Una tinción a tiempo...

Una mujer de 45 años de la región de Ontario (Canadá) se presentó a la consulta con una historia de 2 años de artralgias migratorias que afectaban la rodilla izquierda, tobillos, codos y dedos de mano. Ella tenía también rigidez matinal, aumento de la fatiga, un rash eritematoso, no pruriginoso después de la exposición solar, y una historia de 3 meses de dolor torácico que aliviaba en la posición sentada. No había tenido fiebre, ojo seco, úlceras orales o irritación o dolor ocular.
No había historia familiar de enfermedades inflamatorias. La medicación de la paciente incluía fluvoxamina a una dosis de 40 mg/día para un cuadro depresivo una vez por día y terapia estrogénica(iniciada después de que se sometiera a una histerectomía por miomas a los 32 años). Tomaba aines según necesidad. Su TA era de 150/84. La frecuencia cardiaca 100 por minuto, regular. No había rash malar, ulceración mucosa ni adenopatías. El examen del tórax y cardiovascular era normal. Ambas muñecas y la rodilla izquierda estaban inflamadas y dolorosas. La rodilla izquierda tenía un derrame articular palpable. La fuerza de prensión con ambas manos era normal. No había signos de trastornos en la función salivar.
La hemoglobina era de 11,5 grs%, con volumen corpuscular medio de 86u3. El recuento de blancos de 9500/mm3, y las plaquetas de 425.000/mm3. La eritrosedimentación era de 100 mm/hora y la PCR era de 3,2 mg% (normal <1).>omenzó un régimen con diuréticos.
La RMN de cerebro mostró señal aumentada en la sustancia blanca periventricular y en la región subcortical en T2( Figura 1). Los potenciales evocados auditivos sensoriales, y visuales tendientes a descartar esclerosis múltiple fueron normales. Estudios angiográficos de tronco celíaco, mesentérica superior, mesentérica inferior, renales, y angioresonancia del polígono de Willis no mostraron signos de vasculitis. El líquido cefalorraquideo contenía 7 células blancas/mm3 con glucos y proteínas normales, y la VDRL fue negativa.
Cual es el diagnóstico?

Una esofagogastroduodenoscopía con biopsia de intestino delgado con instrucciones específicas para búsqueda de enfermedad de Whipple fue llevada a cabo. En el examen histológico de la muestra se observaron vellosidades normales con infiltración difusa por bacilos PAS positivos, y macrófagos de tipo células espumosas (Figura 2)
Las tinciones de las muestras de intestino fueron negativas para hongos y para bacilos ácido alcohol resistentes. La PCR de líquido cefalorraquideo para Tropheryma whipplei fue positivo
Se comenzó tratamiento con altas dosis de ceftriaxona, seguidos por trimetoprima sulfametoxazol. U mes después de la iniciación del antibiótico, el paciente mejoró su estado general, desapareció la diarrea y comenzó a ganar peso. Sin embargo , los déficits de memoria no mejoraron, y desarrolló marcha atáxica. Seis meses después del comienzo de los antibióticos los síntomas gastrointestinales desaparecieron completamente, no recurriendo, aunque los trastornos del equilibrio persistieron.
Comentario:
Cuando esta paciente se presentó inicialmente con poliartritis y dolor torácico pleurítico, su clínico diagnosticó lupus eritematoso sistémico, iniciándose el tratamiento correspondiente. Sin embargo, esta conclusión fue prematura; la paciente no reunía criterios para el diagnóstico, los FAN negativos son raros en el lupus, y otras condiciones mas comunes (tales como enfermedad inflamatoria intestinal e infecciones crónicas), requerían consideración antes que lupus. A medida que el cuadro se fue desarrollando en un período de varios años, la naturaleza crónica del proceso, la aparición de nuevos síntomas constitucionales, y las manifestaciones de malabsorción condujeron a reconsiderar la hipótesis diagnóstica inicial y finalmente a indicar una biopsia intestinal e investigación del líquido cefalorraquídeo.
Ya que la enfermedad de Whipple es poco frecuente, y los pacientes se presentan con síntomas inespecíficos, el diagnóstico es a menudo pasado por alto. La tinción de la biopsia de delgado revela macrófagos cargados con gránulos PAS positivos, pero esta tinción no se lleva a cabo de rutina a menos que el clínico la solicite especialmente. Se requiere por lo tanto la sospecha de la enfermedad.
En el examen histopatológico, la biopsia del delgado puede exhibir atrofia vellositaria, espacios vacios conteniendo grasa neutra, e infiltración por macrófagos de tipo células espumosas. Debido a la dificultad de desarrollo en cultivos in vitro de T whipplei y la pobre especificidad de los tests sexológicos, el diagnóstico es hecho por técnica de amplificación de PCR de DNA de T whipplei de la biopsia obtenida del intestino delgado, o de los ganglios linfáticoso de muestras de líquido cefalorraquídeo.
Mas del 60% de los pacientes con enfermedad de Whipple tienen historia de artritis migratoria que puede preceder a los otros síntomas en años. Otros hallazgos comunes incluyen, pérdida de peso, diarrea, dolor abdominal y fiebre. Hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatías, pericarditis, derrame pleural, cambios dermatológicos, anormalidades oculares, fallo cardiaco y enfermedad valvular. Los síntomas neurológicos ocurren en 20 a 43% de las veces al momento del diagnóstico, e incluyen cambios de personalidad, y síndrome demencial, tal como ocurrió en nuestra paciente, así como oftalmoplegía supranuclear y mioclonus.
El tratamiento se realiza con ceftriaxona seguida por mantenimiento con cotrimoxazol, ya que ambos agentes atraviesan la barrera hematoencefálica.
La combinación de síntomas o signos articulares asociados a otros gastrointestinales (especialmente si hay compromiso del sistema nervioso central) deben evocar rápidamente enfermedad de Whipple. Para confirmar el diagnóstico se deben solicitar tests específicos. Si una coloración de PAS hubiese sido realizada en el ganglio enviado a anatomía patológica temprano en el curso de la enfermedad, el diagnóstico se hubiera realizado mucho antes y las secuelas neurológicas podrían haberse evitado.
From the Departments of Medicine Health Management and Evaluation, University of Toronto; the Department of Medicine, St. Michael's Hospital; the Department of Medicine, Mt. Sinai Hospital and the Department of Medicine, University Health Network all in Toronto.