Un hombre de 75 años fue ingresado en este hospital debido a disnea progresiva, tos e hipoxemia.
El paciente, con antecedentes de asma y enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se encontraba en su estado de salud
habitual hasta 7 meses antes de la presentación actual, cuando presentó
sibilancias, tos productiva y opresión torácica. Fue evaluado por su neumólogo.
Se le administró glucocorticoides intravenosos en la consulta y se le recetó un
tratamiento de prednisona oral con dosis decrecientes.
Tres semanas después, el paciente fue reevaluado por
su neumólogo debido a la persistencia de los síntomas. El tratamiento con
prednisona se prolongó dos semanas y se realizaron pruebas adicionales. El
recuento absoluto de eosinófilos fue de 910 células por microlitro (valor de
referencia: <400) y el nivel de IgE fue de 4440 UI por mililitro (valor de
referencia: <114); se consideró el diagnóstico de aspergilosis
broncopulmonar alérgica. Se inició tratamiento con dupilumab dos veces al mes.
Seis semanas después, y cinco meses antes del cuadro
clínico actual, presentó fiebre y congestión torácica. La radiografía de tórax
reveló opacidades en ambos lóbulos inferiores; se consideró el diagnóstico de
neumonía adquirida en la comunidad. Se inició tratamiento con azitromicina y
cefpodoxima, junto con un ciclo breve de glucocorticoides intravenosos, seguido
de prednisona. Se observó un crecimiento de Haemophilus influenzae en
un cultivo de esputo. Se suspendieron la azitromicina y la cefpodoxima, y se
inició levofloxacino. La prednisona se suspendió después de dos semanas.
Dos meses después, y tres meses antes de la
presentación actual, el paciente fue evaluado nuevamente por su neumólogo.
Refirió sibilancias y congestión torácica persistentes. El recuento absoluto de
eosinófilos fue de 100 células por microlitro, la concentración de IgE fue de
516 UI por mililitro y la concentración de IgE frente a Aspergillus
fumigatus fue de 27,50 UI por mililitro (valor de referencia
<4,00). Se administraron glucocorticoides intravenosos y se prescribió un
ciclo de prednisona oral con reducción gradual. Se inició tratamiento con
voriconazol, con un plan de 8 semanas de duración.
Durante las 5 semanas previas a la presentación
actual, el paciente visitó una zona urbana en Centroamérica. Mientras estaba
allí, desarrolló disnea con tos productiva. Después de 3 semanas de síntomas
persistentes, fue evaluado por un neumólogo local. Se inició tratamiento con
prednisona oral en dosis altas, junto con trimetoprima-sulfametoxazol oral
diario. Dos semanas después, la dosis de prednisona se redujo a la mitad. La disnea
persistió y se desarrolló fatiga y debilidad generalizada. El paciente tuvo un
episodio de síncope con una caída y se lesionó el flanco izquierdo. Fue
evaluado en un centro médico local. Se observó hipoxemia, aunque no se informó
la saturación de oxígeno; la resonancia magnética (MRI) de la cabeza, según se
informó, no mostró evidencia de hemorragia intracraneal. El paciente fue dado
de alta y 3 días después, viajó a Boston en un vuelo comercial.
Durante el vuelo, el paciente presentó disnea
persistente, que empeoró al llegar a su hotel en Boston. Llamó a urgencias. En
la evaluación, la saturación de oxígeno era del 82 % respirando aire ambiente.
Se le administró albuterol e ipratropio mediante nebulizador, y la saturación
de oxígeno aumentó al 92 % mientras recibía oxígeno suplementario por cánula
nasal a un ritmo de 4 litros por minuto. Fue trasladado a urgencias de este
hospital.
El paciente refirió congestión nasal, fatiga,
sibilancias, voz ronca, disnea y equimosis en el flanco izquierdo. No presentó
fiebre, sudoración, cambios de peso, disfagia, hemoptisis, cambios en la
visión, erupción cutánea ni sangrado. Otros antecedentes médicos incluyeron
alergias estacionales, enfermedad por reflujo gastroesofágico, migraña,
osteopenia, carcinoma basocelular, prostatismo y hernia inguinal derecha, por
la cual se había sometido a reparación quirúrgica. Los medicamentos incluían
albuterol inhalado, furoato de fluticasona inhalado combinado con vilanterol,
cetirizina, montelukast, omeprazol, sumatriptán y alendronato. La oxicodona y
la codeína le habían causado náuseas, y el material de contraste yodado
intravenoso le había causado anafilaxia. Había recibido vacunas contra el
coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) y el virus de
la influenza.
