Presentación del caso
Una mujer de 43 años fue ingresada en el servicio de
psiquiatría de este hospital debido a un estado de ánimo depresivo e ideación
suicida.
La paciente se encontraba en su estado de salud habitual
hasta dos meses antes de su ingreso actual, cuando comenzó a presentar un
empeoramiento de la anhedonia, la ansiedad y la ideación suicida, incluyendo
planes para ingerir intencionalmente una sobredosis de medicamentos. El día de
su ingreso actual, la paciente acudió al servicio de urgencias de este hospital
para evaluación. Refirió dos meses de tos no productiva sin sudores nocturnos
ni pérdida de peso. Presentó múltiples factores de estrés psicosocial, como
violencia de pareja, recursos económicos limitados y vivienda precaria. La
paciente ingresó en el servicio de psiquiatría de este hospital para el manejo
de la anhedonia y la ideación suicida.
En la evaluación, la temperatura temporal fue de 37.3
°C, la presión arterial de 90/56 mm Hg, el pulso de 70 latidos por minuto, la
frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de
oxígeno del 99% mientras la paciente respiraba aire ambiente. Estaba
ligeramente somnolienta y diaforética. No se observaron hemorragias
conjuntivales, placas orofaríngeas ni lesiones en las membranas mucosas. El
examen cardiopulmonar fue normal, con campos pulmonares limpios y sin soplo. No
se presentó linfadenopatía cervical, supraclavicular, axilar o inguinal
palpable. No se detectó hepatoesplenomegalia en la palpación del abdomen, y los
brazos y las piernas no presentaron exantema, edema ni signos de enfermedad
embólica.
El historial médico de la paciente era notable por la
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con neuropatía
asociada, que había adquirido 17 años antes; la adherencia a los medicamentos
antirretrovirales había sido limitada en los 2 años anteriores a esta evaluación.
La paciente tenía antecedentes de trastorno bipolar, así como trastorno
convulsivo secundario a una lesión cerebral traumática. No tomaba ningún
medicamento, pero previamente había recibido una receta para terapia
antirretroviral combinada (TAR) con bictegravir, tenofovir alafenamida y
emtricitabina. Su historial quirúrgico era notable por un bypass gástrico en Y
de Roux que se había realizado 10 años antes. La paciente tenía una vivienda
inestable; se había alojado con amigos en Boston, pero no había buscado
alojamiento temporal en albergues. Fumaba cocaína, así como un paquete de
cigarrillos por día, y bebía alcohol de forma recreativa. No había viajado
fuera de Nueva Inglaterra durante varios años.
El recuento de linfocitos T CD4+ fue de 25 por
microlitro (rango de referencia: 295 a 1471), y la carga viral de ARN del VIH
fue de 144 000 copias por mililitro (rango de ensayo: 20 a 10 000 000). El
nivel de lactato deshidrogenasa fue de 227 U por litro (rango de referencia:
110 a 210). El análisis de orina no mostró piuria, hematuria ni proteinuria.
Los resultados de otras pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
En la tarde del primer día de hospitalización, la
temperatura oral era de 39,5 °C, la presión arterial de 83/54 mmHg, el pulso de
101 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 40 respiraciones por
minuto y la saturación de oxígeno del 94 % mientras respiraba aire ambiente.
Tenía un aspecto ceniciento y se observó un aumento del trabajo respiratorio.
Una radiografía de tórax anteroposterior ( Figura 1 )
reveló innumerables micronódulos que estaban distribuidos uniformemente en
ambos pulmones.
Figura 1. Radiografía de tórax en la presentación.
Una imagen anteroposterior obtenida en una radiografía
de tórax portátil muestra nódulos pulmonares en distribución miliar.
Se administró solución de Ringer lactato por vía intravenosa, junto con ceftriaxona, doxiciclina y trimetoprima-sulfametoxazol. El paciente fue trasladado al servicio médico para continuar el tratamiento.
