viernes, 6 de abril de 2018

MUJER DE 27 AÑOS CON EMBARAZO DE 25 SEMANAS CON DIFICULTAD RESPIRATORIA


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.


Una mujer primigrávida de 27 años a las 25 semanas 5 días de gestación se presentó al servicio de urgencias por dificultad respiratoria. Había estado bien hasta la noche anterior, cuando una tos producida por un esputo espumoso y teñido de sangre se había desarrollado y empeorado progresivamente. Notó dificultad para respirar y dolor en el pecho, pero no fiebre, escalofríos, hemoptisis, edema en las extremidades inferiores o dolor en la pantorrilla. Ella informó de movimientos fetales regulares y sin contracciones uterinas.

PONENTE
El diagnóstico diferencial de la dificultad respiratoria aguda en mujeres embarazadas es similar al de la población general e incluye la neumonía adquirida en la comunidad,  exacerbación de asma,  embolia pulmonar y  edema pulmonar cardiogénico o no cardiogénico. Las causas cardiovasculares de edema pulmonar en el embarazo incluyen la preeclampsia con hipertensión asintomática grave o emergencia hipertensiva, cardiopatía valvular y cardiomiopatía. La cardiomiopatía peripartum no se esperaría en esta etapa del embarazo, ni tampoco la embolia de líquido amniótico. Además, el síndrome de dificultad respiratoria aguda inducido por corioamnionitis es raro en ausencia de parto prematuro o de membranas rotas. El embarazo es un estado hipercoagulable, haciendo la embolia pulmonar una consideración especial.


EVOLUCIÓN
La paciente no tenía antecedentes de condiciones médicas graves. Su embarazo no había estado complicado. Ella había recibido atención prenatal regular. Su única medicación era una vitamina prenatal. No usaba tabaco, alcohol o drogas ilícitas. Ella era originaria de Brasil y había emigrado a Massachusetts 7 años antes. Su historia familiar fue negativa para trombosis venosa y enfermedad pulmonar o cardiovascular.


PONENTE
A pesar de la historia clínica poco común de la paciente, el edema pulmonar cardiogénico sigue siendo una posibilidad, porque el embarazo puede desenmascarar anomalías cardíacas no reconocidas previamente. En este sentido, su país de origen es importante, ya que sugiere un riesgo de enfermedad de Chagas, enfermedad cardiaca reumática, o ambos. La enfermedad reumática del corazón se asocia con una historia infantil de fiebre y artralgias. Debería preguntársele específicamente sobre las enfermedades infantiles.


EVOLUCIÓN
La paciente impresionaba  en estado de dificultad respiratoria aguda; Ella tosía y usaba los músculos accesorios para respirar. La temperatura fue de 37,4 ° C, el pulso 144 latidos por minuto,  regular, la presión arterial 142/80 mm Hg, y la frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto. La saturación de oxígeno fue de 76% mientras que la paciente respiraba aire ambiente y aumentaba a 85% con el uso de una mascarilla facial sin revestimiento que suministraba 70% de oxígeno. La columna venosa yugular se veía hasta el ángulo de la mandíbula. El examen del tórax reveló rales difusos bilateralmente. El examen cardiaco reveló taquicardia con elevación parasternal izquierda y un componente pulmonar prominente del segundo sonido cardíaco (P2); No se detectaban soplos. El abdomen era normal. La altura del fondo uterino era de 23 cm. La frecuencia cardiaca fetal era de 130 a 140 latidos por minuto. El cérvix estaba cerrado. Las extremidades estaban calientes, los pulsos de pedios eran 2+ bilateralmente y no había edema.