El paciente estaba jubilado y vivía con compañeros de
piso en una pequeña ciudad de Massachusetts. Se informó que la vivienda tenía
moho en el sótano y posiblemente en el piso superior. Un año antes de la
presentación actual, el paciente había vivido en un estado del Atlántico medio
y recientemente había viajado con frecuencia entre la región del Atlántico
medio y el noreste de Estados Unidos. Tenía un amplio historial de viajes,
incluyendo viajes a zonas urbanas y rurales de Europa, Asia y Sudamérica. Sus
antecedentes familiares destacaban por enfermedad coronaria, diabetes,
hipertensión y enfermedad renal crónica en familiares paternos; no se conocían
antecedentes de cáncer ni de enfermedades pulmonares, alérgicas o
inflamatorias. No consumía alcohol, tabaco ni otras sustancias.
En el examen, la temperatura temporal fue de 36.6 °C,
la frecuencia cardíaca de 139 latidos por minuto, la presión arterial de 90/44
mm Hg, la frecuencia respiratoria de 32 respiraciones por minuto y la
saturación de oxígeno del 91% mientras el paciente respiraba oxígeno
suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 4 litros por
minuto. Tenía una abrasión en el lado derecho del cuero cabelludo y tosía. La
frecuencia cardíaca era irregular. La auscultación de los pulmones reveló una
disminución de los ruidos respiratorios y crepitaciones que eran más
prominentes sobre los campos pulmonares medios izquierdos, roncus difusos y una
fase espiratoria prolongada. Se observaron equimosis no dolorosas en el flanco
izquierdo. Había edema en ambas piernas. El resto del examen fue normal.
Los niveles sanguíneos de calcio, magnesio, globulina,
proteína total, aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa fueron
normales, al igual que los resultados del examen toxicológico de orina y el
análisis de orina. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran
en la
Tabla 1. Se enviaron muestras de sangre y esputo para cultivo. La
tinción de Gram del esputo mostró células epiteliales escamosas raras, así como
bacilos grampositivos y gramnegativos. Las pruebas de reacción en cadena de la
polimerasa no detectaron adenovirus, Bordetella pertussis , Chlamydia
pneumoniae , coronavirus (incluido el ARN del SARS-CoV-2), virus de la
influenza tipo A o B, metapneumovirus humano, Mycoplasma pneumoniae o
rinovirus.
Tabla 1 Datos de
laboratorio.
La radiografía de tórax ( Figura 1 )
reveló una opacidad consolidada en la base del pulmón izquierdo que oscurecía
el hemidiafragma izquierdo. Se observaron opacidades en el espacio aéreo del
pulmón derecho.
Figura 1. Radiografía
de tórax en la presentación.
Una radiografía de tórax frontal muestra una
consolidación en el lóbulo inferior izquierdo (flecha negra), así como
opacidades en el espacio aéreo en el pulmón derecho (flechas blancas).
Se administró solución salina normal intravenosa y
ceftriaxona. La presión arterial disminuyó a pesar de la administración de 1,5
litros de líquidos intravenosos. La ecografía a pie de cama mostró una función
sistólica biventricular normal, colapso de la vena cava inferior y un pequeño
derrame pericárdico, pero sin líquido libre intraabdominal. Se administró
solución salina normal intravenosa adicional, junto con norepinefrina,
azitromicina y vancomicina. La ecografía de las piernas no mostró trombosis
venosa profunda.
La tomografía computarizada (TC) de tórax ( Figura 2 )
mostró una consolidación de aspecto masivo centrada en el lóbulo inferior
izquierdo, que se extendía hacia la língula y la porción apicoposterior del
lóbulo superior izquierdo, con opacificación de los bronquios en el lóbulo
inferior izquierdo y opacidades periféricas en vidrio deslustrado. Se observó
una opacidad consolidativa adicional de aspecto masivo en el lóbulo inferior
derecho, y varios nódulos sólidos adyacentes con opacidades en vidrio
deslustrado perilesionales. En el segmento posterior del lóbulo superior
derecho, se observó una masa cavitaria de 3,2 cm de diámetro, rodeada de
opacidades en vidrio deslustrado.
Figura 2. TC
de tórax en la presentación.