Se realizaron pruebas diagnósticas.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 43 años con infección avanzada por VIH y
trastorno bipolar presentó dos meses de anhedonia, ideación suicida y tos. Los
pacientes inmunodeprimidos son susceptibles a diversas infecciones, cáncer y
trastornos de desregulación inmunitaria. El riesgo de una enfermedad en
particular depende de la naturaleza y la gravedad del deterioro inmunitario
subyacente, así como de factores epidemiológicos. Al formular un diagnóstico
diferencial para esta paciente, abordaré las siguientes tres preguntas: ¿Cuál
es la naturaleza y la gravedad del defecto inmunitario subyacente? ¿Presenta
factores epidemiológicos que justifiquen una consideración especial? ¿Existen
características clínicas relevantes que ayuden a limitar el diagnóstico
diferencial?
Defecto inmunológico subyacente
¿Cuál es la naturaleza y gravedad del defecto
inmunológico subyacente de este paciente? La infección por VIH causa diversas
deficiencias en las defensas del huésped. 1 Además de los defectos en la
inmunidad celular causados por la linfopenia de linfocitos T CD4+, la
infección por VIH provoca una desregulación de la inmunidad humoral y la
inmunidad innata. Esta paciente presentaba una inmunodeficiencia avanzada
asociada con vulnerabilidad a todo el espectro de enfermedades relacionadas con
el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Factores epidemiológicos
¿Presenta la paciente factores epidemiológicos que
ameriten una consideración especial? La susceptibilidad a la mayoría de las
enfermedades relacionadas con el SIDA depende no solo del grado de
inmunodepresión, sino también de factores epidemiológicos. Muchas infecciones
oportunistas son endémicas en regiones geográficas específicas. Se le preguntó
a la paciente sobre sus antecedentes de viajes, así como sobre su lugar de residencia
actual y anterior, y no reportó antecedentes de viajes ni residencia previa en
regiones geográficas fuera de Nueva Inglaterra. Su historial de vivienda
inestable aumenta su riesgo de contraer ciertas infecciones, como la infección
por Mycobacterium tuberculosis y la infección por Bartonella quintana . Fumar
cigarrillos predispone a infecciones respiratorias, cáncer de pulmón primario y
otros tipos de cáncer. Fumar o inhalar cocaína puede provocar lesiones
pulmonares por inhalación y hemorragia pulmonar.
Características clínicas destacadas
¿Existen características clínicas destacadas que
ayuden a limitar el diagnóstico diferencial? Si bien los pacientes con
infección por VIH avanzada presentan un riesgo considerable de padecer diversas
afecciones pulmonares, cinco aspectos del cuadro clínico de este paciente
ayudan a limitar el diagnóstico diferencial.
En primer lugar, el paciente refirió un historial de
tos de 2 meses de duración, una característica compatible con un ritmo subagudo
o crónico de la enfermedad. Esta duración de los síntomas descarta eficazmente
las infecciones pulmonares virales, así como las infecciones por la mayoría de
los patógenos bacterianos extrahospitalarios ( Streptococcus pneumoniae ,
Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa y legionella), que tienen una
presentación más aguda. En segundo lugar, las imágenes de tórax mostraron
opacidades micronodulares difusas distribuidas uniformemente por ambos
pulmones, lo cual es compatible con un patrón miliar. Los nódulos miliares,
llamados así por su parecido con las semillas de mijo, 2 surgen de la
propagación hematógena de una enfermedad subyacente, que típicamente es de
naturaleza granulomatosa o maligna.
En tercer lugar, los análisis de sangre de rutina
revelaron un nivel elevado de fosfatasa alcalina en presencia de niveles
normales de aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa y bilirrubina,
hallazgos que sugieren la posibilidad de un trastorno hepático infiltrativo y,
por lo tanto, invocan un proceso multisistémico. En cuarto lugar, el nivel de
lactato deshidrogenasa solo estaba ligeramente elevado, por debajo del nivel
que se observa típicamente en pacientes con neumonía por Pneumocystis,
histoplasmosis diseminada o linfoma no Hodgkin. En quinto lugar, los estudios
hematológicos revelaron trombocitosis. Cabe destacar que la mayoría de las
infecciones oportunistas no tienen efecto sobre el recuento plaquetario o
resultan en trombocitopenia. Por el contrario, la tuberculosis y ciertos
cánceres pueden asociarse con trombocitosis.
