Una colega de Cuenca Ecuador envía estas imágenes con el siguiente texto:
Buenas tardes doctor, soy médico general trabajo en
Ecuador. Por favor ayúdeme con el siguiente caso para encontrar un diagnóstico,
si fuera posible publicar en el grupo para aprender todos y de forma anónima le
agradezco muchísimo.
Mujer de 35 años. Con antecedentes de resistencia a la
insulina desde aproximadamente 5 años con manejo de metformina de 850 otras
veces ha variado a 1000 y actualmente con manejo de: glucophage XR 1000 gramos
dosis única en el día, ha cambiado las dosis debido ag gastritis medicamentosa.
Neolax en polvo suspensión una vez por día, además consume el myo-inositol como
suplemento para el aparato reproductor femenino. Presencia de nódulos tiroides
con control ecográfico desde hace dos años, Hipotiroidismo desde mayo de este
año con manejo Eutirox 25 MG ingesta en la mañana. Hernia lumbar. Menciona que
desde hace 4 dias atrás presenta lesiones violáceas redondeadas con bordes
irregulares, a las 24 horas estas se transforman en lesiones color café y en su
centro una región redondeada eritematosa, este tipo de lesiones se expande en
todo el pecho, sin causar ninguna molestia. Pero refiere ligera quemazón muy
muy mínima casi imperceptible en ciertos momentos. A los dos días observa las
mismas lesiones a nivel de hombros. Paciente manifiesta que hace una semana
estuvo en la playa y refiere que dichas lesiones han aparecido en las zonas de
quemadura solar. Destaco que la paciente no se introdujo en el mar, sino que
sólo mojó sus pies con agua salada. A los pocos días de haber regresado de la
región de la costa presenta un fuerte dolor abdominal y diarrea. Para lo cual
le habían prescrito sulfametoxazol más trimetropin, sertal compuesto y suero.
Tomó cuatro dosis y suspendió al encontrar mejoría. Además de ello durante la
indagación la anamnesis informa haber cambiado en su aseo personal el jabón
corporal, el detergente con el que limpia la ropa, además indica el consumo de
embutidos y sustancias alérgenas durante esta semana. Menciona además que
embutidos y sustancias alérgenas las ha consumido siempre sin presentar ninguna
alteración en su sistema tegumentario.
Adjunto unas fotografías con autorización de la
paciente
Opinión: Las lesiones consisten en múltiples pequeñas pápulas
redondas de escasos milímetros de diámetro con franco agrupamiento en la región
anterior del tórax, de color amarronado. Ampliando la as imágenes, algunas de
las lesiones tienen características de pústulas. No son visibles comedones. La
definición de la imagen no es lo buena que se requeriría para saber si las
lesiones son folículocéntricas, es decir, si un pelo está situado en el centro
de la lesión. Aun así, la primera impresión por el aspecto y la distribución de
las lesiones, el primer diagnóstico a considerar es FOLICULITIS AGUDA. La
foliculitis aguda puede ser infecciosas y no infecciosas. Las infecciosas a su
vez pueden ser bacterianas (estafilocócica, pseudomonal, por gramnegtivos, por
hongos (Malassezia, dermatofítica por Candida), viral (herpética y por
molusco), y parasitaria por demodex. Teniendo en cuenta la historia de la
paciente que estuvo de vacaciones en la playa hay dos entidades que pueden
relacionarse con la exposición al agua y que son la foliculitis por Pseudomona,
y por Aeromonas hydrophila, pero ambas se ven en exposición a agua dulce, y
especialmente en jacuzzis, y esta paciente no solo no estuvo en contacto con
agua dulce porque fue al mar, sino que tampoco se sumergió allí. La
localización predominante de las foliculitis, puede ayudar a orientar la
etiología, y en este caso la afectación casi exclusiva del tronco podría
orientar a S. aureus o Malassezia. La paciente recibió antibióticos antes de
presentar esta erupción, lo que podría sugerir foliculitis por gramnegativos. Sin
embargo eso suele verse en la terapia prolongada por antibióticos y esta
paciente sólo recibió cuatro días. Existen asimismo foliculitis no infecciosas
que deben ser consideradas. El ACNÉ VULGAR, que a veces puede instalarse en
forma bastante súbita en el tronco, es poco probable en este caso dada la
ausencia de comedones, y el prurito o ardor que siente la paciente aunque este
sea escaso. Existen FOLICULITIS INDUCIDAS POR FÁRMACOS, aunque esta paciente no
recibió ninguno de los que se describen asociados a esta situación como los
corticosteroides sistémicos, fenitoína , litio , isoniazida , ciclosporina etc.
La QUERATOSIS PILAR, es aquí fácilmente descartada porque esta entidad que
puede parecerse aunque lejanamente a este cuadro, es una entidad crónica y esta
apareció súbitamente en los últimos cuatro días. Otra entidad a considerar es
la ENFERMEDAD DE GROVER, o DERMATOSIS ACANTOLÍTICA TRANSITORIA, que puede
presentarse como pápulas pruriginosas en tronco, especialmente la zona central
del tórax y la espalda, y puede tener como desencadenante la exposición solar,
dato que cuenta como antecedente en nuestra paciente. Sin embargo, la
enfermedad de Grover se ve mucho más frecuentemente en hombre de más de 40
años. Dado el antecedente de exposición solar en la playa, otra entidad a tener
en cuenta es la FOLICULITIS ACTÍNICA. La FOLICULITIS EOSINOFÍLICA dentro de las
cuales están la forma clásica (ENFERMEDAD DE OFUJI), y la forma asociada al
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
que se clasifica como una enfermedad definitoria del síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA), por lo que sería importante solicitar serología para VIH y
descartar fácilmente la entidad frente a resultados negativos. Siempre es de
buena práctica solicitar dicha serología a serología para lúes (VDRL), aunque
estas lesiones no tienen aspecto de secundarismo sifilítico.
Por último, creo que hay que considerar que esta
paciente tiene RESISTENCIA A LA INSULINA y esta condición favorece la
producción de sebo y andrógenos, lo que puede empeorar las afecciones cutáneas
como el acné, y podría explicar su conexión con la foliculitis en algunos
casos. Por otro lado, la resistencia a la insulina puede afectar la función del
sistema inmunitario, volviéndolo menos eficaz para combatir infecciones,
incluidas las infecciones de la piel como las que causan la foliculitis. La
insulina elevada además puede estimular la producción de andrógenos, que, como
dijimos aumentan la producción de grasa en la piel. El exceso de sebo puede
obstruir los folículos pilosos, creando un ambiente propicio para el
crecimiento bacteriano y la foliculitis. Por otro lado, tanto la insulina como
el IGF-1, pueden estimular la proliferación de células en la piel, lo que puede
contribuir al desarrollo o empeoramiento de condiciones cutáneas, incluida la
foliculitis. De todas maneras, creo que lo que sorprende en este caso, es la
instalación brusca del cuadro, como si hubiese habido algún factor
desencadenante de foliculitis, además de los mencionados que se nos esté escapando.
Por eso es muy importante reinterrogar a la paciente sobre medicamentos u otros
factores que pueden haberse escapado en el interrogatorio
Mientras tanto en cuanto al manejo, dado que la
paciente no se queja de mayores síntomas, no estaría muy inclinado a hacer
demasiado, sobre todo teniendo en cuenta que muchos de estos cuadros son
autolimitados. Por otro lado, el tratamiento de la foliculitis varía según la
etiología y por lo tanto no parece lógico sugerir un tratamiento si no sabemos
la etiología.
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