Una imagen axial obtenida en ventanas pulmonares
(Panel A) muestra una masa cavitaria en el segmento posterior del lóbulo superior
derecho (flecha) y una consolidación centrada en el lóbulo inferior izquierdo
que se extiende hacia el lóbulo superior izquierdo (asterisco) con opacidades
adyacentes en vidrio deslustrado. Imágenes axiales adicionales (Paneles B y C)
muestran una consolidación similar a una masa en el lóbulo inferior derecho
(flechas) y una consolidación abultada en el lóbulo inferior izquierdo
(asteriscos). Una imagen coronal (Panel D) muestra una masa cavitaria en el
lóbulo superior derecho (flecha) y una consolidación en el lóbulo inferior
izquierdo y una porción del lóbulo superior izquierdo (asterisco) con oclusión
del bronquio del lóbulo inferior izquierdo
Doce horas después de la presentación inicial al
departamento de emergencias, el paciente ingresó en la unidad de cuidados
intensivos (UCI). La temperatura era de 37.3 °C, la frecuencia cardíaca de 138
latidos por minuto, la presión arterial de 98/59 mm Hg, la frecuencia
respiratoria de 24 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 92%
mientras recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal de alto
flujo a una velocidad de 60 litros por minuto (fracción de oxígeno inspirado,
0.40). Los niveles sanguíneos de tirotropina y propéptido natriurético tipo B
N-terminal fueron normales; otros resultados de las pruebas de laboratorio se
muestran en la Tabla 1. Se
obtuvo una muestra de sangre adicional para cultivo. Las pruebas de orina para
antígenos de legionella e histoplasma fueron negativas. La detección de los
tipos 1 y 2 del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) fue negativa, al igual
que el ensayo de liberación de interferón-γ para la detección de una infección
latente por Mycobacterium tuberculosis .
Se realizaron pruebas diagnósticas y se tomaron
decisiones de manejo.
Diagnóstico diferencial
Este hombre de 75 años con asma grave, complicada con
aspergilosis broncopulmonar alérgica y exposición prolongada a
glucocorticoides, presentó insuficiencia respiratoria aguda. Los hallazgos de
la TC incluyeron una lesión cavitaria en el lóbulo superior derecho y lesiones
expansivas en ambos lóbulos inferiores. Las lesiones cavitarias y expansivas en
el pulmón pueden ser causadas por trastornos inflamatorios, cáncer e
infecciones.
Vasculitis
Sería inusual que se desarrollara un trastorno
inflamatorio progresivo durante el tratamiento con glucocorticoides, pero es
importante considerar los trastornos inflamatorios que se tratarían con una
terapia inmunosupresora más potente. La vasculitis pulmonar, específicamente la
granulomatosis con poliangeítis, puede provocar lesiones cavitarias y masas, y
la monoterapia con glucocorticoides sería inadecuada para tratar esta afección.
¹ Sin embargo, la granulomatosis con poliangeítis suele asociarse con
afectación renal u otros órganos, lo cual no se observó en este paciente.
Además, las lesiones de masas grandes y bien delimitadas serían una
característica poco común de la vasculitis.
Cáncer
Los pacientes con cáncer de pulmón pueden presentar
lesiones cavitarias y masas. El adenocarcinoma de pulmón de tipo neumónico
tipo 2 y
el linfoma pulmonar primario tipo 3 son
factores importantes a considerar en un paciente con lesiones masa grandes. Sin
embargo, el inicio subagudo de los síntomas de este paciente y la ausencia de
linfadenopatía clínicamente significativa en la exploración física y las
pruebas de imagen hacen que, en general, sea improbable que se trate de cáncer.
Infección
La presentación subaguda del paciente y la exposición
prolongada a glucocorticoides hacen que la infección sea una posibilidad
probable. Su historial de viajes amplía el espectro de posibles infecciones que
deben considerarse. Para determinar el diagnóstico más probable, me centraré en
las infecciones pulmonares que pueden causar nódulos o masas y lesiones
cavitarias. Si bien las infecciones bacterianas graves o necrosantes pueden
causar tanto lesiones cavitarias como grandes consolidaciones, las grandes
lesiones de masa de este paciente, junto con su presentación subaguda y la
exposición prolongada a glucocorticoides, hacen que una infección oportunista
sea más probable que una infección bacteriana típica.