Al establecer el diagnóstico diferencial de este
paciente, es importante considerar que los pacientes con inmunodepresión
profunda suelen presentar múltiples enfermedades oportunistas concurrentes. Por
lo tanto, no es necesario aplicar el principio de la navaja de Occam. No
obstante, intentaré identificar un único diagnóstico que explique todas las
características principales del caso de este paciente.
Enfermedades inmunomediadas no infecciosas
El diagnóstico diferencial de los nódulos pulmonares
miliares incluye diversas enfermedades inmunomediadas no infecciosas, como la
neumoconiosis ocupacional, la granulomatosis por cuerpo extraño, la neumonitis
por hipersensibilidad y la sarcoidosis. La ausencia de exposiciones en este
caso descarta diagnósticos asociados a inhalación o insuflación. La sarcoidosis
es una causa poco frecuente de nódulos pulmonares miliares. Aunque la patogenia
de la sarcoidosis es poco conocida, los linfocitos T CD4+ parecen desempeñar un
papel crucial. Cabe destacar que la linfopenia de linfocitos T CD4+ en
pacientes con infección por VIH reduce el riesgo de sarcoidosis incidental. 3
En general, el diagnóstico de enfermedad inmunomediada no infecciosa en este
paciente es muy improbable.
Cáncer
Los pacientes con infección avanzada por VIH corren el
riesgo de padecer varios tipos de cáncer que pueden manifestarse con afectación
pulmonar, como el sarcoma de Kaposi, el linfoma no Hodgkin y el cáncer primario
de pulmón. El sarcoma de Kaposi se asocia a lesiones mucocutáneas, sexo
masculino y una apariencia radiográfica característica, características que
estaban ausentes en este paciente. La ausencia de estos hallazgos descarta el
diagnóstico. En pacientes con infección avanzada por VIH, el linfoma no Hodgkin
a menudo se manifiesta con citopenias que afectan a múltiples líneas celulares,
un nivel marcadamente elevado de lactato deshidrogenasa, derrames pleurales y
linfadenopatía hiliar, todos los cuales estaban ausentes en este paciente; la
afectación pulmonar es poco frecuente en esta afección. 4,5 Entre los pacientes
con infección por VIH, el riesgo de cáncer primario de pulmón es de 2 a 3 veces
mayor que en la población general. La enfermedad puede presentarse con
cualquier recuento de células T CD4+ y es especialmente probable que se
desarrolle en personas fumadoras. La afectación miliar es una manifestación
poco frecuente, pero bien descrita, del adenocarcinoma de pulmón. 6 La
trombocitosis es relativamente frecuente en pacientes con cáncer de pulmón,
presentándose en una cuarta parte de los casos al momento del diagnóstico
inicial, mientras que es poco común en la mayoría de las infecciones
oportunistas. 7 En la mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón, se puede
identificar un nódulo dominante en las imágenes. Si bien no se puede descartar
cáncer en esta paciente, es más probable que una causa infecciosa explique su
presentación.
Micosis endémicas
Los hongos dimórficos endémicos, como histoplasma,
blastomyces, coccidioides y paracoccidioides, son causas bien establecidas de
nódulos pulmonares miliares. El histoplasma es endémico en América Central y
los valles de los ríos Ohio y Misisipi en Estados Unidos. En estas regiones, la
histoplasmosis diseminada es una infección oportunista común entre las personas
con SIDA y es una causa bien descrita de nódulos pulmonares miliares. 8,9 La
infección diseminada con afectación multisistémica es común. Los hallazgos de
laboratorio característicos incluyen pancitopenia y un nivel extremadamente
elevado de lactato deshidrogenasa (a menudo >1000 U por litro). 10 Aunque el
histoplasma no es endémico en Nueva Inglaterra, los estudios de modelos
ambientales sugieren una región geográfica en expansión de endemicidad, y cada
vez se notifican más casos en regiones que no son típicas de la histoplasmosis.
