolsa gástrica. La fístula gastrogástrica, una complicación vista más comúnmente después de bypass  en Y de Roux  después de procedimientos laparoscópicos, es otra causa potencial de recuperación de peso. En este caso, el aumento de peso puede ocurrir porque el canal entre la bolsa gástrica y el estómago remanente excluido facilita el paso de los alimentos a través del intestino anterior previamente anulado.  La excesiva recuperación de peso en pacientes con anatomía alterada puede requerir la consideración de otra intervención, después de tomar los pasos apropiados para reeducar al paciente con respecto a elecciones dietéticas apropiadas.


EVOLUCIÓN
Ocho años después de someterse al by pass gástrico en Y de Roux , el paciente se presentó a su médico de atención primaria con dolor en la región epigástrica y el cuadrante superior izquierdo del abdomen. El paciente calificó el dolor como de intensidad  5 en una escala de 1 a 10, y  dijo que el dolor se agravaba al comer. No tenía melena o hematoquecia. En el examen físico presentaba dolor abdominal sin rebote o defensa abdominal.  Los resultados de un panel metabólico básico de laboratorio, hemograma y la función hepática eran normales.

PONENTE
Hay varias causas potenciales de dolor abdominal en pacientes  sometidos a by pass gástrico en Y de Roux. Estos incluyen:  hernias internas, que a menudo ocurren en defectos en el mesenterio creados en el momento de la cirugía de derivación; ulceración de la anastomosis gastroyeyunal, que puede resultar cuando el ácido daña el yeyuno; colelitiasis, que puede desencadenarse por la pérdida de peso rápida después del bypass gástrico; y trastornos del estómago remanente.


EVOLUCIÓN
La tomografía computarizada del abdomen reveló no reveló evidencias de una hernia interna, pero sí mostró  inflamación de la anastomosis gastroyeyunal. Una ulceración en el lado yeyunal de la anastomosis anastomosis quirúrgica se identificó en la  esófago-gastro-duodenoscopia (Fig. 2). El material de sutura fue eliminado del sitio para evitar una mayor irritación de la mucosa




Figura 2  Vista endoscópica de la vertiente yeyunal de la anastomosis gastroyeyunal  mostrando ulceración. Se puede ver una ulceración marginal (flechas)



PONENTE
Los inhibidores de la bomba de protones en dosis altas son la base de la terapia y deben iniciarse. El estado nutricional del paciente también debe ser revisado para asegurarse de que permitirá una adecuada curación de tejidos. Interrupción del tabaquismo, evitación de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la eliminación de las suturas endoscópicas o clips en o cerca del sitio de la ulceración marginal se asocian con una mayor probabilidad de curación. Con el tratamiento apropiado, estas úlceras sanan en la mayoría de los pacientes.


EVOLUCIÓN
El paciente fue tratado con 40 mg de omeprazol dos veces al día, pero a pesar de la excelente adherencia Al régimen, su dolor abdominal no disminuyó. Se agregó sucralfato, 1 g por 10 ml administrado cuatro veces por día, se agregó como terapia adjunta, pero en  una endoscopía  realizada 2 meses después mostró  la persistencia de la úlcera. Dentro de los 6 meses después del diagnóstico de úlcera marginal, el paciente de repente comenzó a tener una diarrea acuosa maloliente de seis a siete veces al día, sin diarrea nocturna. Estos episodios eran más voluminosos después de las comidas y a menudo tenían restos de alimentos sin digerir que había comido recientemente.  No hubo desencadenantes dietéticos determinados. Los episodios estaban  asociados a urgencia leve pero sin tenesmo o incontinencia fecal. Las heces eran claras, sin melena o hematoquecia, a menudo flotaban, y dejaban un residuo en el inodoro después de enjuagar El paciente también notó un aumento en la eliminación de gases y eructos malolientes diarios.