Micosis
Las infecciones fúngicas suelen provocar nódulos y
masas pulmonares. El amplio historial de viajes de este paciente, incluyendo
viajes recientes a América del Norte y Central, lo pone en riesgo de una
infección fúngica endémica aguda o reactivada, como histoplasmosis,
blastomicosis, coccidioidomicosis o paracoccidioidomicosis. 4,5 Todas
estas infecciones son causadas por hongos dimórficos que crecen como moho en el
suelo en sus áreas endémicas específicas y luego liberan esporas que pueden ser
inhaladas hacia los pulmones. Si bien la reactivación de cualquiera de estas
infecciones fúngicas es posible, la reciente estancia del paciente en América
Central hace que la paracoccidioidomicosis sea un factor importante a
considerar. La paracoccidioidomicosis es la infección fúngica endémica más
común en América Central y del Sur, y se presenta con mayor frecuencia en
hombres de zonas rurales, con factores de riesgo como el tabaquismo y el trabajo
agrícola. Los hallazgos de imagen pueden incluir nódulos, opacidades en vidrio
esmerilado y cavidades, pero las lesiones de masas grandes no son típicas de
esta infección. 6
Además de las infecciones fúngicas endémicas, se deben
considerar las infecciones fúngicas ubicuas como la aspergilosis, la
mucormicosis y la criptococosis. Todas estas infecciones pueden resultar tanto
en nódulos como en lesiones de masa más grandes. 5 El
espectro clínico de la infección pulmonar por Aspergillus es amplio. La
aspergilosis broncopulmonar alérgica, que es una reacción de hipersensibilidad
al Aspergillus en lugar de una infección primaria, es presumiblemente la
afección que se trató con el curso prolongado de glucocorticoides y voriconazol
en este paciente. Después del tratamiento prolongado con glucocorticoides en
dosis altas, podría haberse desarrollado aspergilosis invasiva o semiinvasiva;
es más probable que ocurran lesiones de masa grandes con la enfermedad
semiinvasiva. 7 La
mucormicosis es una infección fúngica oportunista y angioinvasiva que afecta la
piel, los senos paranasales y los pulmones. Aunque suele asociarse con
inmunodepresión grave, el uso de glucocorticoides puede conllevar riesgo, y se
sabe que la mucormicosis causa lesiones masivas de rápida progresión en el tórax. 8 Finalmente, Cryptococcus
neoformans puede inhalarse a través de tierra contaminada con
excrementos de paloma. En pacientes con inmunodepresión debido al tratamiento
con glucocorticoides, la infección por C. neoformans puede
causar neumonía, que puede ser tanto nodular como consolidativa, además de
meningitis. 9,10
Infección parasitaria
Se debe considerar la posibilidad de una infección
parasitaria en este paciente con un amplio historial de viajes y exposición
prolongada a glucocorticoides. El tratamiento con dupilumab, que bloquea el
receptor de la interleucina-4α, también puede aumentar la susceptibilidad a la
infección parasitaria. Sin embargo, este paciente no presentó los síntomas
gastrointestinales ni la afectación multisistémica típicos de la enfermedad
parasitaria. La paragonimiasis puede causar enfermedad pulmonar primaria con
grandes lesiones en forma de masa, a menudo quísticas, pero los pacientes
suelen presentar hemoptisis, lo cual no ocurrió en este paciente. 11 Además,
no reportó exposición a cangrejos de agua dulce ni cangrejos de río. 11
Infección por micobacterias
El paciente había viajado a áreas endémicas de M.
tuberculosis y posteriormente presentó una lesión cavitaria en el
lóbulo superior derecho, un hallazgo característico de la tuberculosis
reactivada. 12 Aunque
el ensayo de liberación de interferón-γ realizado para la detección de la
infección latente por M. tuberculosis fue negativo, esta
prueba tiene una sensibilidad limitada y no puede utilizarse para descartar la
tuberculosis activa. 13 La
infección por micobacterias no tuberculosas también puede causar enfermedad
pulmonar cavitaria y nodular. Las infecciones por el complejo M. avium y M.
kansasii se encuentran entre las infecciones por micobacterias no
tuberculosas más comunes asociadas con estos hallazgos en las imágenes. 14 Las
micobacterias también pueden asociarse con bacilos grampositivos débiles en la
tinción de Gram. Sin embargo, las grandes lesiones de masa en el lóbulo
inferior que se observaron en este paciente serían atípicas de estas
infecciones.
Infección bacteriana grampositiva
Rhodococcus equi ,
actinomyces y nocardia son bacterias grampositivas que pueden causar neumonía
cavitaria en pacientes inmunodeprimidos. R. equi , un patógeno
oportunista que se asocia con mayor frecuencia a la infección por VIH, es un
cocobacilo grampositivo pleomórfico que se encuentra en el tracto intestinal de
los herbívoros. Clásicamente, se adquiere por contacto con potros o su
estiércol, o por inhalación de partículas de polvo infectadas. El diagnóstico
de neumonía por Rhodococcus a menudo requiere un alto índice de sospecha, ya
que puede confundirse con una infección por un difteroide contaminante de la
orofaringe basándose en las características morfológicas, o con una infección
por una micobacteria basándose en una tinción positiva para bacilos
parcialmente ácido-alcohol resistentes. 15
Actinomyces y nocardia son bacterias grampositivas
estrechamente relacionadas que presentan un aspecto filamentoso, ramificado y
en forma de cuentas característico en la tinción de Gram. Si bien la
actinomicosis y la nocardiosis comparten características morfológicas y pueden
causar lesiones pulmonares nodulares y con aspecto de masa tanto en huéspedes
inmunocompetentes como inmunodeprimidos, estas infecciones presentan
características clínicas distintivas. 16
Actinomyces es un microorganismo anaerobio que causa
una infección supurativa crónica caracterizada por inflamación, necrosis e
invasión de estructuras adyacentes. Los pacientes con actinomicosis suelen
presentar una gran consolidación o masa en el pulmón, a menudo con invasión de
la pleura y la pared torácica. 17,18 Cabe
destacar la ausencia de esta invasión en este paciente, incluso en presencia de
una extensa masa pulmonar adyacente a estas estructuras. La actinomicosis no es
una infección oportunista clásica.