11 En última instancia, las manifestaciones clínicas, epidemiológicas y de
laboratorio en este caso no respaldan el diagnóstico de histoplasmosis. De
manera similar, la coccidioidomicosis, la blastomicosis y la paracoccidioidomicosis
pueden descartarse en ausencia de un historial de exposición relevante, dado
que estas infecciones están más restringidas geográficamente.
Micosis ubicuas
La infección por Pneumocystis jirovecii es la
infección respiratoria fúngica más común en pacientes VIH positivos con un
recuento de células T CD4+ inferior a 200 por microlitro. 12 Los pacientes con
esta infección suelen presentar un inicio subagudo con fiebre, tos no
productiva, disnea e hipoxemia. En la radiografía de tórax, el hallazgo clásico
son opacidades intersticiales difusas y bilaterales. Se pueden observar nódulos
miliares, pero son menos comunes. 8,13 El nivel de lactato deshidrogenasa está
elevado en casi todos los casos, y los niveles superiores a 300 U por litro
están presentes en el 75 % de los casos. 14 La anemia y la hipoalbuminemia son
comunes, pero la trombocitosis y los niveles elevados de fosfatasa alcalina no
se asocian con esta infección. Las manifestaciones clínicas, de laboratorio e
imágenes en este caso no apoyan el diagnóstico de neumonía por Pneumocystis,
pero dada la prevalencia de la infección en pacientes con infección por VIH
avanzada, es importante considerar la posibilidad de una manifestación poco
común de esta enfermedad común.
La infección por Cryptococcus neoformans también debe
considerarse en el diagnóstico diferencial. La infección por C. neoformans es
frecuente en pacientes con infección por VIH avanzada y se presenta
principalmente cuando el recuento de linfocitos T CD4+ es inferior a 100 por
microlitro. Aunque se han descrito síndromes pulmonares aislados, la
meningoencefalitis se presenta en más del 90 % de los casos. Además, los
nódulos pulmonares miliares rara vez se presentan en pacientes con
criptococosis pulmonar. Por lo tanto, esta infección es una explicación
improbable del cuadro clínico del paciente.
Infecciones micobacterianas no tuberculosas
Las infecciones micobacterianas no tuberculosas deben
considerarse en el diagnóstico diferencial. La infección micobacteriana no
tuberculosa más común en pacientes VIH positivos es la infección diseminada por
el complejo M. avium . El complejo M. avium es débilmente patógeno. La
infección ocurre cuando el recuento de células T CD4+ cae por debajo de 50 por
microlitro y generalmente es diseminada, a diferencia de los síndromes
localizados observados en personas inmunocompetentes. La infección diseminada
por el complejo M. avium se manifiesta con síntomas constitucionales, que a
menudo se acompañan de dolor abdominal, diarrea y hepatoesplenomegalia. Los pacientes
a menudo presentan anemia, hipoalbuminemia y niveles elevados de fosfatasa
alcalina; generalmente hay pancitopenia. Además, aunque los organismos pueden
detectarse en secreciones respiratorias, la enfermedad pulmonar clínicamente
significativa es claramente infrecuente. Por estas razones, la infección por el
complejo M. avium puede descartarse como la causa de la enfermedad respiratoria
de este paciente.
Los pacientes con infección por VIH también corren el
riesgo de contraer la infección por M. kansasii . A diferencia de la infección
diseminada por el complejo M. avium , la infección por M. kansasii suele
afectar el pulmón en pacientes VIH positivos, y la enfermedad clínica puede ser
indistinguible de la tuberculosis. La diseminación extrapulmonar se observa en
aproximadamente una cuarta parte de los pacientes, y se ha descrito enfermedad
miliar. 15 Aunque no se puede descartar la infección por M. kansasii en este
caso, su incidencia es sustancialmente menor que la de tuberculosis en
pacientes con infección por VIH, y las manifestaciones clínicas son más
consistentes con el diagnóstico de tuberculosis miliar causada por la infección
diseminada por M. tuberculosis .