PONENTE
Los síntomas sugieren un proceso malabsortivo, que típicamente se manifiesta por  deposiciones claras, grasosas, voluminosas y malolientes que flotan y son difíciles de enjuagar, además de la pérdida de peso a pesar de la ingesta adecuada de alimentos. En este caso específico  una diarrea osmótica secundaria es probable, con  solutos mal absorbidos que causan retención de agua  en el intestino. La diarrea osmótica se resuelve con ayuno y, por lo tanto, no suele ocurrir durante la noche. Trastornos que pueden causar malabsorción después de bypass gástrico en Y de Roux incluyen  sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado y fístula enteroentéricaa; este último limita el área o la superficie para la absorción intestinal y también es conocida causa de eructos malolientes. Aunque las fístulas enteroentéricas son raras y se asocian más comúnmente con enfermedad  inflamatoria intestinal, la ulceración causa una predisposición a su formación. Otras causas de malabsorción en la población general (que también puede estar presente después de la cirugía bariátrica) incluyen intolerancia a la lactosa adquirida, pancreatitis crónica, enfermedad celíaca, deficiencia de sales biliares e infecciones crónicas


EVOLUCIÓN
El paciente inicialmente no consultó, pero después de 4 meses de síntomas persistentes, debilidad generalizada progresiva, mialgias, y calambres musculares, se presentó al departamento de emergencia para evaluación. Su peso había disminuido de 95.3 kg a 72.6 kg.

PONENTE
Este paciente tiene diarrea crónica, definido por deposiciones persistentemente blandas por más de 4 semanas, ocurriendo a un promedio de más de tres veces por día. Sus síntomas asociados sugieren clínicamente anormalidades electrolíticas significativas, que deben abordarse de manera expedita.
Se debe  realizar una biopsia de la mucosa colónica. Se observará mucosa de aspecto normal en muchos procesos que causan diarrea crónica, lo que hace que el examen histológico sea un componente  esencial de la evaluación. Aunque este examen podría lograrse por medio de sigmoidoscopia flexible, el eructo fecaloide es sugestivo de una fístula enteroentérica, que hace que la  colonoscopia sea una mejor opción, ya que permite la visualización de todo el colon En general, la evaluación endoscópica superior (FEDA), debe ser considerada en pacientes con diarrea crónica si el examen endoscópico inferior no es reveladora Esta recomendación es particularmente apropiado en este caso dado la posibilidad de una fístula enteroentérica; si  la fístula involucra el tracto gastrointestinal superior, se puede visualizar más fácilmente a través de  un examen endoscópico superior. Pruebas de aliento para sobrecrecimiento bacteriano  del intestino delgado también debe ser considerado.

EVOLUCIÓN
La temperatura del paciente era 37.0 ° C, pulso 97 latidos por minuto, presión arterial 113/69 mm Hg,  16 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno 99% mientras respiraba aire ambiente. Parecía estar crónicamente enfermo y caquéctico pero no estaba con compromiso de su estado general. La orofaringe era normal, con mucosas secas y aliento maloliente. Su tiroides no era palpable. El examen cardiaco y pulmonar  fueron normales. El abdomen no estaba distendido, con una sensibilidad mínima a la palpación profunda en el epigastrio y el cuadrante superior izquierdo. Había un exceso de piel suelta y flácida. La turgencia de la piel en sus piernas estaba disminuida. Los resultados de los exámenes neurológicos y rectales fueron normales, y una prueba de heces para guayaco fue negativa. El nivel de potasio fue de 2.2 mmol por litro, magnesio 1,6 mg por decilitro (rango de referencia, 1.7 a 2.6 mg por decilitro), y fósforo 1.5 mg por decilitro ( rango de referencia, 2,4 a 4,3 mg por decilitro). Los niveles de sodio y cloruro fueron normales. El nivel de nitrógeno ureico en sangre fue de 5 mg por decilitro y creatinina 0,85 mg por decilitro. El hematocrito fue 35.4%. El recuento de glóbulos blancos y plaquetas eran normales El nivel de tirotropina fue de 2.96 mIU por litro. El nivel de albúmina fue de 1,5 g por decilitro, y prealbúmina 9.3 mg por decilitro (rango de referencia, 20 a 40). La sedimentación de eritrocitos fue de 16 mm por hora (rango de referencia, 0 a 13), y el nivel de proteína C reactiva 13,4 mg por litro  (rango de referencia, 0 a 5). El tiempo de protrombina se elevó a 15,9 segundos (rango de referencia, 12.0 a 14.4). La pruebas de función hepáticas eran normales. Pruebas de anticuerpos IgA  contra la transglutaminasa tisular y losAc contra el virus de la inmunodeficiencia humana fueron negativos; el nivel  de IgA total  fue normal. Los estudios de materia fecal  fueron negativos para infección bacteriana y para  huevos y parásitos. El nivel de grasa fecal estaba  elevado, y los leucocitos fecales eran escasos.