PONENTE
El malestar respiratorio severo de la paciente es probablemente debido a edema pulmonar, dado los rales y la presión venosa yugular elevada. El grado de hipoxemia es motivo de preocupación tanto desde el punto de vista materno como fetal. Se debe realizar un análisis de gases arteriales, con un umbral bajo para la intubación. La elevación parasternal izquierda y el P2 prominente son consistentes con la hipertensión pulmonar. La hipertensión pulmonar clínicamente significativa que es asintomática antes del embarazo puede llegar a ser sintomática durante el embarazo, como se observa en lesiones cardíacas obstructivas (estenosis aórtica, estenosis mitral y cardiomiopatía hipertrófica),  y la  insuficiencia cardíaca severa (NYHA) clase III o IV). La ausencia de soplo tiene un valor diagnóstico limitado, ya que la taquicardia reduce la sensibilidad de la auscultación. La información sobre exámenes cardíacos previos sería útil, aunque los soplos sistólicos benignos son comunes en el embarazo. La presión arterial está moderadamente elevada para el embarazo, pero no a un nivel sugestivo de crisis hipertensiva, y esta elevación puede atribuirse al estrés respiratorio severo del paciente y al edema pulmonar.


EVOLUCIÓN
La medición de los gases en sangre arterial mientras la paciente respiraba 70% de oxígeno a través de una máscara facial sin revestimiento reveló que el pH era 7,2, la presión parcial de dióxido de carbono de 30 mm Hg y la presión parcial de oxígeno PO2 46 mm Hg. El recuento de glóbulos blancos fue de 34.000 por milímetro cúbico (84% de neutrófilos, 10% EN banda, 0% de linfocitos, 4% de monocitos, 1% de metamielocitos y 1% de mielocitos), el hematocrito 34,5% y el recuento de plaquetas 364.000 por milímetro cúbico . Los informes de laboratorio mostraron resultados normales para los niveles de electrolitos, la función renal y la función hepática. El nivel de troponina T fue 0,01 ng por mililitro (valor normal, menos de 0,01); Los niveles de creatina quinasa MB y péptido natriurético cerebral N-terminal fueron normales. El nivel de lactato fue de 3,2 mmol por litro (rango normal, 0,5 a 2,2). Los resultados del análisis de orina no eran nada destacables; Ni proteína ni glucosa estaban presentes en la orina. Una radiografía de tórax (Figura 1) mostró agrandamiento de la arteria pulmonar proximal y prominentes opacidades bilaterales del espacio aéreo con un patrón en  "mariposa",  hallazgo que es consistente con edema pulmonar, así como agrandamiento de la aurícula izquierda.








FIGURA 1
Radiografía de tórax en la admisión.
Una radiografía anteroposterior del tórax, obtenida con equipo portátil en el momento de la admisión, muestra opacidades difusas de aire-espacio con apariencia de mariposa en ambos pulmones, prominencia de la fisura menor derecha, dilatación de la arteria pulmonar proximal y agrandamiento de la aurícula izquierda.







Un electrocardiograma (ECG) (Figura 2) mostró taquicardia sinusal con ondas P anchas y entalladas (P mitrales) en DII y agrandamiento auricular izquierdo. La ecografía fetal completa se aplazó debido a la condición inestable del paciente.





FIGURA 2
Electrocardiograma en la admisión.
Un electrocardiograma obtenido en el momento de la admisión muestra taquicardia sinusal con ondas P anchas (P mitrale) en D II y ondas P negativas prominentes en  V1, hallazgos consistentes con agrandamiento auricular izquierdo.


PONENTE
El embarazo resulta en un estado de alcalosis respiratoria compensada, debido en parte al efecto de la progesterona en el centro respiratorio central, que aumenta la ventilación/minuto. En este caso, tanto el pH bajo como la bajo PO2 son preocupantes, ya que estos hallazgos sugieren una oxigenación y ventilación inadecuadas tanto en el paciente como en el feto. Aunque el edema pulmonar de la paciente puede responder a la terapia médica, la intubación debe ser considerada en este momento.
El ECG se destaca por un patrón de ondas P-mitrales, que reflejan agrandamiento auricular izquierdo. En ausencia de hipertrofia ventricular izquierda, se debe sospechar una estenosis mitral. En una paciente de Brasil, la enfermedad de la válvula mitral reumática sería una posibilidad fuerte. Está indica una ecocardiografía transtorácica urgente.


