INTRODUCCIÓN.
A pesar de los avances tecnológicos en neuroimágenes,
no existe todavía forma de evaluar la
función cognitiva. Los especialistas en neurociencias y los clínicos continúan
confiando en el examen clínico y la
evaluación neuropsicológica para evaluar las funciones cerebrales.
Los métodos de los que disponemos para evaluar el
estado cognitivo de un paciente incluyen:
- Examen clínico y tests al pie de la cama del paciente.
- Escalas de evaluación del estado mental.
- Tests neuropsicológicos para una evaluación más exhaustiva del estado mental
En definitiva lo que el médico persigue con esta
metodología es distinguir entre una cognición normal o un estado alterado de la
misma, discriminar entre una demencia y un síndrome confusional agudo
(delirium), o una enfermedad psiquiátrica entre otras cosas.
ENTREVISTA CLÍNICA
La evaluación del estatus mental tanto en el consultorio como al lado de la
cama del paciente comienza con un interrogatorio dirigido y una cuidadosa
observación del paciente durante la entrevista: la atención, la velocidad en
las respuestas, y la capacidad de contestar preguntas y de dar información
relevante, y sirve también para tener una primera impresión del aspecto general del paciente y su grado
de cooperación en la consulta. Esta primera aproximación frente al paciente e
inclusive datos aportados por miembros de la familia es la que debe guiar al
médico sobre la necesidad de llevar a cabo un examen más exhaustivo del estado
mental del paciente o no.
La historia clínica provee información importante a los fines del estado
mental del paciente como son la edad, el nivel educacional, y las condiciones
premórbidas así como medicaciones actuales. Es importante saber cómo funciona
el paciente en su vida diaria así como cualquier cambio en su personalidad, en
su conducta y en las relaciones interpersonales con la familia y amigos son
tópicos importantes sobre los que hay que interrogar. Para tal cosa es
importante tener una entrevista individual con un familiar que viva con el
paciente o alguien que lo conozca muy bien y que esté muy ligado a la vida del
paciente.
La entrevista clínica también brinda la posibilidad
de establecer un vínculo con el paciente y hacerlo sentir confortable. La
información recabada que relativamente corriente y funcional es menos chocante que cualquier test de
evaluación cognitiva y puede contribuir al conocimiento del paciente.
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
Una evaluación del estado mental debe evaluar las
siguientes esferas:
- · Nivel de conciencia.
- · Atención y concentración.
- · Memoria.
- · Lenguaje.
- · Percepción viso-espacial.
- · Funcionamiento ejecutivo
- · Humor y contenido del pensamiento
- · Praxis
- · Cálculo
Esas esferas son algo arbitrarias y en cierta medida
se superponen a medida que se van haciendo las sucesivas pruebas.
Cada vez que sea posible, es ideal que este examen
del estatus mental y los tests neuropsicológicos se realicen en un ambiente
tranquilo, silencioso y sin distracciones. Esto puede ser dificultoso de hacer
en el ambiente de un hospital.
Nivel de conciencia.
Mientras tomamos la historia clínica vamos
observando si el paciente está alerta, atento, somnoliento, o directamente no
responde. Para un adecuado examen del estado mental es muy importante como
prerrequisito que el paciente esté vigil. El examen de un paciente estuporoso o
comatoso no son temas a considerar en este apartado.
Atención y concentración.
La atención es la capacidad de enfocar y dirigir el
proceso cognitivo y resistirse a la distracción; la concentración es la capacidad de enfocar y
sostener la atención en un período de tiempo. La evaluación de la atención es
crítica para la interpretación de otros elementos del examen neurocognitivo ya
que los pacientes que no estén atentos exhibirán alteraciones en la
performance cognitiva particularmente en la memoria y en las funciones
cognitivas confundiendo así la interpretación.
Las alteraciones de la atención son frecuentes en la consulta clínica; son
también comunes las dificultades en la concentración.
El test más elemental es el llamado intervalo de
dígitos abarcados (digit span) en el cual
el examinador lee una secuencia de cinco números a un ritmo de uno por
segundo, luego de haber dado las siguientes instrucciones: "Le voy a leer
una serie de números, y cuando haya terminado, me gustaría que repita estos
números en el mismo orden en el que yo los he dicho". Y por ejemplo lee 9,7, 2,5 y 8. Cuanto más larga la serie de números, lógicamente la dificultad es mayor. Lo normal para un adulto es recordar 7 dígitos más o menos dos
independientemente del nivel educacional.