La nocardia es un organismo aeróbico que causa una
infección subaguda, que ocurre con mayor frecuencia con el uso prolongado de
glucocorticoides. 16 Los
pacientes con nocardiosis suelen presentar enfermedad nodular y cavitaria,
aunque la enfermedad puede expandirse y causar masas más grandes. La
nocardiosis se disemina con frecuencia al sistema nervioso central (SNC). Aunque
no se evidencia diseminación al SNC en este paciente, las características
clínicas de este caso son las más sugestivas de nocardiosis. Para establecer el
diagnóstico de nocardiosis, revisaría las características morfológicas de los
bacilos grampositivos y también realizaría una tinción acidorresistente
modificada del esputo, que distinguiría la nocardia de los actinomicetos,
mientras se esperan los resultados del cultivo de esputo.
Diagnóstico de la Sala
Nocardiosis.
Pruebas de diagnóstico
La tinción de Gram del esputo del paciente reveló
bacilos grampositivos con una apariencia filamentosa, ramificada y en forma de
cuentas ( Figura
3A ). Esta apariencia es particularmente característica de las
especies de nocardia, que se pueden diferenciar de las especies de actinomyces
morfológicamente similares con el uso de la tinción ácido-alcohol modificada.
Nocardia produce una pequeña cantidad de ácido micólico, lo que le permite
aparecer de color rosa rojizo en la tinción ácido-alcohol modificada;
Actinomyces no produce ácido micólico y, por lo tanto, aparece solo azul en la
contratinción. La tinción ácido-alcohol modificada del esputo fue positiva
( Figura
3B ). Se puede obtener evidencia de apoyo adicional de nocardiosis
realizando una tinción ácido-alcohol verdadera, que detecta micobacterias pero
no nocardia ni actinomyces. La tinción de fluorescencia de auramina-rodamina
del esputo mostró sorprendentemente bacilos ácido-alcohol cortos ( Figura 3C ).
En este caso, se pensó que las características cortas y en forma de bastón y la
tinción brillante eran incompatibles con la nocardia y sugerían una coinfección
micobacteriana.
Figura 3. Muestras
de esputo y biopsia de pulmón.
La tinción de Gram del esputo (Panel A) muestra
bacilos grampositivos con aspecto filamentoso, ramificado y en forma de
cuentas. La tinción acidorresistente modificada del esputo (Panel B) muestra
microorganismos de color rosa rojizo, un hallazgo compatible con nocardia. La
tinción de fluorescencia de auramina-rodamina del esputo (Panel C) muestra
bacilos acidorresistentes de color verde brillante (flechas), un hallazgo
sugestivo de coinfección micobacteriana. La tinción de Grocott con
plata-metenamina del tejido de una biopsia transbronquial (Panel D) muestra
bacterias filamentosas invasivas compatibles con nocardia. Un cultivo de esputo
(Panel E) muestra el crecimiento del complejo Nocardia farcinica . El esputo
tratado para suprimir el crecimiento de nocardia (Panel F) muestra el crecimiento
del complejo Mycobacterium abscessus
Para comprender mejor qué organismo u organismos causaban la enfermedad de este paciente, se realizó una biopsia transbronquial. El tejido mostró inflamación aguda y necrosis. La tinción de Grocott con plata-metenamina reveló invasión de microorganismos filamentosos y ramificados de aproximadamente 1 micrón de ancho ( Figura 3D ). Si bien este método de tinción se utiliza comúnmente para identificar hongos, también permite detectar numerosas bacterias.La diferenciación entre hongos y bacterias mediante la tinción de Grocott con plata metenamina se basa principalmente en el tamaño del organismo; la mayoría de las bacterias tienen un grosor de 1 micrón o menos, mientras que la mayoría de los hongos tienen varios micrón de grosor. La tinción acidorresistente del tejido fue negativa. Los hallazgos generales de la biopsia en este paciente fueron compatibles con una nocardiosis invasiva.