EVOLUCIÓN
La paciente fue intubada, sedada y posteriormente paralizada. Después de que se hubieran obtenido cultivos de sangre, orina y esputo, se administraron furosemida intravenosa, metilprednisolona, ​​vancomicina y ceftazidima. Ella fue trasladada a un centro de mayor complejidad  para el manejo de su condición. A su llegada, el pulso era de 137 latidos por minuto y su presión arterial fue 130/83 mm Hg. La saturación de oxígeno era de 86% con un control de volumen asistido a un volumen corriente de 300 ml, una frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto, una presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 10 cm de agua y una fracción de oxígeno inspirado de 1,0.


PONENTE
Se necesita más intervención para mejorar la oxigenación materna y fetal. El aumento de la diuresis, una PEEP aumentada o ambas pueden mejorar la oxigenación, pero si la estenosis mitral es la lesión causante, entonces la estrategia más eficaz puede ser el control de la frecuencia cardiaca para alargar el período de llenado diastólico, reduciendo así la presión auricular izquierda y la presión capilar pulmonar Y mejorar la oxigenación.


EVOLUCIÓN
La ecocardiografía urgente a la cabecera,  mostró cambios consistentes con  enfermedad mitral reumática con estenosis predominante, engrosamiento cordal, movimiento restringido de las valvas y una valva anterior en  " palo de hockey ". El gradiente de presión de la válvula mitral media fue de 20 mm Hg a una frecuencia cardíaca de 140 latidos por minuto. La regurgitación mitral fue cualitativamente leve. La aurícula izquierda estaba  gravemente agrandada (índice de volumen, 80,74 ml por metro cuadrado). La presión sistólica en la arteria pulmonar estaba notablemente elevada (95 mm Hg). Había hipertrofia ventricular derecha y signos de sobrecarga de presión. El tamaño y el grosor del ventrículo izquierdo eran normales, al igual que la función sistólica.




FIGURA 3
Imágenes ecocardiográficas.
Una vista paralela de eje largo (Panel A) y una vista apical de cuatro cámaras (Panel B) muestran el tamaño normal del ventrículo izquierdo, agrandamiento de la aurícula izquierda y el engrosamiento de las valvas mitrales (flechas). La imagen con Doppler de onda continua (Panel C) muestra un gradiente de presión mitral medio de 20 mm Hg. Los hallazgos son consistentes con estenosis mitral reumática severa.


PONENTE
Los hallazgos son consistentes con estenosis mitral reumática severa, complicada por hipertensión pulmonar avanzada y sobrecarga de presión ventricular derecha. En el embarazo, incluso los bajos grados de estenosis mitral pueden asociarse con una mayor morbimortalidad materna y fetal, ya que la anemia dilucional y la disminución de la presión oncótica plasmática del embarazo pueden promover edema pulmonar a presiones hidrostáticas inferiores. Estas respuestas fisiológicas se agravan por la carga volumétrica asociada al embarazo y taquicardia asociada al embarazo, que disminuyen el tiempo de llenado diastólico y por lo tanto aumentan la presión auricular izquierda media.
El tratamiento médico de la estenosis mitral durante el embarazo incluye control de la frecuencia cardiaca con bloqueadores de los receptores β-adrenérgicos y diuréticos según sea necesario. Aunque los agentes de estas clases son los medicamentos de la categoría C del embarazo (es decir, los estudios en animales sugieren efectos fetales adversos, pero no hay estudios bien controlados que involucren humanos), están indicados en algunos trastornos clínicos, incluyendo arritmias, hipertensión, enfermedad aórtica e insuficiencia cardíaca. Se debe tener cuidado de mantener la presión de perfusión placentaria cuando se administran los medicamentos. La condición de esta paciente ordena su uso para aumentar la oxigenación materna y fetal. Repetir el examen después de la desaceleración de su ritmo cardíaco podría ser informativo, porque la auscultación puede revelar estenosis mitral. Los hallazgos típicos incluyen un fuerte sonido cardíaco inicial (S1), un chasquido de apertura y un soplo medio-diastólico de tono bajo mejor escuchado en la punta (rolido diastólico mitral). El intervalo entre P2 y el chasuido de apertura varía inversamente con la presión auricular izquierda. La acentuación pre-sistólica del soplo diastólico ocurre en el ritmo sinusal.