Otros tests como deletrear palabras simples al revés, o decir los meses del año en sentido inverso
son también útiles para evaluar atención y concentración.
Hay otros tests más complejos de atención sostenida
también sirve para evaluar la velocidad del proceso cognitivo. En este sentido el Trailmaking Test o test del
sendero (Figura 1), el test de los símbolos (Figura 2) y el test d cancelación
de letras (Figura 3) Mientras esos tests pueden ser parte de una evaluación en
consultorio se usan más frecuentemente en gabinetes especiales que se dedican
exclusivamente a realizar tests neuropsicológicos.
Figura 1.
Test del sender
o Trailmaking Test. Atención visual.
En la version “A” del test el paciente conecta 25
puntos consecutivos numerados (1,2,3 etc). En la versión “B” del test el
paciente alterna entre números y letras (1,A,2,B,3,C etc)
Los resultados del test son calificados en velocidad
y precisión.
Figura 2. Test de los símbolos. (Digit symbols)
En el test de los símbolos el paciente tiene nueve
pares de símbolos (arriba), y entonces se le pide que escriba un símbolo
correcto para una serie d dígitos (abajo).
Los resultados del test son calificados en velocidad
y precisión.
Figura 3. Test de cancelación de letras.
El test de cancelación de letras es usado para
evaluar la presencia, patrón y severidad de los déficits de barrido visual. En
este ejemplo el paciente tiene que tachar todas las letras A.
Los déficits importantes de atención y
concentración son típicos de pacientes
con encefalopatías tóxico-metabólicas y con trastornos psiquiátricos agudos
pero son menos evidentes en las etapas precoces de las enfermedades
neurodegenerativas.
Memoria.
Las alteraciones de la memoria son una queja común
de los pacientes y de sus familiares. La memoria tiene múltiples áreas.
La memoria inmediata es evaluada por
tests de atención que incluyen el test de dígitos abarcados (digit span) ya
visto en atención y concentración más arriba.
La memoria reciente involucra el
aprendizaje de nuevos conocimientos. Tests de orientación en tiempo y lugar e
interrogar al paciente acerca de eventos del día, son herramientas útiles en el
consultorio para evaluar memoria reciente. (1,2) Un test más explícito de memoria reciente es
solicitar al paciente que recuerde tres o cuatro palabras pidiéndole que las
repita para asegurarse atención y memoria inmediata, y después pedirle que las
repita luego de 5 a 10 minutos de distracción. Para pacientes que son incapaces de recordar
las palabras se les puede ayudar con nombrarle la categoría de lo que se quiere
que recuerde (por ejemplo “animal”), o más pistas (por ej “vaca, caballo o
perro”), lo cual sirve para cuantificar la severidad del déficit. Los adultos
normales deben ser capaces de recordar tres de tres palabras sin ayuda y hasta
ocho palabras con ayuda. (2) El test de
memoria “tres palabra tres formas” ("three-words
three-shapes") es otro test de memoria reciente que puede ser útil en el
consultorio. (12) En este test se le solicita al paciente que copie tres
palabras (por ej justicia, coraje, sed), junto a tres formas abstractas. A los
5, 15 y 30 minutos se le pide al paciente que recuerde.
La memoria remota o de recuperación se le
pregunta al paciente que nombre presidente del país en orden inverso hasta
donde recuerde, o interrogar acerca de eventos históricos importantes y fechas
así como eventos deportivos y shows televisivos populares. (1,2) El paciente puede
ser interrogado sobre detalles de su vida
personal tales como su fecha de nacimiento, el número y edades de sus hijos y
nietos, historia laboral etc siempre que se tenga disponibilidad de la
verificación de estos datos.
Las funciones de la memoria pueden ser separadas en memoria
episódica (para eventos específicos y contextos), versus la memoria semántica
(para vocabulario y conceptos). Estas dos funciones de la memoria pueden ser
afectadas en forma diferencial por diversas enfermedades neurológicas. La
memoria semántica es evaluada interrogando al paciente sobre el significado de
palabras, frases y símbolos. La prueba de nominación bidireccional en la que el
paciente no sólo nombra un objeto sino que describe su uso o función, es otra
herramienta para la memoria semántica.