Para determinar la susceptibilidad antimicrobiana se
realizaron cultivos de esputo.Las especies de Nocardia y micobacterias crecen
más lentamente que las bacterias típicas y pueden ser fácilmente desplazadas
por la flora normal. Por esta razón, el esputo y el tejido no estéril se
descontaminan rutinariamente con hidróxido de sodio, lo que limita el
crecimiento de la flora normal y permite el crecimiento de organismos más
resistentes. Después de 8 días de incubación, el cultivo de esputo produjo
un crecimiento puro de colonias amarillas cerosas que se identificaron en la
espectrometría de masas como complejo Nocardia farcinica ( Figura 3E ).
Dada la posibilidad de que la nocardia hubiera suprimido el crecimiento de
micobacterias, la muestra de esputo se trató entonces con ácido oxálico, un
tratamiento más severo destinado a matar la nocardia. Después de 7 días de
incubación, el esputo produjo un crecimiento puro de colonias blancas secas que
se identificaron en la espectrometría de masas como complejo M.
abscessus ( Figura 3F ).
Diagnóstico patológico
Coinfección por complejo Nocardia
farcinica y complejo Mycobacterium abscessus .
Discusión sobre la gestión
Las especies de Nocardia son organismos ambientales
que se encuentran en el suelo, la vegetación en descomposición y los ambientes
acuáticos. Las infecciones humanas generalmente se adquieren por inhalación o
inoculación cutánea directa. La respuesta inmunitaria a la nocardia comienza
con la fagocitosis de neutrófilos y macrófagos, lo que ayuda a contener la
infección hasta que se activa una respuesta bactericida mediada por células
T. 21 Sin
embargo, la nocardia posee varios factores de virulencia que pueden permitirle
evadir las defensas inmunitarias, incluyendo la resistencia a la fagocitosis a
través del crecimiento filamentoso y la producción de enzimas como la
superóxido dismutasa, así como la inhibición de la fusión fagosoma-lisosoma
dentro de los macrófagos. 21 Estos
mecanismos hacen que los pacientes con fagocitosis alterada (p. ej., aquellos
con enfermedad granulomatosa crónica) o inmunidad celular alterada (p. ej.,
aquellos que reciben tratamiento con glucocorticoides, inhibidores del factor
de necrosis tumoral α o inhibidores de la calcineurina) sean particularmente
susceptibles a la infección. Sin embargo, hasta un tercio de las infecciones
por nocardia ocurren en pacientes que no están claramente
inmunodeprimidos. 22
La terapia antimicrobiana se guía por pruebas de
susceptibilidad, dada la variación en la resistencia entre las especies de
nocardia y las regiones geográficas. 23-25 La
trimetoprima-sulfametoxazol intravenosa es el tratamiento de primera línea para
cepas susceptibles debido a su excelente penetración tisular y
biodisponibilidad. En casos graves, como enfermedad pulmonar con afectación
pulmonar extensa o diseminación pleural, enfermedad diseminada con afectación
de múltiples sitios no contiguos o enfermedad con afectación del SNC, el
tratamiento inicial consiste en una combinación de antibióticos intravenosos,
como trimetoprima-sulfametoxazol combinado con imipenem o ceftriaxona. Puede
estar indicada la intervención quirúrgica, que incluye el drenaje de abscesos
cerebrales o empiema. La terapia de inducción intravenosa se administra
típicamente durante 3 a 6 semanas, seguida de terapia de consolidación oral. La
duración total del tratamiento depende de la extensión de la enfermedad, el
estado inmunitario y la respuesta al tratamiento del paciente. Los pacientes
con nocardiosis pulmonar aislada suelen recibir tratamiento durante 6 a 12 meses,
mientras que aquellos con enfermedad diseminada reciben tratamiento durante al
menos 12 meses. Se indican tratamientos prolongados debido al lento
crecimiento de la nocardia, la alta carga microbiana y el riesgo de recaída. Es
esencial una estrecha monitorización clínica y radiológica durante todo el
tratamiento para evaluar la respuesta y detectar complicaciones.
M. abscessus también
estaba presente en múltiples muestras de esputo obtenidas de este paciente, lo
que complicó el enfoque del tratamiento. En pacientes con enfermedad pulmonar
crónica, micobacterias no tuberculosas como M. abscessus pueden
colonizar los pulmones sin causar una infección activa. Es crucial distinguir
entre colonización e infección verdadera basándose en los síntomas clínicos,
los hallazgos de imagen y el aislamiento repetido del patógeno en muestras de
esputo. 26 En
este caso, el tratamiento se centró inicialmente en la infección por nocardia y
se planificó el seguimiento de la respuesta clínica para determinar si el
paciente recibiría tratamiento para la infección por M. abscessus .