EVOLUCIÓN
Con la administración de metoprolol intravenoso, la frecuencia cardíaca disminuyó a 90 latidos por minuto y la presión sistólica cayó a 80 a 90 mm Hg, impidiendo una diuresis significativa buscada. La hipoxemia y las opacidades del espacio aéreo mejoraron dramáticamente con el control de la frecuencia cardiaca (Figura 4). En la auscultación repetida, el S1 era normal; No había chasquido de apertura. Se observó un soplo apical medio en diástole grado 1 y un soplo sistólico de grado 2, mejor escuchado en el borde esternal superior izquierdo. Todos los cultivos siguieron siendo negativas. La paciente fue extubada el día 4 del hospital, pero posteriormente se produjo taquicardia transitoria y edema pulmonar, a pesar de las dosis máximas toleradas de betabloqueantes.




FIGURA 4
Radiografía de tórax en el hospital Día 2.
Una radiografía anteroposterior del tórax obtenida con equipo portátil después del inicio del tratamiento con metoprolol intravenoso muestra el crecimiento de la aurícula izquierda,  prominencia de la arteria pulmonar, la cisura interlobular y los vasos de los lóbulos superiores bilateralmente, con notable mejoría del intervalo y disminución de las opacidades pulmonares difusas .




PONENTE
En la mayoría de las mujeres embarazadas con estenosis mitral grave sintomática, el control de la frecuencia cardiaca y la administración diurética juiciosa restauran la estabilidad hemodinámica. Cuando estas medidas fallan, la intervención de la válvula debe ser considerada. La valvuloplastia mitral por balón percutáneo es la intervención preferida y se realiza con mayor frecuencia que la cirugía valvular. La validez de la valvuloplastia con balón se determina sobre la base de los hallazgos ecocardiográficos. Los mejores candidatos tienen válvulas flexibles y poca o ninguna calcificación o fibrosis subvalvular. La regurgitación mitral de moderada a grave y un trombo en la aurícula izquierda son contraindicaciones. Dado el edema pulmonar recurrente de la paciente a pesar del bloqueo adrenérgico máximo tolerado, se debe considerar la valvuloplastia con balón.


EVOLUCIÓN
Se realizó valvuloplastia con balón. El gradiente de presión diastólica media de la válvula mitral disminuyó de 14 mm Hg a 4 mm Hg a una frecuencia cardíaca de 77 latidos por minuto; El área de la válvula mitral aumentó de 1,3 cm2 a 2,0 cm2. La  paciente fue dada de alta con una receta de tartrato de metoprolol, con planes para un seguimiento cercano.


PONENTE
Aunque la valvuloplastia resultó en marcada mejoría hemodinámica y clínica, la cardiopatía valvular de la paciente todavía requiere una cuidadosa consideración al momento del parto. El gasto cardíaco se incrementa durante el trabajo de parto y el parto y se asocia con un aumento de 8 a 10 mmHg en la presión auricular izquierda, debido en parte a la elevación de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca inducida por dolor, así como autotransfusión del parto. Generalmente se recomienda el parto vaginal con anestesia epidural; Se realiza una cesárea para las indicaciones obstétricas y en los pacientes con  estado hemodinámico más precario. La maniobra de Valsalva puede ser poco tolerada, ya que disminuye de forma transitoria la precarga y provoca taquicardia compensatoria. Por lo tanto, la segunda etapa del trabajo debe ser acortada cuando sea posible. El estrés de la maniobra de Valsalva puede aliviarse permitiendo que la cabeza del feto se mueva pasivamente hacia abajo durante la segunda etapa del trabajo de parto, reduciendo la cantidad de tiempo que se pasa pujando. Si hay inestabilidad hemodinámica, el parto puede ser asistido con el uso de fórceps o extracción con vacuum. La mayoría de los pacientes no requieren monitorización hemodinámica invasiva durante el parto.