La evaluación de las funciones de la memoria deben
incluir el aprendizaje de información visual así como de información verbal. En
el consultorio o al lado de la cama de un paciente utiliza principalmente
información verbal. En el contexto de la realización de un test neuropsicológico la memoria visual se
explora usando figuras simples y complejas (por ejemplo las figuras complejas
de Rey-Osterrieth) (Figura 4). (9)
Figura 4. Figuras complejas de Rey-Osterrieth.
El paciente es instruido para dibujar este diagrama,
primero copiándolo y después tatando de dibujarlo de memoria.
Al paciente se le pide que construya la figura inmediatamente
después de exponérsela y después reproducirla otra vez luego de un intervalo de
tiempo. Otras herramientas para
exploración de memoria incluyen el uso de fotografías; recordar eventos de
fotografías mostradas al paciente estudia memoria reciente mientras que la
memoria remota se puede explorar mostrando fotografías de individuos famosos.
Sin embargo, el fracaso en reconocer caras familiares puede ser también un
problema de percepción como se discutirá más adelante.
El llamado “supraspan learning task” incluye una
lista de palabras utilizadas en el contexto de una evaluación neuropsicológica. (13) El ensayo de
aprendizaje recurre a la repetición de una lista de 15 a 20 palabras en varios
ensayos para evaluar si el paciente exhibe una curva de aprendizaje. Una
segunda lista es usualmente administrada para que actúe como elemento
distractor seguido de un corto intervalo y después se solicita que repita primera la
lista de palabras. Un nuevo test con intervalo más largo, 20 a 30 minutos es
seguido por la solicitud de una nueva repetición de las palabras de la lista.
Puede haber muchos patrones de pérdida de memoria.
Los trastornos amnésicos se caracterizan por trabajar normalmente pero con un
deterioro de la memoria reciente e implican una disfunción límbica e
hipocampal. Este es típico en el
comienzo de la enfermedad de Alzheimer. Los pacientes con la psicosis de
Korsakoff pueden tener una más profunda pérdida de memoria reciente que es
acompañada pero no siempre de fabulación. Los síndromes de déficits de
recuperación son más típicos de aquellos con disfunción de los circuitos
frontal-subcortical.
Lenguaje
La evaluación de las funciones del lenguaje
comienzan con escuchar el lenguaje y el discurso espontáneo del paciente
durante la entrevista clínica. La función del lenguaje oral y escrito es evaluada más tarde por tests más
formales que pueden demostrar déficits en los siguientes dominios:
- · Fluidez. La fluidez es evaluada escuchando al paciente en su lenguaje espontáneo.
- · Contenido. Los errores de lenguaje durante el discurso espontáneo o el discurso incluyen los errores parafásicos y los neologismos.
- · Repetición. Los pacientes son instruidos para repetir frases de complejidad creciente.
- · Nominación. Los pacientes son típicamente instruidos para nombrar una imagen que se le presenta, y nuevamente comenzando con palabras usadas frecuentemente y progresando hasta aquellas menos comunes.
- · Comprensión. Comprender tanto el lenguaje oral como escrito es evaluado dando una secuencia de comandos comenzando por un paso (“cierre sus ojos”) y progresando a comandos múltiples.
- · Lectura. Se le indica al paciente que lea un periódico o una lista de palabras en voz alta.
- · Escritura. Se le pide al paciente que escriba una oración espontáneamente.
La fluidez
verbal es evaluada también alentando al paciente a generar palabras
dentro de un período determinado de tiempo. Los pacientes llevan a cabo
diferentes tests de fluidez (por ejemplo lista de animales) y tests de fluidez
de letras (por ejemplo listas de palabras que comienzan con F). La performance
normal está relacionada con la edad con al menos 15 en un minuto a los 65 años.