Cuál es el diagnóstico?



PONENTE
Una piel suelta y flácida puede ser consecuencia  de una pérdida de peso sustancial, la turgencia de la piel disminuida, y las membranas mucosas secas en el paciente indican el agotamiento del volumen intersticial y deshidratación. La  severa hipocalemia e hipomagnesemia son consecuencias de su severa diarrea. Los niveles bajos de albúmina y prealbúmina sugieren que él está severamente desnutrido Su anemia puede reflejar pobre absorción de hierro o podría deberse a efectos gastrointestinales como pérdida de sangre que no se detectó en un solo test de guayaco La prolongación del tiempo de protrombina es probablemente debido al agotamiento de los factores de coagulación K  dependientes, y el elevado nivel de proteína C reactiva, aunque no específica, sugiere inflamación Aunque los anticuerpos IgA anti-transglutaminasa tisular tienen alta sensibilidad y especificidad para la enfermedad celíaca en presencia de niveles de IgA total normales,  hallazgos normales no descartan definitivamente enfermedad celíaca. Sin embargo, la enfermedad celíaca no explicaría los  eructos feculentos en este paciente. La excreción de grasa fecal  puede aumentar en enfermedades diarreicas  incluso en ausencia de malabsorción de grasas el estándar para el diagnóstico de aumento excreción de grasa fecal en pacientes con malabsorción es la medición cuantitativa de grasas. La excreción normal es menos de 6 g por día, suponiendo que el paciente está consumiendo 70 a 120 g por día de grasa dietética. Períodos de recolección de 3 días o más aumenta la sensibilidad de detección.


EVOLUCIÓN
El paciente fue ingresado en el hospital para hidratación y suplementos de electrolitos, pruebas diagnósticas  y monitoreo. Después de la hidratación y de reposición electrolítica, una colonoscopia reveló una pequeña área de eritema cerca de la flexura hepática; ninguna otra anormalidad fue observada Muestras de biopsia del colon y el íleon terminal eran normales. La endoscopia superior reveló una mucosa esofágica normal, con ulceración marginal e inflamación severa en la anastomosis gastroyeyunal; cuando se  ejerció presión en una de las áreas de inflamación, el endoscopio pasó a través de un tracto fistuloso que terminaba  en el colon transverso.


PONENTE
La endoscopia reveló una fístula enteroentérica. Los síntomas varían según la ubicación del
fístula y la extensión del intestino que se pasa por alto. Fístulas enteroentéricas en las que solo un segmento corto del intestino eludido,  pueden ser asintomáticas. Por el contrario, las fístulas que eluden un segmento más grande del intestino típicamente causan diarrea pero también puede estar asociada con  pérdida de peso  o dolor abdominal La fístula gastrocólica es una bien conocida, pero rara complicación de la enfermedad ulcerosa péptica, cáncer de estómago y colon,   de la enfermedad de Crohn y de algunos procedimientos quirúrgicos. La combinación de eructos y vómitos feculentos, diarrea, y  desnutrición son los síntomas clásicos.