EVOLUCIÓN
A las 39 semanas de gestación, la paciente fue admitida para la inducción programada del parto. Se produjo ruptura espontánea de membranas; Las contracciones espontáneas se incrementaron con el uso de oxitocina. En el contexto de un seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal de categoría II con desaceleraciones variables, seguido de una desaceleración prolongada, se sometió a un parto por cesárea primario no complicado de un lactante de un peso de 3,32 kg; Las puntuaciones de Apgar de 1 minuto y 5 minutos fueron 9. Su curso postparto no estuvo complicado. En las visitas de rutina a la clínica postparto, no tenía limitaciones funcionales, y su hijo se desarrollaba normalmente. Ella siguió recibiendo metoprolol en dosis bajas durante varios meses después del parto.


COMENTARIO
El manejo de la insuficiencia respiratoria aguda en el embarazo requiere una comprensión de los cambios fisiológicos normales del embarazo y una identificación precisa de la causa de la descompensación. Las lesiones estructurales previamente asintomáticas como estenosis aórtica, estenosis mitral y cardiomiopatía hipertrófica pueden llegar a ser sintomáticas durante el embarazo debido a los efectos combinados de la obstrucción con taquicardia y aumento del volumen sanguíneo. En este caso, varias informaciones apuntaron a un diagnóstico de estenosis mitral, incluyendo el país de origen del paciente, un P2 intenso con elevación paraesternal, P mitral en el  ECG y agrandamiento auricular izquierdo en la radiografía. La ecocardiografía confirmó el diagnóstico, cuantificó la gravedad de la obstrucción y el grado asociado de hipertensión pulmonar y permitió evaluar su candidatura para la valvuloplastia con balón. La presentación fulminante de este paciente subraya el punto de que el estrés hemodinámico del embarazo puede desenmascarar una enfermedad cardiaca subyacente, anteriormente insospechada pero clínicamente significativa. Otros estados que disminuyen el tiempo de llenado diastólico y aumentan la presión auricular izquierda, como fiebre, anemia y tirotoxicosis, pueden precipitar una presentación sintomática debido a la estenosis mitral.
Las pacientes embarazadas tienen una disminución de la capacidad residual funcional que puede provocar una disminución abrupta de la oxigenación en el contexto de una lesión pulmonar aguda o durante procedimientos como la intubación.1 Aunque la evaluación diagnóstica acelerada facilita la atención, atención especial a la oxigenación fetal y presión parcial de la arteria El dióxido de carbono (PaCO2) son esenciales. La oxigenación fetal adecuada requiere una presión parcial materna de oxígeno arterial (PaO2) de 70 mm Hg o superior, lo que corresponde a una saturación arterial de oxígeno de aproximadamente el 95% .2 La depuración fetal de PaCO2 por la placenta requiere un gradiente de aproximadamente 10 mm Hg; Para lograr este objetivo, la PaCO2 materna debe permanecer por debajo de 45 mm Hg y el pH debe ser superior a 7.3 (1,3).  En el embarazo avanzado, la alcalosis respiratoria crónica disminuye la capacidad de amortiguación del cuerpo en presencia de acidosis metabólica aguda  que suele verse en pacientes gravemente enfermos. En este contexto, una PaCO2 normal podría ser un signo de insuficiencia respiratoria inminente. La incapacidad para mantener una PaO2 de más de 70 mm Hg con un manejo conservador debe inducir la intubación.