(14)
Escalas de validación tales como la Boston diagnostic
aphasia examination y la Western aphasia battery son utilizadas a menudo en estudios clínicos
y como parte de las baterías de tests neuropsicológicos; estas pruebas llevan tiempo en una consulta
clínica en consultorio. (15-17)
Una pérdida de la capacidad de producir o comprender
el lenguaje escrito o hablado se usa para clasificar la afasia de acuerdo a uno
de los clásicos síndromes del lenguaje (Tabla 1)
Tabla 1. Alteraciones del lenguaje adquirido por
injuria cerebral.
Las primeras ocho filas son síndromes afásicos.
Numerados en la columna llamada 'Wernicke-Lichtheim model' se refiere a los
niveles de lesión.
Flu: fluidez. Rep: repetición. Comp: comprensión.
Read: lectura. Write: escritura.
(+): relativamente respetado. (-): afectado. ACA:
arteria cerebral anterior. MCA: arteria cerebral media. PCA: arteria cerebral posterior.
Una pérdida de la capacidad de producir y/o
comprender lenguaje escrito o hablado es llamado afasia. Esta puede ser un
hallazgo aislado u ocurrir en el contexto de deterioro cognitivo. En la primer
situación la evaluación del lenguaje como se describió arriba es utilizado para
clasificar la afasia de acuerdo a uno de
los clásicos síndromes del lenguaje mostrados en la Tabla 1.
Percepción viso-espacial.
Problemas con la percepción viso espacial son
sugeridos por el hecho de que el paciente suele perder objetos, perderse él
mismo o presenta dificultades para manejarse en terrenos que le son familiares.
Los pacientes pueden también exhibir desatención
cuando son observados por familiares o amigos o ignorarlos desde un campo
visual (usualmente el izquierdo), lo mismo cuando buscan objetos en la
heladera o ignoran lo que existe en la
mitad del plato a la hora de comer.
Las funciones visoespaciales están en relación con
las capacidades perceptuales y construccionales que son típicamente evaluadas a
través de ejercicios de copiar/dibujar,
y construir/ensamblar. (2) En el primer ejercicio los pacientes son instruidos
para copiar estímulos visuales tales como diamantes, pentágonos superpuestos,
cubos tridimensionales o diseños más complejos (por ejemplo el diagrama de
Rey-Osterrieth) (Figura 4). (8,9) La “line bisection” o el test de cancelación
de letras (Figura 3) pueden ser útiles para desenmascarar una alteración
visoespacial. (10,11)
Figura 4. Figura compleja de Rey-Osterrieth.
Los pacientes son alentados a dibujar este diagrama,
primero copiarlo y después dibujarlo de memoria.
La prueba del reloj (clock drawing) es otra
herramienta sensible para problemas visoespaciales pero también involucra
capacidades de otras esferas cognitivas. Algunos recomiendan este ejercicio
simple como herramienta para demencia. Los pacientes dibujan un reloj y se los instruye primero a que pongan los
números del reloj, y después que pongan una hora (por ej la hora 11 y 10).
Una cuidadosa observación de las relaciones
espaciales anormales, ausencia de detalles, estímulos ambientales , pérdida de
la perspectiva tridimensional o la ignorancia de parte del dibujo puede ayudar
a distinguir entre fallos de percepción, confusión espacial o apraxia.
El diseño de bloques (Block Design) del test de
inteligencia de Wechsler de adultos, tercera edición) (WAIS-III) es usado
típicamente como parte de una batería de tests neuropsicológicos e involucra la
construcción de bloques para comparar diseños abstractos. (1) Mientras que los
déficits en el dibujo o ensamblado
pueden ocurrir simultáneamente, los dos tipos de actividades son más
probablemente disociativos y pueden ayudar a discriminar entre la parte
espacial y visual de la afectación construccional y estimar en qué medida
contribuye cada una.
Los problemas más importantes en el componente
visual que están fuera de proporción respecto de otros déficits cognitivos,
particularmente cuando existe desinterés
o negligencia sugieren injuria en lóbul parietal no dominante.
Praxia.
La praxia o más específicamente la praxia ideomotora
se refiere a la performance de movimientos motores aprendidos en ausencia de déficits
motrores primarios y capacidades espaciales. (2,18) Los problemas francos en la
praxia ideomotora puede hacerse obvia cuando el paciente o los miembros de la
familia reportan dificultades para vestirse, comer, y bañarse que no pueden ser
explicados por problemas motores.
En los tests la praxia ideomotora se evalúa
diciéndole al paciente que lleve a cabo pruebas de complejidad creciente. Como
ejemplo se le pide al paciente que use un objeto (por ejemplo un peine,
martillo o tenedor) con y sin el objeto en la mano. La dificultad con este tipo
de ejercicio es denominada apraxia ideomotriz. (1,18,19) La serie de pasos de
tareas combinadas , por ejemplo: “tome una pieza de papel, dóblelo por la
mitad, y colóquelo en un sobre” es otra forma de demostrar la praxia, en este
caso praxia ideacional que se refiere a la capacidad de llevar a cabo acciones
secuenciales para lograr un objetivo.
Un trastorno significativo del lenguaje o déficit
motor puede afectar la capacidad de evaluar la praxia.
Los errores comunes incluyen el uso de objetos
equivocados o partes equivocadas del cuerpo. Muchos pacientes que no pueden
llevar a cabo funciones motoras de acuerdo a las indicaciones pueden hacerlo
espontáneamente o por imitación.
Los pacientes con enfermedades neurodegenerativas
pueden también tener dificultades para llevar a cabo ejercicios combinados. Los
problemas más específicos o aislados con la praxia sugieren compromiso del
lóbulo parietal. (19) La apraxia ideomotora es un hallazgo muy prominente de la
degeneración córticobasal. (18)
Cálculo.
Se le proporcionan al paciente problemas matemáticos
simples para evaluar su capacidad de llevar a cabo cálculos. Ellos incluyen
agregar una serie de fichas, y la prueba serial de los siete (sustraer
secuencialmente de a 7 comenzando de 100). El test de cálculos es sensible para
trastornos de la atención y para evaluar ansiedad así como nivel educacional
del paciente.
La acalculia es la incapacidad de llevar a cabo
cálculos matemáticos. Hay muchas formas de acalculia, la más específicas de las
cuales se asocia con lesiones del gyrus angular.
La acalculia es también un hallazgo de demencia
neurodegenerativa que ocurre con otros déficits cognitivos.
Función Ejecutiva.
La function ejecutiva es un grupo de capacidades
complejas que incluyen la volición, el planeamiento, la acción intencional, y
la performance efectiva que le permite a las personas involucrarse en conductas
apropiadas dirigidas a un fin. (4) La corteza prefrontal y su conexión a través del núcleo caudado son
los principales orígenes de las funciones ejecutivas.
Una revisión o resumen de la función ejecutiva se
obtiene en la historia a través de interrogar al paciente y su familia sobre la
función en cada día de la vida. Las alteraciones en la comprensión y el juicio
son indicadores tempranos de disfunción ejecutiva; ellos son mejor evaluados en
la historia clínica (por ejemplo “cuál es el problema que usted cree tener?”)
La evaluación de las funciones ejecutivas son dificultosas;
la evaluación neuropsicológica formal de este aspecto o dominio se divide en
forma amplia en cinco ejercicios mentales(20):
·
Memoria a corto plazo es la capacidad de
mantener información en mente y manipular la información para llevar a cabo ejercicios
cognitivos complejos. A menudo es testeado con varios ejercicios reversos (por
ejemplo digit backwards), o secuencias de números mixtos y/o letras del
alfabeto en order acendente.
·
La capacidad de dividir la atención y la
capacidad de cambiar (flexibilidad mental). Ejemplos de ello incluyen el
Trailmaking Test parte B (Figura 1) y le
Wisconsin Card Test (Figura 5) (3,20,21)
Fig 5. Wisconsin
card sort test.
El Wisconsin Card Sorting Test evalúa la capacidad
de dividir la atención y cambiar el set.
La tarjeta tiene diferentes números, color, y tipo
de forma en la cara. Un número de tearjeta (en este ejemplo, cuatro) son
presentados al paciente. El administrador del test decide pero no le dice al
paciente si las susecuentes tarjetas están
combinadas basados en el número, color o forma. Se le indica al paciente
que haga una confrontación y después si la comparación es correcta o errónea.
En intentos subsecuentes la regla de confrontación es aprendida. Durante el
test las reglas se van cambiando y se ve
la adaptación del paciente. El tiempo tomado para que el paciente se vaya
adaptando y aprendiendo las nuevas reglas es analizado y calificado por
computadora.
·
La ideación generativa a través de
medidas de fluidez verbal y de diseño (20). La fluencia verbal está descrita más arriba (ver lenguaje arriba). Análogamente el test de fluidez del diseño
evalúa la capacidad del paciente para
generar diseños nuevos dentro de un período de tiempo definido.
·
Programación motora. Los tests de
programación motora incluyen interrogar al paciente para imitar ritmos simples
(por ej clap, clap, tap, knock) o copiar una secuencia de emes y enes (1,2,20).
·
La capacidad de inhibir respuestas. Esto
puede ser testeado por el test go/no go (2,20). Como ejemplo se le solicita que
el paciente golpee con su mano en el escritorio cuando el examinador golpea una
vez y no golpee cuando el examinador golpea dos veces. Otro test de esta
función es el Stroop Color-Word Interference (Figura 6). (20,22)
Figura 6. The Stroop Color Word Interference Test.
Este test examina la capacidad de atención directa. Primero después de confirmar que el paciente puede leer el nombre de los colres y nombrar los colores (los dos paneles superiores), al paciente se le pide que nombre el color de la tinta en que está impresa la palabra en el tercer panel. Como ejemplo el paciente debe decir del tercer panel "azul, verde, azul, azul, rojo, verde". El test es calificado en base a velocidad y precisión.
Figura 6. The Stroop Color Word Interference Test.
Este test examina la capacidad de atención directa. Primero después de confirmar que el paciente puede leer el nombre de los colres y nombrar los colores (los dos paneles superiores), al paciente se le pide que nombre el color de la tinta en que está impresa la palabra en el tercer panel. Como ejemplo el paciente debe decir del tercer panel "azul, verde, azul, azul, rojo, verde". El test es calificado en base a velocidad y precisión.
El razonamiento abstracto está relacionada con una
función ejecutiva y usualmente evaluado pidiendo al paciente para interpretar
similitudes y diferencias. (1,20)
Humor y Contenido del pensamiento.
El humor y el estado emocional tiene un fuerte
impacto en el estatus mental y en el funcionamiento cognitivo. Los pacientes y
la familia deben ser interrogados acerca del humor y la actitud. La afectividad del paciente
(por ejemplo la forma de expresar su humor) debe ser interrogado. La depresión
puede presentarse con deterioro cognitivo y es sugerido por timidez lo cual se
manifiesta con mirada huidiza, llanto monotonía.
La apatía suele ser difícil de diferenciar de la depresión. El humor y
la afectividad pueden ser incongruentes
en caso de parálisis pseudobulbar donde el llanto y la risa son
desproporcionados al sentimiento que los provoca y en la injuria cerebral y en
la esclerosis múltiple donde la euforia en algunos casos encubre una depresión
clínica. (2)
El contenido del pensamiento del paciente expresado
a través del lenguaje espontáneo en la entrevista clínica y en el examen deben
ser evaluados. Cualquier intromisión anormal, actitudes perseverantes,
ilusiones o alucinaciones deben ser constatadas para la comprensión del proceso
de base.
En el contexto de tests neuropsicológicos el
examinador puede utilizar listas pre impresas y otros instrumentos que pueden servir en pacientes poco
comunicativos. Algunos de ellos son:
- Minnesota Multiphasic Personality Inventory
- Beck Depression Inventory
- Geriatric Depression Scale
- Neuropsychiatric Inventory
BREVE EVALUACIÓN COGNITIVA.
Como se dijo antes, una entrevista clínica en el
consultorio puede proveer un adecuado tamizaje del estado mental en muchos sino
en todos los individuos.
El minimental state examination (MMSE) es popular y
bien conocido. Esta herramienta es evaluada en una escala de 0 a 30. Incluye
cobertura para la mayoría de las áreas cognitivas particularmente aquellas
capacidades más relevantes para demencia de tipo Alzheimer. El MMSE puede ser
llevado a cabo en un período de tiempo relativamente corto (5 a 10 minutos).
Dibujar relojes con distintas horas se ha
transformado en una herramienta para detección de problemas cognitivos.
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