Infección por Mycobacterium tuberculosis
Dada la presentación clínica de este paciente, sospecho
firmemente que el diagnóstico subyacente es tuberculosis miliar. Los pacientes
con deficiencias en la inmunidad celular y otros defectos de las defensas del
huésped que afectan la integridad del granuloma presentan un riesgo
especialmente alto de reactivación de la infección por M. tuberculosis y de
presentar una enfermedad primaria diseminada o progresiva al momento de la
infección inicial con el patógeno.
El riesgo de tuberculosis reactivada comienza a
aumentar muy temprano durante la infección por VIH, antes de la disminución del
recuento de linfocitos T CD4+ en sangre periférica. Las personas con un
recuento de linfocitos T CD4+ inferior a 200 por microlitro presentan
manifestaciones atípicas de tuberculosis pulmonar, como afectación de los campos
pulmonares medio e inferior, linfadenopatía intratorácica y derrames pleurales.
La hemoptisis y las lesiones cavitarias son poco frecuentes. 16,17 Además, la
infección avanzada por VIH confiere una fuerte predisposición a la diseminación
extrapulmonar, que puede presentarse en dos tercios de los casos. 18 La
tuberculosis miliar es particularmente común entre pacientes con infección por
VIH y representa la mitad de los casos de tuberculosis extrapulmonar en esta
población de pacientes.
La tuberculosis miliar se manifiesta típicamente con
una enfermedad respiratoria febril subaguda o crónica. 19 A pesar de la amplia
afectación de la infección fuera del pulmón, los signos y síntomas localizados
suelen estar ausentes. Se puede observar una amplia gama de anomalías de
laboratorio en pacientes con tuberculosis miliar. La anemia, la hipoalbuminemia
y la hiponatremia, así como un nivel elevado de fosfatasa alcalina con niveles
normales de bilirrubina, aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa,
son particularmente comunes. El nivel de lactato deshidrogenasa puede estar
ligeramente elevado en pacientes con tuberculosis miliar, pero los niveles
extremadamente altos (como los observados en la histoplasmosis y la neumonía
por Pneumocystis) son poco comunes.
En la mayoría de los casos, los nódulos miliares
pueden detectarse en la radiografía de tórax en la presentación inicial. La
tomografía computarizada (TC) de tórax permite una caracterización más
detallada y proporciona una mayor sensibilidad para la detección de
engrosamiento del tabique intralobulillar, linfadenopatías y derrames
pleurales. Aunque cualquier órgano puede verse afectado, los sitios más comunes
de diseminación extrapulmonar incluyen los ganglios linfáticos, el hígado, la
médula ósea y el sistema nervioso central (SNC). Además de la probable
afectación pulmonar y hepática, esta paciente presentó letargo leve al inicio
del estudio, lo que podría reflejar evidencia temprana de afectación del SNC.
Tanto la tuberculosis como la infección por VIH se han asociado con una amplia
gama de síndromes neurológicos. Los tuberculomas y la meningitis basilar son
los más comunes en la tuberculosis; el trastorno neurocognitivo asociado al VIH
(THA) es el más común en la infección por VIH.
¿Podría la tuberculosis del SNC explicar la depresión
y las tendencias suicidas que provocaron la consulta inicial de este paciente?
Si bien los tuberculomas cerebrales pueden causar síntomas psiquiátricos,
existen explicaciones alternativas más probables. En primer lugar, debemos
considerar la contribución de los determinantes sociales de la salud. Este
paciente presentaba múltiples desafíos psicosociales graves, como violencia de
pareja, inseguridad económica, vivienda inestable y consumo de sustancias. En
conjunto, estos problemas podrían sin duda desencadenar un episodio depresivo,
especialmente en un paciente con trastorno bipolar subyacente. La tuberculosis
podría ser un factor contribuyente o exacerbante de la enfermedad psiquiátrica
del paciente. Es fundamental para el cuidado a largo plazo de este paciente un
enfoque multidisciplinario que aborde tanto los diagnósticos psiquiátricos como
los médicos. Una exploración más profunda de la falta de adherencia del
paciente al TAR es crucial para prevenir futuras infecciones.