Dada la superposición entre los tratamientos para las infecciones por nocardia
y M. abscessus , los antibióticos se seleccionaron
cuidadosamente para evitar la monoterapia accidental y el riesgo de resistencia
de M. abscessus .
El paciente inició tratamiento para la nocardiosis
pulmonar con trimetoprima-sulfametoxazol e imipenem intravenosos. La disnea y
la hipoxemia remitieron, y la administración de oxígeno suplementario por
cánula nasal se ajustó a 6 litros por minuto. Sin embargo, su evolución se
complicó por insuficiencia respiratoria hipoxémica debido a un taponamiento
mucoso que provocó un colapso completo del lóbulo inferior izquierdo con un
cortocircuito pulmonar clínicamente significativo. Se realizó aspiración
terapéutica con lavado broncoalveolar (LBA) con posterior reexpansión del
pulmón izquierdo. El cultivo micobacteriano del líquido del LBA aisló pocos
bacilos ácido-alcohol modificados y una escasa cantidad de bacilos
ácido-alcohol resistentes. No se identificó ningún otro crecimiento bacteriano
ni fúngico en el líquido del LBA; la tinción para Pneumocystis
jirovecii fue negativa y no se detectó galactomanano. El paciente
también fue sometido a dos inserciones de drenaje torácico para drenar un
derrame pleural paraneumónico complicado en el lado izquierdo. No se observó
crecimiento bacteriano en el líquido pleural.
Dado el diagnóstico de nocardiosis, se realizó una
resonancia magnética. La resonancia magnética ponderada por difusión reveló un
pequeño foco redondeado de hiperintensidad en el centro semioval frontal
derecho, sin edema adyacente. Se consideró que estos hallazgos sugerían un pequeño
absceso cerebral.
El paciente fue retirado gradualmente del oxígeno
suplementario y fue dado de alta a un centro de rehabilitación el día 39 de
hospitalización. Después de 3 semanas en el centro de rehabilitación, fue dado
de alta a su hogar.
El paciente fue evaluado en la clínica pulmonar 3
meses después del alta hospitalaria. Estaba tomando trimetoprima-sulfametoxazol
oral, con un plan de tratamiento de 12 meses. Refirió sentirse bien, sin disnea
ni tos. La saturación de oxígeno fue del 98% mientras respiraba aire ambiente.
No hubo aumento del trabajo respiratorio y los pulmones estaban limpios en la
auscultación. La TC de tórax ( Figura 4 )
mostró que las opacidades consolidadas en los lóbulos superiores posteriores y
los lóbulos inferiores habían remitido, con resolución del derrame pleural. Se
planea una evaluación adicional para determinar si el paciente recibirá
tratamiento para la infección por M. abscessus .
Figura 4. TC
de tórax 3 meses después del alta.
Las imágenes axiales y coronales (Paneles A y B,
respectivamente) muestran una resolución casi completa de las opacidades
consolidativas multifocales previamente identificadas en los lóbulos
inferiores, con bronquiectasias residuales, vidrio deslustrado y atelectasias.
La masa cavitaria previamente identificada en el segmento posterior del lóbulo
superior derecho se ha contraído; se observa una opacidad nodular sólida
residual (Panel B, flecha).
Diagnóstico final
Coinfección por complejo Nocardia
farcinica y complejo Mycobacterium abscessus .
Traducido de:
Case 21-2025: A 75-Year-Old Man with Cough, Dyspnea,
and Hypoxemia
Authors: Asha M. Anandaiah, M.D., Melissa C. Price,
M.D., Jehan W. Alladina, M.D., Pierre O. Ankomah, M.D., Ph.D., and Erik H.
Klontz, M.D., Ph.D.Author Info & Affiliations
Published July 23, 2025 N Engl J Med 2025;393:390-399
VOL. 393 NO. 4
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412532
Referencias
1.
Duong TB, Ceglar S, Reaume M, Lee C. Abordaje por
imagen en la enfermedad pulmonar cavitaria. Ann Am Thorac Soc 2020;17:367-371.
2.
Li Q, Fan X, Huo JW, Luo TY, Huang XT, Gong JW.
Diagnóstico diferencial del adenocarcinoma pulmonar neumónico localizado y la
lesión inflamatoria pulmonar. Insights Imaging 2022;13:49-49.
3.
Chilosi M, Zinzani PL, Poletti V. Trastornos
pulmonares linfoproliferativos. Semin Respir Crit Care Med 2005;26:490-501.
4.
Lee PP, Lau YL. Defectos celulares y moleculares
subyacentes a infecciones fúngicas invasivas: revelaciones de micosis
endémicas. Front Immunol 2017;8:735-735.
5.
Kunin JR, Flors L, Hamid A, Fuss C, Sauer D, Walker
CM. Hongos endémicos torácicos en los Estados Unidos: importancia de la
ubicación del paciente. Radiografías 2021;41:380-398.
6.
Queiroz-Telles FV, Peçanha Pietrobom PM, Rosa Júnior
M, Baptista RM, Peçanha PM. Nuevos conocimientos sobre la
paracoccidioidomicosis pulmonar. Semin Respir Crit Care Med 2020;41:53-68.
7.
Kosmidis C, Denning DW. Espectro clínico de la
aspergilosis pulmonar. Thorax 2015;70:270-277.
8.
Hammer MM, Madan R, Hatabu H. Mucormicosis pulmonar:
características radiológicas en la presentación y a lo largo del tiempo. AJR
Am J Roentgenol 2018;210:742-747.
9.
Fox DL, Müller NL. Criptococosis pulmonar en pacientes
inmunocompetentes: Hallazgos de TC en 12 pacientes. AJR Am J Roentgenol 2005;185:622-626.
10.
Wang DX, Zhang Q, Wen QT, et al. Comparación de los
hallazgos de la TC y las características histopatológicas de la criptococosis
pulmonar en pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos. Sci Rep 2022;12:5712-5712.
11.
Fiorentini LF, Bergo P, Meirelles GSP, et al. Revisión
pictórica de enfermedades parasitarias torácicas: una guía radiológica. Chest 2020;157:1100-1113.
12.
Jeong YJ, Lee KS. Tuberculosis pulmonar: diagnóstico
por imagen y tratamiento actualizados. AJR Am J Roentgenol 2008;191:834-844.
13.
Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al. Guías
oficiales de práctica clínica de la Sociedad Torácica Americana/Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos/Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades: diagnóstico de tuberculosis en adultos y
niños. Clin Infect Dis 2017;64(2):e1-e33.
14.
Moon SM, Park HY, Jeon K, et al. Importancia clínica
de los aislamientos de Mycobacterium kansasii en muestras respiratorias. PLoS
One 2015;10(10):e0139621-e0139621.
15.
Lin WV, Kruse RL, Yang K, Musher DM. Diagnóstico y
tratamiento de la infección pulmonar por Rhodococcus equi. Clin
Microbiol Infect 2019;25:310-315.
dieciséis.
Sullivan DC, Chapman SW. Bacterias que se hacen pasar
por hongos: actinomicosis/nocardia. Proc Am Thorac Soc 2010;7:216-221.
17.
Boot M, Archer J, Ali I. Diagnóstico y tratamiento de
la actinomicosis pulmonar. J Infect Public Health 2023;16:490-500.
18.
Kim TS, Han J, Koh WJ, et al. Actinomicosis torácica:
Características de la TC con correlación histopatológica. AJR Am J
Roentgenol 2006;186:225-231.
19.
Kanne JP, Yandow DR, Mohammed T-LH, Meyer CA.
Hallazgos en TC de nocardiosis pulmonar. AJR Am J Roentgenol 2011;197(2):W266-W272.
20.
Wilson JW. Nocardiosis: actualizaciones y resumen
clínico. Mayo Clin Proc 2012;87:403-407.
21.
Traxler RM, Bell ME, Lasker B, Headd B, Shieh WJ,
McQuiston JR. Revisión actualizada sobre especies de Nocardia :
2006-2021. Clin Microbiol Rev 2022;35(4):e0002721-e0002721.
22.
Saubolle MA, Sussland D. Nocardiosis: revisión de la
experiencia clínica y de laboratorio. J Clin Microbiol 2003;41:4497-4501.
23.
Farooqui F, Irfan S, Shakoor S, Zafar A.
Susceptibilidad antimicrobiana y características clínicas de aislamientos de
nocardia de un laboratorio de diagnóstico de un centro de atención terciaria en
Pakistán. J Glob Antimicrob Resist 2018;15:219-221.
24.
Tan YE, Chen SC-A, Halliday CL. Perfiles de
susceptibilidad antimicrobiana y distribución de especies de Nocardia de
relevancia médica: resultados de un gran laboratorio terciario en
Australia. J Glob Antimicrob Resist 2020;20:110-117.
25.
Lebeaux D, Bergeron E, Berthet J, et al. Pruebas de
susceptibilidad a antibióticos e identificación de especies de aislamientos de
Nocardia: análisis retrospectivo de datos de un laboratorio francés
especializado, 2010-2015. Clin Microbiol Infect 2019;25:489-495.
26.
Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, et al. Tratamiento de
la enfermedad pulmonar por micobacterias no tuberculosas: guía oficial de
práctica clínica de la ATS/ERS/ESCMID/IDSA. Clin Infect Dis 2020;71(4):e1-e36.