EVOLUCIÓN
Una seriada gastrointestinal superior mostró contraste material que atravesaba la bolsa gástrica y a través de un trayecto fistuloso terminaba en el colon transverso. El material de contraste no pasaba  al intestino delgado  o el intestino grueso proximal (Fig. 3).





Figura 3. Seriada gastrointestinal superior.
Material de contraste puede ser visto viajando hacia abajo en el esófago y a través de la bolsa gástrica y un trayecto fistuloso hasta el colon transverso a través del cualalcanza el colon descendente. No se ve material de contraste en el intestino delgado ni en el colon proximal, hallazgos característicos de una fístula gastrocólica.


PONENTE
Estos hallazgos confirman el diagnóstico de una fístula gastrocólica y también ayudan a delinear la anatomía del tracto gastrointestinal. A pesar de que la reparación quirúrgica está indicada, los pacientes tienen  pobre estado nutricional los hace malos candidatos para tal procedimiento.


EVOLUCIÓN
Durante 8 semanas se administró nutrición parenteral total  nutrición parenteral total, antes de la extracción endoscópica de la fístula gastrocólica y la reconstrucción  de la anastomosis gastroyeyunal y de bolsa gástrica. Después de la cirugía, el paciente comenzó a tener deposiciones formadas normales y regresó a la nutrición oral. La resolución completa de la conexión fistulosa fue confirmada con una nueva seriada gastrointestinal  superior. En el seguimiento 5 meses después de la cirugía, el el paciente había vuelto a un peso de 95.3 kg.


COMENTARIO
Este paciente inicialmente presentó con dolor abdominal, para lo cual el diagnóstico diferencial fue amplio dado su historial de cirugía de derivación gástrica. La ulceración marginal identificada en ese momento no pudo sanar y finalmente se complicó por una diarrea malabsortiva profunda, con deshidración como resultado. A pesar de que el síndrome de dumping y el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado son causas comunes de diarrea después de by-gástrico, una fístula debe considerarse en esta población de pacientes especialmente cuando hay eructos fecaloides. Por lo tanto, estos pacientes deben someterse a evaluación anatómica  antes de que sus síntomas sean atribuidos a las causas más comunes. En este caso, en última instancia se arribó al diagnóstico de fístula gastrocólica. La creciente prevalencia de obesidad severa y las condiciones asociadas han dado como resultado una aumento en el número de procedimientos bariátricos realizado(1-5).   El bypass gástrico en Y de Roux es una de las cirugías para pérdidas de peso más comunes. Los resultados de los procedimientos bariátricos han mejorado sustancialmente en la última década, pero aun así  pueden ocurrir complicaiones; la vigilancia y una  minuciosa evaluación de pacientes que presentan síntomas es necesaria.
La causa de la ulceración marginal suele ser multifactorial (6-8).  La mala perfusión del tejido local se cree que contribuye a la aparición de úlceras, que también puede ser causado por un exceso de ácido en la bolsa gástrica; el análisis de una serie consecutiva de pacientes sugiere que los
Materiales extraños (por ejemplo, suturas o clips), una antecedente de tabaquismo, y el uso de AINE se asocia  con una mayor incidencia de ulceración margina (9). El papel potencial de la infección por  Helicobacter pylor como un factor predisponente permanece polémico. Los datos retrospectivos respaldan la opinión de que la mayoría de los pacientes con ulceraciones marginales tienen una respuesta a la terapia médica con altas dosis de inhibidores de la bomba de protones y sucralfato(8); el agregado de sucralfato ha sido recomendado en  pacientes que ya están tomando un inhibidor de bomba de protones en el momento del diagnóstico (10).  Además, dejar de fumar y la interrupción definitiva de la ingesta de AINE son altamente recomendables. La eliminación de materiales extraños y de H. pylori ( si los resultados de las pruebas son positivos) también se debe considerar (11) El uso de la sutura endoscópica para tratar una úlcera marginal recalcitrante ha sido propuesto como tratamiento , pero es necesaria más información con respecto a la eficacia y durabilidad de los resultados (12). Las complicaciones fistulosas también han sido reportadas después del bypass gástrico en Y de Roux  y a menudo asociado con una fuga o filtración crónica en la anastomosis quirúrgica o con una úlcera marginal que no se cura. Las fístulas gastrogástricas que ocurre cuando un canal se desarrolla entre la bolsa gástrica y el estómago excluido remanente y permite que los alimentos ingeridos entren al el intestino anterior circunscrito, son los más comúnmente asociados con procedimientos de bypass gástrico en Y de Roux que se realizan con una cirugía abierta, aunque las fístulas también pueden ocurrir después de procedimientos laparoscópicos. Las fístulas gastrocólicas son una complicación rara de la formación de una gastroyeyunostomía y generalmente se inician por ulceración en el sitio de la anastomosis. Este tipo de formación de fístula ha sido reportado tan tarde como 20 años después del bypass gástrico en Y de Roux (13).  Dependiendo del tamaño y la ubicación de la fístula, la  consideración del cierre endoscópico (incluida sutura endoscópica  o con clips) o cierre quirúrgico deben ser considerados. En raras ocasiones, otros tipos de fístulas se han reportado después de la cirugía de derivación gástrica, incluyendo fístulas  gastrobronquiales, gastropericárdicas, y
fístulas jejunocólicas (14).
El caso actual subraya la importancia de considerar complicaciones tardías de la cirugía bariátrica como causas de nuevos síntomas en pacientes que ha tenido esta cirugía en el pasado. Aunque la fístula gastrocólica es una complicación poco común de la Y de  Roux, la combinación de diarrea con malabsorción, eructos fecales y ulceración marginalprevia  debiera proporcionar  pistas importantes que apunten  a esta complicación