En pacientes con infección por VIH, establecer el
diagnóstico de tuberculosis, en particular de tuberculosis miliar, puede ser
difícil. Los pacientes VIH positivos con tuberculosis miliar presentan menos
lesiones cavitarias y una menor carga microbiana en el pulmón que los pacientes
VIH negativos con tuberculosis pulmonar, lo que disminuye la sensibilidad de la
tinción ácido-alcohol resistente y la prueba de amplificación de ácidos
nucleicos en muestras de esputo. Dada la gravedad de la enfermedad pulmonar de este
paciente, el primer paso para establecer el diagnóstico es obtener muestras de
esputo para realizar un frotis micobacteriano, un cultivo y una prueba de
amplificación de ácidos nucleicos.
Diagnóstico presuntivo
Tuberculosis miliar.
Estudios de imagen adicionales
El segundo día de hospitalización, se realizó una
tomografía computarizada de tórax tras la administración de contraste yodado
intravenoso ( Figura 2A ). Las imágenes confirmaron los hallazgos radiográficos
previos: innumerables nódulos (de 1 a 3 mm de diámetro) distribuidos
uniformemente en ambos pulmones. Se observó un ganglio linfático paratraqueal
superior agrandado adicional con baja atenuación central y un borde engrosado.
No se observaron masas, consolidaciones, cavidades ni derrames.
Figura 2. Estudios de imágenes adicionales del tórax,
abdomen y cabeza.
Se realizó una TC de tórax tras la administración de
contraste intravenoso, utilizando el núcleo pulmonar como algoritmo de
reconstrucción de la imagen. Una imagen axial (Panel A) muestra nódulos de 1 a
3 mm de diámetro distribuidos uniformemente en ambos pulmones (flechas), lo
cual concuerda con una distribución miliar. Una imagen coronal reformateada en
una ventana de tejidos blandos (Panel B) muestra un ganglio linfático
paratraqueal superior derecho agrandado con baja atenuación central y un borde
engrosado (flecha). Se realizó una TC de abdomen y pelvis con la administración
de contraste oral e intravenoso en la fase venosa portal. Una imagen coronal
reformateada (Panel C) muestra una lesión en el hígado con baja atenuación
central y un borde engrosado (flecha superior), una lesión similar en la cabeza
pancreática (flecha central) y un ganglio linfático mesentérico superior
necrótico (flecha inferior). También se observan múltiples ganglios linfáticos
retroperitoneales agrandados con baja atenuación central. Se realizó una
resonancia magnética craneal tras la administración de contraste a base de
gadolinio. La imagen ponderada en T1 (Panel D) muestra un único foco sutil de
realce de 3 mm (flecha) en la sustancia blanca subcortical temporooccipital
derecha.
Un día después, se realizó una TC de abdomen y pelvis con administración de contraste oral e intravenoso en la fase venosa portal ( Figura 2B y 2C ). Múltiples ganglios linfáticos retroperitoneales y abdominales superiores tenían una apariencia similar al ganglio linfático paratraqueal superior. Se observaron dos lesiones de baja atenuación (de hasta 4,1 cm de diámetro mayor) en el hígado con bordes engrosados y cierta tabicación interna. Se observó una lesión adicional (de 2,0 cm de diámetro mayor) en la cabeza pancreática sin signos de obstrucción pancreática ni biliar.
Se realizó una resonancia magnética (RM) craneal tras
la administración de contraste a base de gadolinio ( Figura 2D ). Se observó un
único foco sutil de realce de 3 mm en la sustancia blanca subcortical temporal
inferior derecha, con mínima hiperintensidad circundante, en las imágenes
ponderadas en T2 y en la imagen de inversión-recuperación atenuada por fluido.
No se observó difusión restringida ni susceptibilidad.
Discusión patológica
Para agilizar el diagnóstico, se obtuvieron muestras
de esputo inducido y se realizó una broncoscopia con biopsia transbronquial. La
tinción de la muestra de esputo inducido fue positiva para bacilos
acidorresistentes ( Figura 3A ). La detección de bacilos acidorresistentes en
un frotis por sí sola no es suficiente para establecer un diagnóstico
definitivo de infección por M. tuberculosis, por lo que se realizó una prueba
de ácidos nucleicos confirmatoria, además del cultivo.