Aunque la enfermedad cardíaca es infrecuente en las mujeres en edad reproductiva, sigue siendo un importante factor de complicaciones obstétricas graves y es predictiva de efectos adversos maternos y fetales.4 La cardiopatía reumática es rara en los países desarrollados, pero es la principal causa de insuficiencia cardíaca en niños y niñas Jóvenes adultos en todo el mundo, 5,6 y sigue siendo un importante contribuyente a las enfermedades maternas y la muerte en los países en desarrollo. Su prevalencia es alta en el África subsahariana, el sur de Asia central y las islas del Pacífico y en las poblaciones indígenas de Australia y Nueva Zelanda (rango, 2,2 a 5,7 casos por 1000 personas) .5 La estenosis mitral reumática es la valvulopatía clínicamente significativa más común.  La evaluación inicial de las mujeres con cardiopatía valvular debe ocurrir antes de la concepción, con evaluación de la capacidad funcional y del mecanismo y gravedad de la enfermedad, así como una discusión con la paciente del riesgo de un embarazo.8 Las mujeres Con lesiones de alto riesgo como estenosis mitral sintomática, pueden ser candidatas a intervención valvular antes del embarazo; Las mujeres que no son candidatas a la intervención valvular deben ser aconsejadas de no embarazarse.9 La evaluación de la clase funcional de la NYHA en los dos primeros trimestres y la ecocardiografía periódica son esenciales para identificar a los pacientes con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte durante el embarazo. Los resultados maternos se correlacionan con el estado funcional de la NYHA10, que generalmente se deteriora en una o más clases durante el curso del embarazo.11
El marcador hemodinámico de la estenosis mitral es un gradiente anormalmente elevado de presión auricular/ventricular  que puede resultar en congestión pulmonar y arritmias auriculares 12, con elevaciones agudas en la presión auricular izquierda que causan disnea, tos, ortopnea y disnea paroxística nocturna . Aunque inusual, la hemoptisis franca puede ocurrir con la rotura de las venas bronquiales ingurgitadas en la vía aérea. Los predictores más importantes de resultados obstétricos deficientes son un área valvular mitral de menos de 1,5 cm2 y una capacidad funcional reducida.13 El tratamiento de la estenosis mitral sintomática en pacientes obstétricos implica disminuir la congestión a través de diuresis y reducir la frecuencia cardíaca para promover el llenado ventricular izquierdo y reducir la presión auricular izquierda.7 El control de la frecuencia cardiaca con betabloqueantes para disminuir la taquicardia fisiológica en el tercer trimestre puede reducir sustancialmente el edema pulmonar y los síntomas asociados.14 Si se produce fibrilación auricular, se indica anticoagulación; La cardioversión puede ser necesaria en pacientes con inestabilidad hemodinámica o una frecuencia cardíaca que no puede ser controlada.
Aunque se debe evitar el tratamiento invasivo de la cardiopatía valvular en el embarazo, a menos que se hayan agotado todas las opciones médicas razonables, se debe considerar la intervención valvular en pacientes con estenosis mitral severa sintomática y aquellos con menor grado de estenosis mitral (área valvular mitral de 1,5 a 2,0 cm2) complicada por embolización sistémica recurrente o hipertensión pulmonar grave.9 La valvuloplastia con balón es la estrategia preferida cuando las características morfológicas son favorables (es decir, válvulas flexibles y no calcificadas con fusión subvalvular mínima y sin calcificación comisural) .9 Cuando se realiza en el segundo trimestre, la valvuloplastia se asocia con  parto a término exitoso y excelentes resultados fetales y maternos.15 Debe realizarse sólo en un centro de alto volumen de casos, con aportaciones de los departamentos de cardiología, cirugía cardíaca, medicina materno-fetal y anestesiología. En los raros casos en los que la valvuloplastia con balón no tiene éxito o no es posible, puede ser necesaria la comisurotomía quirúrgica o la sustitución de la válvula mitral.
Este caso resalta los importantes cambios fisiológicos que se producen durante el embarazo y el riesgo asociado de descompensación aguda en pacientes con cardiopatía valvular severa subyacente. El reconocimiento de la estenosis mitral reumática severa de esta paciente, con taquicardia refractaria al tratamiento médico, condujo a una valvuloplastia con balón exitosa y a un buen resultado del embarazo.

Fuente
A Tight Predicament

An H. Bui, M.D., Patrick T. O'Gara, M.D., Katherine E. Economy, M.D., Amy Leigh Miller, M.D., Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2014; 371:953-959September 4, 2014DOI: 10.1056/NEJMcps1304030




From the Departments of Medicine (A.H.B., P.T.O., A.L.M., J.L.) and Obstetrics and Gynecology (K.E.E.), Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, Boston.
Address reprint requests to Dr. Miller at Brigham and Women's Hospital, 75 Francis St., Boston, MA 02115, or at almiller@partners.org.

REFERENCES
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1 comentario:

Salvador Madrid dijo...

Muchas gracias, interesante caso de una patología que al menos en mi país va progresivamente en regresión