Fuente:
Making the Connection
Allison R. Schulman, M.D., Ali Tavakkoli, M.D., Christopher C. Thompson, M.D.,
Amy L. Miller, M.D., Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
NEJM

References
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and meta-analysis. JAMA 2004; 292: 1724-37.
2. Arterburn DE, Olsen MK, Smith VA, et al. Association between bariatric surgery
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3. Colquitt J, Clegg A, Loveman E, Royle P, Sidhu MK. Surgery for morbid obesity.
Cochrane Database Syst Rev 2005; 4: CD003641.
4. Perry CD, Hutter MM, Smith DB, Newhouse JP, McNeil BJ. Survival and changes
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9. Coblijn UK, Lagarde SM, de Castro SM, Kuiken SD, van Wagensveld BA. Symptomatic marginal ulcer disease after Roux-en-Y gastric bypass: incidence, risk factors and management. Obes Surg 2015; 25: 805-11.
10. Carr WR, Mahawar KK, Balupuri S, Small PK. An evidence-based algorithm for the management of marginal ulcers following Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2014; 24: 1520-7.
11. Steinemann DC, Bueter M, Schiesser M, Amygdalos I, Clavien PA, Nocito A. Management of anastomotic ulcers after Roux-en-Y gastric bypass: results of an international survey. Obes Surg 2014; 24: 741-6.
12. Jirapinyo P, Watson RR, Thompson CC. Use of a novel endoscopic suturing device to treat recalcitrant marginal ulceration (with video). Gastrointest Endosc
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13. Fronza JS, Martin JA, Nagle AP. Jejunocolic fistula after Roux-en-Y gastric
bypass. Surg Obes Relat Dis 2012; 8(5): e60-2.
14. Sakran N, Assalia A, Keidar A, Goitein D. Gastrobronchial fistula as a complication of bariatric surgery: a series of 6 cases. Obes Facts 2012; 5: 538-45.

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