Figura 3. Muestras de biopsia de esputo y ganglios
linfáticos.
La tinción ácido-alcohol resistente de una muestra de
esputo (Panel A) destaca bacilos delgados (flechas), un hallazgo compatible con
especies de Mycobacterium, pero inespecífico. La tinción con hematoxilina y
eosina de una muestra de biopsia transbronquial de un ganglio linfático
paratraqueal (Panel B) muestra agregados histiocíticos en empalizada (flecha
negra, que indica un histiocito representativo) mezclados con inflamación aguda
y restos nucleares (flecha blanca), hallazgos compatibles con granulomas
necrosantes. La tinción ácido-alcohol resistente de la muestra de biopsia
transbronquial (Panel C) muestra numerosas formas delgadas (flecha) ubicadas en
las áreas sugestivas de granulomas necrosantes que presentaban características
morfológicas compatibles con el complejo Mycobacterium tuberculosis .
Una muestra de biopsia transbronquial de un ganglio
linfático paratraqueal obtenida durante una broncoscopia mostró fragmentos de
agregados histiocíticos en empalizada e inflamación aguda asociada, hallazgos
sugestivos de granulomas necrosantes ( Figura 3B ). La tinción especial para
bacterias ácido-alcohol resistentes mostró abundantes bacilos delgados con
características morfológicas compatibles con el complejo M. tuberculosis (
Figura 3C ). Después de 9 semanas, los cultivos fueron positivos para M. tuberculosis
. Además, las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos realizadas por el
Laboratorio de Salud Pública del Estado de Massachusetts confirmaron el
diagnóstico de M. tuberculosis . Las pruebas de susceptibilidad a los
antimicrobianos no detectaron resistencia a los mismos.
Diagnóstico patológico
Infección por Mycobacterium tuberculosis.
Curso de Gestión y Hospitalaria
Esta joven presenta dos infecciones potencialmente
mortales: infección por VIH avanzada e infección diseminada por M. tuberculosis,
ambas con tratamiento urgente. Además, en casos de infección por VIH avanzada,
las infecciones oportunistas conocidas suelen ser solo la punta del iceberg; es
necesario estar alerta ante la posible aparición de otras infecciones al
iniciar el tratamiento para los diagnósticos conocidos. El manejo de la
coinfección por VIH y tuberculosis también se complica por las complejas
interacciones farmacológicas, la polifarmacia y el riesgo de síndrome
inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI), una afección causada por una
reacción inflamatoria intensificada contra los antígenos tuberculosos en el
contexto de la recuperación inmunitaria.
En un paciente con coinfección por VIH y tuberculosis,
las prioridades iniciales del tratamiento incluyen asegurar el envío de
suficiente material diagnóstico para cultivo, optimizando así la probabilidad
de que los resultados de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos
estén finalmente disponibles; iniciar rápidamente el tratamiento para la tuberculosis;
y determinar la probabilidad de meningitis tuberculosa, lo cual orientaría las
decisiones sobre la terapia antituberculosa y el momento de iniciar el TAR. La
mayoría de los pacientes con tuberculosis reciben tratamiento empírico
convencional con un régimen de cuatro fármacos (rifampicina, isoniazida,
pirazinamida y etambutol) mientras se esperan los resultados de las pruebas de
sensibilidad a los antimicrobianos, salvo que exista preocupación por la
resistencia. La presencia de meningitis tuberculosa es una indicación para el
tratamiento con glucocorticoides e informa sobre la dosificación de la terapia
antituberculosa para la penetración en el SNC.
En esta paciente, no se conocían factores de riesgo
para tuberculosis resistente, por lo que se inició terapia convencional con
cuatro fármacos. Se añadió dexametasona mientras se evaluaba la meningitis
tuberculosa. Se realizó una punción lumbar. En el análisis del líquido
cefalorraquídeo (LCR), el recuento de células nucleadas fue de 1 por microlitro,
y los niveles de proteínas y glucosa fueron normales. Finalmente, sobre la base
de las características clínicas de la paciente, la ausencia de hallazgos
leptomeníngeos en la resonancia magnética y el análisis normal del LCR, se
consideró que la meningitis tuberculosa era un diagnóstico improbable. No se
pudo descartar la presencia de un pequeño tuberculoma intracraneal, y se añadió
moxifloxacino a su régimen antituberculoso para optimizar la penetración en el
SNC.
El siguiente paso fue seleccionar un régimen de TAR y
determinar el momento oportuno para su inicio. En cualquier paciente con
infección por VIH, la selección del TAR se basa en la potencia para restaurar
la función inmunitaria, la facilidad de administración, el historial de
tratamiento, la resistencia a los antirretrovirales y las interacciones
farmacológicas. El inicio rápido del TAR es prioritario en pacientes con
infección por VIH avanzada y se ha demostrado que salva vidas. 20,21 Sin
embargo, los pacientes con coinfección por VIH y tuberculosis presentan riesgo
de desarrollar SIRI con el inicio del TAR, especialmente con un inicio
temprano. 22 El riesgo de SIRI generó un debate sobre el momento oportuno para
el inicio del TAR en pacientes con coinfección por VIH y tuberculosis.
Numerosos estudios han demostrado un beneficio en la supervivencia con el
inicio temprano del TAR, 23-25 y las directrices actuales recomiendan que el
TAR se inicie dentro de las 2 semanas posteriores al inicio de la terapia
antituberculosa en pacientes con coinfección por VIH y tuberculosis, excepto en
aquellos con meningitis tuberculosa. 26
Este paciente tuvo una respuesta favorable al
tratamiento antituberculoso, sin efectos secundarios clínicamente importantes
ni complicaciones de laboratorio, y la fiebre remitió rápidamente. Nueve días
después del inicio del tratamiento antituberculoso, se inició TAR con
emtricitabina, fumarato de tenofovir disoproxilo y dolutegravir.
Una semana después, mientras se reducía gradualmente
el tratamiento con dexametasona, reapareció la fiebre con temperatura alta, lo
que hizo sospechar tuberculosis resistente, una infección oportunista adicional
no diagnosticada, una reacción adversa a medicamentos o SIRI. Tras una
evaluación exhaustiva, no se identificó ninguna otra fuente infecciosa de
fiebre ni evidencia de hipersensibilidad a medicamentos, lo que hizo del SIRI
la posible explicación de la fiebre. La carga viral del ARN del VIH obtenida 12
días después del inicio del TAR fue de 113 copias por mililitro, lo que indica
una respuesta virológica robusta, un factor de riesgo conocido para el SIRI. 27
Se reinició el tratamiento con glucocorticoides, lo que resultó en la rápida
resolución de la fiebre.
Seguimiento
La paciente fue dada de alta a un centro de respiro
médico tras 33 días de tratamiento con terapia antituberculosa, TAR y una pauta
de glucocorticoides decreciente. En una visita de seguimiento con su
infectólogo tres meses después del alta, se continuó con la terapia
antituberculosa y el TAR; el recuento de linfocitos T CD4+ fue de 94 por
microlitro y la carga viral del ARN del VIH fue indetectable. Tres meses
después del alta hospitalaria, la paciente fue hospitalizada de nuevo por
depresión y tendencias suicidas en el contexto de problemas de vivienda. Desde entonces,
ha completado la terapia antituberculosa, ha mantenido la supresión viral y se
encuentra en fase inicial de recuperación del trastorno por consumo de
estimulantes.
Diagnóstico final
Infección diseminada por Mycobacterium tuberculosis .
Traducción de:
Case 29-2025: A 43-Year-Old Woman with Depression,
Suicidal Ideation, and Fever
Authors: Michael S. Abers, M.D., Robert J. Lawson,
M.D., Sandra B. Nelson, M.D. https://orcid.org/0000-0002-1949-7884, and Melanie
C. Kwan, M.D.Author Info & Affiliations
Published October 15, 2025. N Engl J Med
2025;393:1522-1531
DOI: 10.1056/NEJMcpc2412536 VOL. 393 NO. 15
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412536?query=featured_secondary